Đánh giá hiệu quả giảm đau của paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật vấn đề quan trọng nước phát triển mà Việt Nam nhận dần trọng Đau ám ảnh cho bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật Đau gây cảm giác khó chịu, lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân mà gia đình, người thân Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt, đời sống xã hội trình phục hồi người bệnh Mặt khác đau gây hàng loạt rối loạn hệ thống quan tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… Từ làm chậm q trình hồi phục sau phẫu thuật Tổ chức y tế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) công bố hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau quyền người, số trung tâm y khoa lớn giới coi đau dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn trình nằm viện điều khơng thể chấp nhận khía cạnh chun mơn đạo đức Chính mà việc điều trị đau sau phẫu thuật vấn đề cấp thiết phẫu thuật nhằm giúp người bệnh giảm đau đớn, nỗi ám ảnh tâm lý, dần phục hồi chức bị tổn thương, vận động sớm giảm biến chứng tạo nên thoải mái cho bệnh nhân sau phẫu thuật Trong năm gần hiểu biết đau phát triển mặt dược lý, kỹ thuật giảm đau tiên tiến đạt bước tiến lớn, kiểm soát đau thực tế dường không đạt kết mong muốn, nước có y học phát triển giới Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật 1420 bệnh nhân Hà Lan cho thấy 30% bệnh nhân phải chịu đựng đau mức trung bình nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật [2] Couseiro (2009) nghiên cứu 187 bệnh nhân Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau 24 đầu sau phẫu thuật [3] Tại Việt Nam, điều tra gần Nguyễn Hữu Tú cộng cho thấy 59% bệnh nhân tuần đầu tiên, 32% bệnh nhân tuần thứ hai 7% bệnh nhân tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau [4] Bên cạnh biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs), opioid đường tiêm da, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, việc áp dụng biện pháp giảm đau tiên tiến đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter màng cứng hay giảm đau bệnh nhân tự điều khiển,… mang lại nhiều lựa chọn hiệu cho điều trị đau Phẫu thuật tuyến giáp thường phẫu thuật thường gặp gây đau cấp sau phẫu thuật [5] Ở vùng phẫu thuật khó áp dụng biện pháp gây tê vùng, nên biện pháp giảm đau đường tĩnh mạch lựa chọn ưu tiên Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật có số nghiên cứu chưa áp dụng phẫu thuật cắt tuyến giáp Với mong muốn đánh giá hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic đường tĩnh mạch sau phẫu thuật tuyến giáp, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn Đánh giá tác dụng không mong muốn paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa cảm giác đau Theo IASP: “Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [5] Đây định nghĩa chấp nhận rộng rãi nay, cho thấy chất tính chất phức tạp trình cảm nhận đau Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác cho thực tế coi “Đau bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy cho đau” [6] Về chất đau dấu hiệu có tính chất chủ quan khó lượng giá cách xác đầy đủ Hiện nay, có quan niệm cho đau chức tích hợp thể nhằm động viên hệ thống chức khác nhau, bảo vệ thể tránh tác động yếu tố gây hại bao gồm nhiều thành phần khác ý thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, phản ứng thực vật, phản ứng soma tập tính, cảm xúc [7] Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô phức tạp… 1.1.2 Phân loại cảm giác đau [8] - Theo chế gây đau + Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau Đau cảm thụ có hai loại: đau thân thể (somatic pain) đau tổn thương mô da, cơ, khớp,…và đau nội tạng (visceral pain) đau tổn thương nội tạng + Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau tổn thương nguyên phát rối loạn hệ thần kinh gây nên Đau thần kinh chia làm hai loại: Đau thần kinh ngoại vi tổn thương dây rễ thần kinh (đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật sau chấn thương,…) đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) tổn thương não hoạc tủy sống (đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…) + Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm chế đau cảm thụ đau thần kinh Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau ung thư, hội chứng ống cổ tay… + Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) - Theo thời gian đau + Cấp tính: đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, coi dấu hiệu báo động hữu ích Thời gian đau tháng + Mãn tính chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần - Theo khu trú đau: + Đau cục bộ: cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương + Đau xuất chiếu cảm nhận vị trí đau vị trí khác với vị trí tổn thương Tại lớp V sừng sau tủy sống, có neuron đau không đặc hiệu gọi neuron hội tụ hội tự luồng cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ, xương nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ lên khơng phân biệt đau có nguồn gốc từ đâu thường hiều nhầm đau xuất phát từ vùng da tương ứng + Đau lan xiên: cảm giác đau gây lan tỏa từ nhánh dây thần kinh sang nhánh dây thần kinh khác Ví dụ: kích thích đau ba nhánh dây thần kinh sinh ba (dây V) đau lan sang vùng phân bố hai nhánh 1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Dẫn truyền đau khơng phải q trình dẫn truyền đơn giản xung động từ ngoại vi đến trung tâm vỏ não, mà tượng phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn mà kết cuối khu trú cảm nhận đau Ở giai đoạn, xung động gây đau bị ức chế tế bào thần kinh liên kết chỗ sợi ức chế xuống, chịu chi phối nhiều chất dẫn truyền điều phối thần kinh (neurotransmitters and neuromodulators) Tất bất thường đường dẫn truyền đau ngoại vi trung tâm bao gồm tượng hoạt hóa bệnh lý cân q trình hoạt hóa đường ức chế làm tăng mức độ đau cấp góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [9] Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau [10] 1.1.3.1 Ổ nhân cảm đau Cơ quan nhận cảm (nociceptors) thụ thể chịu trách nhiệm việc phát đau, chúng tận dây thần kinh; phân bố nhiều da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch máu có số lượng quan nội tạng Ở điều kiện bình thường, quan nhận cảm đau "im lặng" không hoạt động Khi mô tổn thương xảy phản ứng viêm bắt đầu với enzym tiết từ tế bào bị hư hại Những enzym hoạt động chất hóa học gây kích thích quan nhận cảm đau gây xung động dẫn truyền cảm giác đau [11] Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính khơng thích nghi với đa số loại thụ cảm thể, bị kích thích tác động liên tục có tượng thích nghi với kích thích đó, kích thích sau phải có cường độ lớn có đáp ứng với kích thích trước Ngược lại, kích thích đau tác động liên tục thụ cảm thể nhận cảm đau ngày bị hoạt hóa, ngưỡng đau ngày giảm làm tăng cảm giác đau Tính khơng thích nghi thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để trì thơng báo cho trung tâm biết tổn thương gây đau tồn [11] Cơ chế nhận cảm đau thụ cảm thể chưa hiểu biết rõ ràng Có thể tác nhân gây đau kích thích tế bào chỗ giải phóng chất trung gian hóa học kinin (bradykinin, serotonin, histamin), số prostaglandin, chất P Các chất trung gian hóa học tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực thụ cảm thể gây cảm giác đau Hình 1.2 Các mediator đau [11] 1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác hướng tâm gồm loại có kích thước tốc độ dẫn truyền khác Các sợi Aα Aβ (týp I II) sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi Aδ (týp III) sợi C sợi nhỏ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô Sợi Aδ sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, sợi C sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm Việc dẫn truyền xung động điện theo bước nhảy từ rãnh Ranvier tới rãnh Ranvier khác vỏ myelin sợi thần kinh Sợi Aδ chịu trách nhiệm cảm nhận đau đột ngột theo sau tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫn truyền sợi thần kinh) sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm khơng có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm Những sợi C tiếp tục kích thích giữ kích thích thời gian sau tác nhân kích thích loại bỏ Sự dẫn truyền thông tin đau dựa điện hoạt động diễn sợi thần kinh Điện hoạt động dẫn truyền tế bào thần kinh gây trao đổi ion qua màng tế bào thần kinh Bên tế bào thần kinh có điện tích âm so với bên màng tế bào thần kinh trạng thái khơng bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua ion natri Khi kích thích đau gây mở kênh Na tế bào thần kinh làm ion natri ạt từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào Các tín hiệu đau truyền theo đường hướng tâm theo neuron thứ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi sợi nhạy cảm đau Aδ sợi C kết thúc bề mặt Năm 1965, Melzack Wall đưa thuyết cổng "kiểm soát đau" nằm sừng lưng Cổng có khả làm giảm bớt, chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên [11] 1.1.3.