Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II, III bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ FOLFOX 4 tại bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hoá

nhiều bệnh nhân UTĐT ở nhiều nước trên thế giới với thời gian theo dõi 3 - 6năm, phác đồ FOLFOX4 đã cho thấy ưu thế so với một số phác đồ khác: kéo dàithời gian sống hơn, giảm 20% nguy c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư Đại tràng (UTĐT) là một bệnh hay gặp ở các nước đang pháttriển Theo Globocan 2012, mỗi năm ước tính có 1.367.000 bệnh nhân mớimắc và có 694.000 bệnh nhân chết do căn bệnh UTĐT UTĐT là ung thư phổbiến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, là nguyên nhân gây chết thứ 4 trong các bệnhung thư [1],[2]

Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc

tế, mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc mới, 4131 bệnh nhân chết do cănbệnh UTĐT Tỷ lệ mắc và chết do UTĐT đứng vị trí thứ 4 ở nam, đứng vị tríthứ 6 ở nữ [1],[2],[3]

Chẩn đoán UTĐT ngày càng được hoàn thiện, đặc biệt là nhờ cácphương pháp nội soi ống mềm, đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xáchơn, do vậy bệnh nhân được can thiệp và điều trị kịp thời, góp phần nâng caohiệu quả điều trị, thời gian sống thêm cho người bệnh Song ở Việt Nam, dođiều kiện kinh tế cũng như sự quan tâm chăm sóc sức khỏe còn hạn chế vì vậynhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn

Trong điều trị UTĐT thì phẫu thuật là phương pháp chính để lấy bỏ khối

u nguyên phát và nạo vét hạch vùng Tuy nhiên, phẫu thuật là phương phápđiều trị tại chỗ, tại vùng Để nâng cao hiệu quả điều trị, việc phối hợp với cácphương pháp điều trị toàn thân thường được áp dụng và hoá trị liệu đã đượcchứng minh đóng vai trò ngày càng quan trọng trong điều trị UTĐT

Trên thế giới, điều trị bổ trợ UTĐT đã có rất nhiều phác đồ được ápdụng dựa trên nền tảng của 5FU Sự ra đời của Oxaliplatin, đã cho phép cácthầy thuốc có thêm nhiều lựa chọn hơn phác đồ điều trị phù hợp nhất cho từngbệnh nhân Trong số các phác đồ đã áp dụng thì phác đồ FOLFOX4 tỏ ra cóhiệu quả và an toàn hơn cả Ví dụ theo kết quả nghiên cứu MOSAIC trên

1

nhiều bệnh nhân UTĐT ở nhiều nước trên thế giới với thời gian theo dõi 3 - 6năm, phác đồ FOLFOX4 đã cho thấy ưu thế so với một số phác đồ khác: kéo dàithời gian sống hơn, giảm 20% nguy cơ tử vong ở thời điểm 6 năm; nghiên cứuEPOC kết luận, phác đồ FOLFOX4 kéo dài thời gian bệnh không tiến triển,giảm nguy cơ tái phát 27% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật thành công [4].

Tại Việt Nam, ở các trung tâm ung thư lớn đã áp dụng phác đồFOLFOX 4 từ nhiều năm, nhưng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóaphác đồ mới chỉ được sử dụng trong điều trị UTĐT từ năm 2011 và chưa cómột nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phác đồ này Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II, III bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ FOLFOX 4 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá ” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại bệnh viện Thanh hoá từ năm 2011 đến năm 2014

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật phối hợp hoá chất bổ trợ phác đồ FOLFOX 4 ung thư đại tràng giai đoạn II, III

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học, sinh bệnh và phương pháp phòng ngừa UTĐT

1.1.1 Dịch tễ học

Trên thế giới UTĐT ngày càng có xu hướng tăng lên nhất là ở các nướcđang phát triển, theo Globocan 2012, mỗi năm ước tính có 1.367.000 bệnhnhân mới mắc và có 694.000 bệnh nhân chết do căn bệnh này Ung thư ĐT

là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, là nguyên nhân gây chết thứ 4trong các bệnh ung thư [1] Sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và giữacác châu lục Tỷ lệ mắc cao nhất ở châu Úc, các nước châu Âu, Bắc Mỹ; tỷ lệthấp ở châu Phi, Nam Trung Á; tỷ lệ mắc trung bình ở châu Mỹ La Tinh,Đông Á, Tây Á, Nam Phi Tuổi mắc thường gặp 20-70 tuổi, tỷ lệ mắc ở namcao hơn ở nữ 10/9,2 [1],[2]

Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc

tế, mỗi năm có khoảng 7.367 bệnh nhân mắc mới, 4.131 bệnh nhân chết docăn bệnh UTĐT Tỷ lệ mắc ở nam: 19,0/100.000 dân, ở nữ: 14,7/100.000 dân;

tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt cao nhất ở tuổi 65 và giảm dầnsau tuổi 75 ở cả 2 giới

