Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp của nhiều tác giả trên thế giới như tiếp cận từ đường cổ trước của Gagner, tiếp cận từ đường cổ bên của Henry, Inabnet; tiếp cận đường vú của Park hay tiếp cận từ đường nách của Ikeda…Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả phương pháp này trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 KẾT QUẢ NĂM PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI: TIẾP CẬN ĐƢỜNG NÁCH VÀ QUẦNG VƯ Đỗ Hữu Liệt, Đồn Tiến Mỹ, Hồng Cơng Thành , Nguyễn Thái Tuấn Mở đầu: Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi gần phát triển nhanh chóng lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp kể từ Gagner mô tả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần năm 1996[6 ] Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp nhiều tác giả giới Trong nghiên cứu chọn phương pháp tiếp cận đường nách đường quầng vú để thực phẫu thuật Phƣơng pháp: Từ tháng 2.2010 đến tháng 12.2014 thực 426 trường hợp; 396 nữ(93%), 30 nam(7%) Tuổi trung bình 36,5±6,2(16-70) tuổi Chúng tơi sử dụng trocar:1 trocar 5mm phía quầng vú,1 trocar 5mm trocar 10mm vùng nách bên Mô bệnh phẩm bỏ vào bao lấy qua lỗ trocar 10mm nách Kết quả: Đường kính trung bình bướu giáp 2,68±0,15(2-6)cm Tất bệnh nhân thực thành công với phương pháp mổ nội soi Có 204 trường hợp (47,8%) bướu thùy phải, 127 trường hợp bướu thùy trái (29,8%), 95 trường hợp (22,3%) bướu thùy, 38 trường hợp cường giáp ổn định (8,9%), ung thư giáp 32 trường hợp Chúng thực cắt thùy cho 325 trường hợp, cắt gần trọn tuyến giáp 58 trường hợp Có 28 trường hợp chúng tơi phải thực phẫu thuật cắt thùy đối diện lại kết giãi phẫu bệnh lý sau mổ ung thư tuyến giáp.Thời gian mổ trung bình cho cắt thùy 30,56±2,1(25-65) phút cắt gần trọn hay cắt trọn 61,15±3,25 (45-125) phút Khơng có biến chứng CO2 gây Có 48 trường hợp(11,2%) bị khàn tiếng sau mổ cho trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược quản sau bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau tuần.Thời gian nằm viện trung bình 1,33± 0,42(1-4) ngày Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã nội soi với tiếp cận đường bên quầng vú an toàn hiệu quả, đảm bảo yều tố thẩm mỹ cao, tai biến biến chứng Từ khóa:Cắt tuyến giáp nội soi, đường nách quầng vú RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR YEARS: IPSILATERAL AXILLARY AND BREAST AREOLAR APPROACH Do Huu Liet, Doan Tien My, Hoang Cong Thanh, Nguyen Thai Tuan Background:Endoscopic thyroidectomy is a recently developed procedure in the field of thyroid surgery since the first description of endoscopic parathyroidectomy by Gagner in 1996.There are ways to approach to thyroid Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 33 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 gland for this procedure of many authors in the world The present study reviews our initial experiences with endoscopic thyroidectomy using ipsilateral axillary and breast areolar approach to evaluate its safety and feasibility Methods:From February 2010 to december 2014, we performed 426 cases with 93% female, mean age 36.5±6.2(range, 16-70) years.We inserted tocars with two 5mm-trocar and 10mm-trocar at ipsilateral axilla and the other at upper margin of breast areola.Specimen was put into an endobag and pulled out through the axillary skin incision Results:The mean diameter of goiter was 2.68±0.15(range, 2-6)cm All patients were successfully performed with endoscopic procedure There were 204 cases(47.8%) from right lobe, 127 cases(29.8%) from left lobe, 95 cases(21.5%) from bilateral site and 38 cases(8.9%) from stable hyperthoidism.Endoscopic procedures were 325 lobectomies, 58 sub-total thyroidectomy.There were 28 cases we must perfomed reoperation with contralateral lobe due to postoperative pathology was thyroid cancer.The operating time for lobectomy was 30.56±2.1(25-65)minutes and for sub-total or total thyroidectomy was 61.15±3.25(range,45-125)minutes No CO2 gasrelated complications, such as subcutaneous emphysema or hypercapnia.There was 48 cases(11.2%) of hoarseness due to recurrent laryneal nerve injury but she recovered for weeks.The mean length of the hospital stay was 1.33± 0.42( range, 1-4) days Conclusion:Endoscopic thyroidectomy with breast areolar and ispilateral axillary appoach is safe and feasible.The cosmetic results were considered excellent by all patients and less morbility Key word: Endoscopic thyroidectomy, axillary and breast areolar approach TS.BS Đỗ Hữu Liệt- BV Chợ Rẫy dohuuliet73@yahoo.com ĐT 0913849434 MỞ ĐẦU Kể từ năm 1996, Gagner mô tả lần cắt tuyến cận giáp qua ngả nội soi, phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi thời gian dài chưa trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn[2] Tuy nhiên mười năm trở lại phẫu thuật phát triển mạnh mẽ nhiều phẫu thuật viên giới quan tâm[8] Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp nhiều tác giả giới tiếp cận từ đường cổ trước Gagner, tiếp cận từ đường cổ bên Henry, Inabnet; tiếp cận đường vú Park hay tiếp cận từ đường nách Ikeda…[2] Tất đường tiếp cận có ưu nhược điểm khách Trong nghiên cứu chọn phương pháp tiếp cận đường nách đường quầng vú tác giả Trần Ngọc Lương[7] Đây đường tiếp cận kết hợp hài hòa hai tác giả Park Ikeda tương tự cách tiếp cận Hybrid mà tác giả Charles T.K.Tan giới thiệu[1] Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 MỤC TIÊU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi tuyến giáp Phƣơng pháp nghiên cứu: loạt ca, tiến cứu -Tiêu chuẩn chọn bệnh: +Bệnh nhân có bướu kích thước nhỏ 6cm +Chức tuyến giáp bình thường +Đồng ý phẫu thuật nội soi -Qui trình thực hiện: +Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngữa, kê gối nhỏ vai +Chúng sử dụng trocar cho phẫu thuật Trocar 10mm đặt hõm nách đường nách giữa, trocar 5mm đặt đường nách trước chỗ nếp gấp cánh tay thành ngực.Khi đặt xong trocar dùng mốc đốt tạo khoảng trống da trước ngực lớn Khi có khoảng trống đủ rộng trocar cịn lại 5mm đặt phía quầng núm vú Tất trocar bên với bướu tuyến giáp +CO2 bơm với áp lực 10mmHg Chúng dùng mốc đốt ống hút để tạo khoảng trống từ ngực lên đến cổ bộc lộ toàn thùy bướu tuyền giáp +Sau dùng dao siêu âm phẫu tích cực tuyến giáp, bộc lộ tuyến cận giáp thân kinh quản quặc ngược trước cắt thùy tuyến giáp +Sau cắt xong thùy tuyến giáp, bơm nước kiểm tra chảy máu, cho bệnh phẩm vào bao, đặt ống dẫn lưu nhỏ qua lỗ trocar 5mm đường nách trước, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm đường nách gởi giải phẫu bệnh lý Các lỗ trocar khâu với vicryl 4.0 tan nhanh không cần phải cắt Ống dẫn lưu rút ngày sau mổ KẾT QUẢ Đường kính trung bình bướu giáp 2,68±0,15(2-6)cm Tất bệnh nhân thực thành cơng