Đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tai biến mạch máu não loại bệnh lý thường gặp lâm sàng mà hậu làm cho nhiều người bệnh trở nên tàn phế, chí gây tử vong nguyên nhân đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư nước phát triển [1],[2] Do gánh nặng lớn chi phí y tế của gia đình xã hội Đột quỵ não được chia làm hai thể nhời máu não chảy máu não, nhời máu não chiếm khoảng 80% - 85% [3],[4] Đột quỵ thiếu máu não cục bộ gây tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến tình trạng giảm lượng máu nuôi não một cách đột ngột vùng chi phối của động mạch bị tắc Hậu là, tế bào não thuộc vùng thiếu máu bị tổn thương kết cục cuối nhồi máu não, với thiếu sót chức thần kinh lâm sàng dođiều trị hiệu hiện áp dụng cho bệnh nhân phải được khởi đợng vòng vài phút, vì hầu hết biểu hiện thần kinh cấp tính gặp mợt bệnh nhân đến cấp cứu cần được giả định đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính khai thác tiền sử, khám lâm sàng thăm dò hình ảnh học chứng minh được biểu hiện không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [5] Hiện nay, nhiều nước giới tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch bệnh nhân nhời máu não cấp vòng đầu với hai mức liều khác Các quốc gia Châu Âu Châu My xem liều 0,9 mg/kg liều chuẩn, quốc gia Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg [6] cho kết phục hồi chức tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng thấp nhiều so với những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg Nhật Bản nước chỉ sử dụng mức liều 0,6 mg/kg, đặc biệt thử nghiệm lâm sàng J-ACT II ( Japan Alteplase Clinical Trial II ) với 58 bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não giữa được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch vòng ba đầu, kết cho thấy có 69% bệnh nhân được tái thông mạch máu thời điểm 24 giờ, kết tốt sau ba tháng 46,6%, khơng có bệnh nhân bị chảy máu nợi sọ có triệu chứng [7] Tại Việt Nam, việc ứng dụng thành tựu y học hiện đại giới điều trị yêu cầu trọng tâm của ngành y tế nước nhà, với mục đích giảm thấp tỷ lệ tử vong tàn phế, giảm chi phí gánh nặng cho gia đình xã hội Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hờ Chí Minh đưa Alteplase vào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2005 khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009, nhiên biện pháp điều trị chưa được áp dụng một cách rộng rãi tồn quốc nói chung tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng Hiện có mợt số tỉnh áp dụng điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch để điều trị cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính mang lại kết khả quan cho bệnh nhân Vĩnh Phúc một tỉnh nằm vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa tỉnh miền núi phía Bắc với thủ Hà Nội tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đơng năm đón tiếp điều nhiều bệnh nhân Đột quị não tỷ lệ di chứng cao Xuất phát từ những sở tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.” Với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chụp cắ lớp vi tính nhồi máu não cấp tính Kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 1.1.1 Hệ động mạch cảnh Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh động mạch đốt sống-thân nền[9] Não được cấp máu hai hệ thống động mạch [8],[10],[11]: hệ thống động mạch cảnh hệ thống động mạch cột sống- thân Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi qua đợng mạch mắt a Động mạch cảnh một hai nhánh tận của động mạch cảnh chung, cấp máu cho hầu hết quan chứa hộp sọ ổ mắt Bắt đầu từ bờ sụn giáp, lên phần của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh mặt dưới xương đá để vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào hộp sọ, chạy hai bên yên bướm xoang hang tận hết mỏm yên trước, gập góc sau, lên chia thành nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạc trước Các nhánh tận của động mạch cảnh thông nối với bên đối diện với động mạch não sau qua vòng đợng mạch não, nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi qua đợng mạch mắt Đợng mạch cảnh có đoạn liên quan: đoạn sọ, đoạn xương đá đoạn sọ Các nhánh tận của động mạch cảnh nối với nối với động mạch não sau của động mạch thân tạo nên vòng đợng mạch não (đa giác Willis) a1 Đoạn sọ: Chủ yếu nằm khoảng giới hạn giữa mặt xương hàm dưới với thành bên của hầu, đợng mạch cảnh chạy phía trước tĩnh mạch cảnh trong, trước dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang, thần kinh phụ thần kinh hạ thiệt Bên ngồi phân cách với đợng mạch cảnh ngồi mỏm trám, trám - móng, trám - hầu, dây chằng trâm hàm trâm lưỡi Động mạch cảnh không cho nhánh bên cổ a2 Đoạn xương đá: Động mạch cảnh chạy ống cảnh, liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ Khi đến đỉnh xương đá lướt qua lỗ rách liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng Ở đoạn chạy ống cảnh, cho nhánh cảnh- nhĩ một số nhánh nhỏ bất thường Nhánh cảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu cho màng nhĩ, nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm a3 Đoạn sọ: Động mạch cảnh chạy xoang hang thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngồi Đoạn phát sinh hiện tượng thông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang Ở đoạn cho mợt nhánh bên động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngồi, tiếp chia thành đợng mạch thơng sau, động mạch não giữa động mạch não trước Tắc động mạch cảnh đoạn sọ gây tổn thương diện rợng làm cắt đứt vòng đa giác Willis b Động mạch não trước: Đi bên hành khứu, hai động mạch não trước nối thông với bằng động mạch thông trước, tiếp lên nằm thể chai, tưới máu cho vùng: mặt của thùy đỉnh thùy đỉnh, bờ khoảng 1/3 diện tích phần của bán cầu đại não, phần của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu, phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao Hình 1.3: Giải phẫu động mạch não[9] c Động mạch não giữa: nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đôi động mạch cảnh Đoạn của (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- cm Sau đợng mạch não giữa đổi hướng để vào đáy khe Sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh của (đoạn M2- đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) rồi cuối khỏi khe Sylvius lên bề mặt lời phía ngồi của não (đoạn M4, M5 - đoạn tận) Đoạn M1 của động mạch não giữa cho nhiều nhánh xiên cấp máu cho vùng sâu của não Tưới máu: Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, đợng mạch xuyên (các động mạch đồi thị- thể vân thấu kính thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực Đoạn M2 nhánh nông (nhánh vỏ não- màng mềm) của động mạch não giữa, gờm hai nhánh nhánh nhánh dưới Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho mợt phần thùy chẩm; nhánh đợng mạch góc mợt nhánh tận, cấp máu cho hời góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não giữa cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) d Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, nhân xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao một số nhánh vào đám rối mạch mạc e Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa động mạch não sau Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thể Luys chân cuống não 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân Có hai đợng mạch đốt sống, chúng vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, quanh đốt đội vào lỗ chẩm cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới, nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân Động mạch thân đến rãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau Động mạch não sau nối thông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau Động mạch thân cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạch tiểu não giữa động mạch tiểu não Tắc động mạch thân gây tổn thương hành não với nguy tử vong cao Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa đồi thị, động mạch mạc sau những nhánh tận tưới máu mặt dưới thùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối mặt thùy chẩm Như vậy, động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch đốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau 1.2 KHÁI NIỆM VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG Khái niệm cho rằng: tùy thuộc vào tình trạng dòng máu ni lại, vùng nhu mơ não bị suy giảm chức tờn hồi phục được tái tưới máu đầy đủ một khoảng thời gian giới hạn Tại vùng nhu mô não bị thiếu máu, tổn thương không hồi phục vùng trung tâm, nơi bị giảm lưu lượng máu nặng tiến triển dần theo thời gian lan đến vùng ngoại vi, nơi có tình trạng tưới máu bị ảnh hưởng Có nhiều mức độ khác nhu cầu lượng nhằm trì chức màng truyền tải thông tin, có nhiều ngưỡng tiêu thụ lượng khác Ngồi ra, cần đòi hỏi lưu lượng dòng máu phải được trì một cách liên tục nhằm bảo tờn chức thần kinh tính tồn vẹn mặt hình thái Khoảng cách giữa ngưỡng lưu lượng máu dẫn đến suy giảm chức thần kinh (tế bào sống hời phục), ngưỡng thấp gây tổn thương hình thái học suy giảm chức tế bào không hồi phục, được gọi “vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng”[12] Điểm đặc trưng của vùng khả hồi phục mặt chức không gây tổn thương mặt hình thái lưu lượng máu chỗ được tái lập đầy đủ một cửa sổ thời gian định[13],[14] Ngưỡng chức được ghi nhận rõ loài khỉ, sau gây tình trạng thiếu máu não khiếm khuyết thần kinh xuất hiện, tiến triển từ triệu chứng liệt nhẹ lưu lượng máu não mức 22 ml/ 100 gam/ phút, đến liệt hoàn toàn lưu lượng máu não mức ml/ 100 gam/ phút Đồng thời, điện vùng vỏ não điện gợi (EPs) bị triệt tiêu ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút hoạt động tự phát của tế bào thần kinh vỏ não bị biến ngưỡng 18ml/ 100 gam/ phút Chức của tế bào thần kinh bị suy giảm lập tức sau lưu lượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, tiến triển đến tổn thương không hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu Trong khoảng thời gian ban đầu khơng xác định, tồn bợ khu vực thiếu máu bị suy giảm chức giữ nguyên hình thái, nghĩa tình trạng tranh tối tranh sáng Nếu quátrình tái tưới máu không xảy ra, suy giảm chức ban đầu tiến triển thành tổn thương không hồi phục Khả tưới máu phân bố không đồng mô vùng thiếu máu, khu vực tưới máu nơi xuất hiện tổn thương không hồi phục Tổn thương bắt đầu xảy mức lưu lượng máu não thấp dưới 10 ml/ 100 gam/ phút Sau một thời gian ngắn tình trạng thiếu máu, ion kali bị khỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng chức của màng tế bào dẫn tới khử cực giảm oxy mô Trung bình, mức đợ giảm lưu lượng dòng máu, tế bào thần kinh được chịu đựng một khoảng thời gian xác định: với lưu lượng dòng máu từ 17 đến 20ml/ 100gam/ phút, tế bào thần kinh trì mợt thời gian dài không xác định Dựa mô hình sử dụng nhiều nghiên cứu, mức lưu lượng máu não giảm đến mức 12ml/ 100gam/ phút kéo dài đến dẫn tới tình trạng nhồi máu não, nhiên riêng cá thể, tế bào bị hoại tử mợt khoảng thời gian ngắn hơn, với lưu lượng dòng máu não cao [15] 10 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỜI MÁU NÃO Khi xảy đợt quỵ, bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát bệnh sau đạt tới triệu chứng tối đa rời giảm có hồi phục ổ nhồi máu phù nề não giảm bớt [8],[11],[16] Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn tồn phát: Tùy tḥc vào vị trí nhánh đợng mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [16] * Tổn thương động mạch não giữa: + Tổn thương nhánh nông trước: Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu tay- mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn vận động Broca + Tổn thương nhánh nông sau: Bán cầu ưu (bán cầu trái với người thuận tay phải) thấy:Bán manh góc, thất ngơn Wernicke, thực dụng ý vận Hợi chứng Gerstman bao gờm: nhận biết ngón tay, khả tính tốn, phân biệt phải trái, khả viết Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, nhận biết sơ đồ thể, nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, lú lẫn + Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1): Liệt hồn tồn, đờng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngơn dưới vỏ + Tổn thương hồn tồn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của nhánh nông sâu kết hợp: liệt nửa người cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế) * Tổn thương động mạch não trước: 10 4.Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân có chống chỉ định với việc dùng thuốc tiêu huyết khối Actilyse 5.Thuốc sử dụng điều trị tiêu huyết khối Ông/bà được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse.Với liều lượng của thuốc 0.6mg/kg Thuốc được truyền tĩnh mạch vòng 6.Các bước tiến hành Ông/bà được khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, sàng lọc tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Khi ông/bà đủ tiêu chuẩn dùng thuốc, bác sy đề nghị ông/bà vào chương trình Bác sy hỏi để điền thông tin vào bệnh án mẫu Ơng/bà được làm xét nghiệm sinh hóa máu, cơng thức máu, đông máu, chụp CT sọ não và/hoặc MRI sọ não Ông/bà được dùng thuốc Actilysevà thuốc khác theo phác đồ điều trị phù hợp Đồng thời ông/bà được theo dõi sát vòng 24 sau dùng thuốc, được theo dõi khám lại sau 28 ngày 7.Trách nhiệm ông/bà (hoặc gia đình) Nếu ông/bà đồng ý dùng thuốc điều trị Actilyse Ông/bà tuân theo phác đồ điều trị cung cấp thông tin cần thiết cho bác sy của chương trình Trường hợp ông/bà không muốn tiếp tục sử dụng thuốc, ông/bà phải thông báo cho bác sy biết 8.Các tác dụng ngoại ý Các tác dụng ngoại ý bao gờm chảy máu vị trí tiêm truyền, chảy máu ngồi da, chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu, nhiên tỉ lệ Có mợt số trường hợp có biến chứng chảy máu nội sọ, nhiên biến chứng không làm tăng nguy tử vong so với những người không dùng thuốc tiêu huyết khối Ngoài tác dụng ngoại ý xảy ra, trình điều trị, diễn biến bệnh tật của ơng/bà thay đổi diễn biến của bệnh, trường hợp ơng/bà(gia đình) được trao đổi để hiểu rõ 78 9.Lợi ích Kết thu được từ liệu pháp điều trị mang lại lợi ích cho ơng/bà những người bệnh nhồi máu não cấp khác Các nghiên cứu giới cho thấy hiệu của thuốc Actilyse bệnh nhân nhồi máu não mang lại kết tốt 52,4% số bệnh nhân điều trị Chỉ có < 6% số bệnh nhân có biến chứng chảy máu não, nhiên biến cố xấu không tăng so với nhóm bệnh nhân khơng dùng thuốc tiêu huyết khối 10.Các biện pháp điều trị khác Ơng/bà hỏi bác sy để được hướng dẫn chi tiết phương pháp điều trị thay khác 11.Sự tự nguyện tham gia/rút lui khỏi nghiên cứu Sự đồng ý của ơng/bà hồn tồn tự ngụn.Nó tùy tḥc vào định của ơng/bà có khơng tham gia.Nếu khơng tham gia ông/bà phải thông báo cho bác sĩ biết Điều khơng ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh bình thường của ông/bà 12.Sự chấp thuận việc xem xét hồ sơ, bảo mật Thông tin ông/bà được giữ theo nguyên tắc quản lý của bệnh viện Tất dữ liệu thu thập được được cất giữ bảo mật 13.Tổn thương liên quan Trường hợp có tác dụng ngoại liên quan đến việc dùng thuốc tiêu huyết khối Actilysesẽ được theo dõi điều trị tích cực Khoa Cấp cứu theo quy trình chuyên môn kĩ thuật của bệnh viện 14.Ký cam kết Ông/bà đọc ky mục trên, sau ký tên ghi ngày tháng ơng/bà đồng ý Tôi xác nhận: Tôi được cung cấp đầy đủ, chi tiết việc sử dụng thuốc bao gờm những lợi ích của điều trị mang lại: Tôi được đọc phiếu cung cấp thông tin dành cho người tự nguyện tham gia vào việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối Actilyse 79 Tôi có hợi được hỏi câu hỏi nghiên cứu tơi hài lòng với câu trả lời giải thích đưa Tơi có thời gian hợi để cân nhắc tham gia vào chương trình sử dụng thuốc điều trị Tơi hiểu được rằng tơi có quyền được tiếp cận với dữ liệu liên quan đến cá nhân tơi Tơi hiểu rằng tơi có quyền rút khỏi việc tham gia vào chương trình đánh giá sử dụng thuốc Actilyse vào bất cứ thời điểm vì bất cứ lý gì Tôi đồng ý rằng bác sy điều trị cho được thông báo đầy đủ việc tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia chương trình đánh giá điều trị thuốc tiêu huyết khối Actilysevà ký tên Ký tên của người tham gia ……………………………… Nếu cần, Ký tên của người làm chứng ………………………………… Viết tên của người làm chứng ………………………………………… Ký tên của người hướng dẫn ………………………………………… Viết tên của người hướng dẫn …………………………………………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 Ngày /tháng/năm ………… Ngày/tháng/năm … Ngày/tháng/năm ………… Lê Đức Hinh (2010), "Chẩn đoán sớm đột quỵ não", Nội san hội Thần kinh Việt Nam, 6(1), tr 3-7 Tan KS, Wong KS, Venketasubramanian N (2006), "Setting priorities in Asian stroke research", Neurology Asia, 11, pp 5-11 Lê Quang Cường, Lê Trọng Luân, Nguyễn Thanh Bình (2003), "Nghiên cứu một số yếu tố nguy của tai biến mạch máu não Bệnh viện Bạch Mai", Y học Việt Nam, 2, tr 32-37 Vũ Xuân Tân, Vũ Anh Nhị (2008), "Yếu tố nguy tiên lượng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp",Y Học TP Hờ Chí Minh, Tập 12,Phụ số 1,tr 307-314 Nguyễn Văn Đăng (2006) Tai biến mạch máu não, Nhà xuất Y hoc, Hờ Chí Minh Sharma V.K, Venketasubramanian N, Saqqur M, et al (2011), "Current status of intravenous thromboysis for acute ischemic stroke in Asia", International Journal of Stroke, 6, pp 523-530 Etsuro Mori, Kazuo Minematsu, Jyoji Nakagawara, Takenori Yamaguchi, Makoto Sasaki, Teruyuki Hirano, for the J-ACT II Group (2010), "Effects of 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase on Vascular and Clinical Outcomes in Middle cerebral Artery Occlusion", Stroke, 41, pp 461-465 Ken U, Jennifer P, James G, người dịch Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn Acute stroke care - Xử trí cấp cứu đột quỵ não: cẩm nang Đội xử trí đột quỵ não tại Bệnh viện trường Đại học tổng hợp Houston- 10 texas, 2, nhà xuất giới, Hà Nội Frank H, Netter MD (1997) Atlas giải phẫu người, nhà xuất y học, 145 - 149 Nguyễn Bá Thắng (2011) Giải phẫu tưới máu não, Chuyên đề: Tưới máu não và tương quan với tổn thương thiếu máu não, Trường Đại học Y dược thành phố Hờ Chí Minh, 7-8 81 11 Lê Đức Hinh nhóm chuyên gia (2008) Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, nhà xuất y học, 29 - 47, 113-159, 175-198, 217-224, 294-318 12 Astrup, J., B.K Siesjo, and L Symon, Thresholds in cerebral ischemia the ischemic penumbra Stroke, 1981 12(6): p 723-5 13 Heiss, W.D., Experimental evidence of ischemic thresholds and functional recovery Stroke, 1992 23(11): p 1668-72 14 Symon, L., The ischemic penumbra – the beginning; in Donnan GA, Baron J-C, Davis SM, Sharp FR (eds): The Ischemic Penumbra New York: Informa healthcare, : 1–6 2007 15 Kirino, T., Delayed neuronal death in the gerbil hippocampus following ischemia Brain Res, 1982 239(1): p 57-69 16 Nguyễn Văn Đăng (2006) Tai biến mạch máu não, Nhà xuất Y 17 học, 103-105 Richard EL, Mark JA, Michael HL, et al (2009) Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the 18 American heart association Stroke, 40, 3646-3678 Chee W Khoo, Gregory Y H Lip (2009) Acute management of atrial fibrillation, Chest, 135, 849-859 19 Ozcan O, Andrew L, et al (2008) Hyperdense internal carotid artery 20 sign a CT sign of acute ischemia Stroke, 39, 2011-2016 Manelfe C, Larrue V, et al(1999) Association of Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign With Clinical Outcome in Patients Treated with 21 Plasminogen Activator.Stroke, 30, 769-772 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al for the ECASS Investigators (2008), "Thrombolysis with alteplase to 4.5 hours after acute 22 ischemic stroke", N Engl J Med, 359, pp 1317-1329 Nguyễn Viết Thụ (2009) Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh cắt lớp vi tính đa dãy, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 82 23 Peter S, Peter DS, Ernst K, Kali K, Jochen BF, et al (2004) Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke 24 of less than hours’duration Stroke, 35, 1652-1658 Delapaz R.L, Mohr J.P (1998) Magnetic Resonance Scanning Stroke, 25 29, 227-256 Rivers CS, Wardlaw JM, Armitage PA, et al (2006) Do acute diffusion - and perfusion - weighted MRI lesion identify final infarct volume in 26 ischemic stroke? Stroke, 37, 98-104 Eward C J, Jeffrey L.S, Harold P D, et al (2013) Guidlines for The Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guidline for Healthcare professionals from the American Heart Association / American 27 Stroke