Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng-cùng bệnh lý hay gặp, nguyên nhân chủ yếu gây đau cột sống thắt lưng dây thần kinh hơng to Thốt vị đĩa đệm hậu bệnh lý thối hóa xương sụn cột sống, chấn thương khơng rõ ngun nhân Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) chiếm tỷ lệ 63-73% tổng số đau cột sống thắt lưng (CSTL) Có từ 80-85% trường hợp đau dây thần kinh tọa bệnh lý TVĐĐCSTL [8] Bệnh gặp lứa tuổi, phần lớn xảy độ tuổi lao động làm ảnh hưởng đến khả lao động chất lượng sống Do đặc điểm sinh hoạt, nghề nghiệp, cường độ lao động thay đổi mà cột sống phải chịu sức nặng mức thời, chịu đè ép kéo dài tư khơng bình thường: gấp q mức, ưỡn q mức, xoắn vặn v.v kết hợp với q trình thối hóa đĩa đệm dẫn tới đĩa đệm thóat ngồi vị trí gây bệnh lý thóat vị đĩa đệm Thốt vị đĩa đệm xảy vị trí cột sống đặc thù cấu tạo giải phẫu, tải trọng mức độ hoạt động cột sống vùng thắt lưng-cùng mà ta nhận thấy thoát vị đĩa đệm hay xảy vùng [20, 24] Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng có khoảng 10-12% phải phẫu thuật (Trích [26]) Ở Pháp, theo nghiên cứu Gilbert Dechambenoit tỷ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm (Trích [26]) Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ có nhiều cơng trình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm tác giả Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vũ công bố từ 1958 Tiếp sau nghiên cứu phương pháp chẩn đoán điều trị thoát vị đĩa đệm tác giả: Lê Xuân Trung (1965), Trần Mạnh Trí - Vũ Hùng Liên (1992 -2006), Bùi Quang Tuyển (2007 – 2009) Ngày nhờ có tiến y học, đặc biệt phương tiện chẩn đoán bệnh TVĐĐCSTL như: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), nhiều phương pháp điều trị áp dụng, vị đĩa đệm ngày chẩn đốn xác điều trị hiệu Tùy theo giai đoạn bệnh mà có định phương pháp điều trị khác nhau, có định phẫu thuật Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương (ĐKTW) Thái Nguyên vấn đề ứng dụng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ giúp cho chẩn đốn xác vị đĩa đệm Việc điều trị phẫu thuật thu kết khả quan Để đánh giá kết điều trị phẫu thuật góp phần nâng cao hiệu chẩn đốn hình ảnh, hiệu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lƣng - Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng - Đánh giá kết phẫu thuật thóat vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng - Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Bệnh lý vị đĩa đệm (TVĐĐ) có từ lâu, từ thời Hy Lạp cổ đại người ta cho đau thắt lưng triệu trứng bệnh, bệnh lý nghiên cứu công bố từ cuối kỷ XIX [26] Năm 1555, Andreas Vesalius mô tả giải phẫu đĩa đệm Nghiên cứu Virchow (1857) Luschka (1858) nói đến gây đau đĩa đệm phía sau Năm 1919, Oppênheim Kause lần mổ thành công trường hợp TVĐĐ lại cho tổ chức đĩa đệm “u sụn” Từ năm 1925 - 1951, Schmorld G nêu lên tượng TVĐĐ vào thân đốt sống đưa thuật ngữ “thoát vị đĩa đệm” lần vào năm 1929 dùng ngày Năm 1934, Mixter W.J Barr J.S tổng hợp đầy đủ triệu chứng lâm sàng giải phẫu bệnh đưa định phẫu thuật TVĐĐ Bệnh cảnh TVĐĐ dần làm sáng tỏ, năm 40 kỷ XX, Deseze L (Pháp) mô tả đầy đủ triệu chứng TVĐĐCSTL cùng: dấu hiệu cột sống, dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu định khu theo rễ thần kinh…giúp chẩn đốn xác tổn thương rễ thần kinh TVĐĐ Những