ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU của PARACETAMOL kết hợp KETOGESIC SAU PHẪU THUẬT cắt TUYẾN GIÁP TOÀN bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG NHƯ KHÁNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PARACETAMOL KẾT HỢP KETOGESIC SAU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP TOÀN BỘ Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : CK 62.72.33.01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình học viết luận văn này, em nhận hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình q thầy Cho phép em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - GS.TS Nguyễn Hữu Tú, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp em hoàn thành luận văn - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS Trường Đại học y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ tơi trình học tập trường - Ban lãnh đạo Viện Y học Phóng xạ U bướu Quân đội, Khoa Điều trị tổng hợp nơi e thực nghiên cứu, khoa ban liên quan tạo điều kiện thuận lợi để em thực nghiên Xin trân trọng cảm ơn tới: - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn nghiên cứu Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn chia sẻ, giúp đỡ động viên sâu sắc gia đình, bạn bè đồng nghiệp Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019 Trương Như Khánh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trương Như Khánh, học viên lớp chuyên khoa cấp khóa 31, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Trương Như Khánh CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt ASA Chữ viết đầy đủ American Soeiety of Anesthesiologists Hội gây mê Mỹ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân HATTr Huyết áp tâm trương HATT Huyết áp tâm thu HATB Huyết áp trung bình IASP Internatinonal Association for the Study of Pain Hội nghiên cứu đau quốc tế NKQ Nội khí quản NC Nghiên cứu 10 PCA Patient Controlled analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển 11 OAA/S Obsevsr's Asessment of Alertness/sedation Độ an thần 12 SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch 13 VAS Visual Anlogus Scale Thước đánh giá độ đau 14 WHO Word Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp đám rối thần kinh cổ liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 1.1.2 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ 1.1.3 Phân bố đám rối thần kinh cổ 1.2 Sinh lý đau 1.2.1 Định nghĩa cảm giác đau 1.2.2 Phân loại cảm giác đau 1.2.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 1.3 Các phương pháp đánh giá đau 13 1.3.1 Phương pháp khách quan 14 1.3.2 Phương pháp đánh giá chủ quan 14 1.4 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật 17 1.4.1 Dùng thuốc đường uống 17 1.4.2 Dùng thuốc đường uống 17 1.5 Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển 18 1.6 Dược lý paracetamol 20 1.6.1 Tính chất lý hóa 20 1.6.2 Dược lực học .20 1.6.3 Dược động học 20 1.6.4 Chỉ định .21 1.6.5 Chống định 21 1.6.6 Cơ chế gây độc, tổn thương giải phẫu bệnh 22 1.6.7 Xử trí ngộ độc Paracetamol 24 1.7 Ketorolac 25 1.7.1 Dược động học 25 1.7.2 Dược lực học .26 1.7.3 Sử dụng lâm sàng .26 1.8 Một số nghiên cứu áp dụng paracetamol ketorolac điều trị giảm đau sau phẫu thuật 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .31 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .32 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .32 2.3.3 Cách chọn mẫu 33 2.4 Tiến hành nghiên cứu 33 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân .33 2.4.2 Cách thức tiến hành .34 2.5 Các biến số số 35 2.5.