ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRONG mổ BẰNG SUGAMADEX để PHẪU THUẬT cắt TUYẾN GIÁP có sử DỤNG máy PHÁT HIỆN tổn THƯƠNG THẦN KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI HÀ TRANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ TRONG MỔ BẰNG SUGAMADEX ĐỂ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG THẦN KINH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI HÀ TRANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ TRONG MỔ BẰNG SUGAMADEX ĐỂ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG THẦN KINH Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT IONM : Intraoperative Neuromonitoring NIM : Nerve Integrity Monitoring NKQ : Nội khí quản TKTQQN : Thần kinh quản quặt ngược MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Giải phẫu tuyến giáp phổ biến rối loạn tổn thương tuyến giáp sau can thiệp làm cho tuyến giáp trở thành quan khó phẫu thuật [1],[2] Phẫu thuật tuyến giáp có số biến chứng, phần lớn số bắt nguồn từ nguyên nhân can thiệp điều trị [3],[4] Tổn thương TKTQQN gây tình trạng liệt cấp tính dây âm, gây khó nói, khó nuốt rối loạn hít vào Nguy bị tổn thương TKTQQN sau phẫu thuật tuyến giáp thay đổi, báo cáo cao tới 38% nghiên cứu [5],[6],[7] Phát dây TKTQQN giúp làm giảm tỉ lệ tổn thương dây biến chứng kèm, với tỉ lệ liệt thoáng qua 3%, liệt vĩnh viễn 1%, thấp nhiều so với việc không phát dây TKTQQN với tỉ lệ liệt thoáng qua 8-9% liệt vĩnh viễn 5% theo báo cáo khác [8] Máy phát tổn thương thần kinh (Intraoperative Neuromonitoring – IONM) phát TKTQQN giúp bảo tồn giải phẫu chức dây phẫu thuật tuyến giáp Kĩ thuật an toàn đáng tin cậy, có độ xác cao, độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự đốn âm tính cao, đặc biệt khuyến cáo cho trường hợp phẫu thuật tuyến giáp có nguy cao phẫu thuật lại, ung thư tuyến giáp [9],[10] Trong hệ thống IONM, ống nội khí quản có điện cực kết nối với máy đo điện (Medtronic, NIM – Response 3.0 system) Khi sử dụng IONM, TKTQQN phát rãnh khí quẩn thực quản bắt tín hiệu máy NIM Các thuốc giãn có vai trò quan trọng gây mê ngày nay, sử dụng thuốc gây mê cân bằng, tạo điều kiện kiểm soát đường thở thơng khí nhân tạo dễ dàng, cần thiết cho phẫu thuật tiến hành thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ giảm đau [11] Lựa chọn giãn quan trọng với việc sử dụng IONM phẫu thuật cắt tuyến giáp Thuốc giãn lí tưởng phẫu thuật có mức độ giãn phù hợp cho đặt ống NKQ nhanh hồi phục co với ảnh hưởng thấp máy điện NIM Sử dụng đầy đủ thuốc giãn giúp tăng chất lượng đặt nội khí quản, giảm tổn thương khí quản (giảm khàn giọng di chứng khác dây âm) [12],[13] Tuy nhiên việc sử dụng giãn nguyên nhân gây nhiễu máy phát tổn thương thần kinh IONM [14],[15] Một hướng tiếp cận tới giải giãn nhanh với thuốc giãn không khử cực sử dụng rocuronium giải giãn sugammadex Sugammadex có chế tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh tạo phức hợp bền vững với rocuronium, thuốc có ưu điểm nhanh đạt tác dụng đỉnh, khơng có tác dụng muscarinic, có khả đối kháng mức phong bế sâu rocuronium, sử dụng với hầu hết bệnh nhân có sử dụng thuốc giãn [16] Trên giới có vài nghiên cứu so sánh việc sử dụng succinyl choline, sử dụng liều thấp thuốc giãn không khử cực có giải giãn sugammadex khơng sử dụng thuốc giãn phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh IONM [17],[18], đánh giá liều rocuronium sử dụng cho gây mê phẫu thuật tuyến giáp [19] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng sugammadex để giải giãn rocuronium bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh Do đó, thực đề tài “Đánh giá hiệu giải giãn mổ Sugamadex để phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh” với hai mục tiêu sau: Đánh giá điều kiện đặt NKQ khởi mê Rocuronium liều 0,5 mg/kg Đánh giá hiệu giải giãn mổ Sugamadex kết phát tổn thương thần kinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thần kinh quản quặt ngược Dây thần kinh quản phải: sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần động mạch đòn Nó động mạch đằng sau động mạch, chạy lên mặt bên khí quản, trước thực quản ngồi phần sau mặt thuỳ bên tuyến giáp Sau xuyên vào quản bờ bó nhẫn – hầu căng hầu hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh động mạch giáp cho nhánh thực quản, hầu khí quản chũng cho nhánh quản Khi cắt bỏ thuỳ tuyến giáp thấy sừng sụn giáp điểm định vị nới mà dây thần kinh vào quản Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động Dây thần kinh quản trái: Sinh từ dây X bờ quai động mạch chủ Nó nằm cổ sâu thẳng đứng so với bên phải góc khí – thực quản Hình 1.1 Giải phẫu thần kinh quản quặt ngược 10 1.2 Nguyên nhân tổn thương thần kinh quản quặt ngược Khi tồn thương dây thần kinh quản, thần kinh chi phối cho hoạt động quản bị gián đoạn gây liệt dây thanh, nhiều khó để phát xác nguyên nhân Các nguyên nhân gây liệt dây chế chấn thương dây thần kinh quản quặt ngược phẫu thuật tuyến giáp bao gồm: - Bị cắt đứt hoàn toàn phần - Do co kéo, đụng dập, nghiền q trình bóc tách tổ chức - Tổn thương nhiệt: nóng, bỏng dung dao đốt cắt mạch máu tổ chức xung quanh - Do buộc phải dây trình buộc mạch máu, nguồn cung cấp máu cho dây bị tổn thương - Do phù nề tổ chức xung quanh gây chèn ép dây 1.3 Cấu tạo hoạt động máy phát tổn thương thần kinh: Máy phát tổn thương thần kinh IONM phẫu thuật cắt tuyến giáp nhằm phát dây TKTQQN để bảo tồn giải phẫu chức dây Kĩ thuật an tồn đáng tin cậy, có nhiều lợi ích vượt trội so với việc phát thần kinh mắt thường, đặc biệt hạn chế tổn thương TKTQQN hai bên [9] Ống NKQ hệ thống IONM ống silicon đàn hồi có cuff, có bốn điện cực thép (hai đơi) gắn vào thân ống bộc lộ đoạn khoảng 30mm, cao so với cuff chút Các điện cực thiết kế kết nối với dây âm bệnh nhân để tiến hành kích thích điện trình phẫu thuật kết nối với máy kích thích điện Cả ống cuff làm từ silicon đàn hồi để phù hợp với đường thở bệnh nhân, gây tổn thương Không sử dụng gel gây tê để bôi trơn ống, xịt trực tiếp thuốc tê vào dây âm làm giảm (khơng loại bỏ hồn tồn) kích thích điện q trình phát 32 Nhóm ASA I II Nhóm I n Nhóm II % n % p 3.2.4 Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ Bảng 3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ Nhóm Nhóm I Nhóm II ( ± SD) ( ± SD) p Chỉ số (n = ) (n = ) Hemoglobin (g/l) Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) Creatinine (μmol/l) GOT (UI/l) GPT (UI/l) PT% FT4 (pmol/l) TSH 3.3 Mục tiêu 2: Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp nghiên cứu phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh 3.3.1 Đánh giá thay đổi số sinh tồn trước sau đặt NKQ Bảng 3.4 Thay đổi số sinh tồn trước sau đặt NKQ Nhóm Chỉ số Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Nhịp tim Nhóm I (n=) ( ± SD) Trước đặt Sau đặt Nhóm II (n= ) ( ± SD) Trước đặt Sau đặt 3.3.2 Đặc điểm tác dụng rocuronium liều 0,5 mg/kg nhóm bệnh nhân sử dụng giãn để đặt NKQ: Bảng 3.5 Tác dụng rocuronium liều 0,5 mg/kg lên khả