Nhận xét kết quả bước đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse; Đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị; Rút kinh nghiệm bước đầu về công tác thu dựng và triển khai điều trị.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG BS.Trần Minh Quang, ThS.BS.Hồ Ngọc Điệp ThS.BS.Đào Châu Khoa, CNĐD Cao Thị Hợp Tóm tắt: Điều trị tiêu huyết khối Actilyse khuyến cáo biện pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp Qua nhận xét kết bước đầu tháng Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang, kết sau: Cải thiện lâm sàng tốt sau 24 60%; Thang điểm NIHSS sau 24 giảm từ 11.1 điểm xuống 7.2 điểm; Khoảng thời gian từ khởi phát – điều trị 144 phút; Chưa thấy biến chứng nặng xãy Summary: Efficiency of intravenous thrombolytic drugs on acute ischemic stroke patients in An Giang Regional Provincial Hospital Recombinant tissue plasminogen activator ( Actilyse) is a method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines Comment on the results of the first months in An Giang Provincial Regional General Hospital : Good improvement of clinical after 24 hours 60%; The 24-hour NIHSS score fell from 11.1 points to 7.2 points; Onset treatment duration 144 minutes; No serious complications I ĐẶT VẤN ĐỀ: Đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ Đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 70% tổng số bệnh nhân đột quỵ Khu vực tổn thương chia làm vùng: Vùng hoại tử trung tâm, tế bào khơng có khả hồi phục vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (penumbra), tái tưới máu kịp thời có hội hồi phục Với mục đích tái thơng mạch tắc sớm để cứu vãn vùng penumbra, biện pháp điều trị dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ứng dụng điều trị nhiều nước Ở Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang kỹ thuật triển khai từ tháng 12 năm 2017 Để đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp thuốc tiêu huyết khối Actilyse khoa Cấp cứu Chúng tiến hành nhận xét: “Kết bước đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp BV ĐKKV Tỉnh An Giang” II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp thuốc tiêu huyết khối Actilyse Đánh giá tác dụng khơng mong muốn thuốc q trình điều trị Rút kinh nghiệm bước đầu công tác thu dung triển khai điều trị III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 3.1 Đối tượng nghiên cứu: 10 bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp khoa cấp cứu bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang từ 01/01/ 2018 theo : Tiêu chuẩn chọn: 1) Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới 2) Đột quỵ thiếu máu não cấp 4,5 đầu 3) < NIHSS < 22 điểm Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 64 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 4) Cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ khơng có xuất huyết nội sọ 5) Cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố động mạch não 6) Tuổi từ 18- 80 Tiêu chuẩn loại: 1) Đột quỵ hay chấn thương sọ não tháng trước 2) Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng 14 ngày trước 3) Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não 4) Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu 21 ngày trước 5) Chọc động mạch hay chọc dịch não tủy ngày trước 6) Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 7) Huyết áp > 185/110mmHg: dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp 8) Co giật lúc khởi bệnh 9) Nghi ngờ xuất huyết khoang nhện 10) Nhồi máu tim vòng tháng 11) Đang dùng kháng đông hay INR > 1,5 12) Trị liệu Heparin 48 trước 13) Tiểu cầu < 100.000 / mm3 14) Đường máu 50 mg/dL hay > 400 mg/ dL 15) Phụ nữ có thai 16) Những trường hợp khơng có người thân, không nắm tiền sử, bệnh sử, khai thác thông tin 3.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Thời gian từ 01/01/ 2018 đến 30/ 8/2018 Địa điểm khoa Cấp cứu bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang 3.3 Thiết kế nghiên cứu: điều tra, mô tả 3.