Đề tài với mục tiêu báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường quan phúc mạc và đường sau phúc mạc. Và nghiên cứu tiến hành hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u thượng thận từ tháng 12/2001 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM: TIẾP CẬN ĐƯỜNG QUA PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận trẻ em phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc đường sau phúc mạc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt u thượng thận từ tháng 12/2001 đến tháng năm 2011 Bệnh viện Nhi Trung Ương Chỉ định chọn đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc chủ quan phẫu thuật viên Các liệu phân tích bao gồm kỹ thuật mổ, đặc điểm khối u kết sớm sau mổ Kết quả: Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 4,7 tuổi Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận khối u thực thành công 10/13 ca đường qua phúc mạc 9/10 ca đường sau phúc mạc Giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật đường qua phúc mạc sau phúc mạc khơng có khác biệt có ý nghĩa đặc điểm bệnh nhân; vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở Tuy nhiên kích thước khối u định cho đường sau phúc mạc nhỏ đáng kể so với đường qua phúc mạc (4,5 cm so với 5,6 cm) thời gian phục hồi đường tiêu hóa sau mổ ca đường sau phúc mạc ngắn có ý nghĩa (1 ngày so với ngày) Khơng có biến chứng hay tử vong sau mổ Tất bệnh nhân viện sức khỏe tốt Kết luận: Nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua đường qua phúc mạc sau phúc mạc khả thi an toàn trường hợp chọn lọc Đường sau phúc mạc thích hợp cho khối u nhỏ, đường qua phúc mạc – cho khối u lớn Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u thượng thận, qua phúc mạc, sau phúc mạc ABSTRACT LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR ADRENAL TUMOR: TRANSPERITONEAL OR RETROPERITONEAL APPROACH Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 116 - 120 Objectives: To report the authors’ experience with laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumor in children with transperitoneal and retroperitoneal approach Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic surgery for adrenal tumor from December 2001 to March 2010 at National Children’s Hospital, Hanoi, were reviewed Choice of transperitoneal or RP approach was according to the surgeon preference Laparoscopic techniques, tumor characteristics and early outcome were analyzed Results: 23 patients were operated on, with mean age of 4.7 years Laparoscopic adrenalectomy was successful in 10 of 13 transperitoneal cases and in of 10 cases retroperitoneal cases There was no significant difference between these two groups regarding patient characteristics, tumor character and location, operative * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn 116 ĐT: 0904138502 Email: drtranson@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học duration and conversion rate However, mean size of tumors in the retroperitoneal group was significantly smaller than that of the transperitoneal group (4.5 cm vs 5.6 cm) and resuming of oral feeding in the retroperitoneal group was shorter (1 day vs days) There was no complication or death All patients recovered smoothly and were discharged in good health Conclusions: Both transperitoneal and LP laparoscopic management of pediatric adrenal tumor can be safe and feasible in selected cases retroperitoneal approach seems to be a better choice for small tumors, and transperitoneal - for larger ones Key words: Laparoscopic surgery, adrenal tumor, transperitoneal, retroperitoneal approach Ương