Bài viết tập trung đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp cắt thận nội soi trên người sống cho thận ghép tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2019 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TRÊN NGƯỜI SỐNG CHO THẬN GHÉP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HOÁ: NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Trương Thanh Tùng1; Lê Nguyên Vũ2 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết bước đầu phương pháp cắt thận nội soi người sống cho thận ghép Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả trường hợp cắt thận nội soi người sống cho thận ghép Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá từ 07 - 2018 đến 12 - 2018: Kết quả: số trung bình: lứa tuổi, BMI, thời gian thiếu máu nóng, thời gian mổ thời gian dùng thuốc giảm đau là: 48,3 năm; 25,5 kg/m ; phút 45 giây; 125 phút 2,5 ngày Không gặp tai biến-biến chứng đáng kể Kiểm tra sau mổ tháng không thấy nhiễm trùng hay thoát vị lỗ trocar Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt thận người sống cho thận ghép phương pháp an tồn, xâm lấn, mang tính thẩm mỹ cao giúp người cho thận phục hồi sau mổ nhanh Tuy thực trường hợp cắt thận phải nội soi qua ổ bụng, kết mang lại cho người cho thận khả quan * Từ khoá: Cắt thận; Ghép thận; Phẫu thuật nội soi Laparoscopic Live Donor Nephrectomy at Thanhhoa General Hospital: The First Cases Summary Objectives: Evaluation of initial results of laparoscopic live donor nephrectomy at Thanhhoa General Hospital Subjects and methods: Description study on laparoscopic liver donor nephrectomy patients at Thanhhoa General Hospital from - 2018 to 12 - 2018 Results: The mean of donor age, body mass index, warm ischemic time, operative time and analgesic requirement time were: 48.3 years; 25.5 kg/m ; minutes 45 seconds; 125 minutes and 2.5 days, respectively No significant complications Three-month postoperative examination did not detect any infections or hernia of wound of trocar Conclusions: Laparoscopic live donor nephrectomy is a safer, less invasive, and aesthetic method, as well as more recovery for the donor Although only three cases of laparoscopic live donor nephrectomy, but the results are good for the donor * Keywords: Nephrectomy; Kidney transplant; Laparoscopic surgery Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Correspongding): Trương Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/12/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/01/2019 Ngày báo đăng: 15/02/2019 72 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ghép thận phương pháp hiệu ứng dụng rộng rãi để điều trị cho bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính giai đoạn cuối Tại nước Âu-Mỹ, tỷ lệ ghép thận lấy từ người sống cho thận chiếm khoảng 20 - 25% Tại Việt Nam, nguồn lấy thận ghép chủ yếu từ người sống cho thận [2] Cắt thận nội soi người sống cho thận thực lần vào năm 1995, đến trở thành kỹ thuật ưu tiên lựa chọn áp dụng nhiều quốc gia Tính đến năm 2006, Mỹ có khoảng 1.000 trường hợp cắt thận nội soi để ghép [8] Ở nước ta, việc áp dụng kỹ thuật thực từ năm 2004 số trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi TW, Bệnh viện TWQĐ 108… Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá thực phẫu thuật nội soi (PTNS) qua ổ bụng cắt thận người sống cho thận ghép từ tháng 07 - 2018, qua trường hợp thực hiện, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đưa số nhận xét ban đầu với vai trò định hướng cho ca ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN cho thận PTNS cắt thận qua ổ bụng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá từ tháng 07 - 2018 đến 12 2018 Ngoài xét nghiệm để lựa chọn cặp ghép (nhóm máu ABO, kháng thể chống bạch cầu, HLA, phản ứng chéo…), BN kiểm tra