Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị hoành sau bên ở trẻ sơ sinh

Đề tài này được tiến hành để khảo sát các đặc điểm lâm sàng và điều trị thoát vị hoành sau bên ở sơ sinh. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu các trường hợp thoát vị hoành khe sau bên ở sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/07/2004 đến 30/06/2008.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ HOÀNH SAU BÊN Ở TRẺ SƠ SINH Nguyễn Anh Tuấn*, Hồ Trần Bản**, Trương Nguyễn Uy Linh**, Lê Tấn Sơn** TĨM TẮT Mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng điều trị vị hồnh sau bên sơ sinh Số liệu phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp vị hồnh khe sau bên sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 01/07/2004 đến 30/06/2008 Kết quả: 8,7% trường hợp chẩn đốn trước sinh siêu âm 60,9% có biểu suy hơ hấp vòng 24 sau sanh 17,4% có cao áp phổi trước mổ với tử vong 50% AaDO2 400 mmHg 10,9% với tỷ lệ tử vong 60% 37% có dị tật phối hợp, thường gặp dị tật tim mạch 32,6% Thời gian ổn định trước mổ 82,96 Biến chứng sớm thường gặp sau mổ viêm phổi 30,4%, nhiễm trùng huyết 23,9% Tử vong 15,2% với nguyên nhân thường gặp cao áp phổi 57,1%, nhiễm trùng huyết (28,6%) Kết luận: Trẻ có biểu suy hô hấp gặp đa số trường hợp Các yếu tố tiên lượng xấu suy hô hấp vòng 24 giở đầu sau sanh, cao áp phổi AaDO2 400 mmHg.Thời gian ổn định trước mổ trung bình 82,96 Từ khóa: Thốt vị hồnh sau bên, sơ sinh, phẫu thuật ABSTRACT SURGICAL MANAGEMENT OF THE NEWBORN WITH CONGENITAL POSTEROLATERAL DIAPHRAGMATIC HERNIA Nguyen Anh Tuan, Ho Tran Ban, Truong Nguyen Uy Linh, Le Tan Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 364 - 370 Purpose: To study the clinical features and the treatment of congenital posterolateral diaphragmatic hernia in newborns Methods: From 01/07/2004 to 30/06/2008, newborns with CDH through foramen of Bochdalek were evaluated retrospectively at Children Hospital No1 HCMC Results: There were 46 patients with prenatal diagnosis (8.7%), respiratory failure in 24 hours after delivery (60.9%), pulmonary hypertension (17.4%) and 50% of them died 10.9% had an AaDO2 greater than 400 mmHg 37% of associated anomalies, especially congenital heart disease Mean preoperative stabilization time was 82.96 hours Early complication: pneumonia (30.4%), sepsis (23.9%) The overall mortality rate in our group of patients was 15.2%, especially pulmonary hypertension (57.1%), sepsis (28.6%) Conclusion: Almost patients had respiratory failure The bad prognoses were respiratory failure in 24 hours after delivery, pulmonary hypertension and AaDO2 greater than 400 mmHg Mean preoperative stabilization time was 82.96 hours Key words: Congenital posterolateral diaphragmatic hernia, neonatal, newborn, operation hoành qua đó, tạng ổ bụng vị ĐẶT VẤN ĐỀ vào lồng ngực Thốt vị hồnh bẩm sinh dị tật bẩm Thốt vị hồnh bẩm sinh không sinh, biểu khiếm khuyết * Bệnh viện Nhi Đồng ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Địa liên hệ: Bs Hồ Trần Bản ĐT: 0989037074 Email: hotranban@gmail.com 364 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khiếm khuyết đơn hồnh mà phối hợp với giảm sản phổi với chế bệnh sinh chưa hiểu đầy đủ Tùy theo mức độ, giảm sản phổi làm tăng mức độ nặng nề bệnh, đưa đến tỷ lệ tử vong cao: từ 30% đến 62%(1,5,17) Tỷ lệ tử vong thoát vị hoành bẩm sinh cải thiện đáng kể ba thập niên qua, từ 60% năm đầu thập niên 80 xuống từ 10%-30% 10 năm gần đây(4) , nhiên tử vong nhóm có biểu suy hơ hấp sớm, trước 24 sau sinh, đặc biệt nhóm trước sau sinh cao, vậy, điều trị vị hồnh ln thách thức phẫu thuật viên nhi bác sĩ sơ sinh Nghiên cứu Y học Phương pháp phân tích xử lý số liệu: số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS Statistics 17.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 46 trường hợp vị hoành khe sau bên bẩm sinh điều trị phẫu thuật giai đoạn sơ sinh, đủ tiêu chuẩn đưa vào diện nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán trước sinh Qua khảo sát y văn nước, chúng tơi ghi nhận có vài cơng trình nghiên cứu vị hồnh bẩm sinh(7,10,14,13), chưa có cơng trình đánh giá kết điều trị vị hoành khe sau bên bẩm sinh trẻ sơ sinh Do qua nghiên cứu này, chúng tơi muốn: - Khảo sát số đặc điểm lâm sàng thoát vị hoành khe sau bên bẩm sinh trẻ sơ sinh - Đánh giá kết điều trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất trẻ sơ sinh chẩn đốn vị hồnh khe sau bên bẩm sinh phẫu thuật khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/07/2004 đến 30/06/2008 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca liên tiếp Biểu đồ 1: Phân bố yếu tố chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán tuyến trước Bảng 1: Các chẩn đoán tuyến trước (n = 46) Chẩn đốn Thốt vị hồnh Suy hơ hấp Viêm phổi hít Nhiễm trùng sơ sinh Tần số 42 1 Tỷ lệ (%) 91,3 4,3 2,2 2,2 Thời điểm xuất triệu chứng suy hô hấp Thời điểm xuất triệu chứng suy hơ hấp trung bình 2,79 ± 4,62 ngày, sớm sau sinh, muộn 18 ngày Kết điều trị đánh giá: - Tốt: Trẻ sống, không biến chứng thời gian nằm viện tái khám - Khá: Trẻ sống, có biến chứng thời gian nằm viện đáp ứng điều trị nội khoa, xuất viện tình trạng ổn định hô hấp - Xấu: Trẻ tử vong Ngọai Nhi 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo thời điểm xuất triệu chứng suy hô hấp Biểu đồ 4: Phân bố bệnh theo pH máu hai nhóm sống chết - PO2 Cao áp phổi Biểu đồ 3: Phân bố cao áp phổi hai nhóm sống chết Tỷ lệ tử vong hai nhóm có cao áp phổi khơng cao áp phổi khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 6,11 (p < 0,05) Bên vị Thốt vị hồnh trái gặp 40 trường hợp (87%), bên phải (13%) Biểu đồ 5: Phân bố bệnh theo PO2 hai nhóm sống chết Tỷ lệ tử vong hai nhóm PO2 60 mmHg khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 0,63 (p > 0,05) - PCO2 Rối loạn khí máu Bảng 2: Kết khí máu Các thơng số pH PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) AaDO2 (mmHg) Trung bình 7,32 ± 0,14 49,83 ± 121,00 100,35 ± 43,94 168,71 ± 144,43 Cao 7,64 121,00 Thấp 7,10 20,10 173,00 34,10 600,00 20,70 pH máu Tỷ lệ tử vong hai nhóm pH 7,30 khác khơng có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 2,91 (p > 0,05) Biểu đồ 6: Phân bố bệnh theo PCO2 hai nhóm sống chết Tỷ lệ tử vong hai nhóm PCO2 40 mmHg khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 0,005 (p > 0,05) - AaDO2 Tỷ lệ tử vong hai nhóm AaDO2 400 khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 5,26 (p < 0,05) Biểu đồ 7: Phân bố bệnh theo AaDO2 hai nhóm sống chết 366 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Dị tật phối hợp Dị tật phối hợp gặp 17 trường hợp (37%) Bảng Tần suất dị tật phối hợp (n = 46) Các loại dị tật Thông liên nhĩ Thông liên thất Còn ống động mạch Hở van Chẻ vòm hầu Tim thất có thất phụ bên phải Giảm sản tiểu não Không hậu môn Hemophillie A