thập niên kỷ 20, nghiên cứu tác giả: Calliet R (1980), Isam A Awad (1992), Hymphrey S.C Eck J.C (1999) tiếp tục khẳng định đau thắt lưng có chèn ép rễ thần kinh hầu hết TVĐĐ vùng thắt lưng Với tiến vượt bậc phương tiện thăm khám chẩn đốn Xquang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ nên việc xác định TVĐĐ vùng CSTL ngày xác hiệu Bên cạnh tiến chẩn đốn điều trị không ngừng phát triển, đặc biệt kỹ thuật điều trị phẫu thuật TVĐĐ Phẫu thuật TVĐĐ tiến hành hầu hết trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình giới, với nhiều phương pháp phẫu thuật kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phương tiện từ đơn giản đến đại Trong y văn có đề cập tới hai đường mổ đường trước cột sống ngồi phúc mạc đường mổ phía sau [26] Ngày chủ yếu áp dụng phương pháp phẫu thuật đường sau: cắt cung sau, cắt nửa cung sau, mở cửa sổ xương cắt dây chằng vàng để lấy thoát vị, bảo tồn dây chằng, giữ độ vững tối đa cho cột sống [26, 37, 45] Một số phương pháp đại áp dụng như: phương pháp lấy đĩa đệm qua da dụng cụ hút nhân nhầy Onik G thông báo năm 1989 [51] Phương pháp giảm áp đĩa đệm laser Choy năm 1986, Masashi Kanayama năm 1998 Phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu Kêvin Foley Smith mô tả năm 1997 Năm 1999 Destandau J công bố kết lấy đĩa đệm qua nội soi đạt kết tốt [26, 44] 1.1.2 Tại Việt Nam Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vỹ người thông báo phẫu thuật 20 trường hợp TVĐĐ vùng thắt lưng vào năm 1958 Năm 1986 Hồ Hữu Lương nhận xét đặc điểm lâm sàng TVĐĐCSTL đối chiếu với kết chụp bao rễ thần kinh cho thấy phù hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh chụp bao rễ [23] Năm 1995, Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Chí nhận xét kết xa điều trị ngoại khoa 158 trường hợp TVĐĐ có kết tốt cải thiện triệu chứng rõ 86,5% [19] Năm 1999, Nguyễn Văn Thông nhận xét kết điều trị 1390 trường hợp đau thần kinh hông TVĐĐ cột sống thắt lưng thể sau-sau bên giai đoạn bán cấp mãn tính đạt kết khá, tốt 80% [34] Năm 2002, Vũ Hùng Liên, Bùi Quang Tuyển đưa kết điều trị ngoại khoa 2303 trường hợp TVĐĐ thắt lưng viện Quân y 103 từ 1996-2002 [21] Hiện nay, nhiều phương pháp áp dụng điều trị TVĐĐ: Laser, sóng Radio, vi phẫu thuật, nội soi, dùng hệ thống ống panh tách (Metrs) 1.2 Giải phẫu, sinh lý, chức cột sống thắt lƣng 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng cột sống thắt lƣng - Cột sống người trụ cột thể, bao bọc bảo vệ tuỷ sống người trưởng thành cột sống dài khoảng 60 - 70cm từ mặt xương chẩm tận hết xương cụt, bao gồm 33 - 35 đốt sống chia thành đoạn: Hình 1.1 Phân đoạn cột sống [9] - Đoạn cột sống cổ gồm đốt (C1 - C7) dài khoảng 12cm cong lõm sau - Đoạn sống ngực gồm 12 đốt (T1 - T12) dài 28cm cong lõm trước - Đoạn sống thắt lưng gồm đốt (L1 - L5) dài khoảng 18cm lõm sau - Xương gồm đốt (S1 - S5) dính với tạo thành khối - Xương cụt gồm - đốt sống dính với tạo nên khối xương Đoạn cụt khớp thắt lưng tới đỉnh xương cụt dài khoảng 12cm cong lõm xuống trước 1.2.1.1 Đặc điểm đĩa đệm thắt lƣng Đoạn CSTL có năm đốt sống từ L1 - L5 với bốn đĩa đệm thắt lưng hai đĩa đệm chuyển đoạn thắt lưng ngực thắt lưng cùng, chiều cao đĩa đệm thay đổi theo đoạn cột sống Người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ 3mm, đoạn ngực 5mm, đoạn thắt lưng 9mm, đĩa đệm L4- L5 cao đĩa đệm L5- S1 thấp đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao Đĩa đệm có cấu trúc đặc thù nằm khoang gian đốt, tên đĩa đệm gọi theo tên đốt sống lân cận [25] Do độ ưỡn CSTL nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau Đĩa đệm đĩa sụn sợi gồm hai phần: Phần chu vi vòng sợi (anulusfibrosus) phần trung tâm nhân nhầy (nucleus pulposus) [25] - Nhân nhầy - Vịng sợi - Mảnh sụn Hình 1.2 Cấu trúc đĩa đệm [27] * Nhân nhầy Có hình cầu hình bầu dục nằm vịng sợi khoảng 1/3 sau đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Đây yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy phía sau Khi vận động nhân nhầy chuyển động dồn phía đối diện đồng thời vịng sụn bị giãn Nhân nhầy cấu tạo màng liên kết hình thành khoang mắt lưới chứa chất nhầy lỏng (thời kỳ bào thai khoảng tuần thứ 24) sau chứa tổ chức keo nhầy mucoprotein Với người trẻ tế bào liên kết với chặt chẽ, người già tế bào tổ chức nhân nhầy trở nên lỏng lẻo Nhờ khả dịch chuyển sinh lý vốn có nhân nhầy tính đàn hồi vịng sợi mà đĩa đệm thực chức làm hệ thống đệm sinh học dễ thích nghi, có sức chịu đựng loại tải trọng tĩnh, động cột sống Khi đĩa đệm bị thối hố vịng sợi bị rạn nứt, tính đàn hồi nhân nhầy dễ dàng thoát khỏi giới hạn sinh lý [2, 24] * Vòng sợi đĩa đệm Được cấu tạo sợi sụn (fibro - cartilage) đàn hồi, đan xen vào kiểu xoắn ốc, tạo thành nhiều vòng sợi chạy nối liền từ mặt thân đốt đến mặt thân đốt Bên cạnh cịn tăng cường thêm độ dải sợi móc chặt vào xương gọi sợi Sharpey Ở đoạn CSTL, phía sau phía sau bên vịng sợi cấu trúc số bó sợi tương đối mảnh nên điểm yếu vòng sợi tạo điều kiện cho TVĐĐ xảy [28, 30, 33] * Mâm sụn Là cấu trúc thuộc thân đốt sống, có liên quan đến chức dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng bề mặt thân đốt lớp canxi mâm sụn giúp vận chuyển phần lớn chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy thân đốt sống theo kiểu khuyếch tán [28] * Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, có số nhánh nhỏ xung quanh vịng sợi, nhân nhầy nuôi dưỡng chủ yếu phương thức khuếch tán Các chất dinh dưỡng vận chuyển từ khoang tuỷ đốt sống thông qua lỗ sàng bề mặt thân đốt sống lớp canxi mâm sụn Việc ni dưỡng bị ảnh hưởng khả thẩm thấu đĩa đệm yếu bị tắc tuổi 20 – 30 [28, 32] Thần kinh chi phối Dây chằng dọc trước Đĩa đệm Dây chằng dọc sau Hình 1.3 Tương quan đĩa đệm, dây chằng, thần kinh cảm giác [9] 1.2.1.2 Đặc điểm chức đĩa đệm Chức đĩa đệm ngồi việc tạo hình dáng cột sống cịn có khả hấp thụ, phân tán dẫn truyền làm giảm nhẹ chấn động tải trọng dọc trục cột sống Chức thực chủ yếu nhờ áp lực thuỷ tĩnh (áp lực trọng tải) áp lực keo khoảng đĩa đệm Đĩa đệm người phải đảm bảo chức cột sống điều kiện tĩnh Trên sở sức đàn hồi lớn, đĩa đệm có khả “giảm xóc” làm giảm nhẹ chấn thương Ở nhân nhầy có chức hịn bi trượt, đàn hồi căng phồng nên có khả linh động cao Chức chủ yếu nhân nhầy hấp thụ phân tán áp lực tải trọng lên vòng sợi mâm sụn, đồng thời điểm dựa linh hoạt thân đốt sống trạng thái tĩnh chuyển động [28, 37] Lực tác động Đĩa đệm Phân tán lực Nhân nhầy Hình 1.4 Cơ chế “giảm xóc” đĩa đệm 1.2.1.3 Đặc điểm áp lực nội đĩa đệm CSTL Với dáng thẳng đứng người, vùng CSTL thường xuyên phải chịu tải trọng lớn Tải trọng lại dồn nén diện tích nhỏ tính cm2, với thay đổi