trước mổ MSCT có dựng hình 3D mạch thận, hệ thống đường xuất xạ hình thận Chọn bên lấy thận theo nguyên tắc: thận có chức giống nhau, giải phẫu bình thường ưu tiên lấy thận trái; chức bên đảm bảo chức thận sau ghép ưu tiên để lại thận tốt cho người cho thận Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung BN lựa chọn, chuẩn bị phẫu thuật theo quy trình thống Kỹ thuật kíp phẫu thuật viên thực dàn máy nội soi 4K (Hãng Olympus) Sử dụng dao siêu âm Hamonic scalpelG11 (Hãng Ethicon Endo-Surgery) * Chuẩn bị BN: BN gây mê nội khí quản, đặt huyết áp động mạch, đặt sonde dày, sonde niệu đạo làm ruột trước mổ * PTNS qua ổ bụng cắt thận phải để ghép: BN nằm nghiêng trái 900 có độn vùng thắt lưng, vai hông cố định Đặt trocar (12 mm) theo phương pháp mở sử dụng kim Veress bơm CO2, sau đặt trocar, điểm đặt trocar ngang rốn đường đòn phải Duy trì bơm CO2 với áp lực 10 - 12 mmHg Dưới quan sát ống kính soi, đặt tiếp trocar vị trí hình 1, bao gồm: trocar 12 mm trocar 5,4 mm Rạch bóc mạc Told từ mức ngang động mạch chậu lên góc gan, hạ đại tràng lên, đại tràng góc gan để di động tối đa đẩy đại tràng vào trong, phẫu tích đẩy tiếp tá tràng vào bộc lộ cân Gerota, Psoas, mặt trước thận tĩnh mạch chủ Bộc lộ niu qun xung 73 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2019 qua đoạn bắt chéo động mạch chậu, bóc tách niệu quản, kẹp cắt clip titanium Hem-o-lock Giải phóng thận khỏi khoang thận Kẹp cắt động-tĩnh mạch thận clip titanium Hem-olock, riêng tĩnh mạch thận kẹp cắt dụng cụ cắt nối máy nội soi (Endo-GIA) Lấy thận ghép qua đường rạch hố chậu phải (dài khoảng cm) * PTNS qua ổ bụng cắt thận trái để ghép: Tương tự bên phải phải hạ đại tràng xuống đại tràng góc lách Trong xử lý mạch thận, lưu ý đến nhánh tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thượng thận tĩnh mạch thắt lưng Hình 1: Đặt trocar cắt thận nội soi qua ổ bụng để ghép * Theo dõi: - Tình trạng tồn thân, huyết động, hơ hấp chỗ mổ Kháng sinh dự phòng: nhóm cephalosporine kết hợp nhóm quinolon Giảm đau: morphin non-steroid - Thời gian thiếu máu nóng, thời gian mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau, thời gian nằm viện (tính từ ngày mổ đến viện) 74 - Các tai biến-biến chứng, kiểm tra chức thận ghép ngày sau mổ, kiểm tra lại BN cho thận sau mổ tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN Tuổi trung bình 48,3, tỷ lệ nam/nữ = 2/1, có quan hệ huyết thống người cho người nhận, 02 trường hợp cắt thận phải, 01 trường hợp cắt thận trái nội soi qua ổ bụng Trần Ngọc Sinh (2008) nghiên cứu 38 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc để ghép: tuổi trung bình 33,94 ± 9,85, khơng huyết thống 2,63%, lấy thận bên trái 68,42% Gao Zhen-Li (2007) nghiên cứu 19 trường hợp cắt thận nội soi qua ổ bụng để ghép: tuổi trung bình 42,3 ± 10,6, tỷ lệ nam/nữ = 8/11 [3, 8] Chỉ số BMI trung bình 25,5 kg/m2, 01 trường hợp BMI = 27,5 kg/m2, cao không ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu Gao Zhen-Li (2007) 23,8 ± 4,3 kg/m2 BMI lớn, xác suất mổ khó Theo Guidelines Anh (2000): BMI > 30 kg/m2: chống định tương đối, > 35 kg/m2: chống định tuyệt đối tiến hành PTNS [4, 8] Quá trình tiến hành * Đặt trocar bơm CO2 ổ bụng: Cả trường hợp đặt trocar đầu theo phương pháp mở Đặt trocar đầu theo phương pháp mở hay cách sử dụng kim Veress nhiều quan điểm, có tác giả cho sử dụng kim Veress đơn giản hơn, số khác lại cho đặt theo phương pháp mở an toàn [1, 10] Mặc dù số liệu chưa đủ để kết luận, qua kinh nghiệm từ trng Tạp chí y - dợc học quân số 3-2019 hợp cắt thận bệnh lý lành tính nội soi, thiên cách đặt theo phương pháp mở Khơng gặp tai biến trì áp lực bơm CO2 mổ mức 10 - 12 mmHg BN Theo Trần Bình Giang (2003), nên trì áp lực CO2 ≤ 12 mmHg để tránh ảnh hưởng đến tuần hồn hơ hấp Theo Chung Hsiao-Jen (2009): nên đặt BN tư Trendelenberg bắt đầu bơm CO2 để tránh tắc mạch khí thường xảy - phút đầu mổ Trần Ngọc Sinh (2008) khuyên nên trì áp lực CO2 ≤ 10 mmHg để tránh ảnh hưởng đến thận ghép [1, 3, 7] Vị trí đặt trocar có nhiều cách: kiểu chữ L, kiểu hình kim cương… Trong nghiên cứu này, đặt - trocar theo kiểu hình bình hành chữ L (hình 1) Theo Bollens R (2009), cách đặt trocar thuận lợi cho cắt thận nội soi qua ổ bụng để ghép [6, 7, 10] * Bộc lộ thận, xử lý niệu quản mạch máu cuống thận: Quá trình hạ đại tràng lên, đại tràng góc gan định việc bộc lộ mặt trước thận cuống thận [7, 10] BN nghiên cứu giải phóng phúc mạc thành từ bờ đại tràng góc gan đến đoạn đại tràng lên, manh tràng tận ngang mức mạch chậu nhằm di động đẩy tối đa đại tràng vào Chúng tơi khơng gặp nhiều khó khăn BN có BMI khơng > 30 kg/m2, cân có nhiều mỡ bám dây chằng lớp mỡ cạnh thận dày gây cản trở cho q trình phẫu tích Tìm xử lý niệu quản ngang cực thận, xuống giải phóng cắt niệu quản ngang mức chỗ bắt chéo mạch chậu Chúng không gặp trường hợp bị niệu quản ngắn cắt mức cao chỗ bắt chéo mạch chậu, niệu quản đủ để khâu nối cách trồng niệu quản-bàng quang kiểu Lich-Gregoire Theo Nogueira M (2005), Chung HsiaoJen (2009) Breda A (2006), mức cắt niệu quản phải chỗ bắt chéo mạch chậu đủ độ dài để ghép Cùng với đó, việc giữ lại lớp mỡ quanh niệu quản lớp mỡ niệu quản với tĩnh mạch sinh dục quan trọng, đa số mạch ni niệu quản xuất phát từ đây, lấy lớp mỡ này, nguy hẹp niệu quản sau ghép tăng đáng kể [5, 7, 10] Hình 2: Giới hạn cắt bảo tồn lớp mỡ quanh niệu quản 75 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2019 Hỡnh 3: Kp cắt mạch cuống thận Xử lý mạch cuống vấn đề khơng dễ, phải trì đủ độ dài toàn vẹn mạch Đối với động mạch, không gặp trường hợp động mạch thận bị ngắn hay - động mạch thận Trần Ngọc Sinh (2008) cho với trường hợp có - động mạch thận có định lấy thận nội soi để ghép, thời gian thiếu máu nóng kéo dài hơn, đảm bảo mức cho phép [3] Đối với tĩnh mạch thận, trường hợp cắt tĩnh mạch thận bị ngắn, nguyên nhân tĩnh mạch thận phải thường ngắn tĩnh mạch thận trái cắt chưa phẫu tích đến sát điểm đổ tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch chủ dưới, ca tiến hành PTNS lấy thận nên kinh nghiệm hạn chế, nhiên ghép cần phẫu tích cắt nhánh tĩnh mạc chậu nhằm di động tối đa tĩnh mạch chậu nên trình nối tĩnh mạch thận ghép với tĩnh mạch chậu ngồi khơng gặp khó khăn Chung Hsiao-Jen (2009) cảnh báo kẹp cắt nhánh tĩnh mạch tuyến thượng thận, sinh dục thắt lưng clip nội soi hay Hem-o-lock nguyên nhân gây thất bại sử dụng Endo-GIA để kẹp cắt tĩnh mạch thận sau [7] 76 Số lượng clip nội soi hay Hem-o-lock sử dụng cho mạch thận phù hợp với quan điểm Trần Ngọc Sinh (2008): động mạch hay tĩnh mạch thận dùng Hem-o-lock + clip titanium Hem-o-lock clip titanium [3] Do triển khai cắt thận nội soi để ghép nên chủ trương sử dụng Endo-GIA để đảm bảo an toàn tối ưu độ dài tĩnh mạch thận, dụng cụ thường có giá thành cao làm tăng chi phí mổ * Giải phóng tổ chức quanh thận lấy thận: Theo Chung Hsiao-Jen (2009), khơng nên giải phóng toàn thận từ ban đầu mà sau kẹp cắt niệu quản Bollens R (2009) cho nên giữ lại lớp mỡ phía bờ thận để cắt sau [6, 7] BN nghiên cứu giải phóng di động tồn thận dao siêu âm sau kẹp cắt niệu quản, mạch cuống thận kẹp cắt sau (khi chuẩn bị sẵn sàng để lấy thận) Lấy thận dụng cụ mổ mở qua vết rạch da cm vùng hố chậu Theo Trần Ngọc Sinh (2008), điều kiện nước ta, để tiết kiệm cho BN nên lấy thận hỗ tr bng tay [3] Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2019 nhằm nâng đỡ thể cắt xong cho xuất viện, không trường hợp phải lại viện thêm ngày biến chứng sau mổ nội soi Hình 4: Vết khâu chân trocar đường rạch lấy thận * Một số kết quả: Thời gian thiếu máu nóng trung bình phút 45 giây, không trường hợp kéo dài phút