Tần số 10 7 2 Tỷ lệ (%) 21,7 15,2 15,2 4,3 4,3 2,2 1 2,2 2,2 2,2 Nghiên cứu Y học Biến chứng Tràn dịch màng phổi Tràn khí màng phổi Xẹp phổi Nhiễm trùng vết mổ Tần số 4 Tỷ lệ (%) 10,9 8,7 8,7 4,3 Tỷ lệ tử vong: 15,2% (7/46) Nguyên nhân tử vong Biểu đồ 9: Phân bố nguyên nhân tử vong Kết chung điều trị Bảng 5: Kết điều trị chung (n = 46) Kết Tốt Khá Xấu Tần số 21 18 Tỷ lệ (%) 45,7 39,1 15,2 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Biểu đồ 8: Phân bố bệnh theo dị tật tim mạch hai nhóm sống chết Tỷ lệ tử vong hai nhóm có khơng có dị tật tim mạch khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 1,14 (p > 0,05) Thời gian ổn định trước mổ Trung bình 82,96 ± 39,1 (24 – 144 giờ) Kết phẫu thuật Thời gian hồi sức sau mổ Trung bình 9,26 ± 10,74% ngày (1 - 67 ngày) Thời gian nằm viện Trung bình 17,91 ± 11,17 ngày (4 - 70 ngày) Biến chứng sớm sau mổ Bảng 4: Tần suất biến chứng sau mổ (n = 46) Biến chứng Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Ngọai Nhi Tần số 14 11 Tỷ lệ (%) 30,4 23,9 Chẩn đoán trước sinh Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp (8,7%) chẩn đoán trước sinh siêu âm Cả trường hợp chuyển đến BV Nhi Đồng sau sinh, cứu sống Phải việc chẩn đoán trước sinh giúp chuẩn bị tốt hơn, từ nâng cao kết điều trị? Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có phần hạn chế số liệu, vậy, chúng tơi thực so sánh tỷ lệ tử vong hai nhóm có khơng có chẩn đốn trước sinh để chứng minh nhận định So với nghiên cứu Nguyễn Thị Phượng(14), có 1/43 trường hợp (2,3%) nghiên cứu Ngô Kim Thơi(13), tỷ lệ chẩn đoán trước sinh 1,9% (1/53), tỷ lệ chẩn đốn trước sinh nghiên cứu chúng tơi cao hơn, chứng tỏ chẩn đốn vị hồnh bẩm sinh trước sinh siêu âm ngày ý nhiều chưa đáng kể so với giới Theo K Lally, tỷ lệ chẩn đoán trước 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sinh từ 40% đến 60%(8,9) Mặt khác, tất trường hợp chẩn đoán trước sinh siêu âm từ TP Hồ Chí Minh, chứng tỏ vấn đề đến chưa ý tuyến tỉnh, phần có lẽ hạn chế trình độ chun mơn bác sĩ siêu âm sản khoa tuyến tỉnh Chẩn đốn tuyến trước Có 42 trường hợp (91,3%) chẩn đốn xác từ tuyến trước, có trường hợp (8,7%) khơng chẩn đốn vị hồnh Điều cho thấy hầu hết trường hợp vị hồnh bẩm sinh chẩn đốn xác Tỷ lệ khơng chẩn đốn vị hoành tuyến trước lý giải số hình ảnh X quang khơng điển hình, trường hợp sau chuyển đến BV Nhi Đồng đặt thông dày, chụp lại X quang ngực-bụng, kết hợp siêu âm ngựcbụng để chẩn đoán xác định Thời điểm xuất triệu chứng suy hô hấp Phần lớn trường hợp nghiên cứu (60,9%) có biểu suy hô hấp 24 đầu sau sanh chúng tơi thấy có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tử vong hai nhóm suy hô hấp trước sau giờ, chứng tỏ yếu tố tiên lượng xấu Điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Phượng(14) Arora(3) Cao áp phổi Granholm cho nguyên nhân gây cao áp phổi giảm sản phổi gây nên suy hô hấp, dẫn đến thiếu O2 tăng CO2 máu, làm co mạch phổi hậu tăng áp động mạch phổi Tỷ lệ cao áp phổi nghiên cứu chúng tơi 17,4% có khác biệt có ý nghĩa tử vong hai nhóm có khơng có cao áp phổi(12) Như cao áp phổi gián tiếp thể tình trạng thiểu sản phổi yếu tố tiên lượng xấu Rối loạn khí máu Arora(3) cho pH, PCO2 máu có giá trị tiên lượng: pH > 7,2 sống sót 100%, 368 < 7,2 10-50%; PCO2 < 40mmHg tỷ lệ sống 97% 10% > 40mmHg Nghiên cứu chúng tội không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tử vong nhóm Điều khác với ghi nhận