Kết quả điều trị u tuyến yên bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Bài viết đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm (XB) trong điều trị u tuyến yên (UTY) tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nguyễn Minh Đức*, Nguyễn Duy Phương*, Lâm Huyền Trân**, Trần Quang Khánh**, Võ Thành Nghĩa**, Phạm Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn phẫu thuật nội soi qua xoang bướm (XB) điều trị u tuyến yên (UTY) bệnh viện Nguyễn Tri Phương Đối tượng phương pháp: 19 trường hợp UTY tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ 4/2008 đến 12/2014 Tất bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua XB Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết sau phẫu thuật đánh giá so sánh với y văn Kết quả: 19 trường hợp bao gồm nam 10 nữ Tuổi trung bình 46,2 ± 16,8, thấp 16 tuổi cao 70 tuổi 52,6% UTY không chế tiết 47,4% u chế tiết Biểu lâm sàng thường gặp rối loạn thị giác (47,4%) đau đầu (57,9%) UTY kích thước lớn chiếm 89,5% 15,8% trường hợp u có xâm lấn xoang hang Tỉ lệ lấy toàn u 84,2% Mức độ lấy tồn u nhóm u ≤ 30mm 93,8% so với 33,3% nhóm u > 30 mm Tỉ lệ lấy u tồn nhóm có xâm lấn xoang hang 33,3% Đối với nhóm UTY chế tiết, tỉ lệ chữa khỏi nội tiết đạt 44,4%.Không có biến chứng tử vong Các biến chứng bao gồm: chảy dịch não tủy (DNT)(5,3%), đái tháo nhạt (10,5%), chảy máu mũi (5,3%) Kết luận: UTY thường gặp nữ nam giới Triệu chứng thường gặp đau đầu rối loạn thị giác bên cạnh biểu rối loạn nội tiết.Hầu hết UTY phát có kích thước lớn (≥10mm).Phẫu thuật nội soi qua mũi qua XB cho thấy có hiệu tính an tồn cao điều trị UTY Các yếu tố như: kích thước u > 30mm, xâm lấn xoang hang trước phẫu thuật có liên quan đến kết phẫu thuật Từ khóa: U tuyến yên, u tuyến yên chế tiết, u tuyến yên không chế tiết, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm RESULTS OF THE ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSSPHENOIDAL SURGERY FOR PITUITARY ADENOMAS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Pham Anh Tuan, Lam Huyen Tran, Tran Quang Khanh, Vo Thanh Nghia, Nguyen Minh Duc, Nguyen Duy Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 79 - 85 Objective: To evaluate the efficacy and safety of the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in patients with pituitary adenomas Patients and methods: Between April 2008 and December 2014, 19 pituitary adenomas were operated by the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery The clinical presentations, imaging features and the results of surgery were evaluated and compared with the literature Results: 19 patients consisted males and 10 females The age ranged from 16 to 70 years (the mean age 46.2 ± 16.8 years) It consisted 52.6% nonfunctioning pituitary adenoma and 47.4% functioning adenoma Clinical presentation was dominated by visual disturbances (47.4%) and headache (57.9%) The rate of marcoadenoma was 89.5% Cavernous invasion was related in 15.8% the patients The rate of gross total resection (GTR) was 84.2% The rate of GTR for tumors with diameter ≤30 mm was 93.8% and that for the * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Anh Tuấn ĐT: 0989031007 Email: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 tumors with diameter > 30mm was 33.3% For the tumors with cavernous invasion, the rate of GTR was 33.3% The rate of endocrinological cure was 44.4% There was no mortality The complications were CSF leakage (5.3%), diabetes insipidus (10.5%), and epistaxis (5.3%) Conclusions: The pituitary adenoma is predominant in woman The main clinical