ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRONG mổ BẰNG SUGAMMADEX để PHẪU THUẬT cắt TUYẾN GIÁP có sử DỤNG máy PHÁT HIỆN tổn THƯƠNG THẦN KINH QUẶT NGƯỢC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN HI H TRANG ĐáNH GIá HIệU QUả GIảI GIãN CƠ TRONG Mổ BằNG SUGAMMADEX Để PHẫU THUậT CắT TUYếN GIáP Có Sử DụNG MáY PHáT HIệN TổN THƯƠNG THầN KINH QUặT NGƯợC LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN HI H TRANG ĐáNH GIá HIệU QUả GIảI GIãN CƠ TRONG Mổ BằNG SUGAMMADEX Để PHẫU THUậT CắT TUYếN GIáP Có Sử DụNG MáY PHáT HIệN TổN THƯƠNG THầN KINH QUặT NGƯợC Chuyờn ngnh: Gõy mờ hồi sức Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Hữu Tú – người thầy ln tận tình dày cơng dạy dỗ, hướng dẫn dìu dắt tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy Hội đồng chấm đề cương luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, thầy cô Bộ môn Gây mê Hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, thầy cô, anh chị Trung tâm Gây mê Hồi sức Chống đau, anh chị phẫu thuật viên khoa Tai Mũi Họng, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập hồn thành luận văn Tơi ln biết ơn tới giúp đỡ tận tình anh chị khóa trên, bạn học, người giúp đỡ suốt thời gian học tập rèn luyện Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình người thân yêu, bạn bè bên cạnh, giúp đỡ, động viên suốt thời gian qua Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019 Nguyễn Hải Hà Trang LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Hải Hà Trang, Bác sĩ Nội trú khóa 42 chuyên ngành Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: • Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Hữu Tú • Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam • Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả Nguyễn Hải Hà Trang DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CLS : Cận lâm sàng Cs : Cộng HATT : Huyết áp tâm thu HATTrg : Huyết áp tâm trương IONM : Intraoperative Neuromonitoring NIM : Nerve Integrity Monitoring NKQ : Nội khí quản PTV : Phẫu thuật viên TCI : Target controlled infusion TIVA : Total intravenous anesthesia TKTQQN : Thần kinh quản quặt ngược MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Giải phẫu tuyến giáp phổ biến rối loạn tổn thương tuyến giáp sau can thiệp làm cho tuyến giáp trở thành quan khó phẫu thuật [1],[2] Phẫu thuật tuyến giáp có số biến chứng, phần lớn số bắt nguồn từ nguyên nhân can thiệp điều trị[3],[4] Tổn thương thần kinh quản quặt ngược (TKTQQN) gây tình trạng liệt cấp tính dây âm, gây khó nói, khó nuốt rối loạn hít vào Nguy bị tổn thương TKTQQN sau phẫu thuật tuyến giáp thay đổi, báo cáo cao tới 38% nghiên cứu [5],[6],[7] Phát dây TKTQQN giúp làm giảm tỉ lệ tổn thương dây biến chứng kèm, với tỉ lệ liệt thoáng qua 3%, liệt vĩnh viễn 1%, thấp nhiều so với việc không phát dây TKTQQN với tỉ lệ liệt thoáng qua 8-9% liệt vĩnh viễn 5% [8] Máy phát tổn thương thần kinh (Intraoperative Neuromonitoring – IONM) phát TKTQQN giúp bảo tồn giải phẫu chức dây phẫu thuật tuyến giáp Kĩ thuật an toàn đáng tin cậy, có độ xác cao, đặc biệt khuyến cáo cho trường hợp phẫu thuật tuyến giáp có nguy cao phẫu thuật lại, ung thư tuyến giáp [9],[10] Trong hệ thống IONM, ống NKQ có điện cực kết nối với máy đo điện (Medtronic, NIM – Response 3.0 system) TKTQQN phát bắt tín hiệu máy.Tuy nhiên, máy NIM hoạt động theo tín hiệu điện cơ, nên bệnh nhân cần phải khơng liệt cơ, hay giải giãn hồn toàn, cần phương thức gây mê phù hợp để thuận lợi cho việc đặt nội khí quản ảnh hưởng thấp tới hoạt động máy Các thuốc giãn có vai trò quan trọng gây mê ngày nay, sử dụng thuốc gây mê cân bằng[11] Lựa chọn giãn quan trọng với việc sử dụng IONM phẫu thuật cắt tuyến giáp.Thuốc giãn lí tưởng phẫu thuật có mức độ giãn phù Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: a standardized approach (part 2) World Journal of Endocrine Surgery (1), 33-40 Deniwar A., Bhatia P., Kandil E (2015) Electrophysiological neuromonitoring of the laryngeal nerves in thyroid and parathyroid surgery: a review World journal of experimental medicine (2), 120 10 Calo P G., Pisano G., Medas F.et al (2013) Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery: is it really useful Clin Ter 164 (3), e193-e198 11 Nguyễn Toàn Thắng, Nguyễn Hữu Tú (2014) Thuốc giãn cơ, Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, 43-44 12 Venkateswaran R., Chaudhuri S., Deepak K (2012) Comparison of intubating conditions following administration of low-dose rocuronium or succinylcholine in adults: A randomized double blind study Anesthesia, essays and researches (1), 62 13 Combes X., Andriamifidy L., Dufresne E.et al (2007) Comparison of two induction regimens using or not using muscle relaxant: impact on postoperative upper airway discomfort British journal of anaesthesia 99 (2), 276281 14 Chu K.-S., Tsai C.-J., Lu I.-C.et al (2010) Influence of nondepolarizing muscle relaxants neuromonitoring during thyroid on intraoperative surgery Otolaryngology Head & Neck Surgery 39 (4), Journal of 15 Sloan T B (2013) Muscle relaxant use during intraoperative neurophysiologic monitoring Journal of clinical monitoring and computing 27 (1), 35-46 16 Dương Thị Phương Thảo, Nguyễn Hữu Tú (2016) Đáng giá hiệu giải giãn số tác dụng không mong muốn sugammadex bệnh nhân cao tuổi sau phẫu thuật, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Lu I C., Chang P Y., Hsu H T.et al (2013) A comparison between succinylcholine and rocuronium on the recovery profile of the laryngeal muscles during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: a prospective porcine model The Kaohsiung journal of medical sciences 29 (9), 484-487 18 Kontoudi M., Gouliami M., Loizou C.et al (2016) Intraoperative Rocuronium Reversion by Low Doses of Sugammadex, in Thyroid Surgery, with Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerves ARC Journal of Anesthesiology (3), 19 - 28 19 Han Y.-d., Liang F., Chen P (2015) Dosage effect of rocuronium on intraoperative neuromonitoring in patients undergoing thyroid surgery Cell biochemistry and biophysics 71 (1), 143-146 20 Pachuski J., Vaida S., Donahue K.et al (2016) Effect of laryngotracheal topical anesthesia on recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid surgery Journal of clinical anesthesia 29, 10-13 21 Schow A., Lubarsky D., Olson R.et al (2001) Can Succinylcholine Be Safely Used in Hyperkalemic Patients? Asa Annual Meeting Abstracts 95 (3A), 22 Phan Đình Kỳ (2010) Thuốc giãn cơ, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, 512-531 23 Junqueira L C., Mescher A L (2013) Junqueira's basic histology: text & atlas/Anthony L Mescher, New York [etc.]: McGraw-Hill Medical, 24 De J M., Debrock M., Rolly G (1994) Evaluation of the onset and intubation conditions of rocuronium bromide European journal of anaesthesiology Supplement 9, 3740 25 Evers A S., Maze M., Kharasch E D (2011) Anesthetic Pharmacology: Basic Principles and Clinical Practice, Cambridge University Press, 26 Viby‐Mogensen J., Engbaek J., Eriksson L.et al (1996) Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents Acta Anaesthesiologica Scandinavica 40 (1), 5974 27 McElwain J., Laffey J G (2011) Comparison of the C-MAC ® , Airtraq ® , and Macintosh laryngoscopes in patients undergoing tracheal intubation with cervical spine immobilization British journal of anaesthesia 107 (2), 258–264 28 Adnet F., Borron S W., Racine S X.et al (1997) The intubation difficulty scale (IDS) proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 87 (6), 12901297 29 Goldberg M., Larijani G., Azad S.et al (1989) Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients Anesthesia and analgesia 69 (1), 93-99 30 Yang L P., Keam S J (2009) Sugammadex Drugs 69 (7), 919-942 31 Murphy G S., Szokol J W., Marymont J H.et al (2005) Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesthesia & Analgesia 100 (6), 1840-1845 32 Murphy G S., Szokol J W., Franklin M.et al (2004) Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs: a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium Anesthesia & Analgesia 98 (1), 193-200 33 Nguyễn Trường Sơn (2001) Nghiên cứu sử dụng propofol để đặt nội khí quản, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 34 Della Rocca G., Coccia C., Diana L.et al (2003) Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients Canadian Journal of Anesthesia 50 (6), 547 35 Gore M S., Harnagale K D (2011) Evaluation of intubating conditions with varying doses of propofol without muscle relaxants Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology 27 (1), 27 36 Lê Quang Hưng (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết ứng dụng dao Ligasure phẫu thuật u tuyến giáp lành tính Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ, Đại Học Y Hà Nội 37 Nguyễn Giang Sơn (2013) Nghiên cứu ứng dụng dao siêu âm phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp điều trị bệnh bướu giáp đa nhân lành tính Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 38 Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,siêu âm, tế bào học kết mô bệnh học tuyến giáp, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội 39 Glover A R., Norlén O., Gundara J S.et al (2015) Use of the nerve integrity monitor during thyroid surgery aids identification of the external branch of the superior laryngeal nerve Annals of surgical oncology 22 (6), 1768-1773 40 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003) Bướu giáp đơn thuần, Nội tiết học đại cương tập2, Nhà xuất y học TP.Hồ Chí Minh, 191-198 41 Nguyễn Tất Nghiêm, Nguyễn Phục Nguyên, Nguyễn Văn Chừng (2011) Xác định mức độ tồn dư giãn Rocuronium sau phẫu thuật máy đo độ giãn TOF WATCH Tạp chí Nghiên cứu Y Học, Y học TP Hồ Chí Minh Tập 15 (Phụ số năm 2011), 42 Nguyễn Thị Thu Huyền, Nguyễn Quốc Kính (2018) Đáng giá hiệu giải giãn sugammadex so với neostigmine cho phẫu thuật lấy thận ghép người cho sống, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 43 Sorgenfrei I F., Norrild K., Larsen P B.et al (2006) Reversal of Rocuronium-induced Neuromuscular Block by the Selective Relaxant Binding Agent SugammadexA Dose-finding and Safety Study Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 104 (4), 667-674 44 Groudine S B., Soto R., Lien C.et al (2007) A randomized, dose-finding, phase II study of the selective relaxant binding drug, Sugammadex, capable of safely reversing profound rocuronium-induced neuromuscular block Anesthesia & Analgesia 104 (3), 555-562 45 Vanacker B F., Vermeyen K M., Struys M M.et al (2007) Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with the novel drug sugammadex is equally effective under maintenance anesthesia with propofol or sevoflurane Anesthesia & Analgesia 104 (3), 563-568 46 Woo T., Kim K S., Shim Y H.et al (2013) Sugammadex versus neostigmine reversal of moderate rocuroniuminduced neuromuscular blockade in Korean patients Korean journal of anesthesiology 65 (6), 501 47 Yazar E., Yılmaz C., Karasu D.et al (2016) A comparision of the effect of sugammadex on the recovery period and postoperative residual block in young elderly and middle- aged elderly patients Balkan medical journal 33 (2), 181-187 48 Lu I C., Wu C W., Chang P Y.et al (2016) Reversal of rocuronium‐induced neuromuscular blockade by sugammadex allows for optimization of neural monitoring of the recurrent laryngeal nerve The Laryngoscope 126 (4), 1014-1019 49 Hristovska A M., Duch P., Allingstrup M.et al (2017) Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults Cochrane Database of Systematic Reviews (8), 50 Wojtczak B., Kaliszewski K., Sutkowski K.et al (2017) The learning curve for intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery Langenbeck's archives of surgery 402 (4), 701-708 51 Deiner S (2010) Highlights of anesthetic considerations for intraoperative neuromonitoring Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia 14 (1), 51-53 52 YOO Y C., Na S., JEONG J J.et al (2011) Dose‐dependent attenuation by fentanyl on cough during emergence from general anesthesia Acta Anaesthesiologica Scandinavica 55 (10), 1215-1220 53 Guzzetti L., Dionigi G., Cuffari S.et al (2018) The evolution and progress of anesthesia for intraoperative neuromonitoring Thyroid 3, during thyroid surgery Annals of 54 Steurer M., Passler C., Denk D M.et al (2002) Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy importance and of parathyroidectomy preoperative and and the postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk The Laryngoscope 112 (1), 124-133 55 Rizvanović N., Čaušević S., Šabanović A (2017) Conditions of endotracheal intubation with and without muscle relaxant in children Medicinski Glasnik 14 (1), 56 Trần Đức Thọ (2008) Đánh giá tác dụng giãn rocuronium liều 0,3 mg/kg gây mê nội khí quản cho phẫu thuật u nang giáp trạng, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 57 Võ Văn Hiển (2017) Nghiên cứu gây mê propofol TCI sevofluran không sử dụng thuốc giãn phẫ thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ, Luận văn Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 58 Pollard B., Chetty M., Wilson A.et al (1995) Intubation conditions and time-course of action of low-dose rocuronium bromide in day-case dental surgery European journal of anaesthesiology Supplement 11, 81-83 59 Kalezić N., Milosavljević R., Paunović I.et al (2009) The incidence of difficult intubation in 000 patients undergoing thyroid surgery: A single center experience Vojnosanitetski pregled 66 (5), 377-382 60 Bouaggad A., Nejmi S E., Bouderka M A.et al (2004) Prediction of difficult tracheal intubation in thyroid surgery Anesthesia & Analgesia 99 (2), 603-606 61 Chan T N (2016) Anesthesia Management of Total Thyroidectomy Using a NIM EMG Endotracheal Tube: A Case Report J Gen Practice (248), 62 Hassani V., Movassaghi G., Goodarzi V.et al (2013) Comparison of fentanyl and fentanyl plus lidocaine on attenuation of hemodynamic responses to tracheal intubation in controlled hypertensive patients undergoing general anesthesia Anesthesiology and pain medicine (3), 115 63 Williams K., Carli F., Cormack R (1991) Unexpected, difficult laryngoscopy: a prospective survey in routine general surgery British journal of anaesthesia 66 (1), 3844 64 Nguyễn Hữu Tú (2014) Đặt nội khí quản khó, Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, 185 – 202 65 Mencke T., Echternach M., Kleinschmidt S.et al (2003) Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation Anesthesiology 98 (5), 