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 35 2.5.2 Biến số số đánh giá mức độ đau .36 2.5.3 Biến số số liên quan tới tác dụng không mong muốn 37 2.5.4 Một số tiêu chuẩn định nghĩa khác sử dụng nghiên cứu 38 2.6 Xử lý số liệu .39 2.7 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .41 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học giới tính đối tượng 41 3.1.2 Phân loại ASA đặc điểm bướu giáp 42 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 43 3.2 Mức độ đau nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46 3.2.1 Điểm VAS vết mổ thời điểm 46 3.2.2 Điểm VAS họng thời điểm 50 3.3 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 3.3.1 Mức độ hài lòng BN với phương pháp giảm đau 54 3.3.2 Số bệnh nhân “giải cứu đau” tổng liều trung bình fentanyl “giải cứu đau” 55 3.4 Các tác dụng không mong muốn 56 3.4.1 Tác dụng tuần hoàn 56 3.4.2 Tác dụng hô hấp 60 3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .67 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học giới tính 67 4.1.2 Phân loại ASA đặc điểm bướu giáp 68 4.1.3 Các đặc điểm phẫu thuật 69 4.2 Đánh giá mức độ đau đối tượng nghiên cứu 71 4.3 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật paracetamol ketogesic .73 4.3.1 Mức độ hài lòng người bệnh với phương pháp giảm đau .73 4.3.2 Số bệnh nhân tổng liều fentanyl “giải cứu đau” .74 4.4 Các tác dụng không mong muốn 75 4.4.1 Tác dụng tuần hoàn 75 4.4.2 Tác dụng hô hấp 76 4.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 76 KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI 41 Phân bố tỷ lệ giới tính nhóm đối tượng .42 Phân loại ASA 42 Hình thái, tính chất, mức độ bướu giáp 43 Thời gian phẫu thuật (phút) .43 Thời gian gây mê (phút) 44 Thời gian rút ống NKQ (phút) 44 Liều lượng propofol, esmeron, fentanyl dùng mổ 45 Điểm VAS vết mổ nghỉ thời điểm sau mổ 46 Điểm VAS vết mổ vận động thời điểm sau mổ 48 Điểm VAS họng nghỉ thời điểm sau mổ .50 Điểm VAS họng nuốt thời điểm sau mổ .52 Mức độ hài lòng BN với phương pháp giảm đau .54 Số bệnh nhân “giải cứu đau” tổng liều trung bình fentanyl “giải cứu đau” 55 Tần số tim thời điểm nghiên cứu (ck/phút) 56 HA trung bình thời điểm nghiên cứu (ck/phút) 58 Độ bão hòa oxy mao mạch thời điểm nghiên cứu .60 Tần số thở thời điểm nghiên cứu 62 Phân bổ tỷ lệ buồn nơn nơn nhóm nghiên cứu 64 Mức độ an thần sau mổ theo OAA/S 65 Các tác dụng không mong muốn khác 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Điểm VAS vết mổ nghỉ thời điểm sau mổ 47 Điểm VAS vết mổ vận động thời điểm sau mổ 49 Điểm VAS họng nghỉ thời điểm sau mổ .51 Điểm VAS họng nuốt thời điểm sau mổ .53 Tần số tim thời điểm nghiên cứu 57 Huyết áp trung bình thời điểm nghiên cứu 59 Độ bão hòa oxy mao mạch thời điểm nghiên cứu .61 Tần số thở thời điểm nghiên cứu 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình giải phẫu tuyến giáp Hình 1.2 Đám rối thần kinh cổ .6 Hình 1.3 Các đường dẫn truyền đau 10 Hình 1.4 Các mediator đau 11 Hình 1.5 Thước VAS 16 Hình 1.6 Chuyển hóa gây độc paracetamol vai trò N-acetylcystein 23 77 buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp cần thiết biểu dẫn tới ho tác động xung quanh vết mổ gây chảy máu sau phẫu thuật [62] Nghiên cứu De Oliveira (2012) cho thấy tình trạng nơn, buồn nơn giảm đáng kể bệnh nhân dùng ketorolac sau mổ (OR = 0,49; 95%CI = 0,29-0,81) [66] Về mức độ an thần theo thang OAA/S, nghiên cứu với mức độ từ OAA/S1 đến OAAS/5 (lần lượt Không đáp ứng với kích thích đau; Chỉ đáp ứng gọi to lay nhẹ; Chỉ đáp ứng gọi to gọi nhắc lại; Đáp ứng chậm, mơ hồ gọi tên giọng bình thường; Tỉnh hồn tồn) Do việc sử dụng thuốc giảm đau suốt 48 hậu phẫu, đồng thời có can thiệp giải cứu đau người bệnh gặp phải đau mức độ ≥ Do việc đánh giá độ an thần đánh giá liên tục suốt 48 Việc đánh giá liên tục mức độ an thần giúp phát can thiệp kịp thời có dấu hiệu bất thường tri giác Nhìn chung, nghiên cứu này, tồn người bệnh có mức độ an thần OAA/S5 OAA/S4, khơng có trường hợp có độ an thần thấp Nghiên cứu nhận thấy có tương đồng độ an thần bệnh nhân so sánh nhóm thời điểm vòng hậu phẫu (p > 0,05) Từ thời điểm trở đi, mức độ an thần người bệnh nhóm P-K thấp so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p