Phẫu thuật nội soi điều trị đầu nước ở trẻ em

Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu hiệu quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III (ETV) kết hợp đốt đám rối mạch mạc (CPC) ở trẻ em.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ĐẦU NƯỚC Ở TRẺ EM Đặng Đỗ Thanh Cần* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu hiệu phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III (ETV) kết hợp đốt đám rối mạch mạc (CPC) trẻ em Phương pháp: Nghiên cứu tiền báo cáo loạt ca với 44 bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng từ 6/2013 đến 06/2015 Kết quả: Có 38 ca thực phẫu thuật ETV + CPC, ca thực ETV đơn cho trẻ em bị đầu nước có nguyên nhân tắc nghẽn Tỉ lệ thành công chung 88,6% Tỉ lệ biến chứng chung 15,8% Có ca xuất huyết não thất cần phải đặt dẫn lưu não thất ca dò dịch não tuỷ vết mổ Nhiễm trùng vết mổ, không viêm màng não 6,8% Tử vong 2,3% xuất huyết não thất Kết luận: Đầu nước trẻ em bệnh phổ biến thực hành ngoại thần kinh nhi Trước phẫu thuật VP shunt gần điều trị tiêu chuẩn cho tất nguyên nhân đầu nước Tuy nhiên, theo thời gian vấn đề lệ thuộc shunt, tuổi thọ shunt, biến chứng shunt, gây nhiều phiền toái Bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần, làm tăng chi phí điều trị, giảm đáng kể chất lượng sống trẻ bị đầu nước Phẫu thuật nội soi góp phần điều trị thành công cho nhiều trường hợp đầu nước, giải phóng trẻ khỏi lệ thuộc suốt đời vào shunt Từ khố: Đầu nước, Nội soi mở thơng sàn não thất III, Đốt đám rối mạch mạc, Dẫn lưu não thất - ổ bụng ABSTRACT ENDOSCOPIC SURGERY FOR HYDROCEPHALUS IN CHILDREN Dang Do Thanh Can * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 60 - 64 Objectives: To evaluate the early results of Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) with or without Choroid Plexus Coagulation (CPC) in children Methods: This is a prospective case – series study of 44 consecutives who were operated in Children’s Hospital from June 2013 to June 2015 Results: There are 38 patients with ETV + CPC and patients with ETV alone for obstructed hydrocephalus The final successful rate is 88.6% The mean complication rate 15.8% Two patients with intraventricular hemorrhage needed external drainage and patients with CSF wound leak The superficial surgical site infection without meningitis is 6.8% The mortality is 2.3% due to a major bleeding in the ventricles Conclusion: Hydrocephalus is very common in pediatric neurosurgery now For along time ago, the standard treatment for any kinds of hydrocephalus is always VP shunt But following the decades, the shunt – dependence, survival of shunt, complications of shunt cause too many troubles The shunt related patients need to take care in the hospital, medical charge will be increased, quality of life will be dropped The endoscopy surgery helped to achieve successful outcome in hydrocephalic children and get them to be free with shunt forever Key words: Hydrocephalus, Endoscopic third ventriculostomy (ETV), Choroid plexus coagulation (CPC), VP shunt * Khoa Ngoại Thần Kinh BV Nhi Đồng 2, Bộ môn Ngoại Thần Kinh ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs Đặng Đỗ Thanh Cần, ĐT: 0919168345, Email: drthanhcan@gmail.com 60 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu nước trẻ em bệnh lý thường gặp lâm sàng Có nhiều nguyên nhân khác gây nên tình trạng đầu nước, bẩm sinh hay mắc phải, tắc nghẽn lưu thơng hay không tắc nghẽn Từ phát minh năm 1970s nay, phương pháp điều trị đầu nước phổ biến đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng (VP Shunt) cứu sống nhiều trẻ bị đầu nước(2) Tuy nhiên, phng pháp VP shunt ngày bộc lộ nhiều khuyết điểm: bệnh nhân phải lệ thuộc suốt đời vào shunt, tuổi thọ shunt giảm nhanh chức (trong năm 60 – 70% shunt hoạt động sau năm < 50% hoạt động), hoàng loạt biến chứng shunt tăng dần theo thời gian tắc shunt, nhiễm trùng shunt (5 – 15%), shunt dẫn lưu mức, shunt đứt gãy, lạc chổ khiến bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần để kiểm tra, thay shunt mới(2,1) Từ đó, chi phí cho việc điều trị tăng cao, chất lượng sống trẻ bị giảm đáng kể, chí trẻ tử vong biến chứng shunt khơng xử trí kịp thời cách Tại Việt Nam VP shunt phương pháp điều trị phổ biến Từ năm 1990s, phát triển hệ thống ống soi, nguồn sáng lạnh, chất lượng hình ảnh cải thiện đáng kể giúp cho phẫu thuật nội soi phát triển nhanh Phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III (ETV) để tạo thông thương mới, tắt từ não thất III trực tiếp khoang nhện giúp giải thành công 80 – 90% đầu nước tắc nghẽn cống não đường thoát não thất IV(4,5,2,1,3) Nhiều trung tâm giới cố gắng mở rộng định cho nhiều trường hợp đầu nước thông thương, nhiễm trùng, xuất huyết hiệu hạn chế (< 50%) Bên cạnh nguyên nhân gây đầu nước tuổi bệnh nhân xem yếu tố có liên quan rõ rệt đến tiên lượng thành công ETV Thơng thường ETV hoạt động hiệu trẻ < tuổi Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Nguyên nhân lí giải hạt màng nhện chưa trưởng thành trước 12 tháng tuổi nên ETV hoạt động kém(4,3,7) Phẫu thuật nội soi mở thơng sàn não thất III có khơng kèm đốt đám rối mạch mạc ứng dụng số trung tâm Việt Nam từ 15 năm qua Đã có vài báo cáo hiệu phẫu thuật điều trị đầu nước người lớn trẻ em(4,6,2,3) Chúng báo cáo kinh nghiệm bước đầu ứng dụng nội soi điều trị số nguyên nhân gây đầu nước tắc nghẽn trẻ em bệnh viện Nhi Đồng Chúng trọng vấn đề chọn bệnh, huấn luyện kĩ biến chứng mà chúng tơi gặp phải cách phòng ngừa ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu tiền cứu báo cáo loạt ca lâm sàng (prospective case – study) bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 06/2013 đến tháng 06/2015 Các kiện lâm sàng, nguyên nhân đầu nước, hình ảnh học, biến chứng trong, sau mổ thống kê xử lí với phần mềm SPSS IBM version 21 Mô tả phẫu thuật Bệnh nhân kê tư nằm ngữa, đầu vị trí trung tính Cạo tóc vị trí rạch da Lổ khoan sọ xác định phía trước khớp vành cm, nằm đường đồng tử bên phải Rạch da theo đường cong đường thẳng khoảng 3cm Màng cứng xẻ dọc chữ thập Sau hệ thống máy nội soi chuẩn bị sẵn sàng Chúng chọc dò trocar vào sừng trán não thất bên Rút nòng trocar đưa scope 30 độ vào quan sát não thất bên Khoá cố định scope vào trocar Tìm xác định cấu trúc lỗ Monro với vòm não phía trước, đám rối màng mạch phía sau, tĩnh mạch vân – đồi thị bên ngoài, tĩnh mạch vách bên Đưa scope nhẹ nhàng qua lỗ Monro đến sàn não thất Sàn não thất III xác định với cấu trúc: thể núm vú hai bên mõm phễu phía trước tạo thành 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tam giác Chúng dùng forcep chọc lỗ thủng sàn não thất trung tâm tam giác vừa mơ tả Sau đó, dùng bóng Neuroballoon nong rộng lổ thơng Một số trường hợp có chảy máu vị trí bơm bóng chèn phút bơm rữa nước áp lực Tiếp tục đưa scope qua lỗ thông để thám sát bễ trước cầu não có thơng thống hay khơng Nếu có màng Liliequist tiếp tục dùng bóng nong thủng màng Rút dần scope não thất bên quan sát đám rối mạch mạc Chúng dùng đầu đốt lưỡng cực đốt bề mặt đám rối mạch mạc từ sau lỗ Monro đến ngã ba não thất sừng thái dương Sau đó, xoay scope sang não thất bên Nếu tồn vách suốt dùng đầu đốt lưỡng cực phá thủng vách đưa scope qua bên Thực đốt đám rối mạch mạc tương tự thực lần trước Sau hoàn tất phẫu thuật, bơm nước rữa não thất, rút trocar dụng cụ ngồi Khâu kín màng cứng Vicryl 4.0 Khâu cân galea khâu da tiêu Monocryl 4.0 KẾT QUẢ Tuổi Từ – 28 tháng, trung bình 8,2 ± 6,3 tháng tuổi Trong đó, tỉ lệ trẻ < 12 tháng 77,3% Giới Nam chiếm 47,7%, nữ chiếm 53,3% Lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng Đầu to Thóp phồng Mắt lé Mặt trời lặn Dãn tĩnh mạch da đầu Ói kéo dài Phối hợp Tỉ lệ (%) 22,7 29,5 4,5 15,9 4,5 2,3 20,5 Triệu chứng lâm sàng đầu nước thay đổi nhiều theo lứa tuổi mức độ tiến triển nặng đầu nước Chúng nhận thấy triệu chứng đầu to, thóp phồng, dấu mặt trời lặn triệu chứng bật giúp dễ dàng nhận định 62 bệnh đầu nước Tuy nhiên trẻ lớn > 12 tháng triệu chứng đi, chủ yếu thấy vòng đầu to, số trường hợp có giảm trương lực cổ Những trường hợp đầu nước tiến diễn tiến nhanh vài tháng sau sanh dấu hiệu rầm rộ với vòng đầu tăng nhanh, lé mắt, mặt trời lặn, thóp phồng ói liên tục Nguyên nhân đầu nước Bảng 2: Các nguyên nhân đầu nước Nguyên nhân Hẹp cống não bẩm sinh Dandy-Walker Dị tật sọ mặt Thoát vị tuỷ màng tuỷ Xuất huyết vùng mầm Nhiễm trùng Tổng Số ca 20 13 4 44 Tỉ lệ (%) 45,5 29,9 4,5 9,1 2,3 9,1 100 Phẫu thuật Bảng 3: Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi ETV ETV + CPC Số ca 38 Tỉ lệ (%) 86,4 13,6 Chúng thực ETV + CPC cho trẻ nhỏ < 12 tháng trẻ lớn > 12 tháng thực ETV đơn Tỉ lệ thành công Tỉ lệ thành công chung phẫu thuật 88,6% Chúng bị thất bại ca cần phải đặt shunt sau đó, có hội chứng Dandy – Walker (2 ca), thoát vị tuỷ màng tuỷ (1 ca), viêm màng não (1 ca), xuất huyết vùng mầm (1 ca) Tất ca thất bại xảy thời gian sớm trước tháng, khơng có ca thất bại trễ sau tháng Chúng tơi có trường hợp có đặt VP shunt trước đó, trường hợp đầu nước tắc nghẽn cống não, trường hợp viêm màng não Trong trường hợp có ca chẩn đốn bị tắc shunt trường hợp shunt biến chứng nhiễm trùng Chúng khảo sát lại MRI nhận thấy rút shunt thay phẫu thuật nội soi ETV + CPC Chúng thành công trường hợp trường hợp thực phẫu thuật cấu trúc giải phẫu bị Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học thay đổi sau phản ứng viêm nên scope không đưa vào lỗ Monro cứu chúng tơi có trường hợp thất bại < tháng tuổi Bảng 4: Thành công phẫu thuật nội soi theo nguyên nhân Tỉ lệ đặt shunt trước thành công phẫu thuật nội soi Nguyên nhân Hẹp cống não bẩm sinh Dandy-Walker Dị tật sọ mặt Thoát vị tuỷ màng tuỷ Xuất huyết vùng mầm Nhiễm trùng Tổng số Số ca Số ca thành Tỉ lệ (%) công 20 20 100 13 11 84,6 2 100 75 0 75 44 39 88,6 Biến chứng sau mổ Bảng 4: Tỉ lệ biến chứng Biến chứng sau mổ Dò dịch não tuỷ Nhiễm trùng vết mổ Xuất huyết não thất Tổng số Số ca Tỉ lệ (%) 4,5 6,8 4,5 15,8 BÀN LUẬN Nguyên nhân đầu nước tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi Trong tất nghiên cứu quốc tế Việt Nam cho thấy hiệu phẫu thuật nội soi thay đổi theo nguyên nhân gây đầu nước(4,6,1,3,7) Trong nghiên cứu tỉ lệ thành công cao > 90% hẹp cống não bẩm sinh, dị tật sọ mặt Các trường hợp khác dị dạng Dandy – Walker, thoát vị tuỷ màng tuỷ thành cơng mức độ trung bình 50 – 80% Tuy nhiên, nhiều trường hợp thoát vị tuỷ màng tuỷ, viêm màng não, xuất huyết não thất cấu trúc giải phẫu thay đổi gây khó khăn cho phẫu thuật Nhiều trường hợp khơng thực định dừng chuyển sang đặt VP shunt Các trường hợp đầu nước dị tật sọ mặt, cấu trúc bễ trước cầu não thường hẹp, động mạch thân có khuynh hướng nhô cao lên sàn não thất III, phẫu thuật ETV khó khăn đòi hỏi nhiều kĩ Tuổi tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi Khá nhiều tác giả đồng tình tuổi bệnh nhân yếu tố liên quan trực tiếp đến tỉ lệ thành công phẫu thuật(4,6,1,3,7) Trong nghiên Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Chúng tơi có trường hợp có đặt VP shunt trước Hiện bệnh nhân bị biến chứng shunt (tắc, nhiễm trùng shunt ) Chúng cố gắng khảo sát MRI đánh giá yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật nội soi tiến hành mổ lại ETV + CPC rút bỏ shunt Có trường hợp thực thành cơng bệnh nhân khơng lệ thuộc shunt Một trường hợp viêm dày dính nhiều não thất thực phải chuyển sang đặt VP shunt Như vậy, bước đầu cho thấy bệnh nhân đặt shunt trước có lẻ khơng phải trở ngại cho nội soi mà chủ yếu nguyên nhân gây đầu nước yếu tố thuận lợi MRI ảnh hưởng đến khả phẫu thuật lại nội soi Biến chứng phẫu thuật nội soi vấn đề huấn luyện kĩ Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ 15,8% Trong đó, biến chứng nhiễm trùng vết mổ chổ 6,8%, dò dịch não tuỷ 4,5%, khơng có ca bị viêm màng não sau mổ Có trường hợp chảy máu mổ nhiều từ sàn não thất III đám rối mạch mạc cần phải đặt dẫn lưu não thất Một trường hợp tử vong sau mổ Trường hợp tử vong xảy thời gian đầu tiến hành điều trị đầu nước phẫu thuật nội soi Từ tháng 01/2015 đến phối hợp với bệnh viện Children’s Hospital Alabama (Birmingham, Alabama, USA) tăng cường hoạt động huấn luyện chỗ hỗ trợ phẫu thuật trực tuyến qua phần mềm VIPAR (Virtual Interactive Presence and Augmented Reality) xây dựng tài trợ Children’s Hospital Alabama Các chun gia Mĩ nhìn thấy trực tiếp phẫu thuật Việt Nam ngược lại, trình tương tác ảo hai chiều cho phép trao đổi với giúp thực phẫu thuật an toàn hiệu hơn, 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tránh nhiều biến chứng gặp trước Chúng thực 15 trường hợp ETV+ CPC qua VIPAR từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Thời gian phẫu thuật kéo dài từ 40 – 150 phút Thời gian trung bình khơng có sử dụng VIPAR 73,4 ± 26,2 phút, so với có sử dụng VIPAR 78,3 ± 16,7 phút Việc sử dụng VIPAR không làm kéo dài thêm đáng kể thời gian mổ Khơng có biến chứng đáng kể xảy sau thời gian sử dụng VIPAR KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi mở thơng sàn não thất III có khơng kèm đốt đám rối mạch cho thấy điều trị thành công cho > 80% trường hợp đầu nước tắc nghẽn cống não Hiệu phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi bệnh nhân, nguyên nhân gây đầu nước tình trạng bệnh nhân có đặt shunt trước Do đó, việc chọn lựa phương pháp điều trị cần đánh giá nhiều tiêu chí, yếu tố thuận lợi khó khăn điều kiện chổ Trong tương lai, phẫu thuật nội soi giải pháp hiệu thay cho VP shunt bệnh lí đầu nước tắc nghẽn số định khác 64 Chamirazu P (2014), Endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization in posthemorrhagic hydrocephalus of prematurity, J Neurosurg Pediatrics 13:433– 439 Greenberg MS (2010), Handbook of Neurosurgery, Thieme Medical Publishers, New York, Seven edition, p307-315 Phạm Anh Tuấn (2006), Nội soi mở thông não thất III điều trị đầu nước tắc nghẽn, Hội nghị Ngoại Thần Kinh Châu Á lần thứ 12 , Tp HCM Waft BC (2005), Comparison of endoscopic third ventriculostomy alone and combined with choroid plexus cauterization in infants younger than year of age: a prospective study in 550 African children, J Neurosurg 2005, 103:475–48 Warf BC (2005), Comparison of 1-year outcomes for the Chhabra and Codman- Hakim Micro Precision shunt systems in Uganda: a prospective study in 195 children, J Neurosurg, 102:358–362 Warf BC (2011), Management of Dandy-Walker complex– associated infant hydrocephalus by combined endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization, J Neurosurg Pediatrics 8:037070–038003 Wargner W (2006), Mechanisms of failure after endoscopic third ventriculostomy in young infants, J Neurosurg (Pediatrics 1) 103:43–49 Ngày nhận báo: 30/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 7/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... vài báo cáo hiệu phẫu thuật điều trị đầu nước người lớn trẻ em( 4,6,2,3) Chúng báo cáo kinh nghiệm bước đầu ứng dụng nội soi điều trị số nguyên nhân gây đầu nước tắc nghẽn trẻ em bệnh viện Nhi... đầu cho thấy bệnh nhân đặt shunt trước có lẻ trở ngại cho nội soi mà chủ yếu nguyên nhân gây đầu nước yếu tố thuận lợi MRI ảnh hưởng đến khả phẫu thuật lại nội soi Biến chứng phẫu thuật nội soi. .. BÀN LUẬN Nguyên nhân đầu nước tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi Trong tất nghiên cứu quốc tế Việt Nam cho thấy hiệu phẫu thuật nội soi thay đổi theo nguyên nhân gây đầu nước( 4,6,1,3,7) Trong