với phương pháp mổ nội soi Có 204 trường hợp (47,8%) bướu thùy phải, 127 trường hợp bướu thùy trái (29,8%), 95 trường hợp (22,3%) bướu thùy, 38 trường hợp cường giáp ổn định (8,9%), ung thư giáp 32 trường hợp Chúng thực cắt thùy cho 325 trường hợp, cắt gần trọn tuyến giáp 58 trường hợp Có 28 trường hợp chúng tơi phải thực phẫu thuật cắt thùy đối diện lại kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư tuyến giáp.Thời gian mổ trung bình cho cắt thùy 30,56±2,1(25-65) phút cắt gần trọn hay cắt trọn 61,15±3,25(45125)phút Khơng có biến chứng CO2 gây Có 48 trường hợp(11,2%) bị khàn tiếng sau mổ cho trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược quản sau bệnh nhân hồi phục hồn tồn sau tuần.Thời gian nằm viện trung bình 1,33± 0,42(1-4) ngày BÀN LUẬN Kể từ Gagner báo cáo kết cắt tuyến cận gíap qua ngã nội soi năm 1996[7], ơng đặt móng cho phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi sau này.Năm 1997 Huscher cộng báo cáo kết cắt thùy tuyến giáp hoàn Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 35 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 toàn qua ngã nội soi với đường tiếp cận trước ức địn chủm[2] Sau số tác giả giới thiệu số đường tiếp cận thực cắt tuyến giáp qua ngã nội soi[3] Thế nhưng, phương pháp không đạt yếu tố thẩm mỹ để lại sẹo vùng cổ Năm 2000, Ikeda báo cáo kết tiếp cận đường nách phương pháp đạt yếu tố thẩm mỹ Tuy nhiên, phương pháp khó thực trocar nằm gần thao tác dễ va chạm thời gian mổ dài hơn[9] Sau năm 2003, Park cộng báo cáo 100 trường hợp tiếp cận từ đường vú Tác giả dùng trocar kích thước 10-15mm, phẫu tích sang bên ngực Đều không đảm bảo yếu tố thẩm mỹ sau mổ bệnh nhân đau nhiều hơn[3] Chính yếu tố thực phương pháp tiếp cận tác giả Trần Ngọc Lương năm 2010, tác giả báo cáo với số lượng lớn 1435 bệnh nhân Ông cho với tiếp cận đường nách quầng vú, tuyến giáp bộc lộ dễ dàng, việc kiểm soát chảy máu thần kinh quản quặt ngược tiện lợi Chúng chọn đường tiếp cận này, đến thời điểm chưa gặp khó khăn [8] Chúng tơi chọn trocar 5mm cho đường tiếp cận đường nách trước phía quầng vú Điều không ảnh hưởng nhiều đến yếu tố mỹ bệnh nhân lỗ trocar nhỏ, che khuất nếp gấp cánh tay quầng vú Khi thực khâu da thẩm mỹ khơng cịn thấy sẹo Chúng tơi không thực đặt trocar 10mm quầng vú tác giả Park hay K.Jeryong điều khơng cần thiết làm bệnh nhân đau nhiều dễ gây biến chứng chảy máu Chúng chọn bướu không 6cm thời gian đầu bắt đầu phẫu thuật nội soi bướu giáp, với bướu lớn 6cm việc tạo phẫu trường khó việc phẫu tích bộc lộ tuyến giáp khó Thực tế, qua 10 trường hợp ban đầu chúng tơi chọn bệnh nhân có bướu cm, nhiên thao tác trở nên quen thuộc chúng tơi thực đến bệnh nhân có bướu 6cm mà khơng gặp trở ngại gì, có thực lấy bệnh phẩm thời gian lâu bướu có kích thước nhỏ Hiện nay, theo tác giả Trần Ngọc Lương bướu có đường kính 7cm thực qua ngã nôi soi Chúng thực thành công trường hợp trên, cho thùy mà hai thùy phẫu thuật Qua kinh nghiệm, chúng tơi nghĩ kích thước bướu không quan trọng lựa chọn điều trị phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi phẫu trường đủ rộng để thao tác phẫu thuật Thời gian mổ chúng tơi trung bình Thời gian mổ trung bình cho cắt thùy 30,56±2,1(25-65) phút cắt gần trọn hay cắt trọn 61,15±3,25(45-125) phút so với Jeryong 89,93 phút, Eckhard Barlehner 132 phút, Jun-Ho Choe 165,3 