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 3.4.1 Thu dung bệnh nhân Bệnh nhân khoa Cấp cứu bệnh nhân điều trị nội trú khoa có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não xuất vòng 4.5 đầu: khẩn trương chuyển vào khoa 3.4.2 Khám nhanh hoàn thiện xét nghiệm - Khám nhanh khai thác tiền sử theo mẫu - Chup CTscan sọ não không cản quang khẩn - Xét nghiệm: Sinh hóa máu (Glucose, chức gan, chức thận); điện tim; đông máu (PT, aPTT, INR); nhóm máu; cơng thức tế bào máu; 3.4.3 Chuẩn bị bệnh nhân - Đối chiếu lần cuối tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại - Giải thích cho bệnh nhân thân nhân lợi ích nguy biện pháp điều trị - Bệnh nhân thân nhân ký đơn tình nguyện đồng ý tiến hành kỹ thuật - Kiểm soát huyết áp xuống mức 185/110mmHg 3.4.4 Quy trình kỹ thuật dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch - rtPA (Actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0.9mg/kg (tối đa 90mg) - Đặt đường truyền với kim luồn khóa chạc Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 65 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 - Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc lắc - Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều vòng 1-2 phút, số thuốc lại đặt bơm tiêm điện truyền 60 phút - Đánh giá thần kinh cách 15 phút lần truyền, cách 30 phút lần sau truyền kéo dài đến giờ, sau cách lần 24 sau truyền - Nếu bệnh nhân bị đau đầu dội, tăng huyết áp, buồn nôn nơn: dừng truyền rtPA chụp cắt lớp vi tính cấp cứu để kiểm tra , có xuất huyết não chuyển bệnh nhân tới khoa điều trị tích cực để theo dõi - Đo huyết áp cách 15 phút lần đầu 30 phút tiếp, sau đo 24 sau dùng rtPA - Đo huyết áp thường xuyên huyết áp ≥ 180/105mmHg; dùng thuốc kiểm sốt huyết áp - Trì hỗn đặt ống thông dày, ống thông dẫn lưu bàng quang, ống thông động mạch - Kết hợp phác đồ điều trị đột quỵ nhồi máu não theo khuyến cáo hành Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu từ 24 sau kết thúc dùng rtPA 3.4.5 Theo dõi biến chứng xử trí sau tiêu huyết khối rtPA đường tĩnh mạch 3.5 Phương pháp thu thập số liệu: Chọn tất bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp theo tiêu chuẩn Bệnh nhân đánh giá bác sĩ khoa cấp cứu, đánh dấu vào thích hợp theo bảng số liệu có sẵn IV PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: Dùng phần mềm SPSS 16.00 V TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN: Theo tiêu chuẩn chẩn đốn đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới VI KẾT QUẢ: Đặc điểm chung: 6.1 Tuổi: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu chúng tơi là: 58 ± 6.15 Tuổi Lớn Nhỏ Trung bình 68 50 58± 6.15 6.2 Giới tính: nam 6, nữ 6.3 Địa bệnh nhân Địa phương Số lượng Châu Đốc Châu Phú An Phú Tân Châu Phú Tân Tỷ lệ % 20 40 20 10 10 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 66 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 6.4 Tiền Tiền Tăng huyết áp Suy tim Rung nhĩ Đái tháo đường Số trường hợp 10 1 Tỷ lệ % 100 20 10 10 6.5 Thời gian khởi phát đến đưa bệnh viện, thời gian tiếp nhận bệnh đến lúc dùng tiêu sợi huyết Thời gian (phút) Sớm Trể Trung bình khởi phát đến vào viện 20(phút) 180(phút) 74 (phút) Từ vào viện đến điều trị tiêu sợi huyết 30(phút) 95(phút) 64(phút) Khởi phát đến điều trị tiêu sợi huyết 60(phút) 245(phút) 140(phút) 6.6 Thang điểm Nihss trước lúc dùng tiêu sợi huyết, sau dùng giờ, 24 giờ, sau ngày 12 10 Tr c sau gi sau 24 gi sau ngày 6.7 Hiệu lâm sàng liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch Triệu chứng Lúc vào viện Sau n Sau 24 Xuất viện n (%) n (%) (%) n (%) Liệt người 10 Nói khó 3 khơng nói Rối loạn cảm giác 0 người Đau đầu 6.8 Tai biến biến chứng Tai biến biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Chảy máu não 0 Xuất huyết tiêu hóa 0 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 67 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Chảy máu chân Dị ứng mề đay Sốc phản vệ Đau dày, choáng Khác 0 10 0 VII BÀN LUẬN: Đặc điểm chung Trong số 10 bệnh nhân chúng tơi, tuổi trung bình 58 ± 6.2 tương tự nghiên cứu Nguyễn Huy Thắng[4] 60.5 ± 12.2, trẻ Nguyễn Viết Đồng[3] tuổi trung bình 66 ± 14.8, Nam nhiều nữ, tỷ lệ nam 60% tương tự 55% nghiên cứu Mai Duy Tôn[6] Tiền Tiền tăng huyết áp 100% bệnh nhân, điểm ý quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, phòng ngừa đột quỵ Thời gian tiến hành điều trị Tuy tiến hành điều trị bệnh viện bước đầu đạt mốc thời gian triển khai tương đương sở y tế khác nước Của : Từ khởi phát đến vào viện 74 phút, thời gian vào viện đến bắt đầu điều trị 64 phút, thời gian điều trị 140 phút Theo nghiên cứu Lê Văn Thành[5]: Từ khởi phát đến vào viện 68 phút, thời gian vào viện đến bắt đầu điều trị 76 phút, thời gian điều trị 138 phút Theo Nguyễn Huy Thắng[4]: Từ khởi phát đến vào viện 75.4 phút, thời gian vào viện đến bắt đầu điều trị 69 phút, thời