Bài viết được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt bán phần thận trong điều trị u thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÁN PHẦN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ U THẬN: KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA Trương Thanh Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt bán phần thận điều trị u thận Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Đối tượng phương pháp: bệnh nhân (BN) (4 nữ, nam) chẩn đoán u thận hình ảnh chụp CT-scan PTNS cắt bán phần thận Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 11 - 2016 đến 07 - 2017 Kết quả: tuổi trung bình 55,43 Kích thước khối u trung bình 3,43 cm U giai đoạn pT1a: BN; giai đoạn pT1b: BN Điểm độ phức tạp khối u tính theo hệ thống R.E.N.A.L: 4a: BN; 4p: BN; 5a, 6p, 8x có BN Thời gian mổ trung bình 135 phút Thời gian thiếu máu nóng trung bình 30,57 phút Lượng máu trung bình 87,14 ml Tai biến chảy máu BN Chuyển phương pháp PTNS cắt thận triệt BN Kiểm tra sau - tháng, khơng có biến chứng, di hay tái phát chỗ Kết luận: PTNS cắt bán phần thận điều trị u thận phẫu thuật thực bệnh viện tuyến tỉnh, với lựa chọn phù hợp ban đầu cho khối u thận kích thước ≤ cm Để thực tốt kỹ thuật này, sở điều trị cần phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm PTNS đào tạo chuyên sâu * Từ khóa: U thận; Cắt bán phần thận; Phẫu thuật nội soi Laparoscopic Partial Nephrectomy in the Treatment of Renal Tumors: Initial Experiences in Thanhhoa General Hospital Summary Objectives: To evaluate the initial results of laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal tumors in Thanhhoa General Hospital Subjects and methods: patients (4 females, males) were diagnosed with renal tumors on CT- scans and underwent laparoscopic partial nephrectomy from November 2016 to July 2017 Results: The mean age was 55.43 years Average tumor size was 3.43 cm There were patients in the pT1a stage, patients in the pT1b stage The R.E.N.A.L nephrometry scoring: patients in 4a; patients in 4p; patient in 5a; patient in 6p; patient in 8x Average operative time was 135 minutes Average warm-ischaemic time was 30.57 minutes Blood loss average 87.14 mL Haemorrhagic complication in patient Conversion to laparoscopic radical nephrectomy in patient Check for to months without complications, metastasis, or local recurrence Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal tumors is a surgical procedure that can be performed at provincial hospitals, with initial options for renal tumors of size ≤ cm However, in order to perform well in this technique, the facility must have adequate equipment, laparoscopic experienced surgeons and intensive training * Keywords: Renal tumor; Partial nephrectomy; Laparoscopic surgery * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Người phản hồi (Corresponding): Trương Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/11/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/01/2018 Ngày bỏo c ng: 25/01/2018 63 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhờ sử dụng rộng rãi phương tiện chẩn đoán hình ảnh, siêu âm, CT-scan nên tỷ lệ phát sớm hay phát tình cờ trường hợp u thận có kích thước nhỏ ngày tăng Theo Vũ Nguyễn Khải Ca (2015), tỷ lệ khối u thận phát tình cờ siêu âm chiếm 14,4%; Rendon R.A (2014): tỷ lệ phát tình cờ trường hợp bị mắc u thận tăng khoảng 2,3% năm [2, 9] Phẫu thuật cắt b cắt bán phần thận cho trường hợp u thận lớn phức tạp [4] Nadu A.M (2007) qua nghiên cứu 140 ca PTNS cắt bán phần thận thấy: với 30 ca đầu, chọn khối u có kích thước trung bình 2,6 cm, tỷ lệ chuyển phương pháp mổ lên đến 10%; với 110 ca tiếp theo, kích thước khối u trung bình 3,9 cm, tỷ lệ chuyển phương pháp mổ 2,7% [8] 67 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 Quỏ trình phẫu thuật * Đường vào số lượng trocar: Lựa chọn đường vào sau phúc mạc hay qua ổ bụng để tiến hành PTNS cắt bán phần thận khâu quan trọng Theo hướng dẫn “Laparoscopic Techniques in Uro-Oncology”, nên sử dụng đường qua ổ bụng cho trường hợp khối u phía mặt trước, trước-bên hay khối u lớn cực thận mà phải cắt 30% thận, khối u mặt sau hay mặt sau-bên, nên sử dụng đường sau phúc mạc [4] Gần nhiều tác giả quan niệm việc chọn đường vào PTNS cắt bán phần thận thường theo thói quen phẫu thuật viên quan điểm sở điều trị Trong nghiên cứu này, thực PTNS cắt bán phần thận qua đường sau phúc mạc cho BN, đường có ưu điểm vào tiếp cận trực tiếp động mạch thận để khống chế Tuy nhiên, việc tạo khoang phải làm mức tối đa để thuận lợi cho q trình phẫu tích Chúng tơi gặp BN u mặt trước, BN u mặt sau BN u vị trí trung gian (bên), tất thực PTNS cắt bán phần thận đường sau phúc mạc thuận lợi - trocar làm việc * Khống chế mạch máu thận thời gian thiếu máu nóng: Trong PTNS cắt bán phần thận, việc khống chế mạch máu cuống thận làm cho trình cắt khâu phục hồi thận đỡ bị máu, phẫu trường diện cắt khối u rõ ràng Tuy nhiên, việc khống chế lại làm cho thận bị thiếu máu nóng phẫu thuật Thời gian thận bị thiếu máu nóng (warm-ischaemic time 68 WIT) tối đa cho phép tùy theo tác giả, lên đến 30 phút, điều làm hạn chế thời gian cắt khâu phục hồi thận, đặc biệt khối u thận to phức tạp [4, 10] Một số tác giả cho khối u thận nhiều thời gian cắt khâu phục hồi, nên hạ nhiệt độ thận trước khống chế mạch máu, lúc thận bị thiếu máu lạnh với thời gian thiếu máu lạnh (cold ischemic time - CIT) kéo dài [11] Gần có tác giả báo cáo ca thành công tiến hành khống chế siêu chọn lọc (superselective) riêng động mạch ni khối u q trình PTNS cắt bán phần thận [5] Wolf J.S (2010) đưa quan điểm PTNS cắt bán phần thận: khối u thận có độ xâm lấn sâu vào nhu mô thận (tumor depth) > mm, nên tiến hành kẹp cuống thận; ≤ mm, không cần phải kẹp cuống thận [11] Trong số BN nghiên cứu chúng tôi, tất khống chế động mạch thận dây cao su mà đảm bảo yêu cầu cầm máu tốt cho trình phẫu thuật, khơng có trường hợp sử dụng hạ nhiệt độ thận hay khống chế siêu chọn lọc động mạch nuôi khối u Thời gian thiếu máu nóng trung bình BN nhóm nghiên cứu 30,57 phút (22 43), trường hợp thời gian thiếu máu nóng 43 phút u to, nằm sâu vào nhu mô thận, khâu phục hồi thận xong, thả khống chế động mạch thận thấy chảy máu nhiều, khâu bổ sung không khống chế chảy máu, phải chuyển sang phương pháp PTNS cắt thận triệt Kết thời gian thiếu máu nóng chúng tơi khác biệt khơng Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 ý nghĩa so với nghiên cứu của: Trần Ngọc Sinh (2010) 10 - 20 phút; Brown G.A (2007) 30 phút (15 - 55); Nadu A.M (2007) 30 phút (18 - 49) [1, 3, 8] * Cắt u khâu phục hồi nhu mô thận: Trước cắt khối u PTNS cắt bán phần thận, nên giải phóng hết tổ chức mỡ quanh thận khỏi bề mặt thận (chú ý không bao thận), riêng lớp mỡ tiếp giáp dính với khối u để lại, với mục đích làm nhấc khối u thuận lợi cắt giúp q trình phân giai đoạn bệnh mơ bệnh học sau rõ Khối u cắt theo kiểu hình nhân đến phần thận lành (chú ý vùng rìa phải âm tính), muốn làm tốt điều này, nhiều tác giả khuyên nên dùng kéo cắt lạnh nội soi loại nondisposable, q trình cắt ln ý kiểm sốt điểm phạm vào hệ thống đài bể thận hay mạch máu thận để xử lý xác khâu phục hồi Đa số tác giả tiến hành khâu lớp có sử dụng bolster miếng surgicel cuộn tròn Tuy nhiên, với khối u có kích thước bé xâm lấn sâu vào nhu mơ thận, khơng phải dùng bolster chí khơng phải khâu phục hồi nhu mô thận [11] Trong nghiên cứu này, chúng tơi khâu lớp có sử dụng bolster cho BN với tỷ lệ thành công 6/7 BN, BN bị chảy máu sau thả khống chế động mạch, trường hợp khối u to xâm lấn sâu vào xoang thận (điểm R.E.N.A.L = 8x), nên cắt phạm vào nhánh mạch lớn gây thất bại cho trình khâu phục hồi cầm máu thận Một số kết phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 135 phút Lượng máu trung bình 87,14 ml Thời gian rút dẫn lưu thời gian nằm viện trung bình ngày Kết giải phẫu bệnh: ung thư thận 6/7 BN, u thận lành tính BN Kiểm tra gần sau tháng cho BN, sau tháng BN, tất BN khơng có rò nước tiểu, nhiễm trùng hay vị chân trocar, đặc biệt chưa thấy BN có biểu di xa hay chỗ BN gặp tai biến chảy máu mổ phải chuyển phương pháp mổ sang PTNS cắt thận triệt căn, trường hợp khoảng 250 ml máu có thời gian mổ lâu (185 phút) Mặc dù kết đạt mục đích an tồn cho người bệnh (khơng phải truyền máu), chúng tơi có đánh giá tốt để chuyển phương pháp mổ từ đầu cắt khối u, BN không bị nhiều máu không bị kéo dài mổ Vì vậy, việc làm đầy đủ bilan trước mổ để đánh giá lên kế hoạch cho PTNS cắt bán phần thận quang trọng, Wolf J.S (2010) [11] khuyên phẫu thuật viên: - Trước mổ, vào chẩn đốn hình ảnh để đánh giá độ xâm lấn sâu khối u vào nhu mô thận; khoảng cách gần từ khối u đến hệ thống đài bể thận vị trí khối u - Trong mổ, nên sử dụng siêu âm nội soi để đánh giá mối liên quan khối u với hệ thống đài bể thận, xoang thận mạch máu - Phải biết sử dụng thêm phương tiện kỹ thuật cầm máu kết hợp: keo sinh học, kỹ thuật khống chế mạch máu kỹ thuật đặt mũi khâu hay bolster 69 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 KT LUN Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận điều trị u thận loại phẫu thuật thực bệnh viện tuyến tỉnh, với lựa chọn phù hợp ban đầu cho khối u thận kích thước ≤ cm Tuy nhiên, để thực tốt kỹ thuật này, sở điều trị cần phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm PTNS đào tạo chuyên sâu TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận, Dương Quang Vũ, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Minh, Nguyễn Thị Thái Hà, Phó Minh Tín PTNS sau phúc mạc cắt bán phần thận bướu thận: Giải pháp hài hòa ung thư học Y học TP HCM 2010, 14 (1), tr.27-31 Vũ Nguyễn Khải Ca CS Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2012 - 2014 Y học TP HCM 2015, 19 (4), tr.264-269 Brown G.A Laparoscopic partial nephrectomy: Experience in 60 cases J Endourol 2007, 21, pp.71-74 Guillonneau B, Gill I.S, Janetschek G, Tuerk I.A Laparoscopic Techniques in UroOncology Springer-Verlag London 2009, pp.71-83 70 Jose L Dominguez-Escrig, Nikhil Vasdev, Anna O’Riordon, Naeem Soomro Laparoscopic partial nephrectomy: Technical considerations and an update J Minim Access Surg 2011, Oct-Dec, (4), pp.205-221 Kapoor A Laparoscopic partial nephrectomy: A challenging operation with a steep learning curve Can Urol Assoc J 2009, 3, p.119 Kutikov A, Uzzo R.G The R.E.N.A.L nephrometry score: A comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location, and depth J Urol 2009, 182, pp.844-853 Nadu A.M, Laufer M, Winkler H, Kleinmann N, Kitrey N, Ramon J Laparoscopic partial nephrectomy: Single center experience with 140 patients-evolution of the surgical technique and its impact on patient outcomes J Urol 2007, 178, pp.435-439 Rendon R.A, Kapoor A, Breau R, Leveridge M, Feifer A, Black P.C, So A Surgical management of renal cell carcinoma: Canadian Kidney Cancer Forum Consensus Can Urol Assoc J 2014, (5 - 6), pp.E398-E412 10 Shikanov S, Lifshitz D, Chan A.A, Okhunov Z, Ordonez M.A et al Impact of ischemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy: A multicenter study J Urol 2010, 183, pp.1714-1718 11 Wolf J.S Laparoscopic partial nephrectomy Current clinical urology: Essential urologic laparoscopy Humana Press 2010, pp.165-184 ...mạch m u kỹ thuật đặt mũi kh u hay bolster 69 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2018 KẾT LUẬN Ph u thuật nội soi cắt bán phần thận đi u trị u thận loại ph u thuật thực bệnh viện tuyến tỉnh, với ...nuôi khối u trình PTNS cắt bán phần thận [5] Wolf J.S (2010) đưa quan điểm PTNS cắt bán phần thận: khối u thận có độ xâm lấn s u vào nhu mô thận (tumor depth) > mm, nên tiến hành kẹp cuống thận; ...theo thói quen ph u thuật viên quan điểm sở đi u trị Trong nghiên c u này, thực PTNS cắt bán phần thận qua đường sau phúc mạc cho BN, đường có u điểm vào tiếp cận trực tiếp động mạch thận để khống