phần thể khỏi đường trục làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng lên [32, 37] Tất nguyên nhân gây tăng áp lực nội đĩa đệm làm tăng q trình tán dịch thể, kéo dài làm cho đĩa đệm dần thoái hoá 1.2.1.4 Đặc điểm lỗ liên hợp (lỗ liên đốt, tiếp hợp) Các lỗ liên hợp đoạn CSTL giới hạn phía trước phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm Các cuống cung hai đốt sống tạo thành cạnh cạnh lỗ Giới hạn phía sau lỗ liên đốt diện khớp khớp nhỏ đốt sống, thay đổi tư diện khớp khớp đốt sống làm hẹp lỗ liên đốt từ phía sau Nhìn chung lỗ ghép ngang mức với đĩa đệm, lỗ liên đốt có dây thần kinh sống chạy qua 10 Khuyết sống Lỗ tiếp hợp Dây chằng dọc trước Khuyết sống Đĩa đệm L4-L5 Gai sau Gai ngang Đốt sống L5 Rễ thần kinh L5 Hình 1.5 Lỗ gian đốt sống liên quan đĩa đệm khớp đốt sống[27] Bình thường đường kính lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính đoạn rễ thần kinh xuyên qua lỗ Các tư ưỡn nghiêng lưng bên làm giảm đường kính lỗ ghép Khi đĩa đệm bị lồi hay vị phía bên làm hẹp lỗ liên đốt, chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ liên đốt sống thắt lưng đặc biệt nhỏ tư khe khớp đốt sống lại nằm mặt phẳng đứng ngang không mặt phẳng đứng dọc đoạn từ L1 - L4 Do biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống gây hẹp lỗ liên đốt, lý giải thích tỷ lệ đau rễ L5 cao vùng CSTL - [28, 39] 1.2.1.5 Đặc điểm khớp đốt sống Các khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn trong, bao hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Bao khớp đĩa đệm đơn vị chức 61 - Chụp cắt lớp vi tính (bảng 3.14) Khi chưa có máy chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính phương pháp có giá trị áp dụng chẩn đốn thoát vị đĩa đệm Nghiên cứu Lê Trọng Sanh (2004) có 48,3% chụp cắt lớp vi tính [29], Bùi quang Tuyển (2007) áp dụng cho 0,25% số bệnh nhân [37] Trong nghiên cứu này, có trường hợp (14,3%) sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính trường hợp vị bên trái, bên phải bệnh nhân thể trung tâm lệch phải (các trường hợp có thời gian mắc bệnh nhiều tháng triệu chứng lâm sàng điển hình) Số bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính nghiên cứu cịn chúng tơi cho chụp cắt lớp vi tính cho dấu hiệu trực tiếp đáng tin cậy gúp cho chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm, thấy liên quan trực tiếp vị trí vị rễ thần kinh bị chèn ép, thấy hình ảnh thối hóa thân đốt sống Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính cịn nhiều hạn chế khó khăn việc xác định chắn vị trí tầng vị máy chụp theo trục axial, điều đòi hỏi phải có phối hợp chặt chẽ thầy thuốc lâm sàng chun khoa chẩn đốn hình ảnh để xác định xác tầng vị Chụp cắt lớp vi tính cịn dễ cho hình ảnh dương tính giả, không phát thương tổn dây chằng (dầy dính dây chằng vàng) Một số tác giả nước cho nên phối hợp chụp cắt lớp vi tính chụp bao rễ để chẩn đốn xác vị đĩa đệm - Chụp cộng hưởng từ (bảng 3.15) Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) phương pháp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm đại áp dụng cách rộng rãi sở điều trị Những năm gần 100% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm chụp cộng hưởng từ Đây phương 62 pháp cho thấy hình ảnh chèn ép vào ống sống rõ nét, độ xác cao, tác động xấu tới bệnh nhân (do khơng dùng tia