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, axon neuron thứ hay neuron ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neuron thứ hai sừng sau tủy sống theo lớp khác (lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap lớp I (viền waldeyer) lớp V, sợi C tiếp nối synap lớp II (chất keo rolando) Có hai nhóm tế bào hoạt hóa việc kích thích sợi nhỏ, mảnh: + Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương khơng chun biệt: neuron đáp ứng lúc với kích thích học nhẹ với kích thích nhận cảm đau tổn thương học, nhiệt đơi hóa học Các neuron có đặc tính làm tăng kiểu đau luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích + Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: neuron bị hoạt hóa có kích thích học kích thích nhiệt dội Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác khớp, rung xúc giác tinh (sợi Aα Aβ) không vào chất xám tủy sống (trừ sợi tạo thành cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau bên lên họp thành bó Goll Burdach, lên hành não tiếp xúc với neuron thứ hai nhân Goll Burdach Từ nhân cho sợi bắt chéo qua đường tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil lên đồi thị vỏ não [11] 1.2 Các phương pháp đánh giá đau Để điều trị đau hiệu quả, an tồn bước quan trọng phải đánh giá mức độ chất đau Tuy nhiên, đau cảm nhận chủ quan bệnh nhân đồng thời chịu tác động nhiều yếu tố thực tế việc đánh giá mức độ đau lúc dễ dàng xác dựa vào thơng báo bệnh nhân Do đó, ngồi cảm nhận chủ quan bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu cảm xúc hành vi lượng giá đau Ngoài cần theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn giảm đau, biến chứng phẫu thuật thường xuyên đặn suốt trình đau [12] 1.2.1 Phương pháp khách quan - Đo thay đổi số sinh hóa máu: nồng độ hormone, catecholamine, cortisol…là phương pháp tốn kém, khơng xác có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết - Đo thay đổi số hơ hấp: khí máu, thể tích thở gắng sức giây (FEV1), cung lượng đỉnh thở (VEFR), thể tích khí lưu thơng (Vt) - Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnh nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13] 1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan - Thang điểm lượng giá số (Verbal Numeric Rating Scale - VNRS) 10 Đây thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan người bệnh Việc đánh giá dựa thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ đến 10 điểm 0,3,5,7 10 tương ứng với mức độ: “không đau”, “đau nhẹ”, “ đau trung bình”, “ đau nhiều”, “ đau không chịu nổi” Người bệnh yêu cầu lượng giá trả lời khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau Thang điểm nhạy cảm với mức độ đau lien quan đến điều trị, hữu ích phân biệt mức độ đau nằm yên lúc vận động Giá trị độ tin cậy thang điểm chứng minh trẻ em người cao tuổi Đây thang điểm đánh giá đau phổ biến dùng điều kiện cấp cứu [14] - Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS) Đây thang điểm sử dụng phổ biến lâm sàng Thước VAS cấu tạo gồm hai mặt Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá phía trái ghi chữ “khơng đau” phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi” Để bệnh nhân xác nhận dễ mức độ đau, sau người ta gắn thêm vào mặt hình ảnh thể nét mặt tương ứng với mức độ đau khác Bệnh nhân tự đánh giá cách di chuyển trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau Mặt giành cho người đánh giá chia thành 11 vạch đánh số từ đến 10 (hoặc chia vạch từ đến 100 mm) Sau bệnh nhân chọn vị trí trỏ thước tương ứng với mức độ đau họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS khoảng cách từ điểm đến vị trí trỏ [6] Thang điểm có ưu điểm đơn giản, dễ hiểu bệnh nhân thực nhanh lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau hiệu điều trị, bệnh nhân nhìn vào hình đồng dạng tương ứng diễn tả mức đau Thang điểm áp dụng cho bệnh nhân ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân đơn vị chăm sóc tăng cường So với phương pháp khác, cách đánh giá thước có độ TÀI LIÊU THAM KHẢO Stephan Schug (2011), 2011-The Global Year Against Acute Pain, Anaesthesia and intensive care, 39, 11-4 Sommer M., de Rijke J M., van Kleef M., et al (2008), The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients, European Journal of Anaesthesiology, 25(4), 267-274 Couceiro Menezes, Valenỗa Marcelo, Lima Luciana, et al (2009), Prevalence and Influence of Gender, Age, and Type of Surgery on Postoperative Pain, Revista brasileira de anestesiologia, 59, 314-20 PGS.TS Nguyễn Hữu Tú (2009), Mong ước thật, Sức khỏe đời sống Merskey H and N Bogduk (1994), Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage, Classification of Chronic Pain, 209-214 McCaffery M and Pasero C (1990), Pain Clinical Manual, Print book : English : 2nd ed ed, Mosby St Louis Đặng Thị Châm (2005), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, Đại học Y Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ Nguyễn Minh Hiện, Đặng Phúc Đức., Tổng quan chẩn đoán điều trị, Hội Thần kinh học Việt Nam Pamela E Macintyre, David A Scott, Stephan A Schug, et al (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence, Print book : English : 3nd ed ed, ANZCA & FPM, Melbourne 10 Cousins Michael J (1989), Acute Pain and the Injury Response: Immediate and Prolonged Effects, Regional Anesthesia: The Journal of Neural Blockade in Obstetrics, Surgery, & Pain Control, 14(4), 162 11 Học viện Quân Y (2015), Cơ giải phẫu sinh lý đau sau phẫu thuật, Bài giảng chuyên ngành 12 Nguyễn Toàn Thắng (2006), Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật bụng tác dụng không mong muốn Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Đại học Y Hà Nội, Luận án Tiến sĩ 13 Lê Toàn Thắng (2006), Nguyên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân có dùng PCA với Morphin sau mổ, Đại học Y Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ 14 M McCaffery, K Herr, C Pasero (2011), Assessment Tools Pain assessment and pharmacologic management 15 Welchek C M., Mastrangelo L., Sinatra R S., et al (2009), Qualitative and quantitative assessment of pain, Acute Pain Management, 147-171 16 M G Shorten Gabriella (2006), Clinical assessment of postoperative pain, Postoperative Pain Management, 102-108 17 Jeffrey A Grass (2005), Patient-controlled Analgesia, Anesth Analg, 101 (5)(44-61) 18 Sun Young Jang Jin Hyung Kim, Myung Jin Kim (2012), Comparison of Pain relieving effects of fentanyl versus ketorolac after eye amputation surgery, Korean J Ophthalmol 27(4)(229-234) 19 E Y Park J W Song, J G Lee (2011), The effect of combining dexamethasone with ondansetron for nausea and vomiting associated with fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia Journal of the Association of Anaesthetists of Gritain and Ireland 20 Brennan T J Manion S C (2011), Thoracic epidural analgesia and acute pain management, Anesthesiology, 115 (1), pp( 181-188) 21 Gillings D Chernik DA, Laine H, Hendler J, Silver JM, Davidson AB, Schwam EM, Siegel JL (1990), Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation scale: Study with intravenous midazolam, J Clin Psychopharmacol 10: 244–51 22 Apfel C.C., Greim C.A., Haubitz I., et al (1998), A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults, Acta Anaesthesiol Scand, 42(5), 495-501 23 S Y Lee, W H Lee, E H Lee, et al (2010), The effects of paracetamol, ketorolac, and paracetamol plus morphine on pain control after thyroidectomy, Korean J Pain, 23(2), 124-30 24 F Feroci, M Rettori, A Borrelli, et al (2011), Dexamethasone prophylaxis before thyroidectomy to reduce postoperative nausea, pain, and vocal dysfunction: a randomized clinical controlled trial, Head Neck, 33(6), 840-6 25 L Fregoli, G Materazzi, M Miccoli, et al (2017), Postoperative Pain Evaluation After Robotic Transaxillary Thyroidectomy Versus Conventional Thyroidectomy: A Prospective Study, J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 27(2), 146-150 26 Jae-Young Kwon Bora Yoo, Boo-Young Hwang, Jung-Min Hong, TaeKyun Kim, and Hae-Kyu Kim (2014), Postoperative pain and side effects after thyroidectomy: randomized double blind study comparing nefopam and ketorolac, Anesth Pain Med, 110-114 27 Đỗ Thị Thanh Nhàn (2014) 28 M Gehling, C Arndt, L H Eberhart, et al (2010), Postoperative analgesia with parecoxib, acetaminophen, and the combination of both: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients undergoing thyroid surgery, Br J Anaesth, 104(6), 761-7 29 J Y Hong, W O Kim, W Y Chung, et al (2010), Paracetamol reduces postoperative pain and rescue analgesic demand after robot-assisted endoscopic thyroidectomy by the transaxillary approach, World J Surg, 34(3), 521-6 30 R Rago, F Forfori, G Materazzi, et al (2012), Evaluation of a preoperative pain score in response to pressure as a marker of postoperative pain and drugs consumption in surgical thyroidectomy, Clin J Pain, 28(5), 382-6 31 A Anand, C J Sprenker, R Karlnoski, et al (2013), Intravenous acetaminophen vs ketorolac for postoperative analgesia after ambulatory parathyroidectomy, Scand J Pain, 4(4), 249-253 32 C W Kao, S C Wu, K C Lin, et al (2012), Pain management of living liver donors with morphine with or without ketorolac, Transplant Proc, 44(2), 360-2 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Thông tin chung - Họ tên bn: Mã BA: - Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: - Cao (cm): Nặng (kg): BMI: Thông tin phẫu thuật - Ngày vào viện: Ngày FT: - Chẩn đốn sau FT: - Cách thức FT: - Nhóm nghiên cứu: + Nhóm + Nhóm - Thời gian FT (phút): - Độ bướu giáp: Thông tin gây mê - ASA: - Thời gian gây mê (phút): - Thời gian rút NKQ (phút): - Lượng thuốc dùng gây mê: + Propofol (mg): + Fentanyl (mcg): + Esmeron (mg): - Mức độ hài long với giảm đau: + Rất hài lòng + Hài lòng + Khơng hài lòng BẢNG THEO DÕI QUÁ TRÌNH GIẢM ĐAU SAU MỔ Thời điểm Trước mổ Chỉ tiêu Điểm VAS VM nghỉ Điểm VAS VM vận động Điểm VAS Họng nghỉ Điểm VAS Họng nuốt Lượng fentanyl giải cứu đau Số lần bấm PCA Số lần bấm PCA hiệu Nhịp tim HA mean Tần số hô hấp SpO2 Điểm OAA/S Buồn nôn Số lần nơn Đau đầu Đau bụng Bí tiểu Ngứa T T T T T 12 T 18 T 24 T 36 T 48 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG NHƯ KHÁNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PARACETAMOL KẾT HỢP KETOGESIC SAU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP TOÀN BỘ Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : CK 62.72.33.01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa cảm giác đau 1.1.2 Phân loại cảm giác đau 1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 1.2 Các phương pháp đánh giá đau 1.2.1 Phương pháp khách quan 1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan 10 1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật 12 1.3.1 Dùng thuốc đường uống 12 1.3.2 Dùng thuốc đường uống 13 1.4 Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển 14 1.5 Ketorolac 15 1.5.1 Dược động học 15 1.5.2 Dược lực học .15 1.5.3 Sử dụng lâm sàng .16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .19 2.3.3 Cách chọn mẫu 19 2.4 Tiến hành nghiên cứu 19 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân .19 2.4.2 Cách thức tiến hành .20 2.5 Các biến số số 21 2.5.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 21 2.5.2 Biến số số đánh giá mức độ đau .22 2.5.3 Biến số số liên quan tới tác dụng không mong muốn 23 2.5.4 Một số tiêu chuẩn định nghĩa khác sử dụng nghiên cứu 24 2.6 Xử lý số liệu .24 2.7 Đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .27 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .27 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học giới tính đối tượng 27 3.1.2 Phân loại ASA đặc điểm bướu giáp 28 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 30 3.2 Mức độ đau nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 3.2.1 Điểm VAS vết mổ thời điểm 33 3.2.2 Điểm VAS họng thời điểm 37 3.3 Tác dụng giảm đau sau FT nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.3.1 Mức độ thỏa mãn BN với phương pháp giảm đau .41 3.3.2 Số bệnh nhân “giải cứu đau” tổng liều fentanyl “giải cứu đau” 42 3.4 Các tác dụng không mong muốn 43 3.4.1 Tác dụng tuần hoàn 43 3.4.2 Tác dụng hô hấp 47 3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .54 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học giới tính 54 4.1.2 Phân loại ASA đặc điểm bướu giáp 56 4.1.3 Các đặc điểm phẫu thuật 57 4.2 Đánh giá mức độ đau đối tượng nghiên cứu 58 4.3 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật paracetamol ketogesic .61 4.3.1 Mức độ hài lòng người bệnh với phương pháp giảm đau .61 4.3.2 Số bệnh nhân tổng liều fentanyl “giải cứu đau” .62 4.4 Các tác dụng không mong muốn 63 4.4.1 Tác dụng tuần hoàn 63 4.4.2 Tác dụng hô hấp 64 4.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 64 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI 27 Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ giới tính nhóm đối tượng .28 Bảng 3.3 Phân loại ASA 28 Bảng 3.4 Hình thái, tính chất, mức độ bướu giáp 29 Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật (phút) .30 Bảng 3.6 Thời gian gây mê (phút) 30 Bảng 3.7 Thời gian rút ống NKQ (phút) 31 Bảng 3.8 Liều lượng propofol, esmeron, fentanyl dùng mổ 31 Bảng 3.9 Điểm VAS vết mổ nghỉ thời điểm sau mổ 33 Bảng 3.10 Điểm VAS vết mổ vận động thời điểm sau mổ 35 Bảng 3.11 Điểm VAS họng nghỉ thời điểm sau mổ .37 Bảng 3.12 Điểm VAS họng nuốt thời điểm sau mổ .39 Bảng 3.13 Mức độ thỏa mãn BN với phương pháp giảm đau 41 Bảng 3.14 Số bệnh nhân tổng liều fentanyl “giải cứu đau” 42 Bảng 3.15 Tần số tim thời điểm nghiên cứu (ck/phút) 43 Bảng 3.16 HA trung bình thời điểm nghiên cứu (ck/phút) 45 Bảng 3.17 Độ bão hòa oxy mao mạch thời điểm nghiên cứu .47 Bảng 3.18 Tần số thở thời điểm nghiên cứu 49 Bảng 3.19 Phân bổ tỷ lệ buồn nơn nơn nhóm nghiên cứu 51 Bảng 3.20 Mức độ an thần sau mổ theo OAA/S 52 Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn khác 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Điểm VAS vết mổ nghỉ thời điểm sau mổ 34 Biểu đồ 3.2 Điểm VAS vết mổ vận động thời điểm sau mổ 36 Biểu đồ 3.3 Điểm VAS họng nghỉ thời điểm sau mổ .38 Biểu đồ 3.4 Điểm VAS họng nuốt thời điểm sau mổ .40 Biểu đồ 3.5 Tần số tim thời điểm nghiên cứu (ck/phút) 44 Biểu đồ 3.6 Huyết áp trung bình thời điểm nghiên cứu (mmHg) .46 Biểu đồ 3.7 Độ bão hòa oxy mao mạch thời điểm nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.8 Tần số thở thời điểm nghiên cứu 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau .5 Hình 1.2 Các mediator đau Hình 1.3 Thước VAS 11 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình học viết luận văn này, em nhận hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình q thầy Cho phép em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - GS.TS Nguyễn Hữu Tú, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp em hoàn thành luận văn - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS Trường Đại học y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ tơi trình học tập trường Xin trân trọng cảm ơn tới: - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn nghiên cứu Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn chia sẻ, giúp đỡ động viên sâu sắc gia đình, bạn bè đồng nghiệp Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019 Trương Như Khánh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực, thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Trương Như Khánh ... hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic đường tĩnh mạch sau phẫu thuật tuyến giáp, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. .. giáp toàn bộ với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp tồn Đánh giá tác dụng khơng mong muốn paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật. .. pháp giảm đau đường tĩnh mạch lựa chọn ưu tiên Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật có số nghiên cứu chưa áp dụng phẫu thuật cắt tuyến giáp Với mong muốn đánh giá hiệu