Các liệu tập hợp phân tích ĐẶT VẤN ĐỀ bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, đặc Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) trở nên điểm khối u, kỹ thuật mổ nội soi, thời gian mổ, phổ biến điều trị nhiều bệnh lý ngoại tỷ lệ chuyển mổ mở kết sớm sau mổ khoa trẻ em, ứng dụng PTNS điều Chỉ định PTNS cách tiếp cận QPM trị u thượng thận bệnh nhi hạn chế(4,5) hay SPM phẫu thuật viên định So Trong y văn giới có vài báo cáo đề tài sánh liệu nhóm bệnh nhân mổ QPM trên số bệnh nhân(1,3,9) Ở Việt Nam SPM, dùng phương pháp chưa có nghiên cứu xử lý thống kê Chi-square, Fisher’s exact test công bố lĩnh vực Bệnh lý đa dạng T-test u thượng thận trẻ em (bao gồm u lành Về kỹ thuật mổ, cách tiếp cận đường tính ác tính), kích thước khối u QPM, bệnh nhân đặt tư nằm nghiêng dụng cụ nội soi thường tương đối to so với sang bên đối diện 60-900, có độn eo Phẫu kích thước nhỏ bệnh nhi, trường mổ hạn thuật viên người cầm camera đứng phía chế khó khăn mà phẫu thuật viên bụng bệnh nhân Trocar 10 mm đặt qua phải cân nhắc định PTNS cắt u thượng rốn cạnh rốn 2-3 cm bên có u Một trocar thận trẻ em (UTTTE) Hiện nhiều ý mm đặt vùng thượng vị trocar kiến chưa thống định PTNS mm đặt khoảng mào chậu, gần điều trị UTTTE Về phương diện kỹ thuật, đường nách trước Nếu cần đặt thêm trocar có cách tiếp cận nội soi qua phúc mạc sau mm đường nách giữa, khoảng xương phúc mạc ứng dụng thành công cắt sườn 12 mào chậu UTTTE thực tế(1,3,9) Tuy nhiên lựa chọn Đối với đường SPM, bệnh nhân nằm tối ưu cách tiếp cận chưa nghiêng sang bên đối diện 900, có độn eo làm rõ(5,6) Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Phẫu thuật viên người cầm camera đứng nhằm báo cáo kinh nghiệm điều trị cắt phía lưng bệnh nhân Trocar 10-12 mm đặt UTTTE PTNS với cách tiếp cận, qua khoảng xương sườn 12 mào chậu, sát tìm câu trả lời cho vấn đề nêu mép lưng Một trocar mm đặt phía Mục tiêu nghiên cứu bụng gần bờ sườn, đường nách trước Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận trocar mm đặt đường nách trẻ em phẫu thuật nội soi đường qua sau, sát xương sườn 12 Nếu cần, đặt thêm phúc mạc đường sau phúc mạc trocar mm xương sườn 11 12 gần đường nách sau phía bụng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây hồi cứu mô tả loạt ca bệnh có phân tích so sánh Đối tương nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhi PTNS điều trị u thượng thận từ 12/2001 đến 2/2011 bệnh viện Nhi Trung Chuyên Đề Ngoại Nhi Phẫu tích gần giống cách tiếp cận Bộc lộ cực thận cực khối u Phẫu tích tách u (cùng với phần tuyến thượng thận lành còn) khỏi tổ chức xung quanh, 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bộc lộ clip, cắt tĩnh mạch thượng thận Khối u sau cắt cho vào túi nylon, cắt nhỏ túi đưa qua lỗ trocar 10-12 mm Trong trường hợp đường QPM, u to không vừa miệng túi, lấy nguyên khối u qua đường mở bụng Pfainenstiel KẾT QUẢ Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu, 15 trẻ trai trẻ gái, với tuổi từ 1-11 tuổi (trung bình 4,7 tuổi) Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau bụng 43%, cao huyết áp 17%, dấu hiệu dậy sớm nam hóa 17%, buồn nôn nôn 13%, yếu mệt 13% Ba bệnh nhân khơng có triệu chứng khối u phát tình cờ siêu âm bụng lý khác không liên quan đến u Tất bệnh nhân siêu âm, chụp CT Xét nghiệm nội tiết hormone thượng thận định có dấu hiệu lâm sàng liên quan Khối u bên trái 12 ca, bên phải 11 ca Kích thước trung bình khối u (đo theo đường kính lớn nhất) 5,1 cm (xê dich từ cm đến 11 cm) Bất thường hormone phát ca (26%), hormone vỏ thượng thận tăng ca, hormone tủy thượng thận ca Bảng 1: So sánh PTNS điều trị UTTTE đường QPM