KHẢO SÁT NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

Phần lớn ung thư phổi nguyên phát được chẩn đốn ở giai đoạn muộn làm hạn chế tỉ lệ phẫu thuật được và làm giảm hiệu quả của các phương pháp điều trị khác.. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C

KHẢO SÁT NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ PHỔI KHƠNG TẾ BÀO NHỎ

Bùi Chí Viết * , Lê Văn Cường ** , Nguyễn Chấn Hùng ***

TĨM TẮT

Ung thư phổi hiện nay là vấn đề tồn cầu, trong khi rất hiếm gặp ở những năm đầu của thế kỷ 20 Hiện nay, cĩ 1,2 triệu bệnh nhân tử vong hàng năm và bệnh ngày càng cĩ xu thế gia tăng Gần 80% các trường hợp mới được chẩn đốn là loại ung thư phổi khơng tế bào nhỏ (UTPKTBN) Phẫu thuật cắt triệt để mang lại hy vọng chữa khỏi cho những bệnh nhân

ớ giai đoạn sớm

Mục tiêu: Khảo sát những đặc điểm lâm sàng và điều trị UTPKTBN

Phương pháp: Tiền cứu Từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 Cĩ 122 bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật tại Bệnh viện

Ung Bướu TPHCM

Kết quả: Tuổi trung bình 57,24 ± 10,8 Tỉ lệ nam/nữ là 2:1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau ngực (43,5%) và

ho khan (25,5%) Loại carcinơm tuyến chiếm 54% Cắt thùy là loại phẫu thuật được chọn lựa nhiều nhất (65,5%) Di căn hạch 28,6% Hĩa trị hỗ trợ và xạ trị sau mổ lần lượt là 35,2% và 32,8% Sống cịn tồn bộ 30%

Kết luận: Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I - IIIA Cắt thùy phổi được chọn lựa

nhiều hơn Xạ trị gĩp phần kiểm sốt và làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện thời gian sống cịn dài hơn

Từ khĩa: Đặc điểm lâm sàng và điều trị, ung thư phổi khơng tế bào nhỏ

ABSTRACT

EVALUATION OF CLINICAL ASPECTS AND MANAGEMENT

OF NON-SMALL CELL LUNG CANCER

Bui Chi Viet, Le Van Cuong, Nguyen Chan Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 386 - 396

in the word Prsently, 1.2 million people die of the lung cancer each year and the global incidence of lung cancer is increasing Approximately 80% of cases of newly diagnosed lung cancer are the non-small cell lung cancer (NSCLC) Complete surgical resection is the best hope for cure of the early stage NSCLC

Objectives: To evaluate the clinical aspects and managements of NSCLC

Methods: Prospective study Between 1/1/2003 and 31/12/2007, 122 NSCLC patients were operated at HCMC cancer

hospital

Results: Mean age is 57.24 ± 10.8 Male/female ratio is 2:1 The most common clinical symptom is the chest pain

(43.5%) and cough (25.5%) The major histologic type is adenocarcinoma (54%) Lobectomy is procedure of choice (65.5%) The positive lymph node is 28.6% of case Adjuvant chemotherapy and postoperative radiation are 35.2% and 32.8%, respectively Mean overall survival is 30%

Conclusions: Resection is currently indicated for patients with early stage NSCLC (I - IIIA), the mainstay of surgical

therapy remain anatomic lobectomy Postoperative radiotherapy after complete resection has been proposed with the goal

of decreasing local recurrence rates and improving long – term survival

Key words: Clinical aspects and management, non-small cell lung cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi nguyên phát khơng tế bào nhỏ là loại

ung thư thường gặp và ngày càng cĩ xu hướng gia tăng

Gần đây, người ta thấy ung thư phổi nguyên phát xuất

hiện ở những người trẻ tuổi nhiều hơn, chiếm tỉ lệ khoảng

12% tổng số ung thư các loại tính chung trên tồn thế giới

Đây là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu

chung cho cả hai giới, 1,2 triệu người tử vong hàng

năm(15) Riêng tại Mỹ, năm 2007 cĩ 215.000 ca mới được

chẩn đốn và 162.000 trường hợp tử vong Trong khi đĩ

số tử vong chung do ung thư đại trực tràng, vú và ung thư

tiền liệt tuyến chỉ cĩ 124.000 ca(7) Theo các kết quả ghi nhận ung thư quần thể của nước ta cũng cho thấy ung thư phổi khơng tế bào nhỏ (UTPKTBN) cĩ xuất độ cao ở cả hai giới Bệnh cĩ liên quan mật thiết với thĩi quen hút thuốc lá do đĩ cĩ thể phịng ngừa được bằng việc khơng hút thuốc lá Tình trạng hút thuốc lá thụ động cĩ thể được xem là nguyên nhân sinh bệnh Tiếp xúc với chất sinh ung như asbestos, xạ trị vào lồng ngực được xem như là yếu tố nguy cơ Ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh, thời gian

2003 – 2004 trong mười loại ung thư thường gặp, cho thấy ung thư phổi nguyên phát đứng hàng thứ nhất ở nam giới,

xuất độ chuẩn theo tuổi là 27,8/100.000; và đứng hàng thứ

ba ở nữ giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là 11,4/100.000(21)