X) Cộng hưởng từ chụp theo nhiều trục: Trục axial, mặt phẳng đứng dọc (sagital)…nên có giá trị chẩn đốn cao,chẩn đốn sớm thối hóa đĩa đệm, lồi vị đĩa đệm Có khả chẩn đốn chắn vị trí đĩa đệm vị, thu hình ảnh tổn thương kết hợp biến đổi thứ phát thoát vị đĩa đệm cấu trúc liên quan giúp cho nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Tóm lại hình ảnh cộng hưởng từ cho ta biết thơng tin sau: Có vị đĩa đệm hay khơng Thốt vị tầng hay thoát vị nhiều tầng Thoát vị mức độ nào, có làm rách dây chằng dọc sau hay chưa, mảnh đĩa đệm có bị tách rời nằm ống sống hay khơng Chụp cộng hưởng từ cịn cho ta biết vị có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hay nhân nhầy cịn có dây chằng vàng tăng sinh tổ chức xơ hóa khác chèn ép vào rễ thần kinh Theo thời gian nghiên cứu cho thấy tỷ lệ áp dụng chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ngày cao Nghiên cứu Porchet FC áp dụng cho 4% bệnh nhân [54], Davis RA áp dụng cho 20% bệnh nhân [43], Võ Văn Thành (1999) áp dụng 97,5% [31], Đặng Ngọc Huy (2003) có 100% số bệnh nhân chụp cộng hưởng từ [15] Trong nghiên cứu chúng tơi có 36 bệnh nhân sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ chiếm 85,7 % cho kết sau: trường hợp chụp phát khối vị, có 19,4% có hẹp ống sống phát trường hợp có biểu rách dây chằng dọc sau kiểm chứng mổ Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân chụp bao rễ thần kinh chúng tơi áp dụng từ năm 2004 trở trước Chúng nhận thấy để chẩn đốn vị đĩa đệm việc áp dụng cộng hưởng từ 63 phương pháp tốt cho kết xác cao Tuy nhiên giá thành mà số sở y tế chưa có đủ khả trang bị áp dụng phương pháp chẩn đoán khác 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật thoát vị đĩa đệm theo y văn hầu hết tác giả nước cho điều trị TVĐĐ nên bắt đầu điều trị nội khoa cách bản, hệ thống, phương pháp Các nghiên cứu hầu hết bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Chỉ bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, triệu chứng nặng lên, bệnh nhân chèn ép cấp tính, đau mức giai đoạn bù đặt định can thiệp ngoại khoa [35, 45, 56, 58] Các tác giả nước Vũ Quang Bích, Hồ Hữu Lương… cho rằng: khoảng 90% tổng số bệnh nhân đau thần kinh tọa TVĐĐ điều trị khỏi nội khoa, khoảng 10% tổng số bệnh nhân lại phải điều trị phẫu thuật ngày nay, tỷ lệ điều trị phẫu thuật giảm dần phát triển phương pháp can thiệp không mổ [5, 24] Tất bệnh nhân định phẫu thuật có đầy đủ hai hội chứng: hội chứng cột sống hội chứng rễ, phần lớn bệnh nhân (61,8%) điều trị nội khoa phương pháp thời gian khác nhau, giai đoạn đầu điều trị nội khoa triệu chứng bệnh có thuyên giảm không đáng kể, sau thời gian ngắn triệu chứng xuất trở lại rầm rộ hơn, nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa Tuy nhiên điều trị nội khoa số bệnh nhân cịn tự phát, khơng điều trị phác đồ đủ thời gian nên ảnh hưởng không nhỏ đến kết điều trị Chính vậy, theo ý kiến bệnh lý TVĐĐCSTL - nên khởi đầu điều trị nội sở chuyên khoa để theo dõi đánh giá tiến triển bệnh Chỉ định điều trị phẫu thuật đặt điều trị nội khoa 64 tháng mà triệu chứng không thuyên giảm không đáp ứng với điều trị nội khoa Chỉ định phẫu thuật sớm với bệnh nhân có biểu đau mức, hội chứng đuôi ngựa để tránh biến chứng di chứng khó hồi phục 4.2.2 Phương pháp vơ cảm Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng sử dụng phương pháp vơ cảm gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng: - Gây mê nội khí quản giãn tốt khối cạnh sống không co cứng giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng việc bộc lộ sống thời gian hậu phẫu dài - Gây tê tủy sống có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, bệnh nhân hợp tác phẫu thuật, hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, gây tê tủy sống bệnh nhân bị bí tiểu, chướng bụng sau phẫu thuật Việc sử dụng phương pháp tùy thuộc vào thầy thuốc, tùy sở y tế thể trạng, bệnh lý cụ thể bệnh nhân 81% bệnh nhân sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản 19% gây tê tủy sống Gần thường sử dụng gây tê tủy sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm 4.2.3 Các phương pháp phẫu thuật Phần lớn tác giả nước cho mổ mở truyền thống phương pháp cho việc điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm, áp dụng rộng rãi tất nước giới [45, 49] Cho đến có nhiều phương pháp phẫu thuật vị đĩa đệm chưa có phương pháp thay phương pháp mổ mở truyền thống Việc tiến hành phẫu thuật nhằm mục đích lấy bỏ nhân nhầy đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh đảm bảo độ vững cột sống 65 Hiện nay, giới Việt Nam áp dụng chủ yếu đường mổ phía sau với phương pháp phẫu thuật: cắt hoàn toàn cung sau, cắt nửa cung sau mở cửa sổ xương, cắt dây chằng vàng đơn Trong nghiên cứu, áp dụng phương pháp phẫu thuật là: cắt hồn tồn cung sau, cắt nửa cung sau mở cửa sổ xương tùy theo hình ảnh chẩn đốn triệu chứng lâm sàng bệnh nhân - Phương pháp mở cửa sổ xương, áp dụng cho 31 bệnh nhân (73,8%) trường hợp có đặc điểm: Những trường hợp thoát vị lệch bên, thoát vị cạnh trung tâm Thốt vị đơn thuần, mức độ thối hóa nhẹ, chưa có dấu hiệu hẹp ống sống thối hóa Tuổi bệnh nhân trẻ - Cắt nửa cung sau cho bệnh nhân (9,5%), định cho trường hợp thoát vị trung tâm cạnh trung tâm thoát vị lan xa có khả chèn ép rễ thần kinh lỗ tiếp hợp, có thối hóa dạng gai xương chèn ép - Cắt cung sau hoàn toàn cho trường hợp (16,7%), bệnh nhân thoát vị trung tâm, hội chứng chèn ép đuôi ngựa bệnh lý phối hợp như: Hẹp ống sống, dầy dính phì đại dây chằng vàng, bệnh nhân có thối hóa xương nhiều gây chèn ép thường bênh nhân tuổi cao đau kéo dài Nghiên cứu tác giả khác cho thấy phương pháp mở cửa sổ xương áp dụng nhiều Theo Lê Trọng Sanh (2004) mở cửa sổ xương chiếm 86,6% [29], Đặng Ngọc Huy (2010) 93,7% [15] 4.2.4 Kết sau phẫu thuật - Áp dụng tiêu chuẩn đánh giá kết sau mổ TVĐĐ JOA, nhận thấy kết sau mổ chung cho phương pháp: Tốt có 35 bệnh nhân chiếm 83,3% Trung bình có bệnh nhân chiếm 11,9% 66 Xấu có bênh nhân chiếm 4,8% trường hợp cho kết xấu gặp bệnh nhân tới viện muộn thối hóa dạng mỏ xương nặng, vị đa tầng (bệnh nhân Trịnh Thị H 58tuổi) Nghiên cứu tác giả nước với bảng đánh giá kết sau phẫu thuật khác cho thấy: Trần Mạnh Chí Vũ Hùng Liên thu kết quả: tốt (65,37%), tốt (20,63%), trung bình (11,97%), (2,03%) [19]; Vũ Hùng Liên (2007) thu kết quả: tốt (72,36%), (12,29%), vừa (7,45%), (0,87%) [21] Còn tác giả nước với việc áp dụng bảng đánh giá Macnab: Porchet FC cho kết tốt (31%), tốt (42%), trung bình (20%) (7%) [54] - Tiến triển số triệu chứng lâm sàng trước sau phẫu thuật: Có cải thiện thiện rõ rệt triệu chứng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p