Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả của PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách và đường nách tại BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NGỰC NÁCH HAY ĐƯỜNG NÁCH TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Phạm Văn Nhân*, Trương Hữu Trí*, Phạm Hữu Thơng*, Đào Văn Cam* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến giáp thực số nơi giới từ năm cuối thập niên 90 kỷ trước.Tại Việt Nam, sau khoảng 10 năm PTNS cắt tuyến giáp báo cáo Cho tới ngày PTNS cắt tuyến giáp theo kỹ thuật tác giả Trần Ngọc Lương (với 3500 ca) đánh giá phương pháp có nhiều ưu điểm nhấtvà nói PTNS cắt tuyến giáp “Made in Vietnam”.Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách đường nách BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất trường hợp mổ cắt tuyến giáp nội soi bệnh viện Nguyễn tri Phương từ 01/ 2015 đến 08/2016 Kết quả: 26trường hợp (24 nữ, nam), tuổi trung bình 37 Chẩn đốn trước mổ gồm 20 trường hợp (TH) bướu giáp hạt, TH ung thư tuyến giáp dạng nhú, có bệnh nhân ung thư hẹn mổ cắt thùy lại sau tuần, kích thước trung bình bướu 29mm, lớn 50mm, nhỏ 9mm Thời gian mổ trung bình 117 phút, khơng có TH đặt dẫn lưu Biến chứng: TH tụ máu ngực lớn, khơng có TH khàn tạm thời, khơng có TH Tetani tạm thời, TH chuyển mổ hở bướu thòng sâu xuống đòn Xuất viện sau mổ ngày 23 TH, ngày TH Tất 24 bệnh nhân hài lòng tính thẩm mỹ Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp an toàn, tỉ lệ tai biến hay biến chứng thấp, đặc biệt tính thẩm mỹ vượt trội Ngồi ra, bệnh nhân cóthể xuất viện sớm sau mổ ngày Từ khoá: PTNS Cắt tuyến giáp; Bướu giáp hạt; Ung thưgiáp dạng nhú ABSTRACT THE RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY BY USING AXILLARY-BREAST APPROACHOR AXILLARY APPROACH AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Pham Van Nhan, Truong Huu Tri, Pham Huu Thong, Dao Van Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 117 - 121 Introduction: Endoscopic thyroidectomies were done in the world since the late 90s of the last century Ten years later, endoscopic thyroidectomy study was reported in Vietnam Until today, endoscopic thyroidectomy technique of Tran Ngoc Luong author (with more than 3500 cases) has been known as the method has many advantages, and we could say that endoscopic thyroidectomy is “made in Vietnam“ The objective of the research was to evaluate the results of endoscopic thyroidectomy technique by using axillary-breast approach or axillary approach at Nguyen Tri Phuong Hospital from 1/2015 to 08/2016 Methods: Retrospective study, all patients that we had performed endoscopic thyroidectomy surgery at Nguyen Tri Phuong Hospital from 1/2015 to 08/2016 were included in the study Results: We had performed twenty-six cases (24 females, males) The average age is 37 The preoperative diagnosis included: 24 goiter cases, papillary thyroid carcinomas The average operative time was 117 minutes * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKI Đào Văn Cam ĐT: 0908 295 868 Email: daovancam1212@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 There was no case with drainage Complications: muscle hematoma, transferred to open operation Postoperative time: day: 23 cases; days: cases All of 24 patients are satisfied with aesthetic request Conclusions: Endoscopic thyroidectomy surgery is safe The complication rate is very low The outstanding advantage is aesthetic Postoperative time is very short Keywords: Endoscopic thyroidectomy; Goiter; thyroid carcinoma ĐẶT VẤN ĐỀ PTNS cắt u tuyến cận giáp thực lần