Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận (UTTT) tại Bệnh viện Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến 11 - 2016. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA: KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU Trương Thanh Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận (UTTT) Bệnh viện Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến 11 - 2016 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu số liệu 11 trường hợp PTNS cắt UTTT, bao gồm: trường hợp PTNS qua ổ bụng trường hợp PTNS sau phúc mạc Kết quả: tuổi trung bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54), nữ 72,7% U bên phải 72,7% U vỏ tuyến thượng thận 27,3% U tủy tuyến thượng thận 36,4% Nang tuyến thượng thận 18,2% Kích thước khối u trung bình 4,6 cm Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút Lượng máu trung bình 105,4 ± 37,7 ml Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày Tai biến chảy máu phải truyền máu mổ 9,1% Kết luận: PTNS cắt UTTT phẫu thuật an toàn, hiệu thực khả thi bệnh viện tuyến tỉnh * Từ khóa: U tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi Laparoscopic Adrenalectomy in Thanhhoa Hospital: Initial Experiences Summary Objectives: To evaluate initial results of laparoscopic adrenalectomy in Thanhhoa Hospital from 03 - 2014 to 11 - 2016 Subjects and methods: Described cross-sectional, prospective study was carried on 11 cases of laparoscopic adrenalectomy, including: cases of transperitoneal laparoscopic and cases of retroperitoneal laparoscopic surgery Results: the mean age 40.3 ± 12.1 (31 - 54) years, female 72.7% Tumor on the right side 72.7% Adrenocortical tumor 27.3% Pheochomocytoma 36.4% Adrenal cyst 18.2% The mean size of tumour 4.6 cm The mean time of operation 96.3 ± 56.4 minutes The mean blood loss 105.4 ± 37.7 mL The mean hospital stay 6.3 ± 1.4 days Bleeding disasters during operation have to blood transfusion 9.1% Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy is a safe, effective technique and can perform feasible at provincial hospitals * Key words: Adrenal tumor; Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1992, Gagner người thực thành cơng PTNS cắt UTTT người, qua cho thấy kỹ thuật khắc phục nhược điểm phẫu thuật kinh điển, mở trang lịch sử điều trị ngoại khoa UTTT Từ đến nay, có nhiều nghiên cứu PTNS cắt UTTT công bố, Smith coi PTNS tiêu chuẩn vàng điều trị UTTT [4] * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Người phản hồi (Corresponding): Trương Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/02/2017 Ngày báo ng: 27/02/2017 173 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2017 Tại Việt Nam, PTNS cắt UTTT thực từ sớm số trung tâm ngoại khoa lớn: Bệnh viện Việt Đức (1998), Bệnh viện Bình Dân (2000), Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2004) Đối với bệnh viện tuyến tỉnh nơi thực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa bắt đầu ứng dụng PTNS cắt UTTT từ đầu năm 2014 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đưa số nhận xét ban đầu kỹ thuật: Phẫu thuật nội soi cắt UTTT Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá, kinh nghiệm bước đầu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 11 bệnh nhân (BN) PTNS cắt UTTT Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến 11 - 2016 Bao gồm: trường hợp PTNS qua ổ bụng, trường hợp PTNS sau phúc mạc * Tiêu chuẩn lâm sàng: - Hội chứng Cushing dựa vào tiêu chuẩn William - U tủy thượng thận dựa vào bảng tổng hợp triệu chứng Hume - Hội chứng Conn, u không tiết (hay u không chức năng) dựa vào dấu hiệu hay triệu chứng định hướng để làm xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán * Các xét nghiệm đặc hiệu: cathecholamine (nước tiểu bình thường < 590 mmol/24 giờ, máu bình thường < 0,09 mmol/l); cortisol (8 ~ 120 - 620 mmol/l, 20 ~ 90 - 460 mmol/l) 174 * Chẩn đốn hình ảnh dựa vào siêu âm, X quang CT-scan * Chỉ định: trường hợp UTTT bên có chuẩn bị tốt nội tiết Tình trạng tồn thân tốt, khơng có nhiễm trùng cấp tính Khơng có tiền sử mổ cũ vùng bụng thắt lưng Kích thước UTTT < 10 cm khơng có biểu di Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả trường hợp, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung Lựa chọn chuẩn bị BN theo quy trình thống Kỹ thuật kíp phẫu thuật viên thực Sử dụng dàn máy HD (Hãng Karl-Storz) Trong mổ có sử dụng dao siêu âm (Hamonic-scalpel) Gen 11 (Hãng Ethicon Endo-Surgery) * Chuẩn bị BN: BN gây mê nội khí quản, đặt đường đo huyết áp động mạch, đặt sonde dày, sonde niệu đạo làm ruột trước mổ * Các bước phẫu thuật: - Phẫu thuật qua đường ổ bụng: + BN nằm nghiêng đối diện 700 có độn vùng lưng, vai hơng cố định Đặt trocar theo phương pháp mở, trocar lại quan sát ống kính soi, vị trí trocar hình Áp lực CO2 < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu - l/phút + Với bên phải hạ dây chằng tam giác, mở phúc mạc thành sau từ mặt trước thận phải sát tĩnh mạch (TM) chủ, đẩy cao nếp phúc mạc gan thận lên cao, bộc lộ bờ tuyến thượng thận phải, bóc tách dọc bờ TM chủ lên trên, kẹp cắt TM thượng thận - clip titanium Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2017 Hem-o-lock Kẹp cắt TM thượng thận phụ, thượng thận giữa, động mạch thượng thận trên, thượng thận - clip titanium Hem-o-lock Giải phóng tuyến thượng thận khỏi tổ chức xung quanh mặt sau tuyến Tưới rửa, kiểm tra cầm máu kỹ, lấy bệnh phẩm túi nilon, đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận, đóng lỗ trocar lớp + Với bên phải, phẫu tích đẩy thận phía trước xuống để bộc lộ tuyến thượng thận, phẫu tích kẹp cắt nhánh mạch từ phía mạch cuống thận lên Tiếp tục dọc bờ phải TM chủ lên trên, kẹp cắt TM thượng thận nhánh mạch xuất phát từ động mạch hoành - clip titanium Hem-o-lock Giải phóng tuyến thượng thận khỏi tổ chức xung quanh mặt sau tuyến Tưới rửa, kiểm tra cầm máu kỹ, lấy bệnh phẩm túi nilon, đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận, đóng lỗ trocar lớp + Với bên trái làm tương tự * Chăm sóc sau mổ: Hình 1: Vị trí đặt trocar + Với bên trái tiến hành tương tự bên phải Hạ phúc mạc thành sau dọc bờ lách đến tận hoành, cắt dây chằng lách đại tràng, lách thận để bộc lộ mặt trước tuyến thượng thận TM thượng thận bên trái xuất phát từ bờ TM thận + Phẫu thuật qua đường sau phúc mạc: BN nằm nghiêng đối diện 900 có độn vùng lưng, vai hông cố định Đặt trocar theo phương pháp mở, tạo khoang sau phúc mạc bóng tay găng (bơm 600 ml khí trời) trocar lại quan sát ống kính soi, vị trí trocar hình Áp lực CO2 < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu - l/phút BN theo dõi mạch, huyết áp động mạch, nhịp thở, nhiệt độ dẫn lưu 15 - 30 phút/lần Khi huyết động ổn định chuyển buồng điều trị, theo dõi huyết áp ngày đầu giờ/lần Truyền bù đủ dịch theo áp lực TM trung tâm Kháng sinh dùng nhóm β lactamine, giảm đau nonsteroid hay morphin Kiểm tra thường xuyên kali máu với hội chứng Conn, đường máu cortisol máu sau 24 với hội chứng Cushing Rút dẫn lưu sau hết dịch KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN Tuổi trung bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54 tuổi), nữ 72,7% U bên phải 72,7% Nang tuyến thượng thận 18,2% Kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu Ngô Xuân Thái (2009): tuổi trung bình 41, u bên phải 55,71%, nang tuyến thượng thận 12,86% [3] 175 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 Trong 11 ca c phẫu thuật, BN nang tuyến thượng thận, BN u vỏ tuyến thượng thận, BN u tủy tuyến thượng thận, BN u tủy tuyến thượng thận BN u hạch thần kinh Các trường hợp UTTT khơng chức (nonfunctioning) lành tính Không trường hợp biểu hội chứng Cushing hay hội chứng Conn, BN có biểu tăng huyết áp trước mổ liên quan đến u tủy thượng thận Theo nghiên cứu đa trung tâm Tsuru N (2005) PTNS cắt UTTT cho thấy tỷ lệ hội chứng Conn 60 - 70% [9] Nghiên cứu Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008) PTNS sau phúc mạc cắt UTTT cho thấy bướu UTTT chức chiếm 56,25% [2] Zacharias M (2006) nghiên cứu PTNS cắt UTTT cho thấy u tủy thượng thận chiếm 14,71%, tỷ lệ u lành tính 65,38% [10] Với UTTT, kích thước thường liên quan đến độ ác tính khối u Theo Vũ Lê Chuyên (2002), đa số BN UTTT có kích thước < cm có đến 90% trường hợp ung thư tuyến thượng thận có kích thước > cm [4] Bhat H.S (2007) nghiên cứu PTNS cắt UTTT với kích thước u trung bình 5,29 cm thấy 30,56% BN có u kích thước > cm [5] Nghiên cứu này, kích thước khối u trung bình 4,6 cm (3 - cm), khơng có trường hợp ác tính Kết khác biệt khơng đáng kể so với nghiên cứu Ngô Xuân Thái (2009) có UTTT kích thước u trung bình 5,1 cm (1 - 13 cm) [3] Lựa chọn định Đa số tác giả chấp nhận vai trò PTNS cắt bỏ UTTT Tuy nhiên, 176 việc lựa chọn định vấn đề quan trọng Winfield H.N cho nên thực PTNS cắt bỏ UTTT ≤ cm Godellas C.V lại cho giới hạn ≤ cm [2, 4] Nghiên cứu Gagner M (1997) Smith C.D (1999) đưa số chống đinh tuyệt PTNS cắt UTTT là: kích thước khối u > 10 cm, khối u ác tính, di hạch, di xa, tình trạng tồn thân tiền sử ngoại khoa không cho phép tiến hành phẫu thuật [6, 8] Nghiên cứu này, lựa chọn định theo quan điểm Gagner M Tuy nhiên số liệu nghiên cứu hạn chế, nên chúng tơi chưa gặp trường hợp khối u ác tính hay khối u có kích thước > 10 cm Chọn đường vào PTNS cắt UTTT quan trọng, nhiên nhiều phụ thuộc vào thói quen phẫu thuật viên hay quan điểm sở điều trị Có hai đường vào qua ổ bụng sau phúc mạc Với đường vào qua ổ bụng, mốc giải phẫu thường rõ ràng so với đường sau phúc mạc Tuy nhiên, với đường sau phúc mạc, thường vào tiếp cận tuyến trực tiếp hơn, khơng phải phẫu tích hạ đại tràng hay sử dụng dụng cụ vén tạng [1, 2, 4] Nghiên cứu này, vào đường qua ổ bụng 36,4%, sau phúc mạc 63,6% Xử lý mạch máu Trong PTNS cắt UTTT, việc bộc lộ xử lý tốt mạch máu đóng vai trò quan trọng cho thành cơng mổ Đặc biệt với trường hợp khối u tăng sinh nhiều mạch máu hay khối u tủy thượng thận chức năng, khơng xử lý tốt T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 cú th gõy chy máu nhiều hay rối loạn huyết động, chí ngừng tim bàn mổ Smith C.D (1999) cho nên bộc lộ phía tuyến thượng thận trước để dễ dàng tiếp cận TM thượng thận (bên phải TM thượng thận đổ vào mặt sau bên TM chủ dưới, bên trái đổ vào phía TM thận trái) [8] Nguyễn Đức Tiến (2006) nghiên cứu PTNS qua ổ bụng cắt UTTT, khuyên thứ tự xử lý mạch máu UTTT là: TM thượng thận chính, cuống mạch thượng thận giữa, cuống mạch thượng thận động mạch thượng thận [4] Còn nghiên cứu Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008) lại cho phẫu tích kẹp TM thượng thận (6/16 BN) [2] Trong nghiên cứu này, rối loạn huyết động mổ gặp 18,2%, BN phải dừng tạm thời mổ tụt huyết áp, kẹp TM thượng thận trước chiếm 45,4% Tăng huyết áp thường xuất bóc tách xử lý mạch tuyến, thường phải dùng thuốc hạ áp (loxen) Tụt huyết áp thường xảy kẹp TM thượng thận chính, khơng nên dùng thuốc co mạch mà nên bù đủ dịch (căn vào áp lực TM trung tâm) Theo Nguyễn Đức Tiến (2006), để giảm nguy rối loạn huyết động mổ, cần hạn chế tối đa kích thích vào tuyến, chủ động kẹp TM thượng thận sớm, ngừng phẫu tích hạ áp lực CO2 xuống thấp (5 - mmHg) có rối loạn huyết động [4] Kết phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút (45 - 180 phút), lượng máu trung bình 105,4 ± 37,7 ml (60 - 250 ml), khơng có trường hợp máu nặng mổ Kết nghiên cứu khác biệt không ý nghĩa thống kê so với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008): thời gian mổ 125,3 phút (70 - 210), lượng máu 64 ml (25 - 300) [2] Gagner M (1997) 123 phút (80 - 360) [6] Zacharias M (2006) 50 - 300 ml [10] Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày, khác biệt không đáng kể so với kết Ngô Xuân Thái (2009) (6,2 ngày) [3] Nghiên cứu Lubikowski J (2010) cho thấy thời gian nằm viện mổ nội soi (4,6 ± 2,2 ngày) ngắn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (6,8 ± 3,6 ngày) với p < 0,0001 [7] Tỷ lệ chảy máu phải truyền máu mổ 9,1% Không gặp biến chứng sau mổ như: chảy máu rỉ rả diện phẫu tích hay từ mạch máu thận, tuyến thượng thận, tăng huyết áp hạ kali máu BN u to (6 cm) nằm sau TM chủ sâu vào gan nên phẫu tích khó khăn chảy máu nhiều phải chuyển mổ mở (9,1%) Theo nghiên cứu Lubikowski J (2010), tỷ lệ tai biến 11,5% biến chứng 6,6% [7] KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt UTTT phẫu thuật an toàn, hiệu thực khả thi bệnh viện tuyến tỉnh Tuy nhiên, việc lựa chọn định cần thận trọng ưu tiên cho trường hợp UTTT lành tính với kích thước < cm Cần trang bị đầy đủ sở vật chất (như thiết bị: theo dõi huyết áp động mạch, áp lực TM trung tõm) 177 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Lê Chuyên Niệu học lâm sàng Nhà xuất Y học 2002 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Cắt bướu UTTT qua nội soi sau phúc mạc Y học TP Hồ Chí Minh 2008 12 (4), tr.221-226 Ngơ Xn Thái Kết điều trị phẫu thuật 251 trường hợp cắt bướu thượng thận nghiên cứu đa trung tâm Y học thực hành 2009 Nguyễn Đức Tiến Nghiên cứu chẩn đoán điều trị PTNS cắt UTTT lành tính Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 - 2005 Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006 Bhat H.S et al Laparoscopic adrenalectomy is feasible for large adrenal masses > cm Asian J of Surg 2007, 30 (1), pp.52-56 178 Gagner M et al Laparoscopic adrenalectomy lessons learned from 100 consecutive procedures Annals of Surg 1997, 226 (3), pp.238-247 Lubikowski J et al From open to laparoscopic adrenalectomy: thirty years’ experience of one medical centre Polish J of Endocrinology 2010, 61 (1), pp.94-101 Smith C.D et al Laparoscopic adrenalectomy: New gold standard World J of Surgery 1999, 23 (4)/April, pp.389-396 Tsuru N, Suzuki K Laparoscopic adrenalectomy Jour of Mini Access Surg 2005, (4), pp.165-172 10 Zacharias M et al Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: Outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome European Urology 2006, 49, pp.448-459 ... với bệnh viện tuyến tỉnh nơi thực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa bắt đ u ứng dụng PTNS cắt UTTT từ đ u năm 2014 Chúng tiến hành nghiên c u nhằm đưa số nhận xét ban đ u kỹ thuật: Ph u thuật nội. .. nội soi cắt UTTT Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá, kinh nghiệm bước đ u ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng nghiên c u 11 bệnh nhân (BN) PTNS cắt UTTT Khoa Tiết ni u, Bệnh viện Đa khoa. .. tuyến thượng thận 12,86% [3] 175 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2017 Trong 11 ca ph u thuật, BN nang tuyến thượng thận, BN u vỏ tuyến thượng thận, BN u tủy tuyến thượng thận, BN u tủy tuyến thượng