Kết quả sớm bước đầu điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài áp dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị cho sỏi niệu quản đoạn lưng và nhận xét kết quả điều trị sớm của phương pháp này tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012. Góp phần có chỉ định phù hợp cho phẫu thuật này với các vị trí của sỏi niệu quản.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT QUẢ SỚM BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN Nguyễn Vũ Phương*, Nguyễn Cơng Bình*, Ngơ Duy Minh*, Nơng Thái Sơn Hà*, Vũ Thành Chung* TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Áp dụng phẫu thuật nội soi phúc mạc để điều trị cho sỏi niệu quản đoạn lưng nhận xét kết điều trị sớm phương pháp Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên từ tháng 12 năm 2009 đến tháng năm 2012 Góp phần có định phù hợp cho phẫu thuật với vị trí sỏi niệu quản Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 38 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn ngang L3, L4 khơng có tiền sử mổ sau phúc mạc cũ khơng mắc bệnh mạn tính nặng Sỏi gây giãn thận song chưa ảnh hưởng nhiều đến chức thận áp dụng kỹ thuật Niệu quản khâu phục hồi Vicryl 4/0 mũi rời, có đặt nòng khơng Đánh giá kết thời gian mổ, tai biến phẫu thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ thời gian nằm viện sau mổ Kết quả: Trong 38 trường hợp có 21 nam 17 nữ tuổi trung bình 40,5 tuổi Thời gian mổ trung bình 70±5 phút, kích thước sỏi nhỏ 0,8cm, lớn 2,5cm Trong nghiên cứu có trường hợp, thủng phúc mạc, khơng tìm thấy niệu quản phải chuyển mổ mở trường hợp dò nước tiểu sau mổ song khơng phải can thiệp tự liền Ngồi không gây biến chứng khác Thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng phương pháp an tồn, hiệu quả, sang chấn Bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe rõ ràng có tính thẩm mỹ cao so với mổ mở Từ khóa: Sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ABSTRACT THE EARLY RESUL OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY IN THE TREATMENT OF MIDDLE ONE THIRD URETHRAL STONES AT THE HOSPITHAL OF THAI NGUYEN UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY Nguyen Vu Phuong, Nguyen Cong Binh, Ngo Duy Minh, Nong Thai Son Ha, Vu Thanh Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 229 - 233 Introduction and aims: Application of retropertioneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of middle one third urethral stones and Assessment of the efficary and safety of this method at the Hospital of Thai Nguyen university of medicine and pharmacy Subjects and methods of study: A prospective study was carried out in 38 patients having urethral stones (the position of the stones is equaly with L3-L4) Without the history of any former peritoeal operation and serious chronic diseases The stones causing hydronephrosis not having much influence on the funtion of the kidneys were applied The ureters were inserted a stent or not and closed by surjet suturees with Vicryl 4/0 The results were avaluated by the operative time, the complications during operating, the portion of exchanging for open surgery, the complications after the operation, the hospital stay Bệnh viện Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Vũ Phương ĐT: 0945345999 * 228 Email: nvphuongbvdhytn@gmail.com Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Results: In 38 cases of retroperitoneal laparoscopic uretorolithotomy including 21men and 17women, the mean age was 40.5 years old, there mean operative time was 70 ±5 minutes, the size of the stones was from 0.8 to 2.5cm There were cases that the peritoneum was perfoorated and we did not find the ureter and had to use open operation There were cases having urinay fistula after opreration and the ureters could heal themselves There was not any serious complications The mean time hospital stay was days Conclusions: Retroperitoenal laparoscopic ureterolithotomy urethral stones is a safe, effective, aesthetic and mini invasive procedure in the treatmen of urethral stoens The paitents made earlier recoveries Key words: Urethral stone, Retroperitoenal laparoscopic bước đầu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ lấy sỏi niệu quản góp phần đưa định Trên giới, bên cạnh việc phát phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phù hợp sớm sỏi đường tiết niệu định ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phẫu thuật mở xu hướng hạn chế nhương chỗ cho can thiệp sang chấn Phậu Chúng tơi lựa chọn bệnh nhân mổ lấy thuật niệu khoa có đặc điểm can thiệp chủ sỏi niệu quàn đoạn lưng qua nội soi sau phúc yếu vùng sau phúc mạc Nên phẫu thuật nôi mạc từ 12/2009 đến 5/2012 Bệnh viện trường soi phúc mạc để lấy sỏi niệu quản đoạn Đại học Y dược Thái Nguyên với tiêu chuẩn: lưng coi phương pháp thay Sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa, đoạn phẫu thuật mở(10) Wick ham 1979 người lưng giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệu quản qua Chức thận tốt đường sau phúc mạc Năm 1992 Gauc làm Không có tiền sử phẫu thuật cũ sau phúc bóng để tạo khoảng sau phúc mạc đủ rộng để mạc cho thao tác phẫu thuật thuận lơọi từ Khơng mắc bệnh mạn tính ảnh hưởng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tực (3,9) đến gây mê sâu ngày phổ biến Tại Việt nam, 03/2002 Lê Đình Khánh lần báo cáo trường hợp lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc(2) sau dã có nhiều báo cáo khác Đồn Trí Dũng với 14 trường hợp Nguyễn Quang Trần Bình Giang 52 trường hợp, Vũ Lê Chuyên cộng với 148 trường hợp(2) Các nghiên cứu cho thấy kểt khả quan nhận xét phương pháp phẫu thuật sang chấn, rút ngắn ngày điều trị, có tính thẩm mỹ cần phát triển rộng rãi Tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái Nguyên tiếp thu kỹ thuật Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu triển khai phương pháp từ cuối năm 2009.Trong nghiên cứu chúng tơi trình bày phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng sau phúc mạc qua nội soi Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên với mục tiêu: - Nhận xét kết Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Phương tiện: Giàn máy nội soi Karl-Storz Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm nghiêng tư phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi Gây mê nội khí quản Rạch da 1,5cm đầu xương sườn 12 đường nách sau Dùng pank koser tách cân lưng đến khoang sau phúc mạc Sau dùng bóng tự tạo (được làm ngón găng cao su buộc đầu sonde Nelaton) bơm 200300ml khí để bóc tách khoang sau phúc mạc Dùng Trocas 10mm đầu tù đưa vào khoang sau phúc mạc bơm C02 áp lực 12-14mmHg Đưa Télékope 300 vào bóc tách phần phúc mạc thành trước Đặt tiếp trocas 5mm đường nách trước, trocas 10mm đường nách phía mào chậu Nếu cần đặt thêm trocas thứ vị trí thuận lợi để vén, gạt tổ chức làm rộng phẫu trường 229 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Phẫu tích tìm niệu quản dựa vào bờ thắt lưng chậu(Psoad), lưu ý tránh làm tổn thương mạch máu Mở niệu quản lấy sỏi dao lạnh sau dùng Babcock kẹp niệu quản sỏi…Nạy sỏi lấy qua trocas 10mm túi lấy bệnh phẩm Kiểm tra lưu thơng niệu quản, đặt nòng khơng tùy tình trạng niệu quản Khâu lại niệu quản Vicryl 4/0 mũi rời (1-3 mũi) Lau, thấm hút vùng mổ, đặt dẫn lưu cạnh niều quản qua