Association Stroke, 44, 870-947 Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2004) Hướng dẫn đọc diện tim, Nhà xuất y học, Hà Nội, 177-181 28 Phạm Nguyễn Vinh (2006) Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, nhà xuất y học, tập 1, 31, tập 2, 47-48, 153-162 29 Phạm Minh Thông (2006) Bài giảng siêu âm tổng quát, Bệnh viện Bạch Mai, khoa chẩn đoán hình ảnh - trung tâm chỉ đạo tuyến, Hà Nợi 30 Dỗn Thị Huyền (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và tiên lượng nhồi máu não khu vực động mạch não giữa, Luận 31 văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y hà Nội Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Hashi K, Saito I, et al (2006) Alteplase at 0.6 mg/kg for Acute Ischemic Stroke Within Hours of Onset : Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT) Stroke, 37, 32 1810-1815 Mai Duy Tôn (2012) Đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vòng đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Ateplase liều thấp, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 83 33 Mostafa A, Niall M.D, Celestine S, Evelyn T, Tracey B, Keith W.M (2010) Early recurrent ischemic stroke complicating intravenous thrombolysis for stroke: incidence and association with atrial 34 fibrillation Stroke, 41, 1990 -1995 Gobin YP, Starkman S, Duckwiler GR, et al (2004) MERCI 1: A phase study of mechanical embolus removal in cerebral ischemia Stroke, 35 35, 2848-2854 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al (2007) Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups Stroke, 38, 36 1655-1711 Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL (2001) Trends in acute 37 ischemic stroke trials through the 20th century Stroke, 32, 1349-1359 NINDS rt-PA Stroke Study Group (1995) Tissue plasminogen activator 38 for acute ischemic stroke NEJM, 333, 1581-1587 Đinh Mạnh Phương (2013) Đánh giá hiệu điều trị nhồi máu não vòng 4,5 đầu tắc động mạch não giữa cấp thuốc tPA đường tĩnh mạch, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y Hà Nội 39 Nguyễn Huy Thắng (2012), "Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp đầu", Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hờ Chí Minh,Thành phố Hờ Chí Minh 40 Ngũn Thị Kim Liên (2013) Hiệu đợ an tồn của rTPA bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3-4,5 giờ.Y Học TP.Hồ Chí Minh, 17(1), 170-176 84 41 Lê Văn Thính(2008) Nhời máu não, Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não, Nhà xuất Y học, 217-224 42 Nguyễn Công Hoan (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của nhồi máu não xơ vữa hệ động mạch cảnh Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 4, tập 63, tr.60-65 43 Hans T H T, Bruce C V C, Soren C (2013) Worse stroke outcome in atrial fibrillation is explained by more severe hypoperfusion, infarct growth, and hemorrhagic transformation.World stroke organization, 1-7 44 Kimura K, Sakamoto Y, Iguchi Y, Shibazaki K, Aoki J, Sakai K, Uemura J (2011) Admission hyperglycemia and serial infarct volume after t-PA therapy in patients with and without early recanalization.Journal of the Neurological Sciences, 307, 55-59 45 Nichols C, Khoury J, Brott T, Broderick J (2008) Intravenous recombinant tissue plasminogen activator improves arterial recanalization rates and reduces infarct volumes in patients with hyperdense artery sign on baseline computed tomography.Journal of stroke and cerebrovascular diseases, 17[2], 64-68 46 Ozcan O, Andrew L, et al (2008) Hyperdense internal carotid artery sign a CT sign of acute ischemia.Stroke,39, 2011-2016 47 Marc R, Jose A S, Joan M, et al (2006) Temporal profile of recanalization after intravenous tissue plasminogen activator.Stroke, 37, 1000 - 1004 48 Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J, Viitanen V, Curtze S and et al (2011) Outcome by stroke etiology in patients receiving thrombolytic treatment.Stroke, 42, 102-106 49 Nakashima T, Toyoda K, Koga M, et al (2009) Aterial occlusion sites on magnetic resonance angiography influence the