presentation is visual disturbances and headache outside the endocrinological symptoms Almost of pituitary tumors is macroadenoma The endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is effective and safe in treatment this lesions Cavernous invasion, the diameter of tumor > 30mmis related with the outcome of surgery Keywords: Pituitary adenoma, nonfunctioning pituitary adenoma, functioning pituitary adenoma, endoscopic endonasal transsphenoidal surgery ĐẶT VẤN ĐỀ SỐLIỆU-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU UTY loại u lành tính, chiếm khoảng 10% u sọ Điều trị phẫu thuật lấy bỏ u phương pháp lựa chọn hầu hết thể loại UTY(1,8) Phương pháp lựa chọn đa số trường hợp mổ qua XB đường mổ áp dụng phổ biến từ năm 1907, sau tác giả Schloffer thực thành công ca mổ đầu tiên.Đến năm 1912, Cushing cải tiến kỹ thuật mổ qua XB đường mổ môi Đến năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi phẫu thuật qua XB lấy UTY Kể từ đó, kỹ thuật vi phẫu lấy UTY qua XB nghiên cứu cải tiến nhiều đường vào: môi trên, qua mũi Phương pháp đánh giá an toàn hiệu quả(1,5,8) Đối tượng nghiên cứu Ứng dụng nội soi phẫu thuật qua XB phát triển tác giả Jho vào năm 1997 mang đến quan sát rõ tốt tổn thương u cấu trúc quanh UTY Cho đến nay, phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY hoàn thiện nhiều phát triển hệ thống nguồn sáng dụng cụ phẫu thuật(1,5,8,13,14) Kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật lấy tổn thương khác vùng yên yên như: u sọ hầu, u màng não,…(1) Chúng áp dụng kỹ thuật nội soi phẫu thuật qua XB lấy UTY từ năm 2008 sở thành thạo đường mổ kỹ thuật vi phẫu, có kinh nghiệm định sử dụng hệ thống nội soi thần kinh 80 Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định UTY, phẫu thuật nội soi lấy u qua XB bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 4/2008 đến 8/2014 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Đánh giá trước phẫu thuật Các biến số nghiên cứu triệu chứng lâm sàng Thời gian khởi bệnh, tiền sử phẫu thuật UTY trước Các triệu chứng khối u chèn ép: nhức đầu, rối loạn thị giác, liệt vận nhãn… Các triệu chứng hội chứng rối loạn nội tiết: kinh, rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa, vô sinh, to cực chi, hội chứng Cushing, suy giảm hoạt động tình dục, chứng suy toàn tuyến yên Đánh giá nội tiết Cortisol máu, Cortisol nước tiểu 24 (khi nghi ngờ bệnh Cushing), ACTH, FT3, FT4, TSH, LH, FSH, testosterone (đàn ông) estradiol (phụ nữ), Prolactin, GH, IGF-1 Về hình ảnh học Tất chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não-tuyến yên đánh giá yếu tố sau: kích thước lớn khối u phân độ UTY theo tác giả Ludecke(10) dựa vào đường kính lớn nhất: T1 (20-30mm) T4 (>30mm) Mức độ lan rộng u bao gồm: xuống hố yên, yên quanh yên (bao gồm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 có khơng có xâm lấn xoang hang) Đặc điểm tín hiệu u chuỗi xung T1, T2, T1 có cản từ Kỹ thuật phẫu thuật(2,4) Tất bệnh nhân thực phẫu thuật nội soi xuyên XB qua mũi sử dụng hệ thống nội soi cứng 00, 450 đường kính 4mm, dài 18 cm 30 cm theo phương pháp tác giả De Divitiis Cappabianca gồm bước sau: giai đoạn mũi, giai đoạn XB, giai đoạn hố yên Đánh giá kết sau mổ Dựa vào triệu chứng thần kinh, thị lực, kết xét nghiệm nội tiết hình ảnh CHT xuất viện, tháng, tháng, năm năm Đánh giá biến chứng sau mổ lâu dài CHT thực tháng, năm sau năm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tái phát lại Đánh giá kết lấy u CHT sau mổ tháng: lấy hồn tồn u (khơng thấy u CHT), lấy bán phần u (lấy > 50% u), lấy phần u (lấy < 50% u) Đối với u chức