đường SPM Tất (n=23) Đường Đường Giá trị P qua phúc sau phúc (so sánh đường mạc mạc QPM (n=10) (n= 13) SPM) Tuổi trung bình 4.7 4.4 5.1 (tuổi) Giới nam 15 nữ 4 Vị trí khối u bên trái bên phải 6 Kích thước u (cm) - trung bình 5.1 5.6 4.5 - khoảng xê 3.0 – 11.0 3.0- 11.0 3.0 – 6.0 dịch Thời gian mổ (phút) 132 135 128 trung bình 35-260 35 - 260 90 - 220 khoảng xê dịch 118 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p0,05 Tất (n=23) Truyền máu mổ Số trocar sử dụng trocars trocars Chuyển mổ mở Giải phẫu bệnh: U lành tính: U ác tính Ngày bắt đầu cho ăn lại sau mổ Đường Đường Giá trị P qua phúc sau phúc (so sánh đường mạc mạc QPM (n=10) (n= 13) SPM) ca ca 11 12 5 p>0,05 17% 23% 10% p>0,05 13 10 5 p>0,05 1,6 ngày p0,05) nhóm bệnh nhân phẫu thuật QPM Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 SPM đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới); vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; truyền máu mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở Tuy nhiên kích thước khối u định cho đường SPM nhỏ đáng kể so với đường QPM thời gian phục hồi đường tiêu hóa (cho ăn lại sau mổ) ca đường SPM ngắn có ý nghĩa (p < 0,05) Kết giải phẫu bệnh cho thấy u lành tính 13 trường hợp (1 u quái trưởng thành, adenoma vỏ thượng thận, u tủy thượng thận (pheochromocytoma) ganglioneuroma) Mười ca u ác tính, bao gồm u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), u hạch nguyên bào thần kinh (ganglioneuroblastoma) carcinoma vỏ thượng thận Không có biến chứng hay tử vong sau mổ Tất bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ viện trạng thái sức khỏe tốt Các bệnh nhân u tủy thượng thận, huyết áp giới hạn bình thường BÀN LUẬN Trường hợp PTNS cắt u thượng thận Gagner M công bố năm 1992 bệnh nhân người lớn(2) đến phương pháp trở thành phổ biến bênh nhân người lớn Sau kỹ thuật áp dụng trẻ em uu điểm PTNS so với mổ mở điều trị UTTTE báo cáo(10) Tuy nhiên có báo cáo ứng dụng PTNS điều trị UTTTE số lượng nhỏ bệnh nhân(1,3,9) Tần suất mắc u thượng thận thấp trẻ em, lo ngại kích thước người nhỏ bệnh nhi so với kích thước tương đối lớn khối u dụng cụ nội soi…có số giải thích cho điêu Nghiên cứu với ứng dụng PTNS điều trị UTTTE 23 bệnh nhân báo cáo loạt bệnh nhân lớn từ trung tâm y văn Kết nghiên cứu chúng tơi khẳng định tính khả thi, độ an toàn hiệu PTNS điều trị UTTTE, tương tự kết nghiên cứu khác(1,3,9) Mặc dù tỷ lệ Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học chuyển mổ mở loạt bệnh nhân tương đương so với tác giả khác(3,5,6), cho tỷ lệ thấp chẩn đốn hình ảnh trước mổ thực tốt hơn, cho thấy xác mối liên quan khối u đến quan tổ chức xung quanh Chẳng hạn trường hợp bệnh nhân với khối u xâm lấn vào gan phải chẩn đốn xác trước mổ định mổ mở thay cho mổ nội soi Chỉ định trường hợp UTTTE thích hợp cho PTNS vấn đề chưa thống Trong số tác giả khuyến cáo PTNS nên ứng dụng cho u lành tính(4,5), tác giả khác cho PTNS định cho u ác tính nhỏ, bao gồm u nguyên bào thần kinh(1,3,8,9) Kích thước tối đa UTTTE định cho PTNS chưa làm rõ, loạt bệnh nhân chúng tơi khối u lớn kích thước 11 cm PTNS thành công Chúng chia sẻ quan điểm chọn UTTTE cho PTNS cần dựa mối quan hệ tỷ lệ kích thước khối u so với kích thước người bệnh(4,9) khơng dựa số tuyệt đối Phân biệt u lành tính hay u ác tính trước mổ dựa chẩn đốn hình ảnh khơng thể hồn tồn tin cậy(7) Do đó, theo kinh nghiệm loạt bệnh nhân này, chúng tơi cho định thích hợp cho PTNS UTTTE tương đối nhỏ, có ranh giới rõ, khơng xâm lấn vào tổ chức xung quanh, không bao quanh mạch máu lớn khơng có nghi ngờ di căn, khơng phụ thuộc vào tính chất khối u lành tính hay ác