efficacy of intravenous lowdow (0.6 mg/kg) alteplase therapy for ischaemic stroke.Int J Stroke, 4, 425431 50 Kimura K,Iguchi Y, Shibazaki K, Aoki J, Watanabe M, Matsumoto N, Yamashita S (2010) Early stroke treatment with IV t-PA associated with early recanalization.Journal of the Neurological Sciences, 295, 53-57 85 51 Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T (2005) Atrial fibrilation as a predictive factor for severe stroke and early death in 15831 patients with acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 76, 679 - 683 52 Camm A J, Gregory Y.H L, Raffaele D C, Irene S, Dan A, Stefan H H, Gehard H, Paulus K (2012) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal, 33, 2719- 2747 53 Jauch, E.C., Jeffrey L.Saver, Harold P.dams, et al Guidlines for The Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guidline for Healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association Stroke, 2013 44: p 870-947 54 Vincent L, Rudiger V K, Achim M (2001) Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the European - Australasian acute stroke study (ECASS II).Stroke, 32, 438 - 441 55 Kiều Văn Dương (2016) Các yếu tố liên quan đến kết điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp , Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y Hà Nội 56 Xiao-ling Liao, Chun-Xue Wang, et al, and on behalf of the Thrombolysis Implementation and Monitor of acute ischemic stroke in China (TIMS-China) Investigators (2013), "Implementation and Outcome of Thrombolysis with Alteplase to 4.5 h after Acute Stroke in Chinese patients.", CNS Neurosci Ther, 19, pp 43-47 57 Jyoji Nakagawara, Kazuo Minematsu, Yasushi Okada, et al (2010), "Thrombolysis With 0.6mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice : The Japan post-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS)", Stroke, 41, pp 1984-1989 58 Kent, D.M., et al., Sex-based differences in response to recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke: a pooled analysis of randomized clinical trials Stroke, 2005 36(1): p 62-5 86 59 Nakajima, M., et al., Relationships between angiographic findings and National Institutes of Health stroke scale score in cases of hyperacute carotid ischemic stroke AJNR Am J Neuroradiol, 2004 25(2): p 238- 41 60 Ioan-Paul Muresan, Pascal Favrole, Pierre Levy, et al (2010), "Very Early Neurologic Improvement After Intravenous Thrombolysis", Arch Neurol, 67(11), pp 1323-1328 61 Wunderlich M.T, Goertler M, Poster T, et al (2007), "Recanalization after intravenous thrombolysis: does a recanalization time window exist?", Neurology, 68, pp 1364-1368 62 Henrik Stig Jorgensen, Hirofumi Nakayama, Jakob Reith, et al (1996), "Acute stroke With Atrial Fibrillation: The Copenhagen Stroke Study", Stroke, 27, pp 1765-1769 87 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP BẰNG TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : CK 62 72 21 40 88 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu HÀ NỘI - 2017 89 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 90 Phần viết tắt CLVT CHT MSCT NIHSS mRS J-ACT ĐM NMN CMN Phần viết đủ Chụp cắt lớp vi tính Chụp cợng hưởng từ Multi-slice computer tomography: máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Thang điểm đột quỵ não của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ Thang điểm tàn tật RanKin sửa đổi Thử nghiệm lâm sàng Alteplase tai Nhật Bản Động mạch Nhồi máu não Chảy máu não MỤC LỤC PHỤ LỤC 91 DANH MỤC BẢNG 92 ... Mô tả đặc điểm lâm sàng chụp cắ lớp vi tính nhồi máu não cấp tính Kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 1.1.1 Hệ động mạch. .. quị não tỷ lệ di chứng cao Xuất phát từ những sở tiến hành đề tài: Đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. ” Với hai mục tiêu. .. chụp cắt lớp vi tính sọ não và/ hoặc chụp cợng hưởng từ sọ não có bằng chứng chảy máu não chụp cắt lớp vi tính sọ não và/ hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não 22 23 - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính