Bài viết nhằm báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em. Nghiên cứu thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi để điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC Ở TRẺ EM Huỳnh Cao Nhân*, Huỳnh Cơng Chấn*, Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Thanh Hùng*, Lê Cơng Thắng* TĨM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp. Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013, chúng tơi thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi để điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Kết quả: Bốn bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bằng đường xun phúc mạc. Thời gian phẫu thuật trung bình 225 phút, thời gian nằm viện trung bình là 6,75 ngày. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 7,25 tháng. Khơng có biến chứng trong và sau mổ. Khơng có trường hợp nào chuyển mổ hở. Khơng có bệnh nhân nào phải truyền máu trong và sau mổ. Sau mổ cả bốn bệnh nhân đều khơng có triệu chứng lâm sàng. Siêu âm cải thiện tình trạng ứ nước sau mổ. Biểu đồ trên xạ hình thận bằng DTPA sau mổ cho thấy khơng tắc và chức năng thận được cải thiện trong 1 trường hợp. Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi có thể áp dụng cho trẻ em một cách an tồn và hiệu quả. Từ khóa: Thận ứ nước, mổ nội soi, trẻ em, tắc khúc nối bể thận niệu quản. ABSTRACT PRELIMINARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN CHILDREN Huynh Cao Nhan, Huynh Cong Chan, Nguyen Thi Truc Linh, Le Thanh Hung, Le Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 120 ‐ 124 Objective: To report our preliminary results of laparoscopic pyeloplasty in children. Methods: Preliminary report of a prospective trial. From October 2012 to June 2013, 04 children with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Children Hospital 1. Results: 04 childrens with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty via transperitoneal approach. Mean operative time was 225 minutes. Postoperative hospital stay was 6.75 days. Mean follow up is 7.25 months. No complications occurred in‐or postoperation. None of cases were converted to open operation. Blood transfusion didn’t need. Postoperation no one had clinic symptoms. Ultrasound showed hydronephrosis decreased. Tc 99 m‐DTPA renal scintigraphy postoperationrevealed anon obstruction pattern and renal function were improved in one patient. Conclusions: Laparoscopic pyeloplasty can be applied in children safely and feasibly. Key words: Hydronephrosis, laparoscopic, children, ureteropelvic junction obstruction gần đây. Ngày nay phẫu thuật nội soi đem lại ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều lợi ích cho bệnh nhi nhưítđau đớn sau mổ, Phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước trên hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, thẩm người lớn đã phát triển từ nhiều năm qua, trong mỹ đã thách thức phẫu thuật viên ngày càng khi đó áp dụng trên trẻ em chỉ mới những năm phải phấn đấu học tập rèn luyện tay nghề để * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Huỳnh Cao Nhân ĐT: 0919145844 Chun Đề Ngoại Nhi Email: hcnhan0510@yahoo.com 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 mang lại lợiích cho bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về kỹ thuật nội soi cho trẻ em bị thận ứ nước. Ở Việt Nam chưa có bài báo nào về kỹ thuật này. Vì vậy, chúng tơi bước đầu áp dụng kỹ thuật này với mong muốn đánh giá tính an tồn và khả thi cho các trẻ bị thận ứ nước tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp. Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013, chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp phẫu thuật: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản theo Anderson‐Hynesqua nội soi ổ bụng, tiếp cận qua ngã xun phúc mạc. Có đặt nòng niệu quản JJ. Rút nòng niệu quản ở thời điểm sau mổ 2 tháng. Chi tiết phẫu thuật: Chúng tôi cùng một nhóm phẫu thuật viên thực hiện. Vào bụng xuyên phúc mạc qua ba trocar: trocar rốn 10 mm dùng cho đèn soi, trocar hạ vị bên trái 5 mm và trocar thượng vị 5 mm dùng cho dụng cụ thao tác. Bơm khí CO2 vào ổ bụng, bộc lộ phẫu trường. Tìm thấy bể thận giãn chứa nước căng qua mạc treo đại tràng xuống. Mở mạc treo đại tràng tiếp cận khúc nối. Bóc tách di động khúc nối, dùng một mũi chỉ khâu bể thận lên thành bụng trước bên trái tạo thuận lợi cho thao tác. Cắt rời khúc nối bể thận niệu quản, cắt bớt phần bể thận giãn, xẻ dọc đầu dưới niệu quản qua chỗ tắc khoảng 10 mm. Khâu nối lại niệu quản vào bể thận theo kỹ thuật tạo hình của Anderson‐ Hynes. Mối nối dùng chỉ vicryl hoặc PDS 6.0. Đặt nòng niệu quản JJ. Khâu kín lại miệng nối bể Bảng 1. So sánh các số liệu trước mổvà sau mổ. Bệnh nhân Tuổi 122 thận niệu quản. Dùng ống nuôi ăn số 10F đặt mặt sau đại tràng xuống dẫn lưu cạnh miệng nối ra da hông bên trái. Khâu lại mạc treo đại tràng xuống. Hút sạch dịch trong bụng. Rút máy soi. Đóng bụng. Các biến số theo dõi bao gồm: triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng: siêu âm bụng, chụp hệ niệu tĩnh mạch, chụp bàng quangniệu đạo lúc tiểu, chụp xạ hình thận. Thời gian phẫu thuật. Thời gian nằm viện. Các biến chứng trong và sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật. KẾT QUẢ Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng: cả 04 bệnh nhân đều bị đau bụng trước mổ, sau mổ tất cả hết đau bụng. Khơng có bệnh nhân nào bị nhiễm khuẩn tiểu trước và sau mổ. Sau mổ bốn trẻ đều lên cân. Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm bụng: cả bốn bệnh nhân siêu âm trước mổ đều thận ứ nước độ III bên trái, chủ mô thận mỏng, kích thước bể thận giãn.Chụp hệ niệu tĩnh mạch: cả bốn trường hợp đều cho thấy bể thận giãn to, không thấy thuốc xuống niệu quản bên thận bị bệnh. Chụp bàng quang‐niệu đạo lúc tiểu: Khơng có trường hợp nào bị trào ngược bàng quang‐niệu quản cùng bên hay đối bên với thận bị ảnh hưởng.Chụp xạ hình thận DTPA với thuốc lợi tiểu: cả bốn trường hợp đều cho biểu đồ kiểu tắc nghẽn bên thận bị ảnh hưởng, chức năng thận giảm: trung bình là 41% (39‐42,3%). Thời gian phẫu thuật trung bình: 225 phút (150‐265 phút). Thời gian nằm viện: 6,75 ngày (6‐ 7 ngày). Các biến chứng trong và sau mổ: Khơng có. Thời gian theo dõi: 7,25 tháng (6‐8 tháng). Khơng có bệnh nhân nào phải truyền máu hay chuyển sang mổ hở. Khơng có trường hợp nào có mạch máu cực dưới bất thường chèn ép khúc nối. Cả bốn trường hợp chúng tơi tiếp cận qua đường xun phúc mạc, sau đó mở mạc treo đại tràng xuống để tiếp cận thận trái. (14 tháng) 7 Trung bình 5,25 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bệnh nhân Trước mổ Cân nặng Sau mổ (03tháng) Trước mổ Đau bụng Sau mổ Thận (T)/(P) trước mổ Siêu âm Thận (T)/(P) sau mổ Thận (T)/(P) trước mổ DTPA Thận (T)/(P) sau mổ UIV Giãn bể thận VCUG Trào ngược Thời gian mổ (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Thời giantheo dõi (tháng) Biến chứng 20 20,5 + III/0 II/0 42,3/57,7 Tắc 9,5 10,3 + III/0 II/0 41,5/58,5 Tắc + 265 - + 255 - BÀN LUẬN Tắc khúc nối bể thận niệu quản là nguyên nhân hàng đầu gây thận ứ nước ở trẻ em. Điều trị bảo tồn được chỉ định ban đầu, phẫu thuật được chỉ định khi chức năng thận giảm, thận ứ nước nhiều hơn hay có triệu chứng lâm sàng. Mổ hở vẫn là kỹ thuật chuẩn để điều trị bệnh này. Ngày nay nhiều tiến bộ của phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho bệnh nhi bị thận ứ nước. Triệu chứng lâm sàng trước mổ cả bốn bệnh nhân đều có triệu chứng đau bụng, sau mổ khơng bệnh nhân nào than phiền còn đau bụng. Sau mổ khơng bệnh nhân nào có biểu hiện nhiễm trùng tiểu, và cả bốn bệnh nhân đều lên cân. Đây là các biểu hiện cho thấy sau mổ khơng có tình trạng ứ đọng nước tiểu ở thận bị ảnh hưởng, khúc nối thơng thương, về mặt lâm sàng có cải thiện. Hình 1. Xạ hình so sánh chức năng thận trước và sau mổ. Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Trung bình 19 17,5 16,5 19,8 18 17,15 + + II/0 III/0 I/0 III/0 39/61 Tắc 41,2/58,8 Tắc 48,9/51,1 Không tắc + + 230 150 225 6,75 7,25 - Triệu chứng cận lâm sàng sau mổ, qua thời gian theo dõi chúng tôi cho bệnh nhân siêu âm bụng đánh giá lại độ ứ nước thận, cho thấy có cải thiện hoặc khơng tiến triển thêm mức độ ứ nước của thận bị ảnh hưởng, điều này cho biết tình trạng ứ nước tạm thời được giải phóng. Thận đã giảm hoặc khơng còn bị tăng áp lực trong thận và bể thận. Chụp hệ niệu tĩnh mạch sau mổ chúng tơi chỉ thực hiện được một bệnh nhân. So với hình ảnh trước mổ cho thấy bể thận khơng nhỏ hơn, khơng thấy được thuốc cản quang xuống niệu quản trái do đó khơng thể kết luận được khúc nối sau tạo hình có thơng hay chưa. Chụp xạ hình thận bằng DTPA với lasix, chúng tôi chỉ thực hiện được trên một bệnh nhân tái khám (bệnh nhân số 3), so sánh với trước mổ cho thấy chức năng thận hồi phục đáng kể, và khơng có tắc nghẽn trên đường cong bài suất. 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hình 2. Xạ hình so sánh đường cong bài suất trước và sau mổ. Chúng tơi tiếp cận qua đường xun phúc mạc vì đây là những trường hợp ban đầu nên cần phải có phẫu trường rộng để thuận lợi cho thao tác chưa thuần thục của phẫu thuật viên. Cả bốn trường hợp chúng tơi đều đặt nòng niệu quản bằng thơng JJ 4F. Sau đó rút thơng ở thời điểm sau mổ 02 tháng. Thơng JJ giúp chúng ta an tâm hơn về kết quả sau mổ, tránh hẹp khúc nối trong q trình lành sẹo. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu này là 255 phút. Trong đó trường hợp đầu tiên chúng tơi thực hiện mất 265 phút, và trường hợp sau cùng chúng tơi chỉ mất 150 phút. Điều này là do ca đầu tiên chúng tơi chưa Hình 3. Hình sẹo sau mổ quen nên kỹ thuật mổ còn thực hiện rất cẩn Thời gian theo dõi của nhóm này trung bình thận, tỉ mỉ, ln ln kiểm sốt tốt đường khâu là 7,25 tháng, chưa thấy bệnh nhân nào có biểu mối chỉ nên rất chậm. Qua các trường hợp sau hiện tái phát. Tuy nhiên, cần phải theo dõi lâu đó chúng tơi có thêm những kinh nghiệm khâu dài hơn nữa để đánh giá kết quả phẫu thuật. nối, đặt nòng niệu quản JJ nên thực hiện nhanh Qua các kết quả trên cho thấy chúng ta có hơn. Trong tương lai chúng tơi sẽ thuần thục thể áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận hơn, sẽ rút ngắn được thời gian phẫu thuật. niệu quản trên trẻ em một cách an tồn và có Thời gian nằm viện trong nghiên cứu này hiệu quả. Tuy nhiên, do đây chỉ là những bước trung bình là 6,75 ngày. Chúng tơi chưa có ca đầu tiên trên lĩnh vực này nên còn nhiều khuyết nào ra viện sớm do số mẫu còn q ít, đây là điểm chưa hồn thiện. Nhóm nghiên cứu đang những ca đầu tiên nên thận trọng theo dõi sau dần áp dụng trên trẻ với số lượng nhiều hơn và mổ lâu hơn. thời gian theo dõi dài hơn, để đánh giá chính xác Các biến chứng trong và sau mổ: Cả bốn hơn tính hiệu quả của phương pháp này. bệnh nhân khơng bị biến chứng nào trong và KẾT LUẬN sau mổ. Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản Sẹo sau mổ rất nhỏ, có tính thẩm mỹ, cả thân qua nội soi bước đầu có thể áp dụng trên trẻ em nhân và thầy thuốc nhìn cảm thấy hài lòng hơn một cách an tồn và hiệu quả. so với vết mổ của kỹ thuật mổ hở. 124 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ansari MS, Mandhani A, Singh P (2008). Laparoscopic pyeloplasty in children: Long term outcome. International Journal of Urology 15, pp 881–884. Denes FT, Tavares A (2008). Laparoscopic renal surgery in infants and children: Is it a feasible and safe procedure for all pediatric age groups? International Braz J Urol Vol. 34 (6): pp 739‐748. Eden CG, Cahill D, Allen JD. (2001). Laparoscopic dismembered pyeloplasty: 50 consecutive cases. BJU International, 88, pp 526‐531. Han HH., Ham WS., Kim JH. (2013): Transmesocolic approach for left side laparoscopic pyeloplasty: Comparison with laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J 54(1):pp 197‐203. Penn HA, Gatti MJ, Hoestje SM. (2010). Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: Preliminary report of a prospective randomized trial. Journal Of Urology, Vol. 184, pp 690‐695. Nghiên cứu Y học Savaş M, Yeni E, Çiftci H (2010): Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty: technique and results in 25 patients. Turkish Journal of Urology;36(3):pp 233‐237. Sergio LJ, Roxana AD, Carlos GH (2011): Minimally invasive treatment of ureteropelvic stenosis in infancy. Rev Mex Urol;71(1):pp 12‐17 Singhania P, Andankar MG, Pathak HR (2009): Laparoscopic dismembered pyeloplasty: Our experience in 15 cases, World Journal of Laparoscopic Surgery;2(2):pp 6‐11. Turk IA, Davis JW, Winkelmann B (2002): Laparoscopic dismembered pyeloplasty‐The method of choice in the presence of an enlarged renal pelvis and crossing vessels. European Urology 42, pp 268‐275. Ngày nhận bài 15/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 17/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi 125 ... nối bể thận niệu quản là nguyên nhân hàng đầu gây thận ứ nước ở trẻ em. Điều trị bảo tồn được chỉ định ban đầu, phẫu thuật được chỉ định khi chức năng thận giảm, thận ứ nước ... thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp phẫu thuật: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu ... triệu chứng lâm sàng. Mổ hở vẫn là kỹ thuật chuẩn để điều trị bệnh này. Ngày nay nhiều tiến bộ của phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho bệnh nhi bị thận ứ nước. Triệu chứng lâm sàng trước mổ cả bốn bệnh