đặt NKQ Chỉ số Nhóm I Nhóm II p 33 Tổng thời gian khởi mê (phút) Tổng lượng propofol sử dụng đến đặt NKQ (mg) Thời gian từ tiêm giãn đến TOF=0/4 (phút) Số lần đặt NKQ (lần) Giá trị BIS trung bình đặt NKQ 34 3.3.3 Đánh giá tình trạng đặt NKQ bệnh nhân hai nhóm: Bảng 3.6 Tình trạng đặt nội khí quản Chỉ số Soi quản Vị trí dây âm Di động dây âm Di chuyển thể Ho Tình trạng đặt NKQ Dễ Khá dễ Khó Mở to Mở Đóng Khơng di động Di động nhẹ Đóng Khơng Di động hồnh Di chuyển mạnh Khơng Ho Ho nhiều Tốt Trung bình Khó Nhóm n= % Nhóm n= % p 35 3.3.4 Đánh giá tình trạng đặt NKQ khó hai nhóm theo thang IDS Bảng 3.7: Đánh giá tình trạng đặt NKQ khó Chỉ số Nhóm I n= % Nhóm I n= % p Số lần đặt NKQ > Số người đặt NKQ > Có lựa chọn phương tiện đặt NKQ khác Hạn chế bộc lộ dây (điểm Cormac Lehane – 1) Lực cần thiết để bộc lộ dây (0 = bình thường, = gắng sức) Nhu cầu cần ấn sụn quản từ phía ngồi (0 = khơng cần, = cần) Vị trí dây âm đặt ống (0 = mở, = khép) IDS = IDS > Biểu đồ 3.2: Thang điểm IDS > đánh giá tình trạng đặt NKQ khó 3.4 Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu giải giãn mổ Sugamadex kết phát tổn thương thần kinh 3.4.1 Diễn biến TOF sau giải giãn Sugamadex Bảng 3.8 Thời gian đạt TOF 0,7 đạt TOF 0,9 Nhóm I (n=) Thời gian đạt TOF ≥ 0,7 n CI95% Min-max Median Thời gian đạt TOF ≥ 0,9 n CI95% Min-max Median 36 3.4.2 Đánh giá tác động giải giãn Sugammadex hoạt động máy kích thích thần kinh NIM Bảng 3.9 Tác động Sugammadex máy kích thích thần kinh NIM Chỉ số Thời gian từ giải giãn đến có kích thích đầy đủ máy NIM (phút) Tốt Chất lượng sử dụng máy NIM sau giải Trung bình giãn theo ý kiến phẫu thuật viên Kém Có TOF < 0,9 60 phút sau giải giãn Khơng Nhóm I (n=) 3.4.3 Biến đổi số sinh tồn sau giải giãn Sugammadex Bảng 3.10 Biến đổi số sinh tồn sau giải giãn Chỉ số Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Nhịp tim (lần/phút) SpO2 (%) Trước giải giãn Sau giải giãn 3.4.4 Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.11 Tình trạng bệnh nhân phẫu thuật Tình trạng Ho Cử động Kích thích giãy dụa Sử dụng atropin Sử dụng ephedrine Nhóm I (n=) % Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Nhóm II (n=) % 37 38 Bảng 3.12 Tổng thời gian phẫu thuật, tổng lượng thuốc sử dụng mổ Chỉ số Nhóm I (n=) Nhóm II (n=) p Tổng thời gian phẫu thuật (phút) Tổng lượng propofol sử dụng (mg) Tổng lượng fentanyl sử dụng (µg) Bảng 3.13 Tình trạng bệnh nhân 24h sau phẫu thuật: Tình trạng Ho Nơn buồn nơn Khàn tiếng Đau họng Khơ miệng Đau Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Nhóm I (n=) % Nhóm II (n=) % 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIU THAM KHO Koỗak S, Aydintug S (2001) Surgeon's approach to the thyroid gland: Surgical anatomy and the importance of technique World J Surg 25 968 Miller FR(2003) Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands Otolaryngol Clin North Am 36:1–7 Bhargav PR.(2014) Salient anatomical landmarks of thyroid and their practical significance in thyroid surgery: A pictorial review of thyroid surgical anatomy (revisited) Indian J Surg 76:207–11 Fancy T, Gallagher D, 3rd, Hornig JD (2010) Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands Otolaryngol Clin North Am 2010;43:221–7 Higgins TS, Gupta R, Ketcham AS, Sataloff RT et al (2011) Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on post-thyroidectomy true vocal fold palsy: A meta-analysis Laryngoscope 121:1009–17 Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R (2009) Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: A systematic review Int J Clin Pract 2009;63:624–9 Serpell JW, Lee JC, Yeung MJ, Grodski S, Johnson W, Bailey M (2014) Differential recurrent laryngeal nerve palsy rates after thyroidectomy Surgery.156:1157–66 Manuel C Duran Poveda, Gialorenxo Dionigi, Antonio Sitges-Serra et al (2011) Intraoperative monitoring of the RLN during thyroidectomy: a standardizes approach (Part 1) World journal of Endocrine Surgery 3(3), 144-150 Ahmed Deniwar, Parisha Bhatia and Emad Kandil (2015) Electrophysiological neuromonitor of the laryngeal nerves in thyroid and parathyyroid surgery: A review World J exp Med 5(2), 120-123 10 Calo, P.G., et al (2013) Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery: is it really useful? Clin Ter 164(3), 193-198 11 Nguyễn Toàn Thắng, Nguyễn Hữu Tú (2014), “Thuốc giãn cơ”, Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, tr 43-44 12 Ramcumar Venkateswaran, Souvik Chaudhuri and K M Deepak Comparison of intubating conditions following administration of low-dóe rocuronium or succinyl choline in adults: A randomized double blind study Anesth Essays Res 6(1), 62-69 13 Combes X, Andriamidify L, Dures E (2007) Comparison of two induction regimens using or not using muscle relaxant: impact on postoperative upper airway discomfort Br J Anaesth Vol.99, 276-281 14 Chu., K S., Tsai et al (2010) Influence of nondepolarizing muscle relaxants on intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery J Otolaryngol Head Neck Surg, 39(4), 397 – 402 15 Sloan, T B (2013) Muscle relaxant use during intraoperative neurophysiologic monitoring Journal of Clinical Monitoring and Computing, 27(1), 35-46 16 Dương Thị Phương Thảo, Nguyễn Hữu Tú (2016) Đáng giá hiệu giải giãn số tác dụng không mong muốn sugammadex bệnh nhân cao tuổi sau phẫu thuật Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Lu I.C., et al.(2013), A comparison between succinylcholine and rocuronim on the recovery profile of the laryngeal muscle during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: a prospective procine model Kaohsiung J Med Sci 29(9): p.484-487 18 Margarita Kontoudi, Maria Gouliami et al (2016) Intraoperative Rocuronium Reversion by Low doses of Sugammadex in Thyroid Surgery with Monitoring of the recurrent laryngeal nerves ARC Journal of Anesthesiology, 1(3), 19-28 19 Yang-dong Han, Feng Liang, Peng Chen (2014) Dosage effect of Rocuronium on Intraoperative neuromonitoring in patients undergoing thyroid surgery Cell Biochem Biophys 20 Phan Đình Kỳ (2010) Thuốc giãn Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, 512-531 21 Mesher AL: Junqueria’s Basic Histology: Text and Atlas 12th Edition 22 Viby – mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI (1996) Good clinical resesearch practice (GCRP) in pharmacodynamics studies of neuromuscular blocking agents Acta Anesthesiol Scand, 40: 59-74 23 Manuel C Duran Poveda, Gialorenxo Dionigi, Antonio Sitges-Serra et al (2012) Intraoperative monitoring of the RLN during thyroidectomy: a standardizes approach (Part 2) World journal of Endocrine Surgery 4(1), 33-40 24 J McElwain and I G Laffey Comparison of the C-MACw, Airtraqw and Macintosh laryngoscopes in patients undergoing tracheal in tubation with cervical spine immobilization British Journal of Anesthesia 107(2) 258 – 264 25 Goldberg ME, Larijani, Azad SS et al (1989) Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinyl choline in surgical outpatient Anesth Analg 69: 93 – 99 26 Murphy GS (2005) Residual Paralysis at the time of tracheal extubation Anesth Analg, 100: 1840 – 1845 27 Murphy GS (2004) Postanesthesia Care Unit Recovery Times and Neuromuscular Blocking Drugs: A Prospective Study of Pancuronium or Rocuronium Anesth Analg, 98: 193 – 200 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: “Đánh giá hiệu giải giãn sugamadex phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh” Nhóm: Mã bệnh nhân: Họ tên:……………… ……… Tuổi…………… Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Loại phẫu thuật: Tiền sử nội khoa: ASA:…………………… Cân nặng: ………………… Mallampati………………………… Chiều cao: ……………… BMI: ……… Các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Chỉ số Hemoglobin (g/l) Số lượng tiểu cầu Natri máu (mmol/l) Kali (mmol/l) Creatinine (µmol/l) GOT (UI/l) GPT (UI/l) PT % FT4 (pmol/l) TSH I KHỞI MÊ Thời điểm bắt đầu khởi mê: Các số sinh tồn: Chỉ số sinh tồn Trước đặt NKQ Giá trị phút Sau đặt NKQ phút phút 10 phút Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Mạch (lần/phút) Nhịp thở (lần /phút) SpO2 (%) Cp propofol thời điểm bệnh nhân phản xạ mi mắt (mg): … Thời điểm tiêm giãn cơ:……………………………………… Liều giãn sử dụng (mg): …………………………………… Tổng lượng propofol sử dụng đến đặt NKQ (mg)…… Thời điểm TOF đạt 0/4:………………………………………… Số lần đặt NKQ (lần):…………………………………………… Đánh giá tình trạng đặt NKQ: Soi quản Dễ Khá dễ Vị trí dây âm Mở to Mở Di động dây Không di động Di động nhẹ Di chuyển Ho thể Không Không Di động Ho Khó Đóng Đóng hồnh Di chuyển mạnh Ho nặng * Tình trạng đặt NKQ: Tốt N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 II Trung bình Khó Số lần đặt NKQ > Số người đặt NKQ > Có lựa chọn phương tiện đặt NKQ khác Hạn chế bộc lộ dây (điểm Cormac Lehane – 1) Lực cần thiết để bộc lộ dây (0 = bình thường, = gắng sức) Nhu cầu cần ấn sụn quản từ phía ngồi (0 = khơng cần, = cần) Vị trí dây âm đặt ống (0 = mở, = khép) * Tổng điểm IDS = (điểm) DUY TRÌ MÊ Thời điểm giải giãn bridion: Chỉ số TOF thời điểm giải giãn cơ: Liều bridion: Diễn biến số TOF sau giải giãn cơ: Thời điểm Chỉ số TOF phút phút phút phút phút phút phút phút phút 10 phút TOF < 0,9 60 phút giải giãn Có Khơng Thời điểm có kích thích đầy đủ máy NIM: Biên độ dòng điện cao nhất/thấp NIM: Chỉ số sinh tồn sau giải giãn cơ: Chỉ số Giá trị sau giải giãn phút phút phút 10 phút 30 phút Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Mạch (lần/phút) SpO2 (%) BIS (%) Bệnh nhân phẫu thuật: Ho Cử động Kích thích giãy giụa Được sử dụng atropin Được sử dụng ephedrine 10 Chất lượng đo dây thần kinh TQQN NIM (theo ý kiến phẫu thuật viên): Tốt Trung bình Kém THỐT MÊ Tổng thời gian phẫu thuật (phút): Tổng lượng propofol dùng (mg): Tổng lượng Fentanyl dùng (µg): Bệnh nhân 24h sau phẫu thuật: Nơn buồn nơn Ho Khơng nói Khàn tiếng Đau họng Đau III ... tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh Do đó, chúng tơi thực đề tài Đánh giá hiệu giải giãn mổ Sugamadex để phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh với...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI HÀ TRANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ TRONG MỔ BẰNG SUGAMADEX ĐỂ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG... việc sử dụng succinyl choline, sử dụng liều thấp thuốc giãn không khử cực có giải giãn sugammadex khơng sử dụng thuốc giãn phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh IONM