trocas 5mm Bảng 2: Kích thước sỏi Kích thước sỏi Bên phải Bên trái tổng ≤ 1cm n % 21,1 10 26,3 18 47,4 1-2cm n % 11 28,9 15,8 17 44,6 >2cm Tổng n % n % 7,9 22 42,1 16 57,9 7,9 38 100 Kích thước sỏi nhỏ 0,8cm, lớn 2,5cm Bảng 3: Mức độ ảnh hưởng sỏi đến thận Mức độ giãn thận Bên phải Bên trái tổng n 11 12 23 Độ I % 29 31,5 60,5 Độ II n % 13,2 23,6 14 36,8 Độ III n % 2,6 2,6 Tổng n % 17 44,7 21 55,3 38 100 Chúng gặp trường hợp giãn thận độ III chụp U.I.V chức thận thải tốt Đóng lỗ trocas Video clip mổ Bảng 4: Thời gian phẫu thuật Nhận xét trước mổ Thời gian mổ Giới, tuổi, mức độ mổ Kích thước sỏi, vị trí sỏi Số lượng trocas đặt Có đặt thông niệu quản bàng quang không? Thời gian tai biến phẫu thuật Bên phải Bên trái Tổng ≤ 60 ≤ 90 phút > 90 phút phút n % n % n % 11 28,9 10,5 5,3 14 36,9 15,8 2,6 25 65,8 10 26,3 7,9 Tổng n % 16 42,1 22 57,9 38 100 Thời gian nằm viện Chúng tơi có trường hợp thời gian mổ 50 phút trường hợp có thời gian > 90 phút lâu 2,5 Trung bình 70±5 phút Các biến chứng xử lý Bảng 5: Các biến chứng sau mổ Chuyển phương pháp phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 12/2009 đến 05/2012 tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi cho 38 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn lưng có Nam 21 trường hợp chiếm 55,3% Nữ 17 trường hợp chiếm 44,7% Tuổi trung bình 40,5 tuổi, cao 75 tuổi nhỏ 25 tuổi Bảng 1: Vị trí sỏi Vị trí sỏi Bên phải Bên trái tổng Ngang L3 n % 11 55 11 61,1 22 47,4 Ngang L4 n % 45 38,9 16 42,2 Tổng n 20 18 38 % 52,6 47,4 100 Trong nghiên cứu thấy vị trí sỏi chủ yếu ngang L3 L4 Với bên phải 20 trường hợp (50,6%); Trái 18 trường hợp (47,4%) 230 Biến chứng Thủng phúc mạc Chảy máu Khơng tìm thấy niệu quản Chuyển mổ mở Tràn khí da Nhiễm trùng lỗ trocas Dò nước tiểu n 2 5 % 5,2 2,6 5,2 5,2 13,1 13,1 Trong nghiên cứu có trường hợp chuyển mổ mở khơng tạo phẫu trường nên khơng tìm thấy niệu quản, trường hợp dò nước tiểu sau mổ song khơng cần can thiệp lỗ dò tự liền Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày nhiều 10 ngày ngày BÀN LUẬN Trước sỏi niệu quản đoạn lưng thường có định tán sỏi thể nội soi tán Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sỏi ngược dòng Tuy nhiên đoạn niệu quản dài mà mảnh vụn sỏi khó tự gây đau đớn cho bệnh nhân Profeim năm 2001(1) cho định lấy sỏi nội soi cho trường hợp sỏi niệu quản đọan lưng mà tán sỏi thất bại Tại Thành Phố Hồ Chí Minh bệnh viện Bình Dân có định nội soi sau phúc mạc lấy sỏi vị trí rộng rãi từ ngang L2 đến ngang L5.(5,6,8) Trong Nghiên cứu chúng tơi lựa chọn bệnh nhân có sỏi ngang L3: 47,4% L4 42,6% mà sỏi gây giãn thận chủ yếu độ I – II (97,3%) chưa ảnh hưởng nhiều đến chức thận Trong kỹ thuật mổ nhận thấy việc đặt trocas đầu để tạo khoang làm việc quan trọng giúp cho việc tìm niệu quản dễ dàng hay khơng Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hồng bơm bóng nước tránh biến chứng(8) Tuy nhiên nghiên cứu bơm 200 – 300ml khí để tạo khoang làm việc thường khơng gây ảnh hưởng với số lượng khí khơng sợ vỡ bóng gây biến chứng Thời gian mổ thường kéo dài mổ mở Qua nghiên cứu cho thấy: Thời gian mở Gaur 60 phút, Nguyễn Quang năm 2005 80 phút, Lê Đình Khánh năm 2001 140 phút(2,6,8) Trong nghiên cứu chúng tơi có thời gian mổ trung bình 70±5 phút Chúng nhận thấy kỹ thuật mổ sau thục làm thời gian mổ ngắn trường hợp rò (13,1%) khơng phải can thiệp gì, dò tự liền Trong nghiên cứu Phạm Việt Hà năm 2010(1) thời gian nằm viện ngày, nhiều 23 ngày Trong nghiên cứu thời gian nằm viện trung bình ngày KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản phẫu thuật sang chấn hiệu Phẫu thuật có nhiều ưu điểm bệnh nhân khơng phải chịu đường