1049-1056 66 Gustafsson U., Scott M., Schwenk W.et al (2013) Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations World journal of surgery 37 (2), 259-284 67 Sonner J M., Hynson J M., Clark O.et al (1997) Nausea and vomiting following thyroid and parathyroid surgery Journal of clinical anesthesia (5), 398-402 68 Jones M., Catling S., Evans E.et al (1992) Hoarseness after tracheal intubation Anaesthesia 47 (3), 213-216 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: “Đánh giá hiệu giải giãn mổ sugammadex để phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh quặt ngược” Nhóm: Mã bệnh nhân: Họ tên:……………… Tuổi……… … Giới……… Nghề nghiệp: Địa chỉ: Loại phẫu thuật: Tiền sử nội khoa: ASA:…………………… Mallampati………………………… Cân nặng: ………………… Chiều cao: ……………… ……… Các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Chỉ số Hemoglobin (g/l) Số lượng tiểu cầu Giá trị BMI: Natri máu (mmol/l) Kali (mmol/l) Creatinine (µmol/l) GOT (UI/l) GPT (UI/l) PT % FT4 (pmol/l) TSH I KHỞI MÊ Thời điểm bắt đầu khởi mê: Các số sinh tồn: Chỉ số sinh tồn Trước đặt NKQ Sau đặt NKQ 10 phút phút phút phút Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Mạch (lần/phút) Nhịp thở (lần /phút) SpO2 (%) Cp propofol thời điểm bệnh nhân phản xạ mi mắt (mg): … Thời điểm ……………………………………… Liều giãn sử …………………………………… Tổng lượng propofol sử dụng đến đặt NKQ (mg)…… Thời ………………………………………… Chỉ số BIS sau ……………………………………… Đánh giá tình trạng đặt NKQ: điểm tiêm TOF giãn cơ: dụng (mg): đạt 0/4: đặt NKQ : Khá dễ Vị trí dây Di động dây âm Mở to Không di động Mở Di động nhẹ Khó Đóng Soi quản Dễ Đóng Cử động thể Không Ho Không Cử động Ho hồnh Cử động chân Ho tay nặng * Tình trạng đặt NKQ: Tốt Trung bình Khó N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 II Số lần đặt NKQ > Số người đặt NKQ > Có lựa chọn phương tiện đặt NKQ khác Hạn chế bộc lộ dây (điểm Cormac Lehane – 1) Lực cần thiết để bộc lộ dây (0 = bình thường, = gắng sức) Nhu cầu cần ấn sụn quản từ phía ngồi (0 = khơng cần, = cần) Vị trí dây âm đặt ống (0 = mở, = khép) * Tổng điểm IDS = (điểm) DUY TRÌ MÊ Thời điểm giải giãn bridion: Chỉ số TOF thời điểm giải giãn cơ: Liều bridion: Diễn biến số TOF sau giải giãn cơ: Thời điểm phút phút phút phút phút Chỉ số TOF phút phút phút phút 10 phút TOF < 0,9 60 phút giải giãn Có Khơng Chỉ số sinh tồn sau giải giãn cơ: Chỉ số Giá trị sau giải giãn 10 phút phút phút phút 30 phút Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Mạch (lần/phút) SpO2 (%) BIS (%) Bệnh nhân phẫu thuật: Ho Cử động Kích thích giãy giụa Được sử dụng atropin Được sử dụng ephedrine Chất lượng đo dây thần kinh TQQN NIM (theo ý kiến phẫu thuật viên): Tốt Trung bình Kém TKTQQN bảo tồn hình thái (theo ý kiến phẫu thuật viên): CóKhơng 10 TKTQQN bảo tồn chức (có kích thích đầy đủ NIM): CóKhơng III THỐT MÊ Tổng thời gian phẫu thuật (phút): Tổng lượng propofol dùng (mg): Tổng lượng Fentanyl dùng (µg): Bệnh nhân 24h sau phẫu thuật: Nơn buồn nơn Ho Khơng nói Khàn tiếng Đau họng Đau Đánh giá độ di độngdây âm sau mổ nội soi quản ống cứng 70 độ Di động tốt Hạn chế, liệt dây ... Đánh giá hiệu giải giãn mổ Sugammadex để phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu giải giãn phẫu thuật tuyến giáp Sugammadex để. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN HI H TRANG ĐáNH GIá HIệU QUả GIảI GIãN CƠ TRONG Mổ BằNG SUGAMMADEX Để PHẫU THUậT CắT TUYếN GIáP Có Sử DụNG MáY PHáT HIệN TổN THƯƠNG THầN KINH. .. sugammadex không sử dụng thuốc giãn phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát tổn thương thần kinh IONM [17],[18], đánh giá liều rocuronium sử dụng cho gây mê phẫu thuật tuyến giáp [19] Tại