đầu năm 1996 Gagner Năm 1997 Huscher thực ca PTNS cắt tuyến giáp đầu tiên, sau phẫu thuật thực nhiều nơi, tập trung chủ yếu Nhật, Italia, Hàn Quốc Tại Việt Nam Tác giả Trịnh Minh Tranh báo cáo phẫu thuật cắt tuyến giáp (TG) với nội soi có khung nâng da nội soi hoàn toànvào năm 2007 Đến 2008 Tác giả Trần Ngọc Lương báo cáo cắt tuyến giáp nội soi hoàn toàn với 750 TH BV Nội Tiết Trung Ương với đường mổ ngực nách, đạt hiệu cao, tai biến biến chứng thấp, từ kỹ thuật phổ biến rộng rãi ngày PTNS cắt tuyến giáp coi “Made in Vietnam” Tại Bệnh việnNguyễn Tri Phương, PTNS cắt tuyến giáp áp dụng năm gần Mụctiêu nghiên cứu đánh giá kết PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách đường nách BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiến cứu Nghiên cứu hồi cứu TH PTNS tuyến giáp thực BV Nguyễn Tri Phương từ 1/2015 đến 8/2016 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân bị bệnh lý tuyến giáp cần phải phẫu thuật điều trị bệnh nhân có bướu giáp có nhu cầu phẫu thuật Chúng tơi thực PTNS cho đối tượng sau: Bướu giáp đơn nhân, đa nhân với kích thước bướu 5cm K giáp chưa di căn, kích thước nhỏ, nằm bao giáp theo kết siêu âm trước mổ 118 Tất bệnh nhân kiểm tra sức khoẻ tổng quát theo tiêu chuẩn xét nghiệm tiền phẫu trước mổ Các xét nghiệm chức tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp chọc hút xét nghiệm tế bào tuyến giáp (FNA) làm thường quy.Các trường hợp bướu lớn (>5cm), ung thưxâm lấn hay di căn, cường giáp, viêm giáp Hashimoto không chọn Chúng thực nghiên cứu nhằm tổng kết, đánh giá kết việc thực PTNS cắt tuyến giáp, dựa tiêu chuẩn đề ghi nhận theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống Kỹ thuật mổ Chúng thực theo kỹ thuật BS Trần Ngọc Lương với trocar từ hõm nách, nếp da đỉnh nách quầng vú bên với trocar từ nách bên Dùng móc đốt đơn cực mở đường hầm lớp cân ngực tạo khoang hướng lên vùng trước giáp Suốt q trình phẫu tích phải đảm bảo khơng chảy máu, vùng phẫu tích ln trắng, lớp phẫu tích ln bám da cổ hạn chế đốt điện Phẫu tích tách ức đòn chũm ngồi, vén vai móng sang bên, tách trước giáp bộc lộ thuỳ tuyến giáp Chúng dùng phương tiện cầm nắm, vén cho nhìn thấy rõ nhất, dùng móc đốt đơn cực hay dao cắt siêu âm phẫu tích để tránh chảy máu Suốt q trình cắt giáp cố khơng để máu chảy tẩm nhuận phẫu trường, ln phải tìm thấy rõ thần kinh quặt ngược cận giáp Bệnh phẩm cắt xong cho vào bao lấy qua lỗ trocar nách Dẫn lưu không đặt phẫu trường khô Kháng sinh dự phòng liều trước mổ.Theo dõi sau mổ ghi nhận sinh hiệu, tình trạng vết mổ, vùng mổ, giọng nói, biểu Tetani Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Sáng hôm sau ngày mổ, bệnh nhân khám đánh giá kỹ lưỡng Nếu hội tụ đầy đủ tiêu chí an tồn cho xuất viện Tiêu chuẩn xuất viện Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tự sinh hoạt cách thoải mái, ăn uống bình thường, khơng có Tetani, vùng mổ không sưng nề, vết mổ khô, không ống dẫn lưu, cần sử dụng thuốc giảm đau uống không Người bệnh người thân có đủ lực hiểu thực hướng dẫn theo dõi nhà Tất giữ liên lạc qua điện thoại thăm hỏi qua điện thoại tuần đầu sau mổ Tái khám sau tuần, tháng, đánh giá tình trạng vết mổ, vùng mổ, siêu âm cổ xét nghiệm chức tuyến giáp Tiếp tục theo dõi định kỳ tháng tuỳ trường hợp KẾT QUẢ Từ tháng 1/2015 đến 8/2016, thực mổ nội soi cắt tuyến giáp cho 24 bệnh nhân bệnh viện Nguyễn Tri Phương, có bệnh nhân sau mổ lại cắt thùy đối bên PTNS, gồm TH chẩn đoán giải phẫu bệnh lý (GPBL) sau mổ PTC (papillary thyroid carcinoma) TH chẩn đoán trước mổ PTC, sau mổ kết GPBL đánh giá bướu xâm lấn tới vỏ bao Số bệnh nhân nữ chiếm ưu tuyệt đối 91,7% (22/24 trường hợp) Tuổi trung bình 37(nhỏ 21, lớn 54 tuổi) Với tiêu chí từ ban đầu nên chúng tơi chọn bệnh nhân có bướu khơng q to, kích thước bướu trung bình 29mm (lớn 50mm, nhỏ 9mm, trường hợp k giáp) Trước mổ, bệnh nhân chẩn đoán đầy đủ với khám lâm sàng, siêu âm xét nghiệm tế bào học (bảng 1) Nghiên cứu Y học Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ(ghi chú: PTC: K giáp dạng nhú, PG: bướu giáp hạt) – PTC chiếm tỷ lệ cao CĐ trước mổ Số ca Tỷ lệ % PTC 15,4% PG 22 84,6% Tổng 26 100% Chẩn đốn sau mổ có trường hợp GPBL PTC, FNA trước mổ kết phình giáp, kích thước bướu 44mm nên phải nhập viện để phẫu thuật cắt thùy lại Tùytheo đặc điểm bướu bệnh nhân mà thực cách mổ cắt gần trọn hay cắt trọn thuỳ Có trường hợp PTC chúng tơi cắt lấn qua thùy đối bên sau cắt trọn thùy tổn thương, trường hợp phương pháp thể bảng Bảng 2: Phương pháp mổ- cắt trọn thùy chiếm tỷ lệ cao PP mổ Cắt trọn thùy Cắt gần trọn Cắt gần trọn giáp Tổng Số ca Tỷ lệ % 22 84,6% 11,5% 3,8% 26 100% Thời gian mổ trung bình 117 phút, dài 198 phút, ngắn 50 phút Không có TH phải đặt dẫn lưu, khơng có TH bị khàn tiếng sau mổ, nói nhỏ sau mổ có TH (3,8%), khơng có Tetani, khơng nhiễm trùng sau mổ, khơng tụ dịch sau mổ, có TH bị tụ máu thành ngực, trường hợp bệnh nhân nam nhất, đặt trocar bị xuyên qua phần bên ngực lớn, vùng cổ không ảnh hưởng, sau mổ xuất viện cần băng ép Một trường hợp chuyển mổ mở bướu thòng xuống đòn, phẫu tích khó khăn, nguy chảy máu Bảng 3: Biến chứng sau mổ Chảy máu 3,8% Khàn 0% Nói nhỏ tạm thời 3,8% Tetani 0% Thời gian nằm viện sau mổngắn, 24/26 trường hợp xuất viện ngày hôm sau mổ, có trường hợp xuất viện ngày thứ sau mổ Nhiễm trùng 0% Tụ dịch 0% Chuyển mổ hở 3,8% Tổng 26 100% Tình trạng vùng mổ vết mổ sau tuần ổn định, sau tháng tốt, khơng có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 nhiễm trùng, khơng có sẹo co rút Tất hài lòng với vết mổ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, nữ giới chiếm tới 91,7% Tỉ lệ phù hợp với đặc điểm bệnh lý tuyến giáp chủ yếu phụ nữ tương đồng với nghiên cứu khác(6,5,2,3,1) Độ tuổi trung bình trẻ, 37tuổi Đây đối tượng có nhu cầu thẫm mỹ cao Với mổ nội soi, đáp ứng nhu cầu có hài lòng hầu hết người bệnh Khơng phải bệnh lý tuyến giáp thật cần phẫu thuật Trong nghiên cứu có khoảng 85% bệnh nhân chẩn đoán trước mổ bướu giáp hạt, bệnh lý số trường hợp không thực cần mổ nhiều lý mặt tâm lý thẩm mỹ nên họ muốn mổ Mổ nội soi đáp ứng mặt thẩm mỹ tính an tồn xâm hại tranh cãi Vì vậy, tiến hành, chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng, chọn loại bệnh mà phẫu thuật giới hạn việc cắt thuỳ chọn kích thước bướu khơng qua lớn cho thực phải có tầm nhìn rõ ràng, thao tác thấy rõ kính soi Vì bướu giáp lớn (che khuất tầm nhìn, thao tác khó), K giáp có kích thước lớn di (đòi hỏi phải nạo hạch) chúng tơi không chọn Khi thực không quan tâm tới thời gian mổ dài hay ngắn mà cố gắng kiểm sốt khơng có chảy máu, nhìn thấy rõ cấu trúc với phẫu trường rõ ràng (thần kinh quặt ngược, cận giáp) Chúng thực cắt tuyến giáp qua nội soi theo kỹ thuật BS Trần Ngọc Lương(4) với vết rạch da nhỏ nách, vai quầng vú hay vết rạch vùng nách Để đạt kết theo yêu cầu, thực với máy nội soi chất lượng hình ảnh rõ ràng, thao tác phẫu tích xác tinh tế Đi lớp giải phẫu định, vùng ngực trước ngực lớn, vùng cổ lấy ức đòn chũm làm mốc, tiếp vùng trước giáp Ln đảm bảo lớp phẫu 120 tích bên giữ nguyên vẹn bám da Khi tiến hành phẫu tích dùng cắt đơn cực vào mô liên kết xơ, sử dụng hạn chế đốt dao siêu âm vài mạch máu xuyên, giữ phẫu trường “trắng” không chảy máu