Bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước ở trẻ em

Bài viết nhằm báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em. Nghiên cứu thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi để điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI   ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC Ở TRẺ EM  Huỳnh Cao Nhân*, Huỳnh Cơng Chấn*, Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Thanh Hùng*, Lê Cơng Thắng*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em.  Phương  pháp  nghiên  cứu:  Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp. Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012  đến tháng 06/2013, chúng tơi thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi để điều trị  thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.  Kết quả: Bốn bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bằng đường xun phúc mạc. Thời gian phẫu thuật trung  bình 225 phút, thời gian nằm viện trung bình là 6,75 ngày. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 7,25 tháng.  Khơng có biến chứng trong và sau mổ. Khơng có trường hợp nào chuyển mổ hở. Khơng có bệnh nhân nào phải  truyền máu trong và sau mổ. Sau mổ cả bốn bệnh nhân đều khơng có triệu chứng lâm sàng. Siêu âm cải thiện  tình trạng ứ nước sau mổ. Biểu đồ trên xạ hình thận bằng DTPA sau mổ cho thấy khơng tắc và chức năng thận  được cải thiện trong 1 trường hợp.  Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi có thể áp dụng cho trẻ em một cách an  tồn và hiệu quả.  Từ khóa: Thận ứ nước, mổ nội soi, trẻ em, tắc khúc nối bể thận niệu quản.  ABSTRACT  PRELIMINARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN CHILDREN  Huynh Cao Nhan, Huynh Cong Chan, Nguyen Thi Truc Linh, Le Thanh Hung,   Le Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 120 ‐ 124  Objective: To report our preliminary results of laparoscopic pyeloplasty in children.  Methods:  Preliminary  report  of  a  prospective  trial.  From  October  2012  to  June  2013,  04  children  with  ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Children Hospital 1.  Results:  04  childrens  with  ureteropelvic  junction  obstruction  underwent  laparoscopic  pyeloplasty  via  transperitoneal  approach.  Mean  operative  time  was  225  minutes.  Postoperative  hospital  stay  was  6.75  days.  Mean follow up is 7.25 months. No complications occurred  in‐or postoperation. None of cases were converted to  open operation. Blood transfusion didn’t need. Postoperation no one had clinic symptoms. Ultrasound showed  hydronephrosis  decreased.  Tc  99  m‐DTPA  renal  scintigraphy  postoperationrevealed  anon  obstruction  pattern  and renal function were improved in one patient.  Conclusions: Laparoscopic pyeloplasty can be applied in children safely and feasibly.  Key words: Hydronephrosis, laparoscopic, children, ureteropelvic junction obstruction  gần  đây.  Ngày  nay  phẫu  thuật  nội  soi  đem  lại  ĐẶT VẤN ĐỀ  nhiều lợi ích cho bệnh nhi nhưítđau đớn sau mổ,  Phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước trên  hồi  phục  sớm,  thời  gian  nằm  viện  ngắn,  thẩm  người lớn đã phát triển từ nhiều năm qua, trong  mỹ  đã  thách  thức  phẫu  thuật  viên  ngày  càng  khi đó áp dụng trên trẻ em chỉ mới những năm  phải  phấn  đấu  học  tập  rèn  luyện  tay  nghề  để  * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Huỳnh Cao Nhân  ĐT: 0919145844  Chun Đề Ngoại Nhi   Email: hcnhan0510@yahoo.com  121 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 mang lại lợiích cho bệnh nhân.  Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về kỹ thuật  nội soi cho trẻ em bị thận ứ  nước. Ở  Việt Nam  chưa có bài báo nào về kỹ thuật này.  Vì vậy, chúng tơi bước đầu áp dụng kỹ thuật  này  với  mong  muốn  đánh  giá  tính  an  tồn  và  khả thi cho các trẻ bị thận ứ nước tại bệnh viện  Nhi Đồng 1.  Mục tiêu nghiên cứu  Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình  khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ  em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp.   Trong  khoảng  thời  gian  từ  tháng  10/2012  đến  tháng  06/2013,  chúng  tôi  thực  hiện  phẫu  thuật nội soi điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập  viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.  Phương  pháp  phẫu  thuật:  Chúng  tôi  áp  dụng  kỹ  thuật  tạo  hình  khúc  nối  bể  thậnniệu  quản  theo  Anderson‐Hynesqua  nội  soi  ổ  bụng,  tiếp cận qua ngã xun phúc mạc. Có đặt nòng  niệu  quản  JJ.  Rút  nòng  niệu  quản  ở  thời  điểm  sau mổ 2 tháng.  Chi  tiết  phẫu  thuật:  Chúng  tôi  cùng  một  nhóm  phẫu  thuật  viên  thực  hiện.  Vào  bụng  xuyên phúc mạc qua ba trocar: trocar rốn 10 mm  dùng cho đèn soi, trocar hạ vị bên trái 5 mm và  trocar thượng vị 5 mm  dùng  cho  dụng  cụ  thao  tác.  Bơm  khí  CO2  vào  ổ  bụng,  bộc  lộ  phẫu  trường.  Tìm  thấy  bể  thận  giãn  chứa  nước  căng  qua mạc treo đại tràng xuống. Mở mạc treo đại  tràng  tiếp  cận  khúc  nối.  Bóc  tách  di  động  khúc  nối,  dùng  một  mũi  chỉ  khâu  bể  thận  lên  thành  bụng  trước  bên  trái  tạo  thuận  lợi  cho  thao  tác.  Cắt rời khúc nối bể thận niệu quản, cắt bớt phần  bể thận giãn, xẻ dọc đầu dưới niệu quản qua chỗ  tắc khoảng 10 mm. Khâu nối lại niệu quản vào  bể  thận  theo  kỹ  thuật  tạo  hình  của  Anderson‐ Hynes.  Mối  nối  dùng  chỉ  vicryl  hoặc  PDS  6.0.  Đặt nòng niệu quản JJ. Khâu kín lại miệng nối bể  Bảng 1. So sánh các số liệu trước mổvà sau mổ.  Bệnh nhân Tuổi 122 thận  niệu  quản.  Dùng  ống  nuôi  ăn  số  10F  đặt  mặt sau đại tràng xuống dẫn lưu cạnh miệng nối  ra da hông bên trái. Khâu lại mạc treo đại tràng  xuống. Hút sạch dịch trong bụng. Rút máy  soi.  Đóng bụng.  Các  biến  số  theo  dõi  bao  gồm:  triệu  chứng  lâm  sàng,  triệu  chứng  cận  lâm  sàng:  siêu  âm  bụng,  chụp  hệ  niệu  tĩnh  mạch,  chụp  bàng  quangniệu đạo lúc tiểu, chụp xạ hình thận. Thời  gian  phẫu  thuật.  Thời  gian  nằm  viện.  Các  biến  chứng trong và sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật.  KẾT QUẢ  Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng: cả 04 bệnh  nhân đều bị đau  bụng  trước  mổ,  sau  mổ  tất  cả  hết  đau  bụng.  Khơng  có  bệnh  nhân  nào  bị  nhiễm khuẩn tiểu trước và sau mổ. Sau mổ bốn  trẻ đều lên cân.  Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm bụng: cả  bốn  bệnh  nhân  siêu  âm  trước  mổ  đều  thận  ứ  nước  độ  III  bên  trái,  chủ  mô  thận  mỏng,  kích  thước bể thận giãn.Chụp hệ niệu tĩnh  mạch:  cả  bốn  trường  hợp  đều  cho  thấy  bể  thận  giãn  to,  không thấy thuốc xuống niệu quản bên thận bị  bệnh.  Chụp  bàng  quang‐niệu  đạo  lúc  tiểu:  Khơng  có  trường  hợp  nào  bị  trào  ngược  bàng  quang‐niệu quản cùng bên hay đối bên với thận  bị  ảnh  hưởng.Chụp  xạ  hình  thận  DTPA  với  thuốc  lợi  tiểu:  cả  bốn  trường  hợp  đều  cho  biểu  đồ kiểu tắc nghẽn bên thận bị ảnh hưởng, chức  năng thận giảm: trung bình là 41% (39‐42,3%).  Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình:  225  phút  (150‐265 phút). Thời gian nằm viện: 6,75 ngày (6‐ 7 ngày). Các biến chứng trong và sau mổ: Khơng  có.  Thời  gian  theo  dõi:  7,25  tháng  (6‐8  tháng).  Khơng có bệnh nhân  nào  phải  truyền  máu  hay  chuyển  sang  mổ  hở.  Khơng  có  trường  hợp  nào  có mạch máu cực dưới bất thường chèn ép khúc  nối.  Cả  bốn  trường  hợp  chúng  tơi  tiếp  cận  qua  đường xun phúc mạc, sau đó mở mạc treo đại  tràng xuống để tiếp cận thận trái.  (14 tháng) 7 Trung bình 5,25 Chuyên Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Bệnh nhân Trước mổ Cân nặng Sau mổ (03tháng) Trước mổ Đau bụng Sau mổ Thận (T)/(P) trước mổ Siêu âm Thận (T)/(P) sau mổ Thận (T)/(P) trước mổ DTPA Thận (T)/(P) sau mổ UIV Giãn bể thận VCUG Trào ngược Thời gian mổ (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Thời giantheo dõi (tháng) Biến chứng 20 20,5 + III/0 II/0 42,3/57,7 Tắc 9,5 10,3 + III/0 II/0 41,5/58,5 Tắc + 265 - + 255 - BÀN LUẬN  Tắc  khúc  nối  bể  thận  niệu  quản  là  nguyên  nhân hàng đầu gây thận ứ nước ở trẻ em. Điều  trị  bảo  tồn  được  chỉ  định  ban  đầu,  phẫu  thuật  được chỉ định khi chức năng thận giảm, thận ứ  nước  nhiều  hơn  hay  có  triệu  chứng  lâm  sàng.  Mổ  hở  vẫn  là  kỹ  thuật  chuẩn  để  điều  trị  bệnh  này. Ngày nay nhiều tiến bộ của phẫu thuật nội  soi có thể áp dụng cho bệnh nhi bị thận ứ nước.  Triệu chứng lâm sàng trước mổ cả bốn bệnh  nhân  đều  có  triệu  chứng  đau  bụng,  sau  mổ  khơng bệnh nhân nào than phiền còn đau bụng.  Sau  mổ  khơng  bệnh  nhân  nào  có  biểu  hiện  nhiễm trùng tiểu, và cả bốn bệnh nhân đều lên  cân. Đây là các biểu hiện cho thấy sau mổ khơng  có  tình  trạng  ứ  đọng  nước  tiểu  ở  thận  bị  ảnh  hưởng, khúc nối thơng thương, về mặt lâm sàng  có cải thiện.    Hình 1. Xạ hình so sánh chức năng thận trước và sau mổ.  Chun Đề Ngoại Nhi  Nghiên cứu Y học Trung bình 19 17,5 16,5 19,8 18 17,15 + + II/0 III/0 I/0 III/0 39/61 Tắc 41,2/58,8 Tắc 48,9/51,1 Không tắc + + 230 150 225 6,75 7,25 - Triệu chứng cận lâm sàng sau mổ, qua thời  gian theo dõi chúng tôi cho bệnh nhân siêu âm  bụng  đánh  giá  lại  độ  ứ  nước  thận,  cho  thấy  có  cải  thiện  hoặc  khơng  tiến  triển  thêm  mức  độ  ứ  nước của thận bị ảnh hưởng, điều này cho  biết  tình  trạng  ứ  nước  tạm  thời  được  giải  phóng.  Thận  đã  giảm  hoặc  khơng  còn  bị  tăng  áp  lực  trong thận và bể thận.  Chụp  hệ  niệu  tĩnh  mạch  sau  mổ  chúng  tơi  chỉ thực hiện được một bệnh nhân. So với hình  ảnh trước mổ cho thấy bể thận khơng nhỏ hơn,  khơng  thấy  được  thuốc  cản  quang  xuống  niệu  quản  trái  do  đó  khơng  thể  kết  luận  được  khúc  nối sau tạo hình có thơng hay chưa.  Chụp  xạ  hình  thận  bằng  DTPA  với  lasix,  chúng  tôi  chỉ  thực  hiện  được  trên  một  bệnh  nhân  tái  khám  (bệnh  nhân  số  3),  so  sánh  với  trước  mổ  cho  thấy  chức  năng  thận  hồi  phục  đáng kể, và khơng có tắc nghẽn trên đường cong  bài suất.    123 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013     Hình 2. Xạ hình so sánh đường cong bài suất trước và sau mổ.  Chúng  tơi  tiếp  cận  qua  đường  xun  phúc  mạc  vì  đây  là  những  trường  hợp  ban  đầu  nên  cần phải có phẫu trường rộng để  thuận lợi cho  thao tác chưa thuần thục của phẫu thuật viên.   Cả bốn trường hợp chúng tơi đều đặt nòng  niệu quản bằng thơng JJ 4F. Sau đó rút thơng ở  thời điểm sau mổ 02 tháng. Thơng JJ giúp chúng  ta an tâm hơn về kết quả sau mổ, tránh hẹp khúc  nối trong q trình lành sẹo.  Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  trong  nghiên  cứu  này  là  255  phút.  Trong  đó  trường  hợp đầu tiên chúng tơi thực hiện mất 265 phút,  và  trường  hợp  sau  cùng  chúng  tơi  chỉ  mất  150  phút. Điều này là do ca đầu tiên chúng tơi chưa  Hình 3. Hình sẹo sau mổ  quen  nên  kỹ  thuật  mổ  còn  thực  hiện  rất  cẩn  Thời gian theo dõi của nhóm này trung bình  thận, tỉ mỉ, ln ln kiểm sốt tốt đường khâu  là 7,25 tháng, chưa thấy bệnh nhân nào có biểu  mối  chỉ  nên  rất  chậm.  Qua  các  trường  hợp  sau  hiện  tái  phát.  Tuy  nhiên,  cần  phải  theo  dõi  lâu  đó chúng tơi có thêm những kinh nghiệm khâu  dài hơn nữa để đánh giá kết quả phẫu thuật.  nối, đặt nòng niệu quản JJ nên thực hiện nhanh  Qua  các  kết  quả  trên  cho  thấy  chúng  ta  có  hơn.  