Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua ngã tiền đình miệng không để lại sẹo mổ và có kết quả rất tốt như mổ mở kinh điển. Do đó, bước đầu chúng tôi áp dụng kỹ thuật này, qua đó đánh giá độ an toàn, hiệu quả và tính khả thi của nó.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI QUA NGÃ TIỀN ĐÌNH MIỆNG Bùi An Thọ*, Đồn Tiến Mỹ*, Lê Trường Chiến*,Nguyễn Duy Hinh*, Đỗ Hữu Liệt*, Ngơ Ngọc Bình Việt*,Nguyễn Thái Tuấn*, Võ Ngun Phong*, Thiềm Việt Phúc*, Mai Đại Ngà*, Võ Trường Quốc**, Nguyễn Hải Nam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua ngã tiền đình miệng (PTTGNSĐM) khơng để lại sẹo mổ có kết tốt mổ mở kinh điển Do đó, bước đầu chúng tơi áp dụng kỹ thuật này, qua đánh giá độ an tồn, hiệu tính khả thi Phương pháp: Báo cáo trường hợp PTTGNSĐM Bệnh viện Chợ Rẫy từ 28/3/2017 đến 05/01/2018 Chúng áp dụng kỹ thuật PTTGNSĐM: sử dụng trocar qua ngã tiền đình miệng, bơm CO2 áp lực 6mmHg, tạo khoang bám da cổ từ tiền đình miệng đến hõm ức, dùng dụng cụ nội soi thường quy dao cắt đốt siêu âm để cắt tuyến giáp Kết quả: Tất bệnh nhân cắt tồn tuyến giáp thành cơng PTTGNSĐM, khơng có trường hợp chuyển mổ mở Thời gian phẫu thuật trung bình 177,5 ± 32,24 (100 - 240) phút, không chảy máu đáng kể mổ, không dẫn lưu sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình (2 - 4) ngày Khơng có trường hợp bị biến chứng sau mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng an tồn, hiệu hồn tồn có tính khả thi Đặc biệt hồn tồn khơng để lại sẹo nên tính thẩm mỹ cao Từ khóa: Cắt tuyến giáp nội soi, tiền đình miệng ABSTRACT INITIAL RESULTS OF TRANSORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY VESTIBULAR APPROACH Bui An Tho, Doan Tien My, Le Truong Chien, Nguyen Duy Hinh, Do Huu Liet, Ngo Ngoc Binh Viet, Nguyen Thai Tuan, Vo Nguyen Phong, Thiem Viet Phuc, Mai Dai Nga, Vo Truong Quoc, Nguyen Hai Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 203 - 208 Background: Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) is scar-free operation with excellent results similar to open techniques Thus, we present our initial experience to evaluate its safety, efficacy and feasibility Methods: We had performed for cases with TOETVA technique at Cho Ray hospital from March 28th, 2017 to January 5th 2018 We applied TOETVA technique: three trocars through the oral vestibule, CO2 insufflation at mmHg, an anterior cervical subplatysmal space war created from oral vestibule down to the sternal notch, using conventional laparoscopic instruments and ultrasonic device for thyroidectomy Results: All cases were accomplished successfully by TOETVA technique with no conversion to open surgery Average operative time is 177.5 ± 32.24 (100 - 240) minutes, no bleeding, no draining after surgery, average times after operation is (2 - 4) days There was no operative accident and complication Conclusions: TOETVA is safe, efficacy and feasibility It is absolutely scar free with excellent cosmetic results * Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Đoàn Tiến Mỹ, ĐT: 0918042555, Email: myquan67@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Keywords: Endoscopic thyroidectomy, Transoral vestibular approach MỞ ĐẦU ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phẫu thuật cắt tuyến giáp kinh điển bắt buột để lại sẹo mổ vùng trước cổ gây thẩm mỹ Từ phẫu thuật nội soi đời, nhiều phẫu thuật viên áp dụng vào lĩnh vực phẫu thuật cắt tuyến giáp với mục đích khơng để lại sẹo mổ vùng trước cổ Nhưng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp để lại sẹo mổ vùng da xa vùng trước cổ nách, ngực sau tai Hơn kỹ thuật nội soi bắt buột phải phẫu tích vùng da rộng điều mâu thuẫn với ý nghĩa xâm lấn tối thiểu(1) Đối tượng Phẫu thuật nội soi qua lỗ ống tự nhiên (NOTES: Natural orifice transluminal endoscopic surgery) có ưu điểm lớn không để lại sẹo mổ thể thực thành công nhiều loại phẫu thuật Năm 2009, Thomas Wilhelm, phẫu thuật viên người Đức lần thực phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đường miệng qua ngã lưỡi (Endoscopic Minimally Invasive Thyroidectomy: eMIT)(13) không để lại sẹo mổ da Angkoon Anuwong, phẫu thuật viên Thái Lan, năm 2015 báo cáo 60 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: TOETVA)(2) Đây báo cáo phẫu thuật cắt tuyến giáp qua đường miệng thành công không chuyển mổ mở, có số lượng lớn giới tính đến thời điểm nhiều phẫu thuật viên tuyến giáp giới công nhận Cùng với xu phát triển giới, bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (viết tắt “phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua đường miệng”: PTNSTGĐM) bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2017 Bước đầu, thực nghiên cứu nhằm đánh giá độ an tồn, hiệu tính khả thi phương pháp phẫu thuật 204 Từ 28/3/2017 đến 05/01/2018, bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua đường miệng bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh Bướu giáp nhân nang đường kính < cm Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật nội soi qua đường miệng, khơng có nhiễm trùng vùng miệng Tiêu chuẩn loại trừ Bướu giáp nhân đường kính > 6cm, sẹo mổ dính da vùng trước cổ, có nhiễm trùng miệng Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Chúng đánh giá độ an tồn, hiệu tính khả thi PTNSTGĐM qua liệu: thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng sau mổ (chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược quản, nhiễm trùng vết mổ), thời gian nằm viện Kỹ thuật mổ Bệnh nhân gây mê tồn thân với ống nội khí quản, nằm ngửa, cổ ngửa sau Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân Sát trùng khoang tiền đình miệng miệng Petadine pha loãng, nhét gạc vào ổ miệng để tránh dịch tiết, máu chảy xuống họng Trocar 10 mm, đặt tiền đình miệng Dùng dao điện kẹp Kelly tạo khoang da từ tiền đình miệng xuống trước cổ, ngang qua trước cằm Đặt trocar 10 mm để đặt ống kính soi 10 mm, 300 Bơm CO2 với áp lực thấp khoảng – mmHg Đặt trocar hai bên, nanh cửa, hướng xuống trước cổ kiểm soát ống kính soi Tạo khoang cân cổ nông, bờ quản, bờ hõm ức hai bên bờ trước hai ức đòn chũm Để bộc lộ tốt phẫu trường dùng thêm Nylon Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 2.0, khâu mũi trước cổ hai mũi khâu treo vén ức đòn chũm Dùng dao cắt siêu âm (Harmonic scalpel Sonic scission) bóc tách cắt đốt mạch máu Cắt tuyến giáp làm đôi từ xuống qua eo giáp Cắt đốt mạch máu giáp giữa, sát mô tuyến giáp Nâng thuỳ giáp trước giúp dễ nhận định thần kinh quặt ngược, chỗ đổ vào khí quản song song rãnh khí thực quản, chạy ngang trước động mạch giáp Nghiên cứu Y học trung bình 177,5 (100- 240) phút Tất trường hợp cắt tuyến giáp toàn bộ, khơng có trường hợp chuyển mổ mở, khơng chảy máu đáng kể mổ, không dẫn lưu sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình (2 - 4) ngày (bảng 2) Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Bệnh phẩm bỏ vào bao nội soi lấy qua lỗ trocar 10mm Khâu lại cân cổ nơng Các vết mổ vùng tiền đình miệng khâu lại tan Băng ép vùng trước cổ cằm 24 Cho bệnh nhân ăn vào hậu phẫu ngày Đặc điểm N (%) Cắt toàn tuyến giáp (100%) Thời gian phẫu thuật (phút) 177,5 (100240) Chảy máu Chuyển mổ mở Dẫn lưu sau mổ Thời gian nằm viên sau mổ (ngày) (2-4) KẾT QUẢ Biến chứng sau mổ Từ 28/3/2017 đến 04/1/2018, thực trường hợp PTNSTGĐM bệnh viện Chợ Rẫy Khơng có trường hợp bị suy cận giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược quản, tổn thương thần kinh cằm, chảy máu tụ máu, nhiễm trùng vết mổ (bảng 3) Đặc điểm bệnh nhân Tuổi giới Tuổi trung bình: 35,8 ± 2,89 (28 - 43) tuổi Giới: tỉ số nữ/nam 5/1 Chẩn đoán trước sau mổ Bảng 3: Biến chứng sau mổ Biến chứng N (%) Suy tuyến cận giáp Tổn thương thần kinh quặt ngược quản Tổn thương thần kinh cằm Chảy máu tụ máu Nhiễm trùng vết mổ Chúng tơi có trường hợp bướu giáp đa nhân thuỳ, trường hợp ung thư tuyến giáp chẩn đoán trước mổ với FNA chẩn đoán sau mổ tương (bảng 1) Bảng 