Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu số liệu trên 20 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản và điều trị bằng PTNS từ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017 tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
NS sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo kiểu cắt rời * Tuổi BN (n = 20): < 20 tuổi: BN (25%); 20 đến < 40 tuổi: 10 BN (50%); 40 đến < 60 tuổi: BN (20%); ≥ 60 tuổi: BN (5%) * Mức độ giãn đài bể thận siêu âm (n = 20): Độ 1: BN (15%); độ 2: 12 BN (60%); độ 3: BN (25%) Thận ứ niệu giãn độ chiếm tỷ lệ cao (60%) trường hợp (10%) có sỏi kèm theo, trường hợp có mạch phụ cực thận vắt ngang đoạn khúc nối bể thận - niệu quản 169 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Kt qu phẫu thuật 100% BN gây mê nội khí quản PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản * Số lượng trocar (n = 20): trocar: 18 BN (90%); trocar: BN (10%); trocar: BN (0%) Bảng 2: Một số kết Trung bình Khoảng Thời gian mổ 125,85 ± 32,38 phút 75 - 165 Lượng máu 15,54 ± 4,62 ml 10 - 20 Thời gian rút sonde dẫn lưu ngày Thời gian nằm viện ngày BN rút sonde dẫn lưu sau ngày, viện sau ngày * Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng (n = 20): Tốt: 18 BN (90%); trung bình: BN (10%); xấu: BN (0%) BÀN LUẬN Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bệnh lý bẩm sinh, thường chẩn đốn giai đoạn sớm, số trường hợp chẩn đoán giai đoạn bào thai Những trường hợp chẩn đoán người lớn cho thấy bệnh diễn biến âm thầm thường hẹp khơng hồn tồn [1, 7] Độ tuổi trung bình nghiên cứu 32,6 ± 6,1, tỷ lệ nam/nữ 1,5 Kết khác biệt khơng có ý nghĩa so với nghiên cứu Ngô Đại Hải [2] 170 Để xác định mức độ thận giãn ứ niệu trước mổ, ngày thường dựa vào siêu âm, phương tiện chẩn đốn đơn giản tốn kém, nhiên kết hợp với chụp UIV, giá trị chẩn đoán cao Đối với trường hợp hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên nhân mạch phụ cực vắt ngang, phải sử dụng MSCT Trong nghiên cứu này, sử dụng siêu âm kết hợp chụp UIV MSCT tất trường hợp để đánh giá đầy đủ tiên lượng tốt cho phẫu thuật, trường hợp có mạch phụ cực thận xác định trước mổ Theo Cevdet Kaya, MSCT lựa chọn tốt số ưu điểm: thấy mạch máu vắt ngang cực thận 38 79%, giãn niệu quản thứ phát dính, phát số bất thường thận thận móng ngựa, thận đôi [5, 6, 7, 8] Mổ mở tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo phương pháp AndersonHynes mô tả năm 1949 trở thành tiêu chuẩn vàng [3] Tỷ lệ thành công theo dõi xa > 90% PTNS tạo hình khúc nối báo cáo hai thập niên qua, đến thực thường xuyên với kết tương đương mổ mở [12] Với ưu điểm: đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, thời gian trở lại hoạt động bình thường nhanh [4] tỷ lệ thành công cao (90 - 100%) tùy theo báo cáo [11] Do đó, nhiều tác giả xem PTNS tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản ưu tiên lựa chọn Các trường hợp nghiên cứu PTNS sau phúc mạc để tạo hình khúc nối chủ yếu với trocar, tạo khoang T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 lm vic theo phương pháp Gaur (300 ml khơng khí), trường hợp phải dùng đến trocar thứ yêu cầu cần vén rộng khoang sau phúc mạc Theo nghiên cứu Qadri 47 BN tạo hình khúc nối qua nội soi, tỷ lệ thành cơng tương đương nhóm sau phúc mạc Tuy nhiên, nhóm sau phúc mạc có thời gian mổ ngắn hơn, tỷ lệ phát mạch máu cực cao hơn, tổn thương tạng ổ bụng liệt ruột sau mổ hơn, với sau phúc mạc, số lượng trocar đủ [2] Chúng sử dụng kỹ thuật AndersonHynes tạo hình khúc nối cho tất BN, ưu điểm kỹ thuật cắt bỏ khúc nối bệnh lý, cắt nhỏ bể thận tạo hình phễu giúp tống thoát nước tiểu thuận lợi hơn, chuyển vị bể thận - niệu quản có mạch máu bất thường Hiện nay, đa số phẫu thuật viên tiết niệu áp dụng kỹ thuật Anderson-Hynes để tạo hình khúc nối, trường hợp bể thận giãn to có mạch máu bất thường Turk CS thực kỹ thuật qua nội soi phúc mạc cho 49 BN, 28 BN bị mạch máu cực chèn ép, thời gian mổ trung bình 165 phút, thời gian nằm viện trung bình 3,7 ngày, tỷ lệ thành cơng 97,7% Singh CS tạo hình qua nội soi phúc mạc 142 BN với bể thận giãn rộng, thời gian mổ trung bình 145 phút, thời gian nằm viện trung bình 3,5 ngày, tỷ lệ thành công 96,8% [2] Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 125,85 ± 32,38 phút (75 165), kết khác biệt khơng có ý nghĩa so với số nghiên cứu Ngô Đại Hải (2014) 123,80 ± 6,58 phút, nhanh 75 phút lâu 260 phút Chuanyu với 150 trường hợp tạo hình qua nội soi sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình 105 phút, nhanh 95 phút, lâu 190 phút [2] Thời gian mổ kéo dài trường hợp có bể thận giãn lớn kèm theo viêm dính nhiều hay có bất thường mạch máu cực Hay gặp sỏi bể thận thứ phát trường hợp hẹp khúc nối, gặp BN sỏi bể thận thứ phát kết hợp, việc lấy sỏi bể thận kết hợp PTNS tạo hình khúc nối ổ bụng khả thi, hiệu không làm tăng thời gian mổ Trong nghiên cứu này, lượng máu trung bình 15,54 ± 4,62 ml (10 - 20), khơng có trường hợp chảy máu phải truyền máu sau mổ Thời gian nằm viện trung bình BN ngày Khơng gặp tai biến, biến chứng sau mổ Kết phẫu thuật tốt 90% trung bình 10% Chuyển mổ mở trường hợp phẫu tích bể thận dính Rassweiler CS nghiên cứu tổng kết 601 BN ghi nhận tai biến mổ từ - 2,3%, khơng có tai biến nặng, thường gặp tổn thương động mạch cực dưới, đứt kim, tăng CO2 máu, cắt đứt thông JJ, tổn thương đại tràng, chảy máu lỗ trocar [10] Gần đây, tác giả thực PTNS sau phúc mạc với số lượng lớn BN ghi nhận khơng có biến chứng mổ, khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở Tuy nhiên, tác giả thực PTNS qua ổ bụng ghi nhận tỷ lệ biến chứng mổ từ 1,7 - 2,1% có trường hợp phải chuyển m m [9, 11] 171 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-2017 Bagley D.H, Liu J.B, Grasso M, Goldberg B.B Endoluminal ultrasound sonography in evaluation of the obstructed ureteropelvic junction J Endourol 1994, pp.278-292 Cevdet K, Selahattin C Comparison between intravenous urography and computed tomography urography in diagnosing ureteropelvic junction obstruction Nephro-Uro Mon 2012, (3), pp.585-586 Hình 2: Khúc nối sau tạo hình KẾT LUẬN Qua trường hợp nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa thấy PTNS tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo kiểu cắt rời (AndersonHynes) có tỷ lệ thành cơng cao (95%), tai biến, biến chứng, thực bệnh viện tuyến tỉnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy Tật bẩm sinh: thận nước Niệu học Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 1982, tập II, tr.248-249 Ngô Đại Hải Đánh giá kết PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản bể thận kiểu cắt rời Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2014 Anderson J.C, Hynes W Retrocaval ureter: a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic peration Br J Urol 1949, 21, pp.209-214 Baldwin D.D, Dunbar J.A, Wells N Single center comparison of laparoscopic pyeloplasty, acucise endopyelotomy and open pyeloplasty J Endourol 2003, 17, pp.155-160 172 Churchill B, Feng W Ureteropelvic junction anomalies: congenital UPJ problems in children Textbook of Pediatric Urology: Saunders 2001 Keeley F.X, Moussa S.A A prospective study of endoluminal ultrasound versus computerized tomography angiography for detecting crossing vessels at the ureteropelvic junction J Urol 1999, 162, pp.1938-1941 Robert H Hydronephrosis Annals of the Royal College of Surgeons of England 1977, 59, pp.388-392 10 Rassweiler J.J, Subotic S, FeistSchwenk M, Sugiono M, Schulze M, Teber D, Frede T Minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: longterm experience with an algorithm for laser endopyelotomy and laparoscopic retroperitoneal pyeloplasty J Urol 2007, 177 (3), pp.1000-5 11 Ost M.C, Kaye J.D, Guttman M.J Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade endopyelotomy: comparision in 100 patient and a new algorithm for the minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction Urology 2005, 66 (5), pp.47-51 12 Schuessler W.W, Grune M.T, Tecuanhuey L.V, Preminger G.M Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol 1993, 150, pp.1795-1799 ... Mon 2012, (3), pp.585-586 Hình 2: Khúc nối sau tạo hình KẾT LUẬN Qua trường hợp nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa thấy PTNS tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo kiểu cắt rời (AndersonHynes)... dụng kỹ thuật AndersonHynes tạo hình khúc nối cho tất BN, ưu điểm kỹ thuật cắt bỏ khúc nối bệnh lý, cắt nhỏ bể thận tạo hình phễu giúp tống nước tiểu thuận lợi hơn, chuyển vị bể thận - niệu quản. ..Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 Kết phẫu thuật 100% BN gây mê nội khí quản PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản * Số lượng trocar (n = 20): trocar: 18 BN (90%);