Trong  tương  lai  chúng  tơi  sẽ  thuần  thục  thể áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận  hơn, sẽ rút ngắn được thời gian phẫu thuật.   niệu  quản  trên  trẻ  em  một  cách  an  tồn  và  có  Thời  gian  nằm  viện  trong  nghiên  cứu  này  hiệu quả. Tuy nhiên, do đây chỉ là những bước  trung  bình  là  6,75  ngày.  Chúng  tơi  chưa  có  ca  đầu tiên trên lĩnh vực này nên còn nhiều khuyết  nào  ra  viện  sớm  do  số  mẫu  còn  q  ít,  đây  là  điểm chưa hồn thiện. Nhóm nghiên cứu đang  những  ca  đầu  tiên  nên  thận  trọng  theo  dõi  sau  dần áp dụng trên trẻ với số lượng nhiều hơn và  mổ lâu hơn.  thời gian theo dõi dài hơn, để đánh giá chính xác  Các  biến  chứng  trong  và  sau  mổ:  Cả  bốn  hơn tính hiệu quả của phương pháp này.  bệnh  nhân  khơng  bị  biến  chứng  nào  trong  và  KẾT LUẬN  sau mổ.  Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản  Sẹo sau mổ rất nhỏ, có tính thẩm mỹ, cả thân  qua nội soi bước đầu có thể áp dụng trên trẻ em  nhân và thầy thuốc nhìn cảm thấy hài lòng hơn  một cách an tồn và hiệu quả.  so với vết mổ của kỹ thuật mổ hở.  124 Chun Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Ansari  MS,  Mandhani  A,  Singh  P  (2008).  Laparoscopic  pyeloplasty  in  children:  Long  term  outcome.  International  Journal of Urology 15, pp 881–884.  Denes  FT,  Tavares  A  (2008).  Laparoscopic  renal    surgery    in   infants  and children: Is  it  a feasible and safe procedure for all  pediatric  age  groups?  International  Braz  J  Urol  Vol.  34  (6):  pp  739‐748.  Eden  CG,  Cahill  D,  Allen  JD.  (2001).    Laparoscopic  dismembered  pyeloplasty:  50  consecutive  cases.  BJU  International, 88, pp 526‐531.  Han HH., Ham WS., Kim JH. (2013): Transmesocolic approach  for  left  side  laparoscopic  pyeloplasty:  Comparison  with  laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J  54(1):pp 197‐203.  Penn  HA,  Gatti  MJ,  Hoestje  SM.  (2010).  Laparoscopic  versus  open  pyeloplasty  in  children:  Preliminary  report  of  a  prospective randomized trial. Journal Of Urology, Vol. 184, pp  690‐695.  Nghiên cứu Y học Savaş  M,  Yeni  E,  Çiftci  H  (2010):  Pediatric  laparoscopic  dismembered pyeloplasty: technique and results in 25 patients.  Turkish Journal of Urology;36(3):pp 233‐237.  Sergio  LJ,  Roxana  AD,  Carlos  GH  (2011):  Minimally  invasive  treatment  of  ureteropelvic  stenosis  in  infancy.  Rev  Mex  Urol;71(1):pp 12‐17  Singhania  P,  Andankar  MG,  Pathak  HR  (2009):  Laparoscopic  dismembered  pyeloplasty:  Our  experience  in  15  cases,  World  Journal of Laparoscopic Surgery;2(2):pp 6‐11.  Turk  IA,  Davis  JW,  Winkelmann  B  (2002):  Laparoscopic  dismembered  pyeloplasty‐The  method  of  choice    in  the  presence  of  an  enlarged  renal  pelvis  and  crossing  vessels.  European Urology 42, pp 268‐275.    Ngày nhận bài   15/07/2013.          Ngày phản biện nhận xét bài báo   17/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:  15–09‐2013        Chuyên Đề Ngoại Nhi  125 ... nối  bể  thận niệu  quản  là  nguyên  nhân hàng đầu gây thận ứ nước ở trẻ em. Điều trị bảo  tồn  được  chỉ  định  ban  đầu,   phẫu thuật được chỉ định khi chức năng thận giảm, thận ứ nước ... thực  hiện  phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập  viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.  Phương  pháp  phẫu thuật:   Chúng  tôi  áp dụng kỹ  thuật tạo  hình  khúc  nối  bể  thậnniệu ... triệu  chứng  lâm  sàng.  Mổ  hở  vẫn  là  kỹ  thuật chuẩn  để  điều trị bệnh  này. Ngày nay nhiều tiến bộ của phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho bệnh nhi bị thận ứ nước.   Triệu chứng lâm sàng trước mổ cả bốn bệnh