1.1.2 Bệnh sinh

1.1.2.1 Chế độ dinh dưỡng

UTĐT liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, nhữngthực phẩm có nhiễm các hóa chất như benzopyren, nitrosamine có khả nănggây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, ăn thiếu các vitamin A, C, E, D và calci,rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ UTĐT TRÁI [5],[6],[7]

3

1.1.2.2 Các thương tổn tiền ung thư

- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20 - 25% bệnh nhânviêm đại tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư sau thời gian trên 10 năm

- Polyp đại trực tràng được xem là những thương tổn tiền ung thư Cónhiều loại polyp như polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi Nguy

cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mô học Những polyp cókích thước >2 cm nguy cơ ung thư cao [8]

1.1.2.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐT với gensinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm:

+ Hội chứng UTĐT di truyền không có polyp: hội chứng Lynch;

+ Bệnh đa polyp đại tràng gia đình;

+ Hội chứng Peutz – Jeghers;

+ Hội chứng Gardner

1.1.2.4 Cơ chế sinh ung thư đại tràng

Cơ chế sinh UTĐT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ungthư Quá trình sinh UTĐT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thươngnhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư Vogelstein đã

mô tả chuỗi đột biến gen trong UTĐT bắt đầu với sự đột biến gen APC ở

nhánh dài NST số 5 gây ra biến đổi từ biểu mô bình thường thành biểu mô

tăng sản Đột biến kế tiếp liên quan đến sự tăng hoạt gen sinh ung K-ras ở nhánh ngắn NST số 12 tạo nên u tuyến trung gian Tiếp theo, gen DCC ở

nhánh dài NST số 18 bị bất hoạt dẫn tới sự phát triển u tuyến muộn vớinghịch sản Đột biến gen cuối cùng được tìm thấy trong UTĐT là đột biến

gen p53 ở nhánh ngắn NST số 17 [9]

1.1.3 Phương pháp phòng ngừa

Một trong các biện pháp hiệu quả nhất trong phòng chống UTĐT làphòng ngừa tiên phát Do đó cần phải chủ động tuyên truyền, giáo dục,nhận thức và hiểu biết của người dân cách phòng tránh các yếu tố, nguy

cơ có thể gây ra bệnh UTĐT Theo tổ chức y tế thế giới

- Giảm phần calo chất béo xuống 25-30%

- Tăng cường hoa quả, ngũ cốc nguyên hạt vào bữa ăn hàng ngày

- Hạn chế thức ăn muối, lên men, xông khói, sấy khô (xì dầu, thịt ám khói )

- Hạn chế tiêu thụ những gia vị có thể gây ung thư

- Tránh những chất gây đột biến gen trong thức ăn như thuốc trừ sâu,diệt cỏ, thuốc kích thích tăng trọng

- Không lạm dụng rượu, bia và các chất lên men rượu khác

- Cắt polyp ĐT đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư

- Trong các khám về tiêu hóa thường quy cần thăm trực tràng

- Sau 50 tuổi xét nghiệm máu trong phân, soi đại trực tràng 3-5 năm một lần

1.2 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý đại tràng

1.2.1 Giải phẫu

1.2.1.1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng [13]

5

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U

ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lênhay đại tràng phải, đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại trànggóc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hônghay đại tràng xích ma đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu Chỗnối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin [10]

1.2.1.2 Liên quan định khu của đại tràng

- Đại tràng phải: ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng

phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thầnkinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và cácmạch chậu Phía trên liên quan với cực dưới thận phải Phía trước tiếp giápvới thành bụng Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng

- Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật.

- Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính

và che phủ Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, cùng với đoạn 3 và 4 của tá tràng,với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái Ở dưới, liên quan cácquai ruột non Phía trên liên quan bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy

- Đại tràng góc lách: nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái và

thành bụng trái

- Đại tràng trái: phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch

thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái

- Đại tràng xích ma: liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với

nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới

1.2.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

+Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao

gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi đại tràng

-+ Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh đại tràng trái, đại tràng

sigma và phân ra hai nhánh cùng là các động mạnh trực tràng trên: một nhánh

đi đến mặt phải, một nhánh đi tới mặt trái trực tràng

- Tĩnh mạch: máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được

đổ vào hai tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treotràng dưới Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa Điều này phần nào

7

giải thích được tại sao UTĐT khi di căn theo đường tĩnh mạch, thì cơ quanđầu tiên bị di căn thường là gan.