Bộc lộ tuyến giáp phẫu tích cẩn thận nhiều dụng cụ nắm, kéo, vén phương tiện cầm máu khác nhau, giữ phẫu trường không máu nhìn rõ cấu trúc Việc làm giúp giảm thiểu sang chấn cấu trúc giảm thiểu phản ứng viêm sau mổ Điều góp phần vào việc giảm đau phục hồi nhanh cho bệnh nhân.Với phẫu trường khô sạch, không thiết phải đặt ống dẫn lưu (dẫn lưu yếu tố làm thoải mái cho bệnh nhân, kéo dài thời gian nằm viện nhiều khiến cho phẫu thuật cảm giác nặng nề hơn) Chính thực theo nguyên tắc mà thời gian mổ chúng tơi tương đối dài Nhưng kết khác khả quan, máu không đáng kể, khơng có trường hợp phải đặt dẫn lưu Chỉ có trường hợp tụ máu vùng vai nách nghi trocar xuyên ngực lớn Về phương pháp mổ, số trường hợp, tuyến giáp không lớn, nhân thuỳ đối bên nằm phía trước dướichúng tơi cắt bán phần thuỳ đối bên sau cắt thuỳ bên (1TH) Chúng nghĩ rằng, tình định áp dụng cho bệnh nhân basedow với tuyến giáp to lan toả, ta cắt trọn bên cắt gần trọn bên lại với đường vào Mặc dù phẫu thuật bóc tách khoang cân cổ nông rộng rãi hầu hết bệnh nhân khơng khơng có cảm giác đau q nhiều, dù hầu hết bệnh nhân phụ nữ Tất cần dùng thuốc giảm đau uống ngày hôm sau mổ Chúng không gặp bệnh nhân khàn giọng sau mổ Hầu hết bệnh nhân sẵn sàng xuất viện sáng hôm sau ngày mổ Nằm viện trung bình sau mổ ngắn đáng kể so với số liệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 tác giả khá(6,5,4) Dù bệnh nhân nằm viện khơng cần chăm sóc y tế đặc biệt Như vậy, với tích luỹ kinh nghiệm ngày nhiều, kỹ thuật mổ thục áp dụng phương pháp mổ nội soi hợp lý việc tiến tới phẫu thuật ngày đạt KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp theo ngả ngực nách hay đường nách có tính an tồn cao, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao có định phù hợp với kỹ thuật mổ tốt phẫu thuật viên có kinh nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Huy Lưu, Đào Văn Cam (2015) Báo cáo khoa học cắt tuyến giáp nội soi- hướng tới điều trị ngày Nghiên cứu Y học Nguyễn Văn Việt Thành (2010) Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi ngã nách -quầng vú dao cắt siêu âm bệnh viện bình dân Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 14, số 2, tr26-30 Phạm Hữu Thông, Trần Quang Đại (2015) Báo cáo khoa học Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính Trần Ngọc Lương (2006) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Hà Nội Trịnh Minh Tranh (2013) Nghiên cứu định điều trị bướu giáp đơn nhân phẫu thuật nội soi Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Dược TPHCM Trịnh Quốc Minh, Nguyễn Công Minh, Lê Nguyễn Quyền cộng (2015) Kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp đơn nhân bệnh viện Trưng Vương Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 19, số 5, tr 26-30 Wong KP, Lang BH (2013) Endoscopic Thyroidectomy: A Literature Review and Update Curr Surg Rep (1):7–15 Ngày nhận báo: 01/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2016 Ngày báo đăng: 10/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 121 ... giá kết PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách đường nách BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiến cứu Nghiên cứu hồi cứu TH PTNS tuyến giáp. .. với đường mổ ngực nách, đạt hiệu cao, tai biến biến chứng thấp, từ kỹ thuật phổ biến rộng rãi ngày PTNS cắt tuyến giáp coi “Made in Vietnam” Tại Bệnh việnNguyễn Tri Phương, PTNS cắt tuyến giáp. .. nghiệm chức tuyến giáp Tiếp tục theo dõi định kỳ tháng tuỳ trường hợp KẾT QUẢ Từ tháng 1/2015 đến 8/2016, thực mổ nội soi cắt tuyến giáp cho 24 bệnh nhân bệnh viện Nguyễn Tri Phương, có bệnh nhân