Đánh giá mức độ đau và hiệu quả giảm đau của paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp một phần hoặc toàn bộ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật vấn đề quan trọng nước phát triển mà Việt Nam nhận dần trọng Đau ám ảnh cho bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật Đau gây cảm giác khó chịu, lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân mà gia đình, người thân Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt, đời sống xã hội trình phục hồi người bệnh Mặt khác đau gây hàng loạt rối loạn hệ thống quan tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… Từ làm chậm q trình hồi phục sau phẫu thuật Tổ chức y tế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) công bố hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau quyền người, số trung tâm y khoa lớn giới coi đau dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn q trình nằm viện điều khơng thể chấp nhận khía cạnh chun mơn đạo đức Chính mà việc điều trị đau sau phẫu thuật vấn đề cấp thiết phẫu thuật nhằm giúp người bệnh giảm đau đớn, nỗi ám ảnh tâm lý, dần phục hồi chức bị tổn thương, vận động sớm giảm biến chứng tạo nên thoải mái cho bệnh nhân sau phẫu thuật Trong năm gần hiểu biết đau phát triển mặt dược lý, kỹ thuật giảm đau tiên tiến đạt bước tiến lớn, kiểm soát đau thực tế dường không đạt kết mong muốn, nước có y học phát triển giới Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật 1420 bệnh nhân Hà Lan cho thấy 30% bệnh nhân phải chịu đựng đau mức trung bình 2 nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật [2] Couseiro (2009) nghiên cứu 187 bệnh nhân Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau 24 đầu sau phẫu thuật [3] Tại Việt Nam, điều tra gần Nguyễn Hữu Tú cộng cho thấy 59% bệnh nhân tuần đầu tiên, 32% bệnh nhân tuần thứ hai 7% bệnh nhân tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau [4] Bên cạnh biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs), opioid đường tiêm da, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, việ áp dụng biện pháp giảm đau tiên tiến đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter màng cứng hay giảm đau bệnh nhân tự điều khiển,… mang lại nhiều lựa chọn hiệu cho điều trị đau Phẫu thuật tuyến giáp thường gây đau cấp sau phẫu thuật [5],[6], [18], [20], có mức độ đau khác tùy thuộc vào mức độ can thiệp phẫu thuật Ở vùng phẫu thuật khó áp dụng biện pháp gây tê vùng, nên biện pháp giảm đau đường tĩnh mạch lựa chọn ưu tiên Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật có số nghiên cứu chưa áp dụng phẫu thuật cắt tuyến giáp Với mong muốn đánh giá mức độ đau cấp tính sau phẫu thuật cắt tuyến giáp tác dụng giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic đường tĩnh mạch sau phẫu thuật tuyến giáp Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá mức độ đau hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp phần toàn bộ” với hai mục tiêu: Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật cắt tuyến giáp phần cắt tuyến giáp toàn Đánh giá hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp phần cắt tuyến giáp toàn 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa cảm giác đau Theo IASP: “Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [5] Đây định nghĩa chấp nhận rộng rãi nay, cho thấy chất tính chất phức tạp trình cảm nhận đau Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác cho thực tế coi “Đau bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy cho đau” [6] Về chất đau dấu hiệu có tính chất chủ quan khó lượng giá cách xác đầy đủ Hiện nay, có quan niệm cho đau chức tích hợp thể nhằm động viên hệ thống chức khác nhau, bảo vệ thể tránh tác động yếu tố gây hại bao gồm nhiều thành phần khác ý thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, phản ứng thực vật, phản ứng soma tập tính, cảm xúc [7] Như vậy, cảm giác đau có tính chất vơ phức tạp 1.1.2 Phân loại cảm giác đau [8] - Theo chế gây đau + Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau Đau cảm thụ có hai loại: đau than thể (somatic pain) đau tổn thương mô da, cơ, khớp,…và đau nội tạng (visceral pain) đau tổn thương nội tạng + Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau tổn thương nguyên phát rối loạn hệ thần kinh gây nên Đau thần kinh chia 4 làm hai loại: Đau thần kinh ngoại vi tổn thương dây rễ thần kinh (đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật sau chấn thương,…) đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) tổn thương não hoạc tủy sống (đau sau đột quỵ não,xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…) + Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm chế đau cảm thụ đau thần kinh Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau ung thư, hội chứng ống cổ tay… + Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) - Theo thời gian đau + Cấp tính: đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, coi dấu hiệu báo động hữu ích Thời gian đau tháng + Mãn tính chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần - Theo khu trú đau: + Đau cục bộ: cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương + đau xuất chiếu cảm nhận vị trí đau vị trí khác với vị trí tổn thương Tại lớp V sừng sau tủy sống, có neuron đau không đặc hiệu gọi neuron hội tụ hội tự luồng cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ, xương nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ lên khơng phân biệt đau có nguồn gốc từ đâu thường hiều nhầm đau xuất phát từ vùng da tương ứng + Đau lan xiên: cảm giác đau gây lan tỏa từ nhánh dây thần kinh sang nhánh dây thần kinh khác Ví dụ: kích thích đau ba nhánh dây thần kinh sinh ba (dây V) đau lan sang vùng phân bố hai nhánh 5 1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Dẫn truyền đau khơng phải q trình dẫn truyền đơn giản xung động từ ngoại vi đến trung tâm vỏ não, mà tượng phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn mà kết cuối khu trú cảm nhận đau Ở giai đoạn, xung động gây đau bị ức chế tế bào thần kinh liên kết chỗ sợi ức chế xuống, chịu chi phối nhiều chất dẫn truyền điều phối thần kinh (neurotransmitters and neuromodulators) Tất bất thường đường dẫn truyền đau ngoại vi trung tâm bao gồm tượng hoạt hóa bệnh lý cân trình hoạt hóa đường ức chế làm tăng mức độ đau cấp góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [9] Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau[10] 6 1.1.3.1 Ổ nhận cảm đau Cơ quan nhận cảm (nociceptors) thụ thể chịu trách nhiệm việc phát đau, chúng tận dây thần kinh; phân bố nhiều da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch máu có số lượng quan nội tạng Ở điều kiện bình thường, quan nhận cảm đau "im lặng" không hoạt động Khi mô tổn thương xảy phản ứng viêm bắt đầu với enzym tiết từ tế bào bị hư hại Những enzym hoạt động chất hóa học gây kích thích quan nhận cảm đau gây xung động dẫn truyền cảm giác đau [11] Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính khơng thích nghi với đa số loại thụ cảm thể, bị kích thích tác động liên tục có tượng thích nghi với kích thích đó, kích thích sau phải có cường độ lớn có đáp ứng với kích thích trước Ngược lại, kích thích đau tác động liên tục thụ cảm thể nhận cảm đau ngày bị hoạt hóa, ngưỡng đau ngày giảm làm tăng cảm giác đau Tính khơng thích nghi thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để trì thơng báo cho trung tâm biết tổn thương gây đau tồn [11] Cơ chế nhận cảm đau thụ cảm thể chưa hiểu biết rõ ràng Có thể tác nhân gây đau kích thích tế bào chỗ giải phóng chất trung gian hóa học kinin (bradykinin, serotonin, histamin), số prostaglandin, chất P Các chất trung gian hóa học tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực thụ cảm thể gây cảm giác đau 7 Hình 1.2 Các mediator đau[11] 1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác hướng tâm gồm loại có kích thước tốc độ dẫn truyền khác Các sợi Aα Aβ (týp I II) sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi Aδ (týp III) sợi C sợi nhỏ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô Sợi Aδ sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, sợi C sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm Việc dẫn truyền xung động điện theo bước nhảy từ rãnh Ranvier tới rãnh Ranvier khác vỏ myelin sợi thần kinh Sợi Aδ chịu trách nhiệm cảm nhận đau đột ngột theo sau tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫn truyền sợi thần kinh) sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm khơng có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm Những sợi C tiếp tục kích thích giữ kích thích thời gian sau tác nhân kích thích loại bỏ 8 Sự dẫn truyền thông tin đau dựa điện hoạt động diễn sợi thần kinh Điện hoạt động dẫn truyền tế bào thần kinh gây trao đổi ion qua màng tế bào thần kinh Bên tế bào thần kinh có điện tích âm so với bên ngồi màng tế bào thần kinh trạng thái không bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua ion natri Khi kích thích đau gây mở kênh Na tế bào thần kinh làm ion natri ạt từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào Các tín hiệu đau truyền theo đường hướng tâm theo neuron thứ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi sợi nhạy cảm đau Aδ sợi C kết thúc bề mặt Năm 1965, Melzack Wall đưa thuyết cổng "kiểm soát đau" nằm sừng lưng Cổng có khả làm giảm bớt, chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên [11] 1.1.3.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, axon neuron thứ hay neuron ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neuron thứ hai sừng sau tủy sống theo lớp khác (lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap lớp I (viền waldeyer) lớp V, sợi C tiếp nối synap lớp II (chất keo rolando) Có hai nhóm tế bào hoạt hóa việc kích thích sợi nhỏ, mảnh: + Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: neuron đáp ứng lúc với kích thích học nhẹ với kích thích nhận cảm đau tổn thương học, nhiệt đơi hóa học Các neuron có đặc tính làm tăng kiểu đau luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích + Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: neuron bị hoạt hóa có kích thích học kích thích nhiệt dội 9 Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác khớp, rung xúc giác tinh (sợi Aα Aβ) không vào chất xám tủy sống (trừ sợi tạo thành cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau bên lên họp thành bó Goll Burdach, lên hành não tiếp xúc với neuron thứ hai nhân Goll Burdach Từ nhân cho sợi bắt chéo qua đường tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil lên đồi thị vỏ não [11] 1.2 Các phương pháp đánh giá đau Để điều trị đau hiệu quả, an tồn bước quan trọng phải đánh giá mức độ chất đau Tuy nhiên, đau cảm nhận chủ quan bệnh nhân đồng thời chịu tác động nhiều yếu tố thực tế việc đánh giá mức độ đau lúc dễ dàng xác dựa vào thơng báo bệnh nhân Do đó, ngồi cảm nhận chủ quan bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu cảm xúc hành vi lượng giá đau Ngoài cần theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn giảm đau, biến chứng phẫu thuật thường xuyên đặn suốt trình đau [12] 1.2.1 Phương pháp khách quan - Đo thay đổi số sinh hóa máu: nồng độ hormone, catecholamine, cortisol…là phương pháp tốn kém, không xác có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết - Đo thay đổi số hơ hấp: khí máu, thể tích thở gắng sức giây (FEV1), cung lượng đỉnh thở (VEFR), thể tích khí lưu thơng (Vt) - Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnh nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13] 10 10 1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan - Thang điểm lượng giá số (Verbal Numeric Rating Scale - VNRS) Đây thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan người bệnh Việc đánh giá dựa thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ đến 10 điểm 0,3,5,7 10 tương ứng với mức độ: “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều”, “đau khơng chịu nổi” Người bệnh yêu cầu lượng giá trả lời khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau Thang điểm nhạy cảm với mức độ đau lien quan đến điều trị, hữu ích phân biệt mức độ đau nằm yên lúc vận động Giá trị độ tin cậy thang điểm chứng minh trẻ em người cao tuổi Đây thang điểm đánh giá đau phổ biến dùng điều kiện cấp cứu [14] - Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS) Đây thang điểm sử dụng phổ biến lâm sàng Thước VAS cấu tạo gồm hai mặt Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá phía trái ghi chữ “khơng đau” phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi” Để bệnh nhân xác nhận dễ mức độ đau, sau người ta gắn thêm vào mặt hình ảnh thể nét mặt tương ứng với mức độ đau khác Bệnh nhân tự đánh giá cách di chuyển trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau Mặt giành cho người đánh giá chia thành 11 vạch đánh số từ đến 10 (hoặc chia vạch từ đến 100 mm) Sau bệnh nhân chọn vị trí trỏ thước tương ứng với mức độ đau họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS khoảng cách từ điểm đến vị trí trỏ [6] Thang điểm có ưu điểm đơn giản, dễ hiểu bệnh nhân thực nhanh lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau hiệu điều trị, bệnh nhân nhìn vào hình đồng dạng tương ứng diễn tả 30 30 Bảng 3.16 HA trung bình thời điểm nghiên cứu (ck/phút) Nhóm HA mean (mmHg) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T18 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max T48 ± SD Min- Max Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) p 31 31 3.4.2 Tác dụng hơ hấp Bảng 3.17 Độ bão hòa oxy mao mạch thời điểm nghiên cứu Nhóm SpO2 (%) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T18 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max T48 ± SD