Chỉ định điều trị và khả năng sống thêm của bệnh

nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh lúc được chẩn đốn,

loại mơ bệnh học, phương pháp phẫu thuật cũng như thể

trạng của bệnh nhân Phần lớn ung thư phổi nguyên phát

được chẩn đốn ở giai đoạn muộn làm hạn chế tỉ lệ phẫu

thuật được và làm giảm hiệu quả của các phương pháp

điều trị khác

* Mục tiêu nghiên cứu: Thực hiện đề tài này, chúng

tơi nhằm vào các mục tiêu như sau:

1- Khảo sát những đặc điểm lâm sàng của

UTPKTBN

2- Đánh giá kết quả sống cịn của những bệnh nhân

UTPKTBN

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tơi nghiên cứu tất cả những bệnh nhân ung

thư phổi khơng tế bào nhỏ, cĩ giải phẫu bệnh trước hoặc

sau mổ, được phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu thành

phố Hồ Chí Minh từ ngày 1/1/2003 đến ngày 31/12/2007

Phương pháp nghiên cứu tiền cứu – báo cáo loạt ca

lâm sàng khơng nhĩm chứng

Các kết quả thu thập sẽ xử lý bằng phần mềm SPSS

for Windows 13.0, các số liệu thống kê được tính tốn và

so sánh mối tương quan được kiểm định bằng phép kiểm t

(t-test), chi bình phương () với p < 0,05, được chọn là cĩ ý

nghĩa thống kê, với độ tin cậy 95%

Khảo sát thời gian sống cịn khơng bệnh và thời gian

sống cịn tồn bộ 5 năm được tính bằng phương pháp

Kaplan-Meier

KẾT QUẢ

Thời gian từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 chúng tơi ghi nhận cĩ 122 bệnh nhân được chẩn đốn là ung thư phổi nguyên phát loại khơng phải tế bào nhỏ và được phẫu thuật Trong loạt nghiên cứu này chúng tơi ghi nhận các đặc điểm sau:

Giới

80

42

NAM NỮ

Biểu đồ 1 Phân bố về giới tính

Tuổi

Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 27 - 79; tuổi trung bình 57,24 ± 10,8; tuổi thường gặp từ 40-70, trong đĩ nhiều nhất là độ tuổi 60 - 70 (32,8%)

Chúng tơi cũng ghi nhận cĩ những bệnh nhân cịn rất trẻ (≤ 30), cĩ 6 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm 4,92% Trên 60% bệnh nhân trong độ tuổi thường gặp

(50-70 tuổi), tuy nhiên trong khảo sát của chúng tơi cũng ghi nhận cĩ hai trường hợp bệnh nhân rất trẻ (≤ 30)

28

34

40

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

LỨA TUỔI

Biểu đồ 2 Phân bố về độ tuổi

hút thuốc (50,82%) Phân tích trong nhĩm cĩ liên quan

ñến hút thuốc lá, chúng tôi ghi nhận tuyệt ñại ña số bệnh

nhân nam ñều có thói quen hút thuốc lá (96,77%) và chỉ

ghi nhận có hai bệnh nhân nữ có tiền căn hút thuốc

(3,23%)

Số ñiếu thuốc hút trung bình 26 ± 16 gói/năm

Triệu chứng lâm sàng

Lý do nhập viện thường gặp nhất là ñau ngực

(30,3%) và ho khan (23%) Phát hiện tình cờ chiếm tỉ lệ là

6,6% Nhưng triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất vẫn là

ñau vai, ngực (43,5%), ho khan (25,5%) hoặc ho ñàm

(18,8%)

Tính chất trên X-quang

Bảng 1 Vị trí bướu trên hình ảnh X-quang

phổi

Ngoại

vi

Rốn phổi + ngoại vi

Tổng cộng

Số bệnh

nhân

19 85 15 119

Tỉ lệ % 16 71,4 12,6 100

Chúng tôi nhận thấy ña số trường hợp, bướu khu trú

ở ngoại vi phổi (71,4%), có 3 trường hợp không mô tả rõ

vị trí bướu

Kích thước bướu trên X-quang: Từ 2 - 13 cm; trung bình 5,40 ± 2,14 cm

Tính chất trên chụp cắt lớp ñiện toán

Qua khảo sát bằng chụp chụp Chụp cắt lớp ñiện toán nhận thấy bướu có kích thước trên chụp ñiện toán cắt lớp

từ 1 – 14 cm; trung bình 5 cm Kích thước trên chụp ñiện toán cắt lớp không có khác biệt so với trên X quang

Nội soi phế quản

Trong 122 trường hợp nghiên cứu, có 22 trường hợp không ñược soi phế quản Trong những trường hợp ñược soi phế quản, ghi nhận 57 (57%) trường hợp soi với kết quả bình thường, và 43 (43%) trường hợp có những bất thường qua nội soi

Trong 43 trường hợp soi với kết quả bất thường thì

ña số vị trí bướu nằm rải rác ở các thùy phổi Có 4 trường hợp nằm ở phân thùy S2 phổi phải và 3 trường hợp nằm ở phân thùy S6 phổi phải Có 6 trường hợp soi ghi nhận có chèn ép cây phế quản Và 9 trường hợp có chảy máu từ bướu khi soi