1: Chẩn đoán BÀN LUẬN Chẩn đoán Giải phẫu bệnh lý N(%) Bướu giáp đa nhân thuỳ phình giáp keo (50) K giáp Carcimona tuyến giáp nhú (50) Kích thước bướu giáp siêu âm: Kích thước trung bình bướu siêu âm 15,2 (11 - 20) mm Đặc điểm phẫu thuật Kể từ khi, Gagner lần thực phẫu thuật nội soi cắt tuyến cận giáp vào năm 1996(4), nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đời với đường vào khác trước cổ(7,8), cằm(16), nách(5), vú(11) Tất phương pháp để lại sẹo dù nhỏ da cổ gây thẩm mỹ sẹo xa vùng cổ kèm với khoang bóc tách rộng ngược với ý nghĩa xâm lấn tối thiểu Thời gian phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp đời 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 loại bỏ sẹo mổ da có tính thẩm mỹ cao hơn, nên bắt đầu phẫu thuật viên ý phát triển(3,6,15) Các phương pháp phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp giới hầu hết dùng đường miệng(2,3,9,12,13,14) Năm 2010, Wilhelm cộng người báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đường miệng qua ngã lưỡi (endoscopic Minimally Invasive Thyroidectomy: eMIT)(14) Phương pháp đặt trocar xuyên qua sàn miệng nên phẫu trường hẹp camera bị hạn chế di động, tỷ lệ chuyển mổ mở cao 3/8 (37,5%) trường hợp Từ sau, phẫu thuật viên khác tiến hành kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đường miệng qua tiền đình miệng như: kỹ thuật Transoral video-assisted neck surgery (TOVANS) Nakajo cộng năm 2012(9), Endoscopic thyroidectomy oral vestibilar approach (ETOVA) Wang năm 2014(12), Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) Angkoon Anuwong năm 2015(2) Các kỹ thuật giúp cải thiện phẫu trường camera linh động hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở giảm đáng kể Trong kỹ thuật qua ngã tiền đình miệng báo cáo Angkoon, Thái Lan có kết tốt gần mổ mở nên nhiều phẫu thuật viên giới quan tâm(1,10) Do chúng tơi áp dụng kỹ thuật TOETVA Angkoon, Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (PTNSTGĐM) từ tháng năm 2017 bệnh viện Chợ Rẫy Bước đầu với số lượng khiêm tốn trường hợp lô nghiên cứu, chúng tơi có kết khả quan Tất trường hợp phải cắt toàn tuyến giáp bệnh lý bướu giáp đa nhân hai thuỳ ung thư, khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở Các tác giả khác tỷ lệ cắt toàn tuyến giáp thấp từ 33,33 - 50%(2,9,12,13,14) Wilhelm chuyển mổ mở 37,5%(14) Trong lô nghiên cứu chúng tôi, chảy máu mổ khơng đáng kể, khơng 206 có ca cần truyền máu sau mổ không cần dẫn lưu sau mổ Thời gian mổ trung bình 177,5 phút dài Wang Anuwong 60,4 115,5 phút Wang cắt tuyến giáp toàn 4/12 ca Anuwong 26/60 ca, nghĩa đa số hai tác giả cắt thuỳ giáp nên thời gian mổ ngắn chúng tơi Trong Wilheml Nakajo thực trường hợp, tỷ lệ cắt toàn tuyến giáp 4/8 (50%) 3/8 (37,5%) thời gian mổ dài 239 265,88 phút Khi chúng tơi mổ nhiều thời gian mổ cải thiện Thời gian nằm viện sau mổ trung bình chúng tơi Anuwong 3,6 ngày kinh nghiệm theo dõi hâu phẫu cắt tuyến giáp kinh điển nội soi từ áp lực tải bệnh viện Trong lô nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp nhiễm trùng vết mổ, giống tác giả khác, có Wilheml có bị nhiễm trùng vết mổ trường hợp, phải rạch tháo mủ dùng kháng sinh(13) Tác giả thực kỹ thuật eMIT, mổ qua đường lưỡi, xuyên sàng miệng đến vùng trước cổ nên có tỷ lệ nhiễm trùng chuyển mổ mở cao Chúng tơi khơng có biến chứng tụ máu, suy tuyến cận giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược quản thần kinh cằm, tương đồng với tác giả khác giới (Bảng 4) Chúng có trường hợp khàn tiếng sau mổ, khơng nuốt khó khơng uống sặc, tự hết sau tuần Thời gian nằm viện trung bình sau mổ chúng tơi (2 - 4) ngày, Angkoon 3,6 ngày gần với mổ mở Tất bệnh nhân ăn loãng vào ngày thứ sau mổ, khơng khó khăn ăn uống hài lòng tính thẩm mỹ kỹ thuật mổ Các vấn đề giống báo cáo phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp qua đường miệng khác Với kết bước đầu trên, chúng thấy phương pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng an toàn, hiệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cao tính thẩm mỹ hồn toàn khả thi điều kiện bệnh viện Chợ Rẫy Bảng 4: So sánh kỹ thuật NOTES cắt tuyến giáp Nghiên cứu Y học a b c d Chỉ số eMIT TOVANS ETOVA TOETVA Chúng Số lượng N 8 12 60 Cắt thuỳ/ tồn giáp 4/4 5/3 8/4 34/26 0/6 Kích thước (cm) bướu trung bình khơng có khơng có 3,25 5,4 0,16 Tỷ lệ chuyển mổ mở (37,5%) 0 0 Suy cận giáp Tạm thời Vĩnh viễn 0 khơng có khơng có 0 (5%) 0 Tổn thương thần kinh quặt ngược quản tạm thời vĩnh viễn (12,5%) (12,5%) khơng có 0 (3,3%) (16,6%) Tổn thương thần kinh cằm (87,5%) 0 Nhiễm trùng vết mổ (12,5%) 0 0 Thời gian mổ trung bình (phút) a endoscopic Minimally Thyroidectomy, b Trans-oral video-assisted neck surgery c Endoscopic thyroidectomy oral vestibular approach d Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach khơng có: khơng có ghi nhận KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (TOETVA) có nhiều ưu điểm: khơng để lại sẹo da nên tính thẩm mỹ cao, sang chấn bóc tách ít, nên phục hồi sớm so với phương pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi khác Kết bước đầu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp gần với mổ mở Do phương pháp phẫu thuật an tồn, hiệu hồn tồn có tính khả thi TÀI LIỆU THAM KHẢO Anuwong A et al (2018) Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results Surg Endosc, 32(1): p 456-465 Anuwong A (2016) Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases World J Surg, 40(3): p 491-7 Benhidjeb T et al (2009) Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method Surg Endosc, 23(5): p 1119-20 Gagner M (1996) Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism British Journal of Surgery, 83(6): p 875-875 Ikeda Y (2002), Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach a preliminary report 2001 Surg Endosc; 16(1): 92-5 Karakas E et alB (2011) Transoral thyroid and parathyroid surgery development of a new transoral technique Surgery, 150(1): p 108-15 Miccoli P et al (2001) Minimally invasive video-assisted thyroidectomy Print, 0002-9610 Miccoli P et al (2002) Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience World J Surg, 26(8): p 972-5 Nakajo A et al (2013) Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS) A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach Surg Endosc, 27(4): p 1105-10 10 Russell JO et al (2016) Minimally invasive and remote-access thyroid surgery in the era of the 2015 American Thyroid Association guidelines Laryngoscope Investig Otolaryngol, 1(6): p 175-179 11 Sasaki A et al (2008), Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution's 9-year experience World J Surg, 32(3): p 381-5 12 Wang C et al (2014) Thyroidectomy: a novel endoscopic oral vestibular approach Surgery, 155(1): p 33-8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 13 Wilhelm T and Metzig A (2011) Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans World J Surg, 35(3): p 543-51 14 Wilhelm T and Metzig A (2010) Video Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience Surg Endosc, 24(7): p 1757-8 15 Witzel K et al (2008) Transoral access for endoscopic thyroid resection Surg Endosc, 22(8): p 1871-5 208 16 Yamashita H (2002), Video-assisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area Am J Surg; 183(3): 286-9 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (viết tắt phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua đường miệng : PTNSTGĐM) bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2017 Bước đầu, ... thẩm mỹ kỹ thuật mổ Các vấn đề giống báo cáo phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp qua đường miệng khác Với kết bước đầu trên, chúng thấy phương pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng an... thuật viên giới quan tâm(1,10) Do áp dụng kỹ thuật TOETVA Angkoon, Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (PTNSTGĐM) từ tháng năm 2017 bệnh viện Chợ Rẫy Bước đầu với số lượng