gian điều trị 144.5 phút Ngày việc rút ngắn thời gian điều trị có tác dụng lớn hiệu điều trị Theo khuyến cáo hội Tim mạch/ hội Đột quỵ Mỹ[1], cần rút ngắn thời gian từ bệnh nhân nhập viện đến đươc tiêm thuốc tiêu huyết khối không 60 phút, phấn đấu đạt vòng 45 phút Triệu chứng lâm sàng vào viện Trong số bệnh nhân chúng tơi có triệu chứng ghi nhận lúc vào viện liệt người 100%, tương tự với nghiên cứu Mai Duy Tôn[6] 100%, Đặng Phúc Đức [2] 93.3% Kết hồi phục lâm sàng Chúng thấy sau truyền thuốc tiêu sợi huyết triêu chứng lâm sàng rối loạn cảm giác người, đau đầu cải thiện nhanh chóng Triệu chứng liệt theo thang điểm Henry (độ 3-5) vào viện 100% sau ngày khơng cịn liệt nhẹ (độ 0-2) 60% Điểm NIHSS trung bình trước điều trị 11 điểm, sau 24 7.2 điểm tương tự Nguyễn Viết Đồng[3] trước điều trị 12 điểm, sau 24 7.2 điểm; Mai Duy Tôn[6] trước điều trị 12 điểm, sau 24 7.5 điểm Cải thiện điểm NIHSS sau 24 giảm từ điểm trở lên 60% Kết tương đương với Nguyễn Huy Thắng[4] 59.2%, Lê Văn Thành[5] 51.3% Tai biến biến chứng Liệu pháp điều trị tiêu huyết khối Alteplase cho bệnh nhân nhồi máu não cấp ngày công nhận điều trị chuẩn Mỹ Châu Âu, nhiên e ngại số tai biến sau dùng thuốc như: Chảy máu não, sốc phản vệ, phù mạch xãy Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 68 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Về biến chứng chảy máu não theo Nguyễn Huy Thắng[4] 4.6%; Lê Văn Thành[5] 8.3 %; Mai Duy Tôn[6] 3.4% Chúng chưa ghi nhận ca xãy tình trạng sốc phản vệ, chảy máu não, dị ứng (Chỉ có ca đau bụng tụt huyết áp, sau xử trí thuốc chống co thắt bệnh nhân ổn ca chảy máu chân răng) Những biến chứng chưa gặp số lượng bệnh nhân chúng tơi cịn Kết luận Điều trị tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhồi máu não cấp ngày cơng nhận điều trị chuẩn, lợi ích phụ thuộc vào thời gian cần điều trị nhanh Hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp thuốc tiêu huyết khối actilyse Điểm NIHSS trung bình trước điều trị 11 điểm, sau 24 7.2 điểm Tỷ lệ triệu chứng liệt ( độ 3-5) vào viện 100% sau ngày khơng cịn liệt nhẹ (độ 0-2) 60% Tác dụng phụ thuốc Có 10% đau bụng tụt huyết áp 10% chảy máu chân răng, chưa thấy biến chứng nặng Rút kinh nghiệm bước đầu công tác điều trị Số lượng bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối cịn Các mốc thời gian: Thời gian khởi phát- vào viện 74 phút ; Vào viện – điều trị 64 phút; Khởi phát – điều trị 140 phút Cần tăng cường quảng bá điều trị tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhồi máu não cấp cho nhân dân khu vực biết Tài liệu tham khảo: Tiếng việt Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn (2016), “Điều trị tiêu huyết khối bệnh nhân nhồi máu não cấp”, NXBYH, Hà Nội, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp thuốc tiêu huyết khối”, Đột quy não,NXBYH, Hà Nội, Nguyễn Viết Đồng, Nguyễn Xuân Thái, Hoàng Quang Trung, Nguyễn Tuấn Anh (2015), “ Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh”, Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp đầu’, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên nhóm nghiên cứu rtPA thành phố Hồ Chí Minh(2010), “Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp thành phố Hồ Chí Minh”, Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 năm 2010, Mai Duy Tôn, “Đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vòng giở đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều thấp’, Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Tiếng Anh AHA/ASA guideline, 2018 guidelines for the Early Management of patients with Acute Ischemic Stroke Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, Arima H, Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke, N Engl J Med 2016;374(24):2313 Rabinstein AA, Treatment of Acute Ischemic Stroke, 1, Cerebrovascular Disease, 2017 Feb:62-81 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 69 ... điều trị tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh? ??, Nguyễn Huy Thắng (2012), ? ?Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi. .. sau tiêu huyết khối rtPA đường tĩnh mạch 3.5 Phương pháp thu thập số liệu: Chọn tất bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp theo tiêu chuẩn Bệnh nhân. .. lượng bệnh nhân chúng tơi cịn Kết luận Điều trị tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhồi máu não cấp ngày công nhận điều trị chuẩn, lợi ích phụ thuộc vào thời gian cần điều trị