tính PNTS cắt UTTTE đa số tác giả thực đường QPM(1,4,9), đường SPM ứng dụng hơn(5) Có nghiên cứu so sánh cách tiếp cận PTNS điều trị UTTTE kết khác nhau(5,6) Trong số tác giả báo cáo đường SPM cho kết tốt UTTTE nhỏ, bên trái(5), số tác giả khác lại thông báo kết khơng tốt với nhóm u vậy(6) Trong loạt bệnh nhân chúng tôi, cách tiếp cận 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ứng dụng kết cho thấy hai hiệu cho UTTTE bên phải bên trái Tuy vậy, PTNS cắt UTTTE bên phải khó tỷ lên chuyển mổ mở cao có ý nghĩa so với bên trái (p < 0,05) Tất nhiên trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên có ảnh hưởng tới việc chọn lựa cách tiếp cận Theo kết nghiên cứu này, đường SPM có lợi phục hồi nhanh sau mổ Thêm nữa, ngồi phúc mạc nên tránh nguy tắc ruột dính sau mổ Do đó, cách tiếp cận SPM lựa chọn hàng đầu Tuy nhiên trường mổ khoảng sau phúc mạc hạn chế so với đường QPM, đường SPM nên định khối u tương đối nhỏ (theo kinh nghiệm chúng tôi, tốt 5-6 cm) Đối với u lớn hơn, nên chọn đường QPM Một số tác giả khuyến cáo sử dụng thường qui trocar PTNS cắt UTTTE(4) Nghiên cứu cho thấy nửa trường hợp có căt u an tồn hiệu với trocar Chúng cho trocar thứ cần đặt thêm phẫu thuật với trocar gặp khó khăn KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua đường QPM SPM khả thi an toàn trường hợp chọn lọc: khối u tương đối nhỏ so với kích thước bệnh nhi, 120 ranh giới rõ, không xâm lấn tổ chức xung quanh, không bao quanh mạch máu lớn khơng có dấu hiệu di Đường SPM nên định cho khối u nhỏ, đường QPM – cho khối u lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Al-Shanafey S, Habib Z (2008) Feasibility and safety of laparoscopic adrenalectomy in children: special emphasis on neoplastic lesions J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 18 (2): 306-9 Gagner M, Lacroix A, et al (1992) Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma N Engl J Med; 327:1033 Kadamba P, Habib Z, et al (2004) Experience with laparoscopic adrenalectomy in children J Pediatr Surg; 39:764-767 Miller KA, Albanese C, et al (2002) Experience with laparoscopic adrenalectomy in pediatric patients J Pediatr Surg; 37 (7): 979-82 Mirallie E, Leclair MD, et al (2001) Laparoscopic adrenalectomy in children Surg Endosc; 15:156-160 Pampaloni F, Valeri A, et al (2006) Experience with laparoscopic adrenalectomy in children Chir Ital; 58(1):45-54 Romano P, et al (2007) Adrenal masses in children: the role of minimally invasive surgery Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 17 (6): 504-7 Saad DF, Gow KW, et al (2005) Laparoscopic adrenalectomy for neuroblastoma in children: a report of cases J Pediatr Surg; 40 (12): 1948-50 Skarsgard ED, Albanese CT (2005) The safety and efficacy of laparoscopic adrenalectomy in children Arch Surg; 140 (9): 905-8 Stanford A, Upperman JS, et al (2002) Surgical management of open versus laparoscopic adrenalectomy: outcome analysis J Pediatr Surg; 37 (7): 1027-9 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... Truyền m u mổ Số trocar sử dụng trocars trocars Chuyển mổ mở Giải ph u bệnh: U lành tính: U ác tính Ngày bắt đ u cho ăn lại sau mổ Đường Đường Giá trị P qua phúc sau phúc (so sánh đường mạc mạc... gần đi u trị UTTTE Về phương diện kỹ thuật, đường nách trước N u cần đặt thêm trocar có cách tiếp cận nội soi qua phúc mạc sau mm đường nách giữa, khoảng xương phúc mạc ứng dụng thành công cắt sườn... trocar thứ cần đặt thêm ph u thuật với trocar gặp khó khăn KẾT LUẬN Ph u thuật nội soi đi u trị u thượng thận trẻ em qua đường QPM SPM khả thi an toàn trường hợp chọn lọc: khối u tương đối nhỏ so