Xếp giai ñoạn lâm sàng

12

30

25

17

38

0 5 10 15 20 25 30 35 40

IA IB IIA IIB IIIA

Biểu ñồ 3 Xếp hạng lâm sàng theo giai ñoạn (TNM)

Phẫu trị

Bảng 2 Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Phẫu thuật triệt ñể 61 50

Cắt bướu 2 1,6

Mở ngực thám sát 59 48,4

Tổng cộng 122 100

Phân tích kết quả trong nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể, bao gồm những trường hợp cắt thùy phổi, cắt hai thùy phổi hoặc cắt phổi, chúng tôi ghi nhận như sau:

Bảng 3 Phân tích nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt

ñể

Cắt thùy 40 65,5

Cắt thùy trên

Cắt thùy giũa

Cắt thùy dưới

18

6

16

29,5 9,8 26,2 Cắt hai thùy

Cắt thùy trên + giữa

Cắt thùy giữa + dưới

11

10

1

18 16,4 1,6 Cắt phổi 10 16,4

Tổng cộng 61 100

Giải phẫu bệnh sau mổ

Bảng 4 Giải phẫu bệnh tính chung cho cả hai giới:

Carcinơm tuyến 66 54,1

Carcinơm tế bào gai 27 22,1

Carcinơm tế bào 15 12,3

Carcinơm kém biệt hĩa 9 7,4

Carcinơm gai-tuyến 3 2,5

Carcinoid 2 1,6

Tổng cộng 122 100

Điều trị hỗ trợ

Chúng tơi ghi nhận cĩ 60 bệnh nhân khơng được

điều trị hỗ trợ sau mổ Cịn lại 68 bệnh nhân được điều trị

hỗ trợ như sau:

+ Chúng tơi ghi nhận cĩ 40 bệnh nhân được xạ trị hỗ

trợ sau mổ (32,8%) Liều xạ 30 Gy, phân liều 3 Gy được

chỉ định nhiều nhất, kế đến là liều xạ 45 Gy, phân liều 3

Gy Tất cả bệnh nhân theo đủ liệu trình xạ trị Biến chứng

xạ trị ghi nhận như sau: Cĩ 1 bệnh nhân được chẩn đốn

viêm phổi sau xạ trị, được điều trị nội khoa triệu chứng,

sau đĩ bệnh nhân tử vong

+ Chúng tơi cĩ 43 bệnh nhân hĩa trị hỗ trợ (35,3%)

Trong loạt nghiên cứu này cĩ 43 trường hợp (35,2%)

được hĩa trị hỗ trợ Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là

phác đồ EP (Etoposide + Cisplatin) 21 trường hợp

(45,7%)

Phác đồ Taxol + Carboplatin hoặc Gemsa +

Carboplatin được sử dụng ít hơn Phần lớn các trường hợp

cịn lại được hĩa trị hỗ trợ với đa hĩa chất

Cĩ 25 bệnh nhân theo đủ liệu trình điều trị ≥ 6 chu

kỳ, chiếm 54,3%, cịn 21 bệnh nhân bỏ dở điều trị

(45,7%)

BÀN LUẬN

Qua phân tích kết quả 122 trường hợp ung thư phổi

nguyên phát loại khơng tế bào nhỏ được điều trị phẫu

thuật tại Bệnh viện Ung bướu trong thời gian từ tháng

1/1//2003 đến tháng 31/12/2007, chúng tơi muốn đối chiếu

với kết quả điều trị của các tác giả trong nước cũng như

ngồi nước để từ đĩ cĩ một nhận định hồn chỉnh hơn; bước đầu đánh giá thời gian sống cịn về vai trị của phẫu trị, và với hy vọng là sẽ thiết lập được một phác đồ điều trị thích hợp đối với loại bệnh lý mà hiện nay vẫn cịn là một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý ác tính trên phạm vi tồn thế giới

Tuổi

Khoảng tuổi thường gặp là từ 50 - 70 tuổi (chiếm tỉ

lệ 60,7%) Tuổi nhỏ nhất là 27 và lớn nhất là 79, với độ tuổi trung bình là 57,24 ± 10,8 tính chung cho cả hai giới, mặc dù tuổi ung thư phổi phân bố rộng cho các độ tuổi, ghi nhận trên khơng khác biệt với các cơng trình trước đây tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM(1,22), cũng như các tác giả khác trong và ngồi nước(8)

Phân bố về giới

Ung thư phổi nguyên phát thường gặp ở nam giới, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam lớn hơn hay bằng 2 - 3 lần so với nữ(22,16) Theo nghiên cứu của tác giả

Tơ Kiều Dung thì tỉ lệ này là 12:1, cho thấy tần suất ung thư phổi ở nam giới trong loạt nghiên cứu của tác giả là khá cao(19) Riêng trong loạt khảo sát của chúng tơi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 2/1 (80/42) Như vậy cĩ phải chăng tần suất của ung thư phổi nguyên phát ở nam giới cĩ phần giảm xuống; theo Y văn năm 1984 xuất độ của ung thư phổi nguyên phát ở nam giới là 87/100.000, mười năm sau (1994) là 74/100.000, trong khi đĩ thì tỉ lệ ung thư phổi nguyên phát ở phụ nữ cĩ phần gia tăng nhưng với một tỉ lệ gia tăng chậm, theo ghi nhận thì ung thư phổi nguyên phát

ở nữ giới là 43/100.000 (1995)(8)

Thĩi quen hút thuốc

Ghi nhận của chúng tơi khơng khác biệt so với các tác giả khác(1,22) Song cũng cĩ nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nam cĩ hút thuốc(16)

Thời gian khởi bệnh và triệu chứng lâm sàng

Thời gian khởi bệnh trong loạt khảo sát của chúng tơi ghi nhận từ 0 - 24 tháng Thời gian trung bình là 2,96 ± 3,4 tháng

Phát hiện tình cờ qua X quang phổi quy ước, chúng tơi chỉ ghi nhận cĩ 8 trường hợp (6,56%) Theo Y văn, tỉ

lệ này là từ 6 - 12% bệnh nhân đến vào giai đoạn chưa cĩ triệu chứng lâm sàng

Hai lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh, nhập viện điều trị được ghi nhận nhiều nhất là đau ngực (30,3%) và ho khan (23%) Cịn ho đàm máu chiếm một tỉ lệ là 16,4% và 10,4% Lý do tình cờ phát hiện bướu phổi được ghi nhận là 6,56%

Qua khai thác bệnh sử thì đau ngực (43,5%) và ho khan (25,5%) cũng là hai triệu chứng khởi phát đầu tiên khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị Cịn các triệu chứng khác như ho đàm, ho đàm máu và sụt cân được ghi nhận lần lượt là 18,8%, 10,7%

Bảng 5 So sánh các triệu chứng lâm sàng với các tác giả

khác

Triệu

chứng

Tác giả

Đau

ngực

Ho khan

Ho máu

Sụt cân

Tình

cờ

Âu

nguyệt

Diệu

53,7% 64% 28%

6-12%

Tô Kiều

Dung

73,7% 78,4% 43,5% 62,9%

Nguyễn

Hoài

Nam

20% 96% 20% 86,6% 3,3%

Văn Tần 92% 62% 49% 31%

Vũ Văn

Vũ

80,5% 41,1% 21% 14,9% 0,3%

Trần

Ngọc

61,18% 53% 18,86% 25,87%

Thạch Chúng tôi

43,5% 25,5% 10,7% 6,56%

Giải phẫu bệnh

Loạt khảo sát của chúng tôi cho thấy loại carcinôm tuyến chiếm tỉ lệ cao hơn loại carcinôm tế bào gai, tương

tự như ghi nhận của phần lớn các tác giả khác Đối chiếu với kết quả của tác giả SHERIF, tỉ lệ carcinôm tuyến của chúng tôi cao hơn ghi nhận của tác giả, và tỉ lệ carcinôm

tế bào gai thì ít hơn Tuy nhiên sự khác biệt này không có

ý nghĩa thống kê

Theo Nguyễn Việt Cồ, carcinôm tế bào gai chiếm tỉ

lệ 41% và loại carcinôm tuyến chiếm tỉ lệ là 26%, ñồng thời tác giả cũng cho thấy là carcinôm tế bào gai gặp ở nam giới và carcinôm tuyến thường gặp ở bệnh nhân nữ nhiều hơn(19)

Bảng 6 So sánh loại mô học sau mổ

Loại mô học

Văn Tần 79 65,8 16 13,3 11 9,2 3 2,5

Tô Kiều Dung 87 31,3 81 29,1 65 23,4 19 6,8

SHERIF ABD EL-

AZIZ

Chúng tôi 66 54,1 27 22,1 15 12,3 14 11,5

Xếp hạng giai ñoạn lâm sàng

Xếp giai ñoạn lâm sàng bắt ñầu ñặc biệt quan trọng bởi vì nó sẽ ảnh hưởng lớn ñến phác ñồ ñiều trị

Dựa vào chụp cắt lớp ñiện toán hay bằng một phương pháp xâm lấn như soi trung thất nhằm ñánh giá tình

trạng di căn của hạch trung thất Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân ở giai ñoạn IA là 9,8%,

giai ñoạn IB là 24,6% và lần lượt ở giai ñoạn IIA, IIB và IIIA theo thứ tự là 20,5%, 13,9% và 31,1%

Tỉ lệ bệnh nhân ở giai ñoạn IIIA trong loạt nghiên cứu này cao, tuy nhiên nó cũng phản ánh ñược một

thực trạng không mấy khả quan về bệnh lý này ở người Việt Nam, ghi nhận này cũng phù hợp với các tác

giả khác(13,21,16) Song chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rất lớn là tỉ lệ bệnh nhân giai ñoạn IIIA theo tác

giả Tô Kiều Dung và cộng sự thì cao hơn rất nhiều(19)

Bảng 7 So sánh giai ñoạn lâm sàng

Giai ñoạn

SHERIF A A 23 46 14 28 11 22 2 4

Tô Kiều Dung 15 5,9 48 29 165 65,1 25 10 Nguyễn Hoài Nam 2 3,3 25 41,6 33 55,1

Văn Tần 1 0,4 25 12,4 64 31,1 111 55,2 Chúng tôi 42 34,4 42 34,4 38 31,2

Phẫu trị

Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 51,6% các trường hợp còn chỉ ñịnh phẫu thuật triệt ñể,

trong ñó có 2 trường hợp (1,6%) cắt bướu Trong số những trường hợp phẫu thuật triệt ñể, bao gồm 65,5%

trường hợp cắt 1 thùy phổi, 16,4% cắt phổi và 18% cắt 2 thùy phổi (10 trường hợp cắt thùy trên và giữa, chỉ

có 1 trường hợp cắt thùy giữa dưới)

Phẫu thuật cắt thùy phổi ñược thực hiện nhiều nhất trong các nghiên cứu của các tác giả(19,21) Các loại

phẫu thuật cắt hai thùy phổi và cắt phổi thì ít hơn, theo Tô Kiều Dung thì tỉ lệ này là 7,2% và 18,3% theo

trình tự Theo tác giả SHERIF ABD EL-AZIZ thì tỉ lệ cắt phổi của chúng tôi ít hơn, ngược lại thì tỉ lệ cắt 1

thùy phổi và 2 thùy phổi nhiều hơn

Năm 1995, nhóm nghiên cứu ung thư phổi (Lung Cancer Study Group) ñã báo cáo kết quả thử nghiệm

lâm sàng tiền cứu ngẫu nhiên so sánh giữa phương thức cắt phổi hạn chế và phẫu thuật cắt thùy phổi cho

những bệnh nhân có tổn thương ngoại vi, xếp giai ñoạn T1(4) Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân cắt

phổi hạn chế có tỉ lệ tái phát tại chổ gấp 3 lần, và tăng 75% kết hợp tái phát tại chỗ và di căn xa cũng như

tăng 50% tỉ lệ tử vong Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong sau mổ giữa 2 phương thức phẫu thuật trên

Tuy nhiên tỉ lệ suy hô hấp có cao hơn ở nhóm ñược phẫu thuật cắt thùy và cần có sự hỗ trợ hô hấp trong

thời kỳ sau mổ

Phần lớn các phẫu thuật viên ñều ñồng ý rằng phẫu thuật triệt ñể cho những bệnh nhân UTPKTBN ở

giai ñoạn I là một lựa chọn tốt cho ñiều trị khỏi Câu hỏi vẫn còn nổi trội như mối liên quan nguy cơ và

thuận lợi giữa 2 phương thức phẫu thuật trên (cắt phân thùy, cắt rộng, cắt thùy) Những bệnh nhân ñược chỉ

ñịnh phẫu thuật hạn chế do có chức năng hô hấp kém Linden và cộng sự(10) ñã báo cáo kết quả phẫu thuật

của 100 bệnh nhân có chức năng hô hấp kém (FEV1 trước mổ < 35%) Không có tử vong sau mổ Trong 14

bệnh nhân ñược cắt thùy phổi (10 trường hợp mổ mở và 4 trường hợp ñược phẫu thuật nội soi lồng ngực )

Trong hồi cứu của Martin Ucar và cộng sự, so sánh giữa những bệnh nhân UTPKTBN giai ñoạn I ñược cắt

phân thùy hoặc cắt thùy phổi có FEV1 < 40% sau mổ Trong báo cáo này gồm 34 bệnh nhân có tỉ lệ tử

vong trong bệnh viện giống hệt nhau (5,9%) không giống như thử nghiệm của nhóm nghiên cứu ung thư

phổi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về tái phát tại chỗ hay sống còn toàn bộ giữa 2 nhóm cắt

phân thùy hay cắt thùy phổi(11) Thử nghiệm này cho thấy bất ngờ là tỉ lệ tái phát tại chỗ tăng cao trong

nhóm ñược cắt thùy phổi và chỉ có di căn xa trong nhóm ñược cắt phân thùy

Riêng phẫu thuật cắt phổi mở rộng, trong loạt nghiên cứu này không có trường hợp nào Theo một số

tác giả thì phẫu thuật cắt phổi mở rộng như cắt thành ngực, cắt thùy phổi 2 bên, cắt nối khí – phế quản, cắt

nối tĩnh mạch chủ, … cho thấy kết quả chấp nhận ñược(14)

Như vậy việc cắt 1 thùy phổi, 2 thùy phổi hoặc hơn nữa trên bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát loại

không tế bào nhỏ có ảnh hưởng như thế nào ñến tiên lượng sống còn? Nhóm tác giả tại Nhật(3) ñã khảo sát

lâm sàng cho những bệnh nhân ñã trãi qua các cuộc phẫu thuật cắt 2 thùy phổi hoặc trên 2 thùy phổi ở

những bệnh nhân ung thư phổi bao gồm 50 bệnh nhân (25 trường hợp cắt 2 thùy, và 25 trường hợp cắt

phổi) Số ñối tượng này ñược xếp vào nhóm A ñể so sánh với 166 bệnh nhân khác là nhóm B chỉ cắt thùy

phổi mà thôi Dự hậu sống 5 năm tính chung là 27,7% ở nhóm A, dự hậu ñó khác biệt ñáng kể so với bệnh

nhân ở nhóm B với tỉ lệ sống 5 năm là 55,6% (p < 0,01) Về giai ñoạn lâm sàng, giai ñoạn I là 34% (17

bệnh nhân) ở nhóm A và 60,2% (100 bệnh nhân) ở nhóm B, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <

0,01) Điều này cho thấy bệnh nhân ở nhóm A với diễn tiến của ung thư nhanh hơn là bệnh nhân ở nhóm B

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Về loại mô học cũng có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01 cho loại

carcinôm tuyến và p < 0,05 cho loại carcinôm tế bào gai với giá trị cao trong nhóm B cho cả 2 loại mô học

trên) Cắt 2 thùy phổi hoặc trên 2 thùy là một chỉ ñịnh căn bản một khi bướu ñã xâm lấn vào thùy lân cận

hay do hạch di căn xâm lấn trực tiếp vào cuống phổi hay ñộng mạch phổi Các tác giả ghi nhận dự hậu sống

5 năm cho xâm lấn thùy lân cận là 15,8%, do hạch di căn xâm lấn cuống phổi, ñộng mạch phổi là 22,1%,

do xâm lấn trực tiếp cuống phổi là 54% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa những bệnh nhân bị ung

thư có xâm lấn vào thùy lân cận so với nhóm bị xâm lấn trực tiếp vào phế quản (p < 0,05) Tiên lượng cho

những bệnh nhân ñược cắt 2 thùy trở lên sẽ xấu hơn bệnh nhân chỉ cắt 1 thùy phổi, ngay cả ở giai ñoạn I

Đặc biệt sự xâm lấn của ung thư vào thùy lân cận kèm theo có di căn hạch trên 50% các trường hợp, và dĩ

nhiên sẽ làm cho tiên lượng càng xấu hơn

Không có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào nhằm so sánh giữa cắt thùy phổi kiểu ống tay áo

(Sleeve Lobectomy) với cắt phổi ñược báo cáo trong y văn Các dữ liệu sẵn có của các nghiên cứu hồi cứu

về kết quả của những bệnh nhân ñược PT cắt thùy phổi kiểu ống tay áo, ñược ñem so sánh với những bệnh

nhân ñược cắt phổi Thí dụ: Suen và cộng sự(17) ñã báo cáo 58 bệnh nhân UTPKTBN ñược cắt thùy phổi

kiểu ống tay áo hay cắt thùy phổi Tỉ lệ tử vong sau cắt thùy phổi kiểu ống tay áo là 5,2% và tỉ lệ sống còn

toàn bộ 5 năm là 37,5% Đối với những bệnh nhân ñược cắt phổi tỉ lệ tử vong sau mổ là 4,9% và sống còn

toàn bộ 5 năm là 35,8%

Đối với các bướu xâm lấn thành ngực T3N0 (giai ñoạn II) theo các tác giả(9), vẫn có thể tiến hành

phẫu thuật cắt phổi ñược Cắt bỏ trên và dưới một xương sườn cách xa bờ diện cắt cho ñến lằn mức an

toàn, mặc dù việc cắt trọn thành một khối là ñiều mong muốn và phải ñạt ñược bất kỳ khi nào có thể ñược,

việc cắt từng phần có thể thực hiện nhưng phải hết sức chú trọng ñến diện cắt Vấn ñề chính yếu hiện nay

vẫn còn bàn cãi là cắt toàn bộ thành ngực, như cắt xương sườn có là cần thiết cho những khối bướu chỉ xâm

lấn vào lá thành của màng phổi hay không Cắt bỏ màng phổi cho tới diện cắt sâu âm tính là ñủ, nhưng

trong trường hợp này phải cẩn trọng tới mức tối ña

Các yếu tố tác ñộng ñến dự hậu sống lâu dài của bệnh nhân phụ thuộc vào ñộ lan rộng của bướu xâm

lấn thành ngực Bệnh nhân chỉ bị xâm lấn màng phổi thành sẽ có tiên lượng sống 5 năm tốt hơn nhóm bệnh

nhân bị di căn cơ gian sườn hay xương sườn (62% so với 35%) Trường hợp bướu T3N0 xâm lấn trung thất

thì tiên lượng sống 5 năm rất là ít oi nếu chỉ phẫu thuật ñơn thuần

Biến chứng chảy máu trong lúc mổ ñược ghi nhận với lượng máu mất từ 20 – 600 ml, lượng máu mất

trung bình 101 ± 80 ml Liên quan ñến vấn ñề chảy máu ñược hầu hết các tác giả ghi nhận do quá trình

phẫu tích các mạch máu phổi, bởi lẽ ñộng mạch phổi rất mỏng manh và dễ toát, một phần khác do tình

trạng hạch xâm lấn trực tiếp vào cuống phổi hay ñộng mạch phổi Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có

một trường hợp phải truyền máu sau mổ, và một trường hợp chảy máu vết mổ thanh ngực

Trong loạt khảo sát của chúng tôi ghi nhận một trường hợp tử vong (0,08%) vào ngày hậu phẫu thứ

ba, ở bệnh nhân nữ, 75 tuổi sau phẫu thuật cắt phổi

Silvestri và cộng sự(18), ñã báo cáo qua công trình hồi cứu gồm 1416 bệnh nhân ñược cắt thùy phổi

(ñối với các phẫu thuật viên lồng ngực) có tỉ lệ tử vong là 3% (21/705 bệnh nhân) Trong khi tỉ lệ này là 5,3

% (38/711 bệnh nhân) do các phẫu thuật viên tổng quát thực hiện Một dữ liệu hồi cứu gồm 25.545 bệnh

nhân UTPKTBN ñược phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phổi trong khoảng thời gian từ 1998 – 1999 tỉ lệ tử

vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê giữa các phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực mạch máu (5,6%) hay

phẫu thuật viên lồng ngực (5,8%) so với phẫu thuật viên tổng quát (7,6%)

Một nghiên cứu hồi cứu của các tác giả Nhật Bản, Watanabe và cộng sự(23) ñã phân tích một dữ liệu

trên 3270 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ñược phẫu thuật từ 1/1987 ñến 12/2002 Tác giả ñã so sánh kết

quả qua 2 giai ñoạn khác nhau Giai ñoạn ñầu gồm 1615 bệnh nhân ñược phẫu thuật từ 1987 ñến 1996, và

đến phẫu thuật (0,5%) và tử vong trong bệnh viện (0,8%) trong thời kỳ 1997 - 2000 Họ cũng khơng cho

thấy sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa tử vong liên quan đến phẫu thuật (0,3% so với 0,3%) hay tử

vong trong bệnh viện (1,3% so với 0,9%) giữa 2 nhĩm phẫu thuật hạn chế và nhĩm cắt thùy phổi Nhưng tỉ

lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật và tử vong trong bệnh viện cĩ cao hơn ở nhĩm được phẫu thuật cắt

phổi (3,1% và 5,9%)

Tử vong sau cắt thùy phổi cho tất cả các giai đoạn là khơng quá 2%, nhưng đáng chú ý là rất ít ở giai

đoạn I Biến chứng và tử vong gia tăng theo từng giai đoạn và mức độ rộng lớn của phẫu thuật Tử vong

sau cắt phổi gần 6% trong hầu hết các khảo sát, cũng cĩ một vài báo cáo cho thấy thấp hơn(5)

Điều trị hỗ trợ

Xạ trị hỗ trợ sau mổ nhằm gĩp phần kiểm sốt và làm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện thời gian sống

cịn Burdelt và cộng sự(2) phân tích gộp dựa trên kết quả của 10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ nhĩm

chứng gồm 2232 bệnh nhân Chứng cứ cho thấy xạ trị hỗ trợ làm giảm thời gian sống cịn ở những bệnh

nhân giai đoạn I (N0) và giai đoạn II (N1) Do vậy, đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IA IB xạ trị

sau mổ làm giảm thời gian sống cịn, do vậy khơng được khuyến cáo Cịn ở những bệnh nhân giai đoạn II

xạ trị sau mổ cĩ làm giảm tái phát tại chỗ nhưng lợi ích sống cịn khơng thấy rõ ràng, do vậy mà cũng

khơng được khuyến cáo

Về vai trị hĩa trị cho ung thư phổi nguyên phát khơng tế bào nhỏ nĩi chung, vẫn chưa cĩ một phác

đồ nào lý tưởng Các cơng trình trước đây tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM cũng cho thấy tỉ lệ đáp ứng

thấp(22)

Sống cịn

Qua thu thập thơng tin bệnh nhân dựa trên kết quả ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và bằng cách gửi thư,

cĩ 81 bệnh nhân hồi âm (63,3%), chúng tơi ghi nhận trong năm đầu tiên cĩ 33 bệnh nhân tử vong 13 bệnh

nhân tử vong trong năm thứ hai và 6 bệnh nhân tử vong trong năm thứ ba Sau năm thứ ba khơng ghi nhận

cĩ bệnh nhân tử vong

Tỉ lệ sống cịn tồn bộ ước tính là 30,1% (ssc: 7), thời gian sống thêm trung bình 30,4 ± 3 tháng

(Tỉ lệ)ä

(Tháng)

Biểu đồ 4 Sống cịn tồn bộ

Chúng tơi nhận thấy các yếu tố về tuổi, giới tính và tình trạng hút thuốc lá khơng liên quan đến sống

cịn một cách cĩ ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Phẫu trị mang lại hy vọng tốt nhằm chữa khỏi như đã được báo cáo hồi cứu dựa trên các dữ liệu trong

y văn Theo loạt khảo sát với số lượng lớn bệnh nhân UTPKTBN phẫu thuật được ở giai đoạn I và II, tiên

lượng sống cịn 5 năm cho thấy giai đoạn IA, IB, IIA, và IIB lần lượt là 60 – 80% cho giai đoạn I và 40 –

50% ở giai đoạn II(14)

Giai đoạn IIIA, bướu T3 kèm theo hạch phế quản thùy cùng bên hay hạch rốn phổi thuộc phân nhĩm

đầu tiên của giai đoạn IIIA Phẫu thuật cắt thùy và nạo hạch trung thất là phương thức điều trị được chọn

lựa

Tác giả Jackevicus và cộng sự(6) qua nghiên cứu hồi cứu gồm 1137 bệnh nhân UTPKTBN được phẫu

thuật Kết quả từ 42 bệnh nhân được phẫu thuật hạn chế (cắt phân thùy, cắt rộng) Từ 1980 - 1997 tỉ lệ sống

cịn 5 năm thật sự là thất vọng (29%)