1.2.1.4 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng

Bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành ĐT và một

ở thành ngoài ĐT Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dướithanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗihạch cạnh ĐT Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tựcác chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc Sự hiểu biết đầy đủ vềgiải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫuthuật được an toàn và hiệu quả [11]

1.2.1.5 Thần kinh chi phối

Đại tràng các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui ra từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước động mạnh chủ bụng và động mạnh treo tràng trên và các nhánh đến đại tràng phải Đại tràng trái được chi phối bởi các dây thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I,

II

1.2.2 Mô học

Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngoài vào trong bao gồm:

- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp

cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc

- Lớp cơ: có 2 loại sợi

Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đếntrực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng

Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưngkhi xuống đến tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu môn thì tạothành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.

- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh vàcác nang bạch huyết

- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành cáctuyến Liberkuhn

1.2.3 Chức năng sinh lý

Đại tràng có chức hấp thu, bài tiết, vận động và các chức năng sinh lýkhác Đối với đại tràng thì mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau đểcùng hoàn thành nhiệm vụ tiếp nhận cặn bã của quá trình tiêu hóa thức ăn từruột non rồi tống chúng ra ngoài Trước khi tống ra ngoài đại tràng hấp thụmột phần nước từ các chất cặn bã đó Nếu chức năng hấp thụ phần nước nàykém, tăng co bóp) sẽ xuất hiện sôi bụng, đau bụng, phân nát, lỏng, tiêu chảy.Nếu hấp thụ nước nhiều, nhu động kém sẽ dẫn đến phân cứng, táo bón

1.3 Đặc điểm bệnh học

1.3.1 Tổn thương đại thể

Vị trí u: Có khoảng 60 - 70% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại

tràng [14] Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1.008 bệnh nhân thấy 43%ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng xích ma, 5% đại tràng xuống, 9%đại tràng ngang, 18% đại tràng lên [15] Theo Sherman thì trên 50% ở trựctràng, 20% ở đại tràng xích ma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràngngang, 6 - 7% ở đại tràng xuống và có 1% ở ống hậu môn Tại viện K phânloại tổn thương riêng ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng xích

ma 29,67%; đại tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang4,2%; đại tràng trái 16,48%; và 2,2% không rõ vị trí [16]

9

Hình thể ngoài:

- Thể sùi: đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại tràng.

Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ Màu sắc loang lổ, trắng,

đỏ tím Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu Khi u phát triển to gây bán tắcruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làmthành ổ loét Thể này ít di căn hơn các thể khác [19],[20]

- Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào

thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn

Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranhgiới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa'' Khối u thểloét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruộttheo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao [19]

- Thể thâm nhiễm hay thể chai: dạng này tổn thương lan toả không ranh

giới Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màumất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều khi

u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống [21]

- Thể chít hẹp: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u

nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kínhđại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vànhkhăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm

- U thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên,niêm mạc

phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho áctính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng

1.3.2 Tổn thương vi thể

Phân loại týp mô bệnh học UTĐT: Cho đến nay đã có nhiều bảng phânloại ung thư đại trực tràng (UTĐTT) được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời

gian Năm 2000,WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiệnđang được nhiều tác giả áp dụng []

Trong UTĐT thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99%bao gồm các týp mô bệnh học sau:

- UTBM tuyến (Adenocarcinoma)

- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

- UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

Trong đó ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) là thể hay gặp nhất chiếmkhoảng 95% tổng số các UTĐT Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào vàtuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:

- UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hoá cao,nhân của các tế bào gần với nhân bình thuờng, ít có xu hướng xâm nhập vào

mô xung quanh và số nhân chia ít

- UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưngthưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiệnnhiều nhân chia

- UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như khôngcòn Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực

tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

* UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm

ngoài tế bào chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u UTBM

11

tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di cănvào hạch nhiều hơn so với các loại ung thư biểu mô tuyến khác

* UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%)

gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương

* UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay

đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm đểxác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên

* Phân độ ác tính UTĐT:

- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp vàUTBM không biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng đượccoi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.3.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT

Xâm tấn tại chỗ: lúc đầu ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp

hạ niêm mạc, lớp thanh mạc, lan rộng tại chỗ, xâm lấn các cơ quan lân cận vàreo rắc các tế bào ung thư vào phúc mạc [25]

Xâm lấn theo bạch mạch: năm 1879, Choott A đề cập sự xâm lấn của

ung thư theo đường bạch huyết Năm 1950, Dukes cho rằng chỉ khi nào cáclớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di cănhạch và số lượng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng [26]

Di căn theo đường máu: các tác giả đã chứng minh ung thư theo đường

máu reo rắc khắp cơ thể [27]

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng: UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu

chứng đặc hiệu Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứnglâm sàng nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [28]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng: những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân

+ Hội chứng lỵ: đau quặn, mót rặn đại tiện phân có nhày máu mũi haygặp ở ung thư đại tràng trái

+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở ungthư đại tràng phải

+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn haygặp ở ung thư đại tràng trái

+ Đại tiện phân có máu: xuất hiện với tỷ lệ 40%, đi ngoài ra máu là triệuchứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng

+ Rối loạn lưu thông ruột: xuất hiện với tỷ lệ 43%, đây là dấu hiệu sớm,báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua

+ Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruộthoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổnthương lan tràn ổ phúc mạc [29]

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

+ Sức khỏe suy giảm: do ăn uống, tiêu hóa kém, do đau, mất máu [30].

+ Thiếu máu: do tình trạng chảy máu mạn tính kéo dài, chẩn đoán muộn,thường là thiếu máu nhược sắc [29]

+ Gầy sút cân [29],[31]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể:

- Khối u trên thành bụng: do u to, có khi xâm lấn thành bụng [31], [32]

- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn [31]

- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng [29]

- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóabệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi [31]

- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ [31], [32]

- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn [29]

- Vàng da: do khối di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật [29]

13

Nội soi ống mềm: soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên

bề mặt niêm mạc, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán, hoặc điều trị cắtpolyp trong khi soi [33]

Nội soi capsule: đây là phương pháp thu nhận hình ảnh từ video camera

nhỏ gắn vào 2 đầu của viên thuốc, được bệnh nhân nuốt vào, khi viên thuốc dichuyển theo nhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm mạc đại tràng [34]

Siêu âm nội soi: đây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong ung

thư đại tràng, nó có vai trò khi đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xungquanh, tình trạng di căn hạch [35]

1.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh Xquang

Chụp X quang bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn

đoán tắc ruột hoặc thủng u

Chụp khung đại tràng đối quang kép ngày nay được chỉ định trong một

số trường hợp ung thư thể thâm nhiễm gây chít hẹp, phương pháp chẩn đoánnội soi thất bại [36]

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ: đây là những phương pháp

hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng dicăn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng [37]

PET Scans: được ứng dụng trong chẩn đoán UTĐT trong một số trường

hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao màcác phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổn thươngtrong di căn phúc mạc, theo dõi bệnh nhân sau điều trị [38]

SPECT: được ứng dụng chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ có dicăn xương

1.4.2.3 Các xét nghiệm

Xét nghiệm CEA: CEA không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên

phát mà vai trò chủ yếu của nó là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theodõi tái phát, di căn CEA rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi táiphát, đánh giá kết quả điều trị, tiên lượng bệnh [39]

Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: là một Test sàng lọc có giá trịlớn trong sàng lọc phát hiện sớm UTĐT

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Đối với UTĐT hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong

đó phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng

1.4.3.1 Phân loại Dukes cổ điển

Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt len lầnđầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn UTĐT TRÁI làm 3 giai đoạn: A, B, C[40],[41]

+ Dukes A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành ĐT TRÁI , chưa

1.4.3.2 Phân loại Dukes cải tiến

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giaiđoạn Dukes:

- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: u xâm lấn lớp cơ tới thanh mạc, chưa di căn hạch

- Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành của ĐT nhưng có di căn hạch

- Giai đoạn C2: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch

Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng so vớiphân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler và Coller chi tiết hơn và hoàn thiệnhơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTĐT[40],[41]

1.4.3.3 Phân loại TNM trong UTĐT theo AJCC 2010

* T: u nguyên phát

Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1: u xâm lấn lớp dưới niêm

T2: u xâm lấn lớp cơ

T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc

T4a: u thâm nhiễm bề mặt thanh mạc

T4b u xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại trực tràng

N1c: di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xungquanh đại tràng.

M1a: có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa

M1b: có di căn nhiều cơ quan, phúc mạc [40],[41]

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn

B1

B1

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIC

B2

B2

B3

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC

C1

C2

C3

Như vậy, các phương pháp phân chia giai đoạn từ Dukes đến TNM đềuđược đánh giá bằng giải phẫu bệnh, dựa trên mức độ xâm lấn của ung thư, cógiá trị lớn để đánh giá tiên lượng, xây dựng phác đồ điều trị bệnh UTĐT

17

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

1.5.1.1 Phẫu thuật triệt căn: theo tiêu chuẩn cúa UICC 2010 các phẫu thuật

được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thưvới khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Bao gồm:

+ Cắt đại tràng phải: được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh tràng

đến góc gan

+ Cắt đại tràng trái: chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại

tràng sigma

+ Phẫu thuật Hartmann: là phẫu thuật cắt u đại tràng sigma, đóng kín

đầu ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo tận, nối ruột có thể đượcthực hiện ở lần phẫu thuật sau Phẫu thuật áp dụng với ung thư ở đại tràngsigma hoặc phần cao trực tràng

+ Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng: áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối

của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng

+ Cắt toàn bộ đại tràng: chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở

cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều polyp ở cácphần khác của đại tràng, nhất là bệnh polyp tuyến gia đình-FAP

+ Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại

tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do xâm lấn rộngcủa u hoặc di căn xa

1.5.1.2 Phẫu thuật tạm thời: là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu

chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt đểđược các khối ung thư đó

+ Cắt u không triệt để: đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại

bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u, không cókhả năng cắt khối di căn

+ Hậu môn nhân tạo: đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân

và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại tràng gây tắc hoặc cónguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ

+ Nối tắt - dẫn lưu trong: là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằng

cách nối hồi-đại tràng hoặc đại tràng-đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột theođường tắt, không qua đoạn ruột chứa u, thực hiện khi các khối u gây tắc ruột

1.5.2.3 Tia xạ triệu chứng: giảm đau, chống chèn ép, chảy máu

19

1.5.3 Điều trị hoá chất

Từ những năm 1980 fluorouracil (5-FU) và leucovorin (LV) đã được coi

là phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn đầu tiên sau phẫu thuật UTĐT.Hiện nay với sự phát triển của khoa học công nghệ và dược phẩm đã cho rađời nhiều loại hóa chất mới được sử dụng điều trị UTĐT Một số phác đồđược ưu dùng hiện nay là FOLFOX 4, FUFA, FOLFIRI, FLOX, XELOX Các bác sỹ sẽ chọn lựa phác đồ phù hợp với từng bệnh nhân, giai đoạn bệnh,thể giải phẫu bệnh [45]

Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75 - 80% các trường hợp có thểphẫu thuật triệt căn Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn

vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn II,III được chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sốngtoàn bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn [44],[45],[46]

1.5.4 Điều trị kháng thể đơn dòng

Kháng thể đơn dòng bevacizumab, cetuximab đã chứng minh được hiệuquả kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTĐT giai đoạn muộn Tuynhiên theo khuyến cáo của NCCN tháng 3.2015 thì kháng thể đơn dòngkhông có ý nghĩa trong điều trị bổ trợ UTĐT Việc sử dụng hóa chất cùng vớibevacizumab cũng không được khuyến cáo như là phương pháp điều trị chuẩntrong bổ trợ với UTĐT Lợi ích của cetuximab trong điều trị bổ trợ được thựchiện trong nghiên cứu N0147 trên 1760 bệnh nhân UTĐT TRÁI giai đoạn III

có K-ras wild-type Tuy nhiên nghiên cứu đã kết thúc sớm do không có bệnhnhân nào được hưởng lợi từ việc sử dụng cetuximab [44], [46]

1.6 Cơ sở thực tiễn để sử dụng trong điều trị bổ trợ

Nghiên cứu MOSAIC( 2004) thực hiện đa quốc gia trên 2564 BN tổng kếttại thời điểm 3 năm cho thấy tăng thời gian sống thêm không bệnh có ý nghĩacủa phác đồ Folfox 4 so với các phác đồ khác, đặc biệt so với FUFA, giảm nguy

cơ tái phát xuống 23% Tại thời điểm 6 năm cho thấy OS là 72,9% cho giai đoạnIII và 86,9% cho giai đoạn II, cao hơn hẳn so với các phác đồ khác.

Nghiên cứu cũng đã chứng minh đối với bệnh nhân giai đoạn II với sựhiện diện cúa các yếu tố nguy cơ (khối u T4, khối u bị thủng tắc ruột , khối ubiệt hóa kém, xâm lấn mạch máu , bạch huyết, phẫu thuật nạo vét < 12 hạch)phác đồ Folfox 4 cải thiện thời gian sống thêm tương tự như các BN ở giaiđoạn III

Về độc tính của phác đồ, MOSAIC chỉ ra rằng Folfox 4 là cao hơn hẳnFUFA, tuy rằng độc tính là ở mức quản lý được

Cơ chế hoạt động: thuốc ức chế sự hoạt động của các enzym tổng hợptrong tế bào, là một tiền chất, nó được đưa vào trong quá trình chuyển hoá tíchcực khác nhau, sau đó được gắn với enzym thymidylate synthase, làm ngăn cản

sự tổng hợp thymidine DNA, RNA; acid folinic khi dùng cùng với 5 FU sẽ làmtăng và kéo dài sự cản trở enzym thymidylate synthase dẫn đến làm tăng hiệuquả của 5FU

21

Tác dụng ngoại ý: hạ bạch cầu, hồng cầu, nôn và buồn nôn, viêm dạdày, rụng tóc, ỉa chảy, viêm tĩnh mạch, viêm loét miệng.

- Calcium folinate

Dược động học: là một muối can xi hoà tan của acid folinic, có thời gian bán huỷ là 7 giờ, cùng với 5FU nó ngăn cản kéo dài hoạt động enzym

thymidylate synthase, dẫn đến cản trở quá trình tổng hợp DNA, RNA, cuối

cùng ảnh hưởng đến sự phân bào

Hình 1.3 Hoạt động phối hợp của Acid folinic +5FU

- Oxaliplatin: thuốc được dùng trong nghiên cứu có biệt dược là eloxatin.

enzym Ngăn cản tổng hợp DNA

Công thức hóa học của eloxatin:

+ Tác dụng độc tế bào được tăng cường khi kết hợp với 5FU

* Dược động học:

+ Tại thời điểm 2h sau truyền với liều 130mg/m2, 15% liều còn tồn tạitrong máu, 85% nhanh chóng phân bố vào mô hoặc đào thải qua nước tiểu + Eloxatin được bài tiết qua nước tiểu Độ thanh thải giảm có ý nghĩa ởbệnh nhân suy giảm chức năng thận

+ Tác dụng phụ: độc tính thần kinh, độc tính trên hệ tiêu hóa (nôn, buồnnôn, đau thượng vị ), độc tính trên hệ tạo huyết

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTĐT các giai đoạn II, IIIđược điều trị phẫu thuật triệt căn, điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ Folfox 4 tạibệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá từ tháng 1/2011 đến 31/12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

* Được chẩn đoán xác định UTĐT các giai đoạn sau theo phân loại củaUICC năm 2010

+ Giai đoạn II có yếu tố nguy cơ: khối u T4, khối u bị thủng, tắc ruột, khối

u biệt hoá kém, xâm lấn mạch máu, bạch huyết, phẫu thuật nạo vét < 12 hạch.+ Giai đoạn III

* Được điều trị phẫu thuật triệt căn

* Kết quả mô bệnh học là UTBMT

* Sau mổ được điều trị bổ trợ hóa chất phác đồ FOLFOX4

* Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ

* Chức năng hệ tạo máu, gan, thận còn tốt

* Không có bệnh ung thư khác kèm theo

* Không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ gây tửvong gần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Những bệnh nhân UTĐT tái phát hoặc di căn từ nơi khác đến

* Những bệnh nhân không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựachọn ở trên, bỏ điều trị, hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu

- Hồi cứu từ 01/2011 đến 6/2014

- Tiến cứu từ 06/2014 đến 31/12/2014

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

- Nghiên cứu của tôi chọn n = 63 bệnh nhân

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất và dựa trên:

- Hồ sơ bệnh án đối với nhóm hồi cứu

- Trực tiếp thăm khám và đánh giá với nhóm tiến cứu

Để đánh giá kết quả điều trị, bệnh nhân được lấy lại thông tin bằng 2 cách:

- Hẹn bệnh nhân đến khám lại định kỳ 3 tháng/ lần trong năm đầu tiên, 6tháng/ lần từ năm thứ 2 tại phòng khám ung bướu của bệnh viện Đa khoa tỉnhThanh Hóa để đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng đồng thời đánh giá tácdụng phụ sau điều trị

- Những bệnh nhân không đến khám lại sẽ được theo dõi và thu thậpthông tin qua điện thoại

2.3 Các thông tin cần thu thập

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu.

2.3.1.1Hành chính: ghi nhận một số đặc điểm sau: tuổi, giới tính, nghề

nghiệp, nơi cư trú, số điện thoại liên lạc

2.3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian kể từ khi phát hiện dấu

hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện điều trị

25

2.3.1.3 Triệu chứng lâm sàng.

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng

- Đi ngoài nhày máu

- Rối loạn tiêu hoá

- Thay đổi thói quen đại tiện

- Tự sờ thấy u

* Triệu chứng toàn thân:

- Gầy sút: giảm sút > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

- Thiếu máu: chẩn đoán thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn sau

+ Lâm sàng có các biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt+ Xét nghiệm:

Số lượng hồng cầu giảm dưới mức bình thường: dưới4,2 x 1012/lít ở nam và dưới 4 x 1012/lít ở nữ

Nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi giảm dướimức bình thường: dưới 120g/l

- Mức độ thiếu máu: dựa trên nồng độ Hb trong máu ngoại vi

+Thể tích trung bình hồng cầu giảm

+ Thể tích huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm

* Triệu chứng thực thể

- Khám bụng có u

- Tắc ruột

- Không có triệu chứng

- Thể mô bệnh học:

+ Ung thư BM tuyến + UTBM tuyến nhầy+ UTBM tế bào nhẫn

27

- Độ biệt hoá:

+ Biệt hoá thấp+ Biệt hoá vừa+ Biệt hoá cao

- Đánh giá giai đoạn theo TNM

Bảng 2.1 : Đánh giá giai đoạn theo TNT

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIC

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC

2.3.2.1 Điều trị phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Bệnh nhân UTĐT giai đoạn II, III sau hậu phẫu ổn định về nghỉ tại nhà

từ 2 - 3 tuần bắt đầu được điều trị hóa chất phác đồ FOLFOX4:

Leucovorin 200 mg/ m 2 da/ngày truyền trong 2 giờ ngày 1, 2,15,16 5FU 400 mg/m 2 da/ngày tiêm TM ngày 1,2,15,16

600 mg/m 2 da/ngày truyền TM 22 giờ ngày 1,2,15,16

Oxalipatin 85 mg/m 2 da/ngày truyền TM trong 2 giờ ngày 1, 15.

Chu kỳ 4 tuần, liệu trình gồm 6 CK

- Đánh giá BN trước điều trị về các chỉ số : diện tích da, chỉ số toàn trạng

PS, sinh hóa, huyết học

- Ghi nhận thời gian từ khi phẫu thuật đến khi bắt đầu hóa trị

- Ghi nhận thời gian từ kết thúc điều trị

- Ghi nhận thời gian của từng chu kỳ hóa trị

2.3.2.3 Kết quả điều trị

63 bệnh nhân có thông tin sau điều trị được đánh giá thời gian sốngkhông bệnh và thời gian sống toàn bộ

- Thời gian sống thêm:

Thời gian sống thêm không bệnh (DFS- Disease free survival): làkhoảng thời gian từ sau phẫu thuật triệt căn tới khi bệnh có tái phát và hoặc dicăn hoặc đến ngày kết thúc nghiên cứu mà không có dấu hiệu của bệnh, ngày31/12/2014

Thời gian sống thêm toàn bộ: là khoảng thời gian được tính từngày sau phẫu thuật triệt căn đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến ngày kếtthúc nghiên cứu mà bệnh nhân còn sống

- Sống thêm theo các yếu tố:

29

Tuổi: chia thành 2 nhóm dưới 40 tuổi và ≥40 tuổi

- Độc tính của hoá chất bổ trợ phác đồ FOLFOX 4

Các độc tính trên hệ tạo huyết được ghi nhận qua kết quả kiểm tra côngthức máu Các độc tính trên gan, thận dựa trên kết quả sinh hóa máu theo từngchu kỳ điều trị Những độc tính trên hệ tiêu hóa, thần kinh, tim mạch và một

số độc tính hiếm gặp được theo dõi và ghi nhận trong quá trình truyền hóachất tại bệnh viện và trong thời gian bệnh nhân ngoại trú

Bệnh nhân gặp các độc tính ở mức độ nhẹ được nghỉ ngơi, nâng cao thểtrạng trong vài ngày, làm lại xét nghiệm về mức bình thường sẽ tiếp tục điều trị.Các độc tính mức độ nặng sẽ được xử lý tại bệnh viện bằng dùng các thuốc đặctrị

+ Đánh giá tác dụng phụ của hóa chât dựa vào tiêu chuẩn của WHO

Bảng 2.2: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO

/24 h

Ỉa chảy Không 2-3 lần/ngày 4-6 lần/ngày 7-9 lần/ngày >10 lần

/ngày Rụng tóc Không Rụng nhẹ Rụng gần

hết Rụng hết Rụng hếtĐau thượng vị Không

Cần điều trị thuốc trung hoà acid

Cần điều trị thuốc mạnh tích cực

Không kiểm soát được bằng thuốc

Thủng hoặc chảy máu

Viêm tĩnh mạch Không Không Viêm tĩnh

mạch nông

Viêm tắc TM sâu

Tắc TM lớn, não, phổi, gan

Viêm miệng Không Nổi ban trợt,

Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá Sốt Không 37.1-38 0 C 38.1-40 0 C >40

trong 24 h

>40 0 C kéo dài > 24 h Huyết học

3-3.9 1.5-1.9 75-BT 100-BT

2-2.9 1-1.4 50-74.9 80-100

1-1.9 0.5-0.9 25-49.9 65-79

< 1

< 0.5

< 25

< 65 Gan

Bảng 2.3: Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG

0 Hoàn toàn chủ động, có thể thực hiện trên tất cả các hoạt động

như trước khi bị bệnh

1 Hạn chế trong những hoạt động thể chất, nhưng có khả năng thực

hiện các công việc nhẹ, như làm việc nhà, công việc văn phòng…

2 Có khả năng tự chăm sóc, nhưng không làm việc Phải nằm

giường hoặc ngồi ghế bé hơn 50% thời gian thức

3 Khả năng tự chăm sóc bị hạn chế, phải nằm giường hoặc ngồi

ghế hơn 50% thời gian thức

4 Hoàn toàn bị vô hiệu hóa Không thể thực hiện bất kỳ khả năng

tự chăm sóc Nằm liệt giường

- Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh 2 Trong trường hợpmẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có hiệu chỉnh Fisher

- Đối với biến định lượng: so sánh các giá trị trước và sau điều trị bằngtest T ghép cặp, so sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm bằng T test, giữanhiều nhóm bằng test ANOVA

- Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóavới sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện và sự đồng ý của bệnh nhân

Các thông tin và kết quả nghiên cứu của bệnh nhân đều được giữ kín.Nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân

Kết quả của nghiên cứu phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân

63 bệnh nhân UTĐT giai đoạn II, III

Phẫu thuật triệt căn Hóa chất bổ trợ FOLFOX4

Mục tiêu 1

Kết luận

Mục tiêu 2

Tínhthời gian sống 4 năm

Liên quan thời gian sốngvới một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Khám lại, gọi điện thoại

lấy thông tin

Chương 3 KẾT QUẢ

- Nam chiếm tỷ lệ 53,97%, nữ chiếm 46,03%; tỷ lệ nam/nữ = 1,17

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa tuổi và giới

< 40 tuổi 3 75 1 25 P1 = 0,62

Nhận xét:

- Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 40 tuổi): tỷ lệ nam cao hơn nữ 75% so với 25%

- Nhóm bệnh nhân ≥ 40 tuổi tỷ lệ nam và nữ vẫn có sự chênh lệnh nhưngkhông đáng kể Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

3.1.1.2 Thời gian phát hiện Bệnh

- Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 6,38 ± 5,0 tháng

Đau bụng 53 84,1

- Tỷ lệ khám lâm sàng có u bụng là 38,1%, tắc ruột là 6,3%

- Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện gầy sút cân là 46%

- Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu là 34,9%, trong đó thiếu máu nhẹ50%, thiếu máu vừa 50%

3.1.1.5 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với vị trí u

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u và triệu chứng lâm sàng

- Tự sờ thấy u chiếm đa số ở ĐT phảivới 8/10 trường hợp (chiếm 80%).

- Khám lâm sàng sờ thấy u bụng gặp chủ yếu ở ĐT phảivới 21/24 trườnghợp (chiếm 87,5%)

- Gầy Sút chiếm gặp nhiều ở ĐT phảivà ĐT Sigma với 25/29 trường hợp(chiếm 86,2%)

- Triệu chứng thiếu máu gặp chủ yếu ở gặp nhiều ở ĐT phải và ĐTSigma với 20/22 trường hợp (chiếm 90,1%)

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1 Đặc điểm nội soi

Bảng 3.5: Đặc điểm nội soi

- Có 59/63 nội soi kích thước u trong đó: U chiếm 3/4 chu vi Đại tràng

là chủ yếu với 29/59 BN chiếm tỷ lệ 49,15%; tiếp theo là U chiếm toàn bộchu vi ĐT với 16/59 BN chiếm tỷ lệ 27,12%; U chiếm 1/2 chu vi đứng thứ 3với 13/59 BN chiếm tỷ lệ 22,03%; U chiếm ¼ chu vi ĐT là nhỏ nhất với 1

BN chiếm tỷ lệ 1,70%

3.1.2.2 Nồng độ CEA trước phẫu thuật

Bảng 3.6: Nồng độ CEA trước phẫu thuật

3.1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.7: Đặc điểm giải phẫu bệnh

Hình dạng u: Thể sùi chiếm cao nhất 31/63 trường hợp chiếm 49,21%, tiếptheo là Thể sùi, loét chiếm 42,86%; Thể Loét và Thể Thâm nhiễm chiếm tỷ lệ nhỏ.

Mô bệnh học: Tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm cao nhất với 84,12%.UTBM tuyến nhày chiếm 14,29 % và UTBM Tế bào nhẫn chỉ có 1 trường hợpchiếm 1,59%

Trong số 53 bệnh nhân UTBM tuyến độ biệt hóa vừa và cao chiếm tỷ

lệ lớn với 96,23%, độ biệt hóa thấp chiếm 3,77%

Độ ác tính thấp chiếm tỷ lệ lớn 81,0%; độ ác tính cao chiếm 19,0%

3.1.2.5 Giai đoạn TNM theo UICC 2010

Bảng 3.8: Phân Giai đoạn theo UICC 2010

- Giai đoạn II chiếm 12,7% trong đó không có bệnh nhận nào giai đoạn IIa

có 3 bệnh nhân ở giai đoạn IIb chiếm 4,76% và 5 bệnh nhân ở giai đoạn IIcchiếm 7,94%