Từ những năm cuối Thế kỷ XX, nhiều loại nẹp khóa phù hợp hình thể giải phẫu xương gót ra đời đã thúc đẩy xu thế phẫu thuật điều trị gãy xương gót. Nẹp khóa xương gót được ứng dụng ở trong nước khoảng 2 năm trở lại đây. Mục tiêu của đề tài này là nhận xét kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa xương gót.
NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG NẸP KHĨA ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GĨT Nguyễn Lâm Bình Nguyễn Năng Giỏi Nguyễn Thế Bình Nguyễn Văn Lượng Nguyễn Vũ Tuấn Anh Phạm Thanh Tùng Lê Hoài Nam Đào Đăng Linh Nguyễn Đình Phong Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 Email: bslambinh90@gmail.com TÓM TẮT Đặt vấn đề Từ năm cuối Thế kỷ XX, nhiều loại nẹp khóa phù hợp hình thể giải phẫu xương gót đời thúc đẩy xu phẫu thuật điều trị gãy xương gót Nẹp khóa xương gót ứng dụng nước khoảng năm trở lại Mục tiêu đề tài nhận xét kết sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót nẹp khóa xương gót Đối tượng phương pháp Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu 16 BN với 17 xương gót gãy, loại Sanders II, III, IV, phẫu thuật kết xương nẹp khóa xương gót, thời gian từ 11/2014 đến 4/2016, Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 Tất BN đươc mổ theo đường mổ hình chữ L mặt ngồi vùng gót chân, kết xương nẹp khóa xương gót Kết Kết chỉnh góc Bưhler sau mổ đạt 300 ± 60 (trước mổ 50 ± 50), góc Gissane đạt từ 1150 đến 1400 Thời điểm phẫu thuật trung bình 12,4 ± 3,1 ngày sau chấn thương Vết mổ liền sẹo kỳ đầu 13 vết mổ, có vết mổ thiểu dưỡng mép vạt da hình L, liền sẹo muộn vết mổ không liền phải tháo bỏ nẹp Theo dõi 14 ổ gãy sau mổ tháng, đánh giá theo AOFAS Ankle-Hindfoot scale đạt 76,5 điểm (± 15,5 điểm) Kết luận Phẫu thuật kết xương gót nẹp khóa xương gót phương pháp điều trị gãy xương gót loại Sanders II, III, IV cho kết phục hồi chức tốt Đường mổ mở rộng mặt ngồi hình chữ L bộc lộ rõ khớp sên gót sau thành ngồi xương gót lộ rõ, thuận lợi cho chỉnh mảnh gãy kết xương Cần thận trọng bóc tách vạt chữ L đủ độ dầy dẫn lưu vết mổ để tránh nguy thiểu dưỡng, hoạt tử da, khơng liền vết mổ Từ khóa gãy xương gót, nẹp khóa, nửa sau bàn chân THE PRELIMINARY RESULT OF THE OSTEOSYNTHESIS WITH LOCKING PLATE FOR TREATMENT OF THE CALCANEAL FRACTURE Nguyen Lam Binh et al ABSTRACT Introduction Since the last of the 20th century, various anatomically locking calcaneal plates have been available, promote the surgical treatment trend for calcaneal fracture In last years, it has been used in Viet Nam The objective of this project is to assess the early outcome of surgical treatment using calcaneal locking plate Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 257 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Material and Method Prospetive observational study of 16 patients with 17 displaced calcaneal fractures type II, III, IV (Sanders’ classification) had osteosynthesis using the calcaneal locking plate, between Nov 2014 and April 2016 at The Institute of Trauma and Orthopaedics, 108 General Military Hospital All patients were operated with L shape incision at lateral aspect of the heel and used the calcaneal locking plate Results The mean post-operative Bӧhler’s angle was 300 ± 60 (pre-op 50 ± 50) The postoperative Gissane’s angle range from 1150 to 1400 Surgery was performed on an average of 12.4 days (± 3.1) after trauma The incision was primary healing in 13 cases, delayed healing in cases and not healing in cases In 14 cases follow up more than months, the average AOFAS Ankle - Hindfoot scale was 76.5 points ( ± 15.5 ) Conclusion surgical treatment using The Locking Calcaneal Plate for calcaneus fracture grade II, III, IV provided good results Using L shape incision gave good injuries exposition Be careful to dissect L shape flap for preserve vessels Key words calcaneus fracture, locking plate, hindfoot ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương gót chiếm tỉ lệ 1% đến 2% tổng số gãy xương thể, gãy xương thường gặp số gãy xương tụ cốt vùng cổ chân, bàn chân, có tới 75% gãy phạm khớp [4] Trước đây, gãy xương gót phạm khớp có di lệch, chủ yếu điều trị bảo tồn phẫu thuật đóng cứng khớp sên gót có di chứng đau, hư khớp sên gót Một số phẫu thuật viên chủ trương sớm đóng cứng khớp sên gót trường hợp gãy xương gót phạm khớp, di lệch nhiều để BN nhanh chóng trở lại cơng việc [5] Điều trị phẫu thuật kết xương gót đề cập đến nhiều khoảng 30 năm trở lại đây, từ có chụp cắt lớp vi tính (chụp CT) cho xương gót Dựa hình ảnh chụp CT xương gót, phân loại gãy xương gót Sander R năm 1993, nhiều phẫu thuật viên ưa dùng Tuy nhiên, kỹ thuật kết xương phức tạp, kết phục hồi chức không đạt tương xứng với kết phẫu thuật Nhiều tác Potter M.Q [4], Thordarson D.B [6], Buckley R [2], Agren Per-H [1] theo dõi so sánh kết xa sau nhiều năm nhóm gãy xương gót có di lệch mặt khớp sên gót sau, phẫu thuật kết xương với nhóm điều trị khơng phẫu thuật, kết cho thấy số đánh giá chức nhóm mổ kết xương có tốt so với nhóm điều trị bảo tồn Từ năm cuối Thế kỷ XX, nẹp khóa phù hợp với hình thể giải phẫu xương gót (nẹp khóa xương gót) 258 đời thúc đẩy xu điều trị phẫu thuật kết xương gót Tuy nhiên, kết tỉ lệ biến chứng vấn đề có nhiều bàn luận Trong nước, có nhiều phẫu thuật viên thực phẫu thuật điều trị gãy xương gót chưa có báo cáo kết phẫu thuật kết xương gót Nẹp khóa xương gót nhập ứng dụng vào điều trị phẫu thuật kết xương gót khoảng năm trở lại Chúng đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết bước đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót” Với mục tiêu: nhận xét kết sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót nẹp khóa xương gót ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu 16 bệnh nhân (BN) gãy xương gót phẫu thuật kết xương nẹp khóa (loại nẹp khóa cho xương gót), Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2016 Lứa tuổi từ 21 đến 50 tuổi, gồm 15 nam nữ Tất BN đươc mổ theo đường mổ hình chữ L mặt ngồi vùng gót chân, kết xương nẹp khóa xương gót (chất liệu thép, hãng Mikromed, Ba Lan) Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, khơng nhóm chứng * Lựa chọn BN: gãy kín xương gót, có hình ảnh gãy phạm khớp sên gót sau (posterior subtalar joint), di lệch phim Xquang thường quy phim chụp cắt lớp vi tính (CT, Computer Tomography); di lệch mặt khớp ≥ mm, loại II, III, IV theo phân loại Sanders R * Kỹ thuật mổ: BN nằm nghiêng bên chân lành, bàn mổ dùng máy chụp Xquang tăng sáng (C-arm) Phẫu thuật theo đường mổ mở rộng Seattle (Seattle approach), hình chữ L mặt ngồi vùng gót chân (hình 1A) [7] Chỉnh mở ổ gãy, ý mặt khớp sên gót sau, đặt nẹp khóa mặt ngồi xương gót, kết xương nẹp khóa (hình 1B), kiểm tra C-arm chấn thương, trung bình 12,4 ± 3,1 ngày Kết chỉnh ổ gãy, kết xương: - Góc Bӧhler trước mổ từ 200 đến -100, trung bình 50 ± 50; sau mổ từ 200 đến 400, trung bình 300 ± 60 - Góc Gissane: từ 1150 đến 1400, trung bình 1310 ± 5,50 Tình trạng chỗ sau mổ: - Liền sẹo kỳ đầu: 13 vết mổ kết xương gót - Thiểu dưỡng mép vạt da hình L, liền sẹo muộn: vết mổ - Không liền vết mổ, lộ nẹp: vết mổ Theo dõi sau mổ tháng 13 BN với 14 ổ gãy xương gót, kết theo thang điểm AOFAS AnkleHindfoot scale: 76,5 điểm (± 15,5 điểm) BÀN LUẬN Hình 1: Đường mổ Seattle kết xương nẹp khóa xương gót * Tập luyện sau mổ: lại chống nạng từ sau mổ tuần; không nạng từ sau mổ đến 10 tuần * Chỉ tiêu đánh giá: Đánh giá kết phẫu thuật: mức độ chỉnh trục kết xương dựa vào hình ảnh Xquang thường quy sau mổ; tình trạng chỗ sau mổ khả liền vết mổ; tai biến, biến chứng sớm Đánh giá kết sớm (từ sau mổ tháng đến năm) dựa theo thang điểm đánh giá cho cổ chân nửa sau bàn chân Hội chỉnh hình cổ chân – bàn chân Mỹ (AOFAS Ankle-Hindfoot scale) KẾT QUẢ Có 16 BN với 19 ổ gãy xương gót (3 BN gãy xương gót) kết xương nẹp khóa cho 17 xương gót (n = 17), BN kết xương nẹp khóa xương gót bên bên điều trị bảo tồn Nguyên nhân chấn thương: 15 BN ngã cao, BN tai nạn giao thông Chấn thương khác kết hợp: BN chấn thương cột sống không liệt tủy BN gãy 1/3T xương chày (gãy xương gót) Tổn thương xương gót theo phân loại Sanders (n = 17): ổ gãy loại II, ổ gãy loại III, ổ gãy loại IV Thời điểm phẫu thuật: từ ngày đến 19 ngày sau Xương gót chịu lực “đội lên đầu mình” gần tồn trọng lượng thể gãy xương gót thường lực chấn thương trực tiếp Tổng hợp nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân ngã cao, chân tiếp đất chiếm tỉ lệ cao 55% đến 85% Trong 16 BN gãy xương gót có tới 15 trường hợp bị ngã cao từ m trường hợp tai nạn giao thông Chấn thương khác kèm theo gồm có BN bị gãy 1/3T xương chày, BN bị chấn thương cột sống không liệt tủy Những trường hợp tổn thương liệt tủy, không tiến hành kết xương gót Phần lớn BN ngã cao tai nạn lao động, lứa tuổi từ 21 đến 50 tuổi tỉ lệ nam/nữ 15/1 Chấn thương gãy xương gót thường kèm theo phù nề nhiều vùng bàn chân Nhiều trường hợp máu tụ, phù nề, nước mảnh xương di lệch đội da gây thiểu dưỡng da Buckley R [2] khuyến cáo nên đợi cho phần mềm vùng nửa sau bàn chân giảm nề nhiều tiến hành phẫu thuật, thông thường phải chờ khoảng đến 14 ngày Có trường hợp phẫu thuật phải chậm lại sau chấn thương tuần, tác giả khuyên không nên để tuần, khó chỉnh ổ gãy can xương hình thành Các tác giả Zwipp H CS [7] tiến hành phẫu thuật cho 496 BN gãy xương gót vào thời điểm trung bình 8,8 ngày sau chấn thương (từ ngày đầu đến ngày thứ 23) nhiều đường mổ khác Thời điểm phẫu thuật 16 BN khoảng từ ngày đến 19 ngày sau chấn thương, trung bình 12,4 ± 3,1 ngày Theo Sanders R [5], trường hợp mảnh xương đội da, loại gãy mảnh nửa sau xương gót di lêch chếch lên (Tongue type), nên phẫu thuật sớm đầu chấn thương Chúng tơi có gặp trường Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 259 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 hợp vậy, BN đến muộn, bàn chân phù nề nhiều, phải lùi phẫu thuật sau tuần Có nhiều đường mổ vào xương gót Zwipp H CS [7], Sanders R CS [5], Cronier P CS [3] mô tả chi tiết cho loại gãy kỹ thuật kết xương gót Có đường mổ phẫu thuật viên ưa dùng mổ mở vào mặt ngồi xương gót: đường có hình chữ L (mơ tả Seattle) đường mổ song song với gân mác dài, mác ngắn từ sau mắt cá ngoài, vén gân xuống (mô tả Palmer) [7] Theo Sanders R [5], Cronier P [3], đường mổ Palmer vào khớp sên chày sau khó bộc lộ mặt ngồi nửa sau xương gót để chỉnh trục đặt nẹp xương gót Đường mổ mở rộng hình chữ L lộ rõ khớp sên gót sau mặt ngồi xương gót, thuận lợi cho nắn chỉnh mặt khớp, trục xương gót kết xương Tuy nhiên, tác giả cảnh báo đường mổ Seattle có nguy thiểu dưỡng vạt da chữ L bóc tách khơng đủ độ dầy để máu tụ vạt Trong 453 BN, Zwipp H CS [7] gặp biến chứng máu tụ vạt da chiếm 4,7%, hoại tử phần vạt da 6,7%, nhiễm khuẩn phần mềm 4,3%, nhiễm khuẩn xương 2,2% Chúng gặp trường hợp biến chứng vết mổ, có vết mổ liền sẹo muộn, cịn trường hợp khơng liền vết mổ, lộ nẹp Vạt da 3/4 trường hợp bị thiểu dưỡng dẫn đến trường hợp hoại tử da, lộ nẹp trường hợp liền vết mổ muộn Trường hợp hoại tử da cắt lọc hoại tử, điều trị liệp pháp hút áp lực âm BN tháo bỏ nẹp thời điểm sau mổ kết xương tuần, ghép da liền vết mổ Có trường hợp khơng liền vết mổ máu tụ vạt da phát muộn BN tách vết mổ, lấy máu tụ, khâu da kỳ hai vết mổ khơng liền hồn toàn phải tháo bỏ nẹp sau tháng Cả trường hợp tháo bỏ nẹp sớm, xương gót khơng bị di lệch thứ phát khơng có trường hợp bị viêm xương Chúng cho rằng, độ dày vạt da chữ L, động tác nhẹ nhàng nâng vạt trình mổ dẫn lưu vạt yếu tố quan trọng để tránh biến chứng vết mổ Bằng đường mổ rộng hình chữ L, chỉnh di lệch mặt khớp sên chày sau thân xương gót thường thuận lợi Trong q trình mổ kiểm sốt mắt mặt khớp sên chày sau, góc Bӧhler góc Gissane Trong nghiên cứu này, góc Bӧhler cải thiện từ 50 ± 50 trước mổ thành 300 ± 60 sau mổ, góc Gissane sau mổ đạt từ 1150 đến 1400, trung bình 1310 ± 5,50 Kết tương đồng với nghiên cứu Thordarson D.B CS [6], góc Bӧhler đạt trung bình 260 từ 110 trước mổ thành 260 sau mổ Các tác giả Cronier P CS [3] cho chỉnh gãy xương gót, góc Gissane quan trọng cần phải đạt bình thường khoảng từ 1250 đến 1400 chỉnh di lệch sập lún khớp sên chày sau Phân loại 17 ổ gãy xương gót theo Sanders R., có ổ gãy loại II, ổ gãy loại III, ổ gãy loại IV Chúng nhận thấy phẫu thuật, kỹ thuật chỉnh mặt khớp mức độ khó tăng dần từ loại II đến loại IV Qua đường mổ mặt ngoài, khó kiểm sốt mảnh gãy di lệch phía bên trong, trường hợp gãy loại IIC, IIIAC, IIIBC IV Đây nhận xét chủ quan phẫu thuật dựa vào Xquang thường quy sau mổ, kết đánh giá bị hạn chế không chụp CT sau mổ Theo Zwipp H [7], trường hợp gãy loại II, III, IV có đường gãy C nên mổ thêm đường mổ mặt trong, theo trục bàn chân qua mỏm chân đế xương gót (sustentaculum) để chỉnh mảnh gãy cố định từ phía Một nhận xét khác mà thấy trường hợp nửa thân trước xương gót vùng củ gót bị gãy dập vụn, nhiều mảnh di lệch việc chỉnh giải phẫu vùng khó khăn, khoan bắt vít có cảm giác vào khoang trống Vấn đề ghép xương cho trường hợp gãy sập lún xương gót cịn có quan điểm khác Các tác Sanders R [5], Zwipp H [7], Cronier P [3] cho không thiết phải ghép xương cho trường