mổ dài, có tính thẩm mỹ an toàn cao, thời gian phục hồi nhanh đau sau mổ Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc nên định với trường hợp sỏi niệu quản vị trí ngang L3, L4 phù hợp Khi kỹ thuật thục mở rộng định vị trí sỏi rộng rãi TÀI LIỆU THAM KHẢO Tai biến mổ Chúng gặp trường hợp thủng phúc mạc làm xẹp phẫu trường nên khơng tìm thấy niệu quản nên chúng tơi chủ động chuyển mổ mở không đặt thêm lỗ trocas thứ Chúng không gặp trường hợp thủng quan lân cận mạch máu lớn Có trường hợp tổn thương mạch chạy dọc niệu quản song sau cầm máu đốt điện Theo dõi sau mổ Theo số tác giả(6,7,9) phần lớn rò nước tiểu sau mổ tự liền khơng có bít tắc phía Trong nghiên cứu chúng tơi gặp Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Nghiên cứu Y học Dương Văn Trung (2006), Kết bước đầu lấy sỏi niệu quản nội soi qua đường sau phúc mạc Bệnh viện Bưu điện Hà nội Y học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319 chuyên đề PTNS nội soi can thiệp, 2006, tr 301 – 305 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshan AS (1994) Retropertioneal laparoscopic pyelolithotomy J.Urol; 151: 927-929 Gaur DD, trivediS, Prabhuddesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M (2002) Laparocopic ureterolithotomy: Technical consideration and long term follow-up BJU international, 89, tr 339-343 Lê Đình Khánh, Pham Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ (2002) PTNS ổ bụng đường sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản Bệnh viện trung ương Huế Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, phụ tập số (2), tr 329 – 333 Ngô Thanh Mai, Vũ Lê Chuyên cộng (2005) Phân tích hiệu độ an toàn cùa phương pháp nội soi hông lưng nôi soi ổ bụng qua phúc mạc phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn lưng Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, số đặc biệt: tr 163-169 Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Đỗ Anh Toàn, Văn Thành Trung (2008) Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng Kinh nghiệm bước đầu qua 12 trường hợp Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ số 1: tr 221-226 Nguyễn Ngọc Bích, Phạm Việt Hà (2009) Kết sớm PTNS lấy sỏi niệu quản khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai YHTH (666), số 6/2009 tr 122-125 Nguyễn Quang, Trần Bình Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn Phương Hồng, Hoàng Long, Lê Việt Khánh, Nguyễn Đức Tiến (2006) Lấy sỏi niệu quản PTNS sau phúc mạc Y Học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319 chuyên đề PTNS nội soi can thiệp: tr 228-238 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH (2001) Does laparoscopic ureterolithotomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones ? Current Opinion in Urology; 11: 287-291 232 10 RodrigoSS, PedroR, Marcos AS (2005) Retroperitoneoscopy for treat ment o renal and ureteral stones Int Braz J.Urol 2005,31 tr 111-116 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 ... y u vùng sau phúc mạc Nên phẫu thuật nôi mạc từ 12/2009 đến 5/2012 Bệnh viện trường soi phúc mạc để l y sỏi niệu quản đoạn Đại học Y dược Thái Nguyên với tiêu chuẩn: lưng coi phương pháp thay... nội soi l y sỏi niệu quản đoạn lưng sau phúc mạc qua nội soi Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên với mục tiêu: - Nhận xét kết Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Phương tiện: Giàn m y nội soi Karl-Storz... laparoscopic bước đầu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ l y sỏi niệu quản góp phần đưa định Trên giới, bên cạnh việc phát phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phù hợp sớm sỏi đường tiết niệu định