phút[2][6][7] Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, nhiên tiêu chuẩn chọn bệnh tác giả khác số lượng bệnh nhân khác Nhưng điều gợi ý phương pháp tiếp cận phù hợp cho phẫu thuật Tác giả Trần Ngọc Lương thực với số lượng 1354 trường hợp có thời gian mổ trung bình 56,5 phút[8] Điều Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 36 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 khẳng định phương pháp phù hợp, với thời gian mổ ngắn phương pháp khác Tai biến biến chứng sau mổ thấp-48 trường hợp(11,2%) bệnh nhân bị khàn tiếng tạm thời Tất trường hợp trước phẫu thuật cắt tuyến giáp phải thực nguyên tác chung phải tìm tuyến cận giáp trước sau tìm thần kinh quặt ngược phẫu tích chúng khỏi tuyến giáp trước cắt, nhiên thực cắt dây chằng Berry- nơi dễ tổ thương thần kinh quặt ngược nhất, dây thần kinh bị chấn thương q trình phẫu tích sức nóng dao siêu âm làm tổn thương dẫn đến bệnh nhân bị khàn tiếng thời gian dài(6 tuần), điều ảnh hưởng nhiều đến công việc bệnh nhân Hiện tại, để khắc phục tình trạng thực cắt dây chằng Berry dùng chế độ Max với cành nóng dao siêu âm phải đặt xa dây chằng Chúng nghĩ biến chứng hồn tồn tránh cẩn thận phẫu tích cắt dây chằng Berry Chúng gặp trường hợp(2,1%) chảy máu sau mổ gây tụ máu vùng ngực cổ, tiến hành xử lý chỗ cách mở lại chỗ đặt trocar 10mm, đẩy máu lỗ trocar sau tiến hành băng ép lại, tất thành công không trường hợp phải chuyển mổ mở số tác giả Chúng gặp trường hợp(1,4%) dính da vùng cổ gây co rút cổ mô da vùng ngực, trường hợp phẫu thuật tiểu phẫu vùng cổ để cắt phần mơ bị dính, trường hợp sau thành cơng, hết gây dính Đây trường hợp có tụ dịch sau mổ, q trình theo dõi sau mổ chúng tơi có chọc hút chỗ thành công Tuy nhiên, hậu để lại sau tụ dịch 3-6 tháng xơ hóa co rút vùng cổ phải phẫu thuật cắt bỏ mơ xơ Để khắc phục tình trạng này, tiến hành để băng ép cổ từ 2-3 ngày tùy theo bệnh nhân mổ đánh giá khó hay dễ, ống dẫn lưu dịch chúng tơi lưu lại thêm ngày Điều quan trọng cho bệnh nhân tập vận động vùng cổ sớm Gần đây, chưa gặp trường hợp tương tự Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị thủng khí quản sau phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp sau 13 ngày, bệnh nhân sau mổ xuất viện ăn uống bình thường, nhiên ngày 11 bệnh nhân bị viêm họng ho nhiều ngày sau bị tụ khí vùng cổ nội soi khí quản xác định sau thủng khí quản Chúng tơi xử trí cách dẫn lưu khí chỗ liên tục băng ép tuần bệnh nhân ổn định xuất viện Đây trường hợp tổn thương khí quản muộn tai biến dao siêu âm khí quản có chỗ khiếm khuyết mỏng bình thường sau lấy tuyến giáp thành khí quản bị yếu, áp lực đường thở tăng dẫn đến dễ bị thủng Có 15 trường hợp(3,5%) hạ calci máu sau mổ cắt toàn tuyến giáp, trường hợp hồi phục sau 1-6 tuần, trường hợp lại phải dùng thuốc hỗ trợ ngày Các trường hợp tổn thương tuyến cận giáp xảy trường hợp đầu chúng tơi tiến hành cắt tồn tuyến giáp bệnh nhân ung thư giáp chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm Hiện tại, thực thường qui cắt toàn tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp giai đoạn Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 37 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 sớm kèm nạo hạch nhóm 3,4,6 thường qui khơng có trường hợp bị hạ calci vĩnh viễn Chúng phải thực mổ lại lần hai cho 18 trường hợp (4,2%) để cắt tiếp thùy tuyến giáp lại kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư tuyến giáp Điều kết FNA trước mổ không phát được, chúng tơi lấy làm tiếc cho trường hợp bệnh nhân phải chịu phẫu thuật thời gian ngắn, thực an tồn nhanh chóng qua phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân.Tuy nhiên, bệnh nhân phải tốn nhiều vật chất tin thần Hiện tại, tất bệnh nhân khỏe mạnh, theo dõi điều trị với I-131 Thời gian nằm viện từ 1,33± 0,42(1-4)ngày so với Jun-Ho Choe ngày, Eckhard Barlehmer 2,7 ngày Jeryong 5,37 ngày[2],[5],[7] Thời gian nằm viện nghiên cứu ngắn tác giả khác Tuy nhiên, đề cập, tác giả có cách chọn bệnh khác phương pháp mổ khác nên khơng thể so sánh xác Với kết có chúng tơi cho thời gian nằm viện trung bình từ 1-2 ngày thích hợp Tất bệnh nhân trở lại tái khám hài lòng với vết mổ, họ tự tin mặc trang phục theo ý thích Sự hài lịng cao cuả bệnh nhân nguồn động viên lớn thực phương pháp phẫu thuật KẾT LUẬN Qua 426 trường hợp thực cắt tuyến giáp qua ngã nội soi với tiếp cận đường nách quầng vú, nhận thấy phương pháp an toàn, hiệu thẩm mỹ cao, đáp ứng kỳ vọng thẩm mỹ bệnh nhân áp dụng cho nhiều loại bệnh lý tuyến giáp khác Tài liệu tham khảo: Charles T.K.Tan, W.K.Cheak, Leigh Delbridge(2008) “Scarless” (in the Neck) Endoscopic Thyroidectomy(SET):An Evidence-based Review of Published Techniques.World J Surg 32:1349-1357 Eckhard Barlehner, Tahar Benhidjeb(2008) Cervical scarless endoscopic thyroidectomy:Axillo-bilateral-breast approach(ABBA).Surg Endosc 20:339-342 E.Th.Slotema, F Sebag, J.F Henry(2008) What is the Evidence for Endoscopic Thyroidectomy in the Management of Benign Thyroid Disease?.World J Surg 32:1325-1332 F.F.Palazzo, F.Sebag, J.F.Henry(2006) Endoscopic surgical technique: endoscopic thyroidectomy via lateral approach.Surg Endosc 20:339-342 F.Sebag, F.F.Palazzo, J.Harding et al(2006) Endoscopic Lateral Approach Thyroid Lobectomy:Safe Evolution from Endoscopic Parathyroidectomy World J Surg 30:802-805 Jun-Ho-Choe, Seok Won Kim, Ki-Wook Chung et al(2007) Endoscopic Thyroidectomy Using a New Bilateral Axillo-Breast Approach World J Surg 31: 601-606 K.Jeryong, L.Jinsun, K Hyegyong, C Eilsung et al(2008) Total Endoscopic Thyroidectomy with Bilateral Breast Areola and Ipsilateral Axillary(BBIA) Approach.World J Surg 32: 2488-2493 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 38 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Tran Ngoc Luong, Nguyen Giang Son, Pham Tan Duc et al(2010).The Results of years(May 2003-June 2010) 0f Endoscopic Thyroidectomy 10th meeting of endoscopic and laparoscopic surgeons of ASIA 256-257 Y.Ikeda, H.Takami, M.Niimi et al(2001) Endoscopic Thyroidectomy by the axillary approach Surg Endosc 15:1362-1364 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 39 ... Henry, Inabnet; tiếp cận đường vú Park hay tiếp cận từ đường nách Ikeda…[2] Tất đường tiếp cận có ưu nhược điểm khách Trong nghiên cứu chọn phương pháp tiếp cận đường nách đường quầng vú tác giả Trần... mẽ nhiều phẫu thuật viên giới quan tâm[8] Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp nhiều tác giả giới tiếp cận từ đường cổ trước Gagner, tiếp cận từ đường cổ bên... Kể từ năm 1996, Gagner mô tả lần cắt tuyến cận giáp qua ngả nội soi, phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi thời gian dài chưa trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn[2] Tuy nhiên mười năm trở lại phẫu thuật