hợp sập lún xương gót Điều quan trọng chỉnh giải phẫu mặt khớp thành ngồi, thành xương gót Chúng đồng ý quan điểm không thiết phải ghép xương sau nâng mảnh xương lún 17 ổ gãy chỉnh trục kết xương không ghép xương Chúng không đủ tư liệu khảo sát phim CT xương gót theo dõi sau mổ, Xquang thường quy 14 ổ gãy theo dõi tháng khơng có thay đổi hình thể so với sau mổ Thang điểm AOFAS Ankle-Hindfoot score tác giả sử dụng đánh giá kết xa điều trị gãy xương gót Nhiều nghiên cứu, gãy xương gót điều trị phẫu thuật kết xương nhiều phương tiện kết xương khác nhau, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot scale đạt từ 60 điểm đến 100 điểm Trong nghiên cứu này, theo dõi sau mổ từ tháng đến năm 14 ổ gãy xương gót, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot score trung bình 76,5 điểm (± 15,5 điểm) Đây kết bước đầu, đánh giá tương đối tốt so với nghiên cứu khác, nhiên cần nghiên cứu tiếp với mẫu lớn thời gian dài KẾT LUẬN Phẫu thuật kết xương nẹp khóa xương gót phương pháp điều trị gãy xương gót loại II, III, IV (theo phân loại Sanders) cho kết phục hồi chức tốt, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot scale trung bình 76,5 ± 15,5 điểm Thời điểm phẫu thuật nên để chậm lại tuần thứ sau chấn thương, chờ phần mềm chỗ đỡ phù nề Bằng đường mổ mở rộng mặt ngồi hình chữ L, khớp sên gót sau thành ngồi xương gót lộ rõ, thuận lợi cho chỉnh mảnh gãy, kết xương Tuy nhiên, vết mổ hình chữ L có nguy thiểu dưỡng vạt da Cần thận trọng bóc tách vạt chữ L đủ độ dầy dẫn lưu vết mổ để tránh nguy hoạt tử da, không liền vết mổ Tài liệu tham khảo Agren P H., Wretenberg P., Sayed-Noor A S (2013) "Operative versus nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial" J Bone Joint Surg Am, 95 (15), 1351-7 Buckley R., Sands A (2016) Calcaneus - Displaced fractures, ORIF - plate and screw fixation, AO Foundation, 11/7 Cronier P., Steiger V., Viel T., Talha A (2012) Open reduction and internal fixation of calcaneal ‘thalamic’ fractures Orthopaedics and Trauma 155-170 Potter M Q., Nunley J A (2009) "Long-term functional outcomes after operative treatment for intra-articular fractures of the calcaneus" J Bone Joint Surg Am, 91 (8), 1854-60 Sanders R (2000) "Displaced intra-articular fractures of the calcaneus" J Bone Joint Surg Am, 82 (2), 225-50 Thordarson D B., Krieger L E (1996) "Operative vs nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial" Foot Ankle Int, 17 (1), 2-9 Zwipp H., Rammelt S., Barthel S (2004) "Calcaneal fractures open reduction and internal fixation (ORIF)" Injury, 35 Suppl 2, Sb46-54 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 261 ... nghiên cứu đề tài: ? ?Nhận xét kết bước đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót? ?? Với mục tiêu: nhận xét kết sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót nẹp khóa xương gót ĐẶT VẤN ĐỀ Đối... nước, có nhiều phẫu thuật viên thực phẫu thuật điều trị gãy xương gót chưa có báo cáo kết phẫu thuật kết xương gót Nẹp khóa xương gót nhập ứng dụng vào điều trị phẫu thuật kết xương gót khoảng năm... với nhóm điều trị bảo tồn Từ năm cuối Thế kỷ XX, nẹp khóa phù hợp với hình thể giải phẫu xương gót (nẹp khóa xương gót) 258 đời thúc đẩy xu điều trị phẫu thuật kết xương gót Tuy nhiên, kết tỉ lệ