Nguyễn Thị Phượng(14) Ngơ Kim Thơi(13) Có lẽ tiến hồi sức sơ sinh mà yếu tố khơng ý nghĩa tiên lượng Trái lại AaDO2 > 400mmHg yếu tố tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao rõ rệt nhóm so với nhóm < 400 mmHg Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Phượng(14), Ngô Kim Thơi(13) Dị tật phối hợp Chúng ghi nhận dị tật phối hợp gặp với tỷ lệ cao (37%), dị tật tim mạch 32,6% cao hẳn so với nghiên cứu Migliazza Paola Midrio 5,4% 27,6% Một số tác giả cho dị tật tim mạch làm tăng gấp ba lần tỷ lệ tử vong cho bệnh Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm có dị tật tim mạch cao so với nhóm khơng có dị tật (26,7% so với 9,8%) khác biệt chưa có ý nghĩa, có lẽ số liệu chưa nhiều hay số trường hợp dị tật tim nặng chết trước mổ(4,5,2) Phẫu thuật Thời gian ổn định trước mổ Thời gian tùy thuộc trung tâm tranh luận, theo Clack(6) 73 (1 - 445 giờ), theo Ngô Kim Thơi(13) 72,8 Mục tiêu ổn định nhằm đảm bảo pH 7,3, PO2 60%, SaO2 trước ống động mạch 85% với FiO2 40-50% Việc giảm FiO2 phải thực từ từ để tránh cao áp phổi bùng phát(2,5,15,16) Nghiên cứu ghi nhận thời gian 82,96 (24-144 giờ), tương tự tác giả khác(13) Thời gian hồi sức sau mổ nằm viện Thời gian hồi sức sau mổ trung bình 9,26 ± 10,74 ngày (1-67 ngày) Thời gian nằm viện trung Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bình 17,91 ± 11,17 ngày (4 – 70 ngày), ngắn so với kết Baird(5) (24,4 ± 18,2 ngày) Biến chứng sớm sau mổ Thường gặp nhiễm trùng sau mổ, nhiều viêm phổi (30,4%), nhiễm trùng huyết với 23,9% Vấn đề nhiễm trùng sau mổ thường liên quan thời gian nằm viện kéo dài, trẻ phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn môi trường tải bệnh viện Trong nghiên cứu Crankson(11,12) ghi nhận nhiễm trùng sau mổ 24% Tràn khí màng phổi, thường liên quan đến chấn thương khí áp thơng khí q mức gặp 8,7% trường hợp từ tuyến tỉnh chuyển đến Điều cho thấy vấn đề thơng khí chưa nhận thức đầy đủ tuyến tỉnh Tử vong Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 15,2%, tương đương với nghiên cứu Ngô Kim Thơi (15,5%)(13), thấp nhiều so với Nguyễn Thị Phượng (31%)(14) Điều cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể thời gian gần BV Nhi đồng Nếu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu theo Ngô Kim Thơi(13) nhiễm trùng huyết nghiên cứu chúng tơi lại ghi nhận cao áp phổi, tỷ lệ nhiễm trùng huyết cao, có lẽ nhờ vào kháng sinnh Chúng ghi nhận cao áp phổi chiếm 57,1% nguyên nhân gây tử vong, kết phù hợp với nghiên cứu nước (7,2) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh bệnh viện Nhi đồng chúng tơi có số ghi nhận sau Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ chẩn đoán từ tuyến cao Trẻ có biểu suy hơ hấp 24 đầu chiếm đa số trường hợp Các yếu tố tiên lượng xấu suy hơ hấp vòng sau sanh, cao áp phổi AaDO2 400 mmHg Dị tật tim mạch chiếm 1/3 trường hợp Kết phẫu thuật Tỷ lệ sống gần 85% Biến chứng thường gặp sau mổ viêm phổi nhiễm trùng huyết Nguyên nhân tử vong chủ yếu cao áp phổi, sau nhiễm trùng huyết Kết điều trị cải thiện so với trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết điều trị chung Tỷ lệ bệnh nhi đạt kết tốt 45,7%, có 39,1% có kết với biến chứng sớm sau mổ đáp ứng với điều trị nội khoa Tỷ lệ bệnh nhi có biến chứng xấu (tử vong) 15,2% Như vậy, kết tương đối tốt có cải thiện so với nghiên cứu trước đây(14,13) 10 Ngọai Nhi Nghiên cứu Y học Anthony S, Anh Tuan Dinh-Xuan (2009), “Congenital diaphragmatic hernia: current status and review of the literature”, Eur J Pediatr 168, pp 393-406 Arensman RM, Bambini DA, Chiu B (2005), “Congenital Diaphragmatic Hernia and eventration”, Pediatric Surgery, 4th ed, Elsevier Saunders, pp 304-323 Arora M, Bajpai M, Soni TR, Sai Drasad TR (2000), “ Congenital Diaphragmatic Hernia”, Indian Journal of Pediatric 67, pp 665-669 Baird R, Ying CM, Skarsgard ED (2008), “Mortality prediction in congenital diaphragmatic hernia”, J Pediatr Surg 43, pp 783-787 Bohn DJ(2006), “Diaphragmatic hernia - Pre and postnatal”, Paediatric Respiratory Reviews 7s, pp S249-S250 Clark RH, Hardin WD, Hirschl RB, Jaksic T (1998), “Current surgical management of congenital diaphragmatic hernia: A report from the congenital diaphragmatic hernia study group”, J Pediatr Surg 33, pp 1004-1009 Đào Trung Hiếu, Huỳnh Công Hiếu, Phan Ngọc Duy Cần, Nguyễn Thanh Trúc (2007), “Thoát vị hoành bẩm sinh: Nên tiếp cận qua nội soi bụng hay ngực”, Hội nghị khoa học ngoại nhi lần 2, tr 5-7 Lally KP (2005), “Congenital Diaphragmatic Hernia”, Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, pp 898-908 Lally KP, Tom J, Jay MW, Reese HC (2000), “Estimating disease severity of congenital diaphragmatic hernia in the first minutes of life”, J Pediatr Surg 36, pp.141-145 Lô Quang Nhật, Tô Mạnh Tuân, Nguyễn Thanh Liêm (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết 369 Nghiên cứu Y học 11 12 13 370 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 điều trị vị hồnh bẩm sinh bên phải”, Hội nghị khoa học ngoại nhi lần 2, tr 166-172 Losanoff JE, Sauter ER (2004), “Congenital posterolateral diaphragmatic hernia in an adult”, Hernia 8, pp 83-85 Lucia M, Cristina B, Daniele A, Antonietta A (2007), “Retrospective study of 111 cases of congenital diaphragmatic hernia treated with early high-frequency oscillatory ventilation and presurgical stabilization”, J Pediatr Surg 42, pp 1526-1532 Ngô Kim Thơi (2003), “Chọn thời điểm phẫu thuật vị hồnh khe sau bên bẩm sinh sơ sinh”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 14 15 16 17 Nguyễn Thị Phượng (2000), “Các yếu tố tiên lượng vị hồnh bẩm sinh”, Luận văn Thạ c Sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Prem Puri (2006), “Congenital Diaphragmatic Hernia and eventration”, Pediatric Surgery, 1st ed, Springer, pp 115-124 Somaschini M, Locatelli G, Salvoni L, Bellan C (1999), “ Impact of new treatment for respiratory failure on oucome of infant with congenital diaphragmatic hernia”, Eur J Padiatr 158, pp.780-784 Tina G, Craig TA, Micheal RH (2003), “Congenital Diaphragmatic Hernia”, Newborn Surgery, 2nd ed, Hodder Arnold, pp 309-314 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em ... vị hồnh khe sau bên bẩm sinh trẻ sơ sinh - Đánh giá kết điều trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất trẻ sơ sinh chẩn đốn vị hồnh khe sau bên bẩm sinh phẫu thuật khoa Ngoại, Bệnh... cứu vị hồnh bẩm sinh( 7,10,14,13), chưa có cơng trình đánh giá kết điều trị vị hồnh khe sau bên bẩm sinh trẻ sơ sinh Do qua nghiên cứu này, muốn: - Khảo sát số đặc điểm lâm sàng vị hồnh khe sau bên. .. Statistics 17.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 46 trường hợp vị hồnh khe sau bên bẩm sinh điều trị phẫu thuật giai đoạn sơ sinh, đủ tiêu chuẩn đưa vào diện nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán trước sinh Qua