Min- Max Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 32 32 Bảng 3.18 Tần số thở thời điểm nghiên cứu Nhóm Tần số thở (ck/p) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T18 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max T48 ± SD Min- Max Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 33 33 3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 3.4.4 Mức độ buồn nôn,nôn sau mổ Bảng 319 Số bn buồn nơn nơn nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) Độ ± SD p ± SD Độ I Độ II Độ III Độ IV Bảng 3.20 Mức độ an thần sau mổ theo OAA/S Nhóm Mức độ Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) Số BN an thần % Số BN p % OAA/S5 OAA/S4 OAA/S3 OAA/S2 OAA/S1 Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn khác Nhóm Tác dụng Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) p 34 34 KMM Đau đầu Chóng mặt Ngứa Bí đái Đau bụng Số BN % Số BN % 35 35 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.2 Mức độ đau nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.3 Tác dụng giảm đau sau FT Paracetamol + Ketogesic nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.4 Các tác dụng không mong muốn khác KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Tập hợp tài liệu, viết đề cương nghiên cứu: 05/05/2018 – 15/06/2018 Sửa hoàn thiện đề cương 16/06/2018 – 30/06/2018 Thông qua đề cương: 01/07/2018 – 20/07/2018 Thực nghiên cứu: 01/2019 – 06/2019 Hoàn thiện xử lý số liệu viết luận văn: 06/2019 – 09/2019 Báo cáo luận văn: Tháng 10/2019 KẾ HOẠCH XUẤT BẢN BÀI BÁO KHOA HỌC Tháng 8/2019 KINH PHÍ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Kinh phí tìm kiếm tài liệu, học liệu, in ấn: Học viên tự túc Vật tư, tiêu hao, thuốc giảm đau Kinh phí bảo hiểm y tế bn đối tượng BHYT Bn tự chi trả theo gói giảm đau đăng ký BV TÀI LIỆU THAM KHẢO SA Schug (2011) The Global Year Against Acute Pain Anaesthesia and Intensive Care Journal, 39 (3), Sommer M., de Rijke J.M., van Kleef M., et al (2008) The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients Eur J Anaesthesiol, 25(4), 267-274 Couceiro T.C de M., Valenẹa M.M., Lima L.C., et al (2009) Prevalence and influence of gender, age, and type of surgery on postoperative pain Rev Bras Anestesiol, 59(3), 314-320 Nguyễn Hữu Tú (2009) Mong ước thật Sức khỏe và đời sống Merskey, H and N Bogduk (1994) Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage Classification of Chronic Pain IASP Press, Seattle, 209-214 McCaffery M and Pasero c (1990) Pain Clinical Manual 2nd ed Mosby St Louis Đặng Thị Châm (2005), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, Luận văn thạc sĩ Đại học Y Hà Nội Nguyễn Minh Hiện Đặng Phúc Đức Tổng quan chẩn đoán điều trị đau Pamela E macintyre and David A Scott (2010) Acute Pain Management: 10 Scientific Evidence 3rd ed E Cousins M.J (1989) Bonica distinguished lecture Acute pain and the injury 11 response: immediate and prolonged effects Reg Anesth, 14(4), 162-179 Bài giảng Học viện Quân Y (2015) Cơ giải phẫu sinh lý đau sau 12 phẫu thuật Nguyễn Toàn Thắng (2006), Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật bụng tác dụng không mong muốn Fentanyl, Morphin, Morphin- Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Luận án 13 Tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội Lê Toàn Thắng (2006), Nguyên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân có 14 dùng PCA với Morphin sau mổ, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội McCaffery, M., K Herr, and C Pasero (2011) Assessment Tools Pain assessment and pharmacologic management, C Pasero and M 15 McCaffery, Editors, 49-142 Stephen McMahon Martin Koltzenburg Irene Tracey Dennis Turk (2013) Pain Measurement in Adult Patients Wall & Melzack’s Textbook 16 of Pain - 6th Edition 301-314 Welchek C.M (2009) Qualitative and Quantitative Assessment of Pain 17 Acute Pain Management Cambridge University Press, 147-170 Gabriella, M G Shorten (2006) Clinical assessment of postoperative pain Postoperative Pain Management Editors, W.B Saunders: 18 Philadelphia, 102-108 Hudcova J., McNicol N Quah B et al (2006) Patient controlled °pioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain 19 Cochrane Database Syst Rev, (4), CD003348 Aubrun F., Monsel I Langeron o., et al (2002) Postoperative titration of 20 intravenous morphine in the elderly patient Anesthesiology, 96(1), 17-23 NA McKeen M.J and Quraishi S.A (2013) Clinical review of 21 intravenous opioids in acute care J Anesthesiol Clin Res, 2(1), Bài giảng học viện Quân Y (2015) Gây tê màng cứng