(Tỉ lệ)

(tháng)

gđ IA

gđ IB

gđ II A

gđ II B

gđ III A

Biểu đồ 5 Sống cịn theo giai đoạn lâm sàng

Chúng tơi nhận thấy cắt được bướu cĩ ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh, với thời gian sống thêm lần

lượt là 39,19 ± 4 tháng (phẫu thuật triệt để) và 17,2 ± 2,5 tháng (mổ thám sát), với p = 0,000 Tỉ lệ sống cịn

47, 2% (n=63, ssc: 9,2) ở nhĩm phẫu thuật triệt để, và 8,1% (n=59, ssc 6,8) ở nhĩm mổ thám sát

Tsubota và cộng sự(20), đã báo cáo thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm về phẫu thuật cắt phổi hạn chế

cho các bướu ở ngoại vi cĩ kích thước < 2 cm, nghiên cứu loại ra những bệnh nhân cĩ di căn N1 và N2

được xác định bằng cắt lạnh mẫu hạch, khơng cĩ tử vong liên quan đến phẫu thuật trong 55 bệnh nhân

được cắt phân thùy, sống cịn tồn bộ 5 năm là 85% tỉ lệ tái phát tại chỗ là 4%

PT triệt để

Mổ thám sát (Tỉ lệ)ä

(tháng)

Biểu đồ 6 Sống cịn liên quan đến loại phẫu thuật

(Tỉ lệ)

(tháng) Tái phát

Không tái phát

Biểu đồ 7 Sống cịn liên quan tái phát-di

căn

Tỉ lệ sống cịn liên quan đến di căn là 8,5% (n=31, ssc: 7,3), thời gian sống thêm trung bình là 18 ±

2,7 tháng; những trường hợp khơng di căn cĩ tỉ lệ sống cịn là 41,5% (n=91, ssc: 9,2) và thời gian sống

thêm trung bình là 36,3 ± 9,2 tháng (p=0,059)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 122 trường hợp UTPKTBN được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu TP

HCM, từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 Chúng tơi rút ra những kết luận như sau:

Ung thư phổi nguyên phát khơng tế bào nhỏ thường gặp ở người lớn, tuổi trung bình là 57,24 ± 10,8

Tỉ lệ nam/nữ là 2/1, xu hướng gặp ở người trẻ tuổi Cĩ 96,77% bệnh nhân nam đã và đang hút thuốc lá

Triệu chứng nổi bật là đau ngực và ho khan (45,5% và 25,5%)

Trên 87% bệnh nhân nhập viện với khối u phát triển trong lồng ngực khá to (> 3 cm) Loại carcinơm

tuyến chiếm 54,1% các trường hợp, carcinơm tế bào gai là 22,1%

Phẫu thuật giữ vai trị quan trọng trong điều trị UTPKTBN khi cịn ở giai đoạn I-IIIA Các phương

pháp phẫu thuật được thực hiện gồm cắt thùy phổi (65,5%), cắt hai thùy phổi (18%), cắt phổi (16,4%) và cĩ

hai trường hợp chỉ cắt bướu Tỉ lệ di căn hạch được ghi nhận là 28,6% Tỉ lệ tử vong là 0,08% Tỉ lệ sống

cịn tồn bộ ước tính là 30,1% Loại phẫu thuật thực hiện cĩ liên quan đến kết quả sống cịn (p = 0,000),

nhất là những bệnh nhân ở giai đoạn I, tỉ lệ sống cịn là 96% sau phẫu thuật triệt để

Các phương thức điều trị hỗ trợ như hĩa trị (35,3%) và xạ trị (32,8%) giúp kiểm sốt tại chỗ nhưng

khơng cải thiện thời gian sống thêm.g

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Âu Nguyệt Diệu (1999) Đặc điểm Giải phẫu bệnh lâm sang của ung thư phổi Luận văn Thạc sĩ Y học

Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

2 Burdett S, Stewart L (2005): Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: update of an

individual patient data meta-analysis Lung Cancer 47:81-83

3 Fukinos, Fukata T, Hayashi E, Okada K, Tamai N, Morio S (2001) Lobectomy of the two or more

lobes in patients with lung cancer Kyoby Geka, 54 (3): 219-24, Related Articles, Books, LinkOut

4 Ginsberg R J, Hill L D, Eagan R T et al (1983) Moderm 30-day operative mortality for surgical

resections in lung cancer J Thorac Cardiovasc Surg; 86: 654-8

5 Ginsberg R J, Rubinstein L (1995) for The Lung Cancer Study Group Randomized trial of lobectomy

versus limited resection for the patients with T1 N0 non-small cell lung cancer Ann Thorac Surg; 60:

615-23

6 Izbicki J R, Passlick B, Pantel K, et al (1998) Effectiveness of radical systematic mediastinal

lymphadenectomy in patients with resectable non-small cell lung cancer Ann Surg; 227:138–144

7 Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al Cancer statistics, (2008) CA Cancer J Clin 2008; 58:71

8 Jin S L, Mac Kenna R J, Benjamin M, Shin D M and Khuri F R (2001) Non small cell lung cancer –

mesothelioma and thymoma Cancer management: A multidisciplinary Approach, 5th edition