Kết khác biệt không đáng kể so với Trần Ngọc Sinh (2008) phút giây ± phút giây Mặc dù triển khai kỹ thuật, trì mức thời gian thiếu máu nóng chấp nhận [3] Thời gian mổ trung bình 125 phút Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với: Breda A (2006) 180 ± 55 phút, Nougueira M (2005) 230 ± 29 phút Khi so sánh mổ nội soi với mổ mở cắt thận để ghép, Nougueira M (2005) nhận thấy, mổ nội soi có thời gian mổ lâu hơn, lượng máu mổ so với mổ mở [5, 10] Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 2,5 ngày Giảm đau dùng nhóm nonsteroid kết hợp với nhóm morphin ngày đầu Nghiên cứu Nougueira M (2005) cho thấy, với mổ nội soi, lượng thuốc số lượng thuốc giảm đau giảm đáng kể so với mổ mở [10] Thời gian nằm viện trung bình ngày, tất BN chúng tơi giữ lại điều trị Tai biến-biến chứng: bước đầu triển khai kỹ thuật số liệu nên chưa gặp tai biến-biến chứng đáng kể Nghiên cứu Gao Zhen-Li (2007), tỷ lệ tai biến-biến chứng mổ nội soi đường qua ổ bụng 5,3% Nougueira M (2005): tỷ lệ tai biến-biến chứng 200 ca đầu 17%, tổn thương mạch máu thận nhiều (2,3%) Halgrimson W.R (2010) tổng hợp 37 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến biến chứng chung 5,2% 6,7%, đó: tổn thương ruột 0,4%; tổn thương gan, mạc treo ruột lách 0,7%; tràn khí màng phổi 0,1%; tổn thương mạch 1,4%; tắc ruột sau mổ 0,5% nhiễm trùng chân trocar 1,4% [8, 9, 10] Kiểm tra chức thận ghép ngày sau mổ giới hạn cho phép Kiểm tra sau mổ tháng BN, khơng có tượng nhiễm trùng hay vị chân trocar, BN trở sinh hoạt bình thường KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt thận người sống cho thận ghép phương pháp an tồn, xâm lấn, mang tính thẩm mỹ cao giúp người cho thận phục hồi sau mổ nhanh Tuy thực trường hợp cắt thận phải nội soi qua ổ bụng, kết mang lại cho người cho thận khả quan Trong thời gian tới, định thường quy cho trường hợp cắt thận ghép người sống cho thn 77 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách PTNS ổ bụng Nhà xuất Y học 2003 Lê Trung Hải Ghép tạng - số kiến thức chuyên ngành quy trình kỹ thuật Nhà xuất Y học 2009 Trần Ngọc Sinh CS Kết cắt thận nội soi qua ngả sau phúc mạc để ghép Bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2008, 12 (4), tr.175-181 Bollens R Laparoscopic living donor th nephrectomy Congress book of 17 annual meeting of FAUA 2009 Chung Hsiao-Jen Tips for a successful transperitoneal laparoscopic nephrectomy JTUA 2009, 20 (1), pp.4-9 Gao Zhen-Li et al Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy Chin Med J 2007, 120 (4), pp.2314-2316 A working party of the British Transplantation Society and the Renal Association Giudelines for living donor kidney transplantation 2000, Jan Halgrimson W.R et al Donor complications following laparoscopic compared to hand-assisted living donor nephrectomy: An analysis of the literature Journal of Transplantation 2010, p.10 Breda A, Bui M.H, Liao J.C, Albin G.H, Schulam P.G Incidence of ureteral strictures after laparoscopic donor nephrectomy The Journal of Urology 2006, 176, pp.1065-1068 10 Nogueira M, Kavoussi L.R, Bhayani S.B Laparoscopic live donor nephrectomy: Current status BJU International 2005, 95 (2), pp.59-64 78 ... cho thận chiếm khoảng 20 - 25% Tại Việt Nam, nguồn lấy thận ghép chủ yếu từ người sống cho thận [2] Cắt thận nội soi người sống cho thận thực lần vào năm 1995, đến trở thành kỹ thuật ưu tiên. .. 1.000 trường hợp cắt thận nội soi để ghép [8] Ở nước ta, việc áp dụng kỹ thuật thực từ năm 2004 số trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi TW, Bệnh viện TWQĐ 108… Bệnh viện. .. nhận, 02 trường hợp cắt thận phải, 01 trường hợp cắt thận trái nội soi qua ổ bụng Trần Ngọc Sinh (2008) nghiên cứu 38 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc để ghép: tuổi trung bình 33 ,94 ± 9,85,