năng, đánh giá kết dựa vào hồi phục nội tiết tố so với trước phẫu thuật Tiêu chuẩn đánh giá bệnh cải thiện sau mổ sau(4): U tiết GH: nồng độ GH < 2,5 ng/ml IGF-1 bình thường theo tuổi U tiết prolactin: mức prolactin < 20 ng/ml phụ nữ prolactin 10mm) Đặc điểm xâm lấn: 17 (89,5%) trường hợp u xâm lấn vào cấu trúc lân cận; đó, dạng xâm lấn xuống hố yên lên vào vùng yên thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 42,1%, u xâm lấn xoang hang có trường hợp (15,8%) Tất u không chế tiết nhóm nghiên cứu u lớn với đường kính lớn > 10 mm Có trường hợp u kích thước nhỏ (T1) u chế tiết Kết phẫu thuật Bảng 3: Hình ảnh chụp CHT sau tháng Hết u Còn 50% u Đây trường hợp u lớn, lan lên vùng yên tính chất u xơ dai nên phẫu thuật lấy phần u hố yên Phần u vùng yên sau lấy đường mổ qua sọ Cải thiện thị giác sau mổ 10 trường hợp có rối loạn thị giác, kết sau sau mổ trình bày bảng sau: Bảng 4: Cải thiện thị giác sau mổ Thời gian Cải thiện Khi xuất viện 10 Sau tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Không thay đổi 1 Nặng 0 0 Đánh giá rối loạn thị giác 12 24 tháng sau phẫu thuật, có trường hợp khơng cải thiện triệu chứng Biến chứng liên quan đến phẫu thuật Trong lúc phẫu thuật, chúng tơi có (5,3%) trường hợp chảy DNT Trường hợp sử dụng mỡ tự thân keo sinh học để bít vị trí chảy DNT XB đặt dẫn lưu DNT thắt lưng thời gian hậu phẫu Sau phẫu thuật, biến chứng trình bày bảng 82 Bảng 5: Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Đái tháo nhạt Chảy máu mũi Số trường hợp Tỷ lệ (%) 10,5 5,3 Khơng có tử vong mẫu nghiên cứu (15,8%) trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật Trong đó, (10,5%) trường hợp đái tháo nhạt(1 thoáng qua vĩnh viễn) Trong thời gian hậu phẫu, (5,3%) trường hợp chảy máu mũi Trường hợp nàyxảy thời gian nằm viện xử trí nhét mèche mũi hai bên Mức độ lấy u kích thước u Bảng 6: Mối liên quan kích thước u trước mổ hình ảnh chụp CHTsau tháng CHT sau tháng Tổng Còn Còn Hết u 30 mm, tỷ lệ lấy toàn u đạt 33,3% Kiểm định Chi bình phương cho thấy tỷ lệ lấy hết u nhóm u có kích thước ≤ 30mm cao nhóm > 30mm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p nam Điều phù hợp với nghiên cứu nước quốc tế(3,9,12,13) Về nguyên nhân chưa rõ ràng; nhiên, có lẽ UTY ngồi biểu chèn ép có biểu rối loạn nội tiết nên dễ phát nữ giới Bảng 8:So sánh triệu chứng lâm sàng tác giả (12) Lý Ngọc Liên (9) Kiều Đình Hùng (13) Nguyễn Phong (4) Dehdashti cs (15) Xu.B cs Nghiên cứu RL thị giác 92,9% 80,1% 44% 40% 67% 47,4% Đau đầu 80,7% 92,8% 83,3% 38% 69,1% 57.9% Đặc điểm CHT Phần lớn u nhóm nghiên cứu UTY kích thước lớn (>10mm), chiếm 89,5% Khi phân tích mối liên quan kích thước u loại u, ghi nhận tất u khơng chế tiết xếp vào nhóm UTY lớn Cả trường hợp UTY kích thước nhỏ (≤10mm) u chế tiết Kết tương tự với nghiên cứu tác giả khác y văn(5,7,14) Điều giải thích loại UTY khơng chế tiết thường có kích thước đủ lớn để gây triệu chứng chèn ép lâm sàng Về đặc điểm xâm lấn u CHT Dạng xâm lấn thường gặp u xâm lấn xuống hố yên lên vào vùng yên, với tỷ lệ 42,1% Tỷ lệ tương tự với nghiên cứu tác giả Dehdashti(4).Có trường Biểu lâm sàng RL kinh nguyệt To cực chi Liệt vận nhãn 42,2% 13,2% 3,6% 19% 2,4% 46,4% 5,3% 31,6% 10,5% Cushing 2,4% 5,3% hợp u xâm lấn xoang hang, chiếm tỷ lệ 15,8% Kết tương đồng với tác giả khác y văn(3,9) cao so với tác giả Dehdashti (9%) Về kết phẫu thuật Mức độ lấy u hoàn toàn nghiên cứu 84,2% Khi phân tích yếu tố liên quan đến mức độ lấy u, chúng tơi ghi nhận kích thước u >30 mm xâm lấn xoang hang có liên quan đến tỷ lệ lấy hết u mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (