Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang thận và sạn niệu quản đoạn trên

Bài viết này nhằm tổng kết các trường hợp nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng mà bước đầu chúng tôi đã áp dụng trong điều trị ngoại khoa nang thận và sạn niệu quản đoạn trên. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: chúng tôi có hai nhóm bệnh nhân: nhóm 17 bệnh nhân nang thận có triệu chứng và nhóm 36 bệnh nhân sạn niệu quản đoạn trên có chỉ định can thiệp.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 37 BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC NGÃ HÔNG LƯNG TRONG MỔ CẮT CHÓP NANG THẬN VÀ SẠN NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN Nguyễn Văn Hiệp , Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng , Phạm Phú Phát , Nguyễn Văn Ân 2, Nguyễn Ngọc Tiến2, Đào Quang Oánh , Nguyễn Tế Kha 2, Nguyễn Hoàng Đức2 TÓM LƯC Mục tiêu: phẫu thuật nội soi xâm lấn khuynh hướng phát triển chung phẫu thuật, ngành niệu khoa không ngoại lệ Tuy nhiên, niệu khoa có điểm đặc thù phẫu thuật đại đa số vùng sau phúc mạc nên phát triển phẫu thuật nội soi vùng sau phúc mạc hướng thích hợp nhiều triển vọng Tại KhoaBộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng từ khoảng đầu năm 2001 nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng từ tháng / 2002 Bài viết nhằm tổng kết trường hợp nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng mà bước đầu áp dụng điều trò ngoại khoa nang thận sạn niệu quản đoạn Tư liệu phương pháp nghiên cứu: có hai nhóm bệnh nhân: nhóm 17 bệnh nhân nang thận có triệu chứng nhóm 36 bệnh nhân sạn niệu quản đoạn có đònh can thiệp Nhóm nang thận áp dụng kỹ thuật từ 8/2002 nhóm sạn niệu quản đoạn từ 3/2003, thời điểm tổng kết cuối tháng 8/2003 Trên hai nhóm áp dụng chung kỹ thuật vào vùng sau phúc mạc vùng hông lưng sau bơm túi nước tách vùng hông lưng bơm CO2 để tạo khoảng trống làm việc, dùng trocar với trocar cho ống kính nội soi nằm phía mào chậu đường nách giữa, trocar làm việc đường nách sau Đánh giá kết theo nhóm riêng biệt thời gian nằm viện hậu phẫu Kết quả: 17 bệnh nhân nang thận có tuổi trung bình 51,9, có nam 11 nữ, nang bên phải 10 nang bên trái Kích thước nang trung bình 66,6mm với nang cực trên, nang cực giữa, nang cực dưới, nang cạnh bể thận Thể tích túi nước bơm trung bình 443ml, chủ yếu dùng trocar, trường hợp dùng trocar Hai trường hợp tìm nang lúc mổ khó nang cực mặt trước nang cực lớn Thời gian mổ trung bình 99,7 phút Thời gian có lại nhu động ruột sau mổ 1,54 ngày; thời gian rút ống dẫn lưu 2,9 ngày; thời gian nằm viện sau mổ: 3,92 ngày Có 3/17 trường hợp (17,6%) phải chuyển mổ hở, nang thận cực thời gian đầu Biến chứng sau mổ có trường hợp nhiễm trùng vết đặt trocar Ba mươi sáu bệnh nhân sạn niệu quản đoạn có tuổi trung bình 46,6, có 17 nam 19 nữ, mổ lấy 21 sạn bên phải 16 sạn bên trái với 37 sạn 36 bệnh nhân Vò trí sạn: khúc nối bể thận-niệu quản: ; moûm ngang LIII: 10 ; moûm ngang LIV: ; L III-LIV: 12 ; LIV-LV: Kích thước sạn trung bình 16,56 mm Phim hệ niệu có cản quang có trường hợp thận ứ nước độ I, 27 thận ứ nước độ II, thận ứ nước độ III, trường hợp không rõ; 20 trường hợp chức thận tốt, 11 chức trung bình chức thận xấu Hai trường hợp đầu có đặt thông niệu quản trước mổ Thể tích túi nước bơm 387ml; dùng trocar 28 trường hợp, dùng trocar trường hợp Cắt xẻ niệu quản chủ yếu dao lạnh, trường hợp xẻ dao nóng, khâu lại niệu quản từ 1-3 mũi Ba trường hợp có đặt lưu thông niệu quản mổ Thời gian mổ Phó Giám Đốc, Trưởng Khối Niệu bệnh viện Bình Dân Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân Trưởng khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân 254 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học trung bình: 105,4 phút Bệnh nhân có nhu động ruột lại sau 1,78 ngày; thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 4,4 ngày; rút ống dẫn lưu sau 5,2 ngày; nằm viện sau mổ: 5,47 ngày Có / 36 trường hợp (11,1%) chuyển mổ hở làm thủng phúc mạc tìm không thấy niệu quản, chảy máu tổn thương tónh mạch sinh dục, tăng cao thán khí (CO2) máu, bệnh nhân mập Tai biến mổ: tăng áp suất khí CO2 máu lúc mổ trường hợp phải chuyển mổ hở, trường hợp tổn thương tónh mạch sinh dục gây chảy máu phải chuyển mổ hở Thời kỳ hậu phẫu có 5/ 32 trường hợp (15,6%) phải đặt thông JJ niệu quản đặt sau mổ 6,8 ngày xì nước tiểu nhiều Các biến chứng khác gồm: trường hợp tràn khí da bụng, nhiễm trùng vết đặt trocar Kết luận: bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng, kết đáng khích lệ với tỉ lệ thành công 86,8% (46 / 53 trường hợp), tỉ lệ chuyển mổ hở 13,2% (7 / 53 trường hợp), tỉ lệ biến chứng sau mổ tương đối Vấn đề tổ chức ê kíp mổ nội soi thành thạo nhòp nhàng nâng cao kỹ thao tác phẫu thuật viên có ý nghóa quan trọng tỉ lệ thành công chung Phẫu thuật cắt chóp nang thận cắt mở niệu quản đoạn lấy sỏi tương đối dễ thực hiện, thao tác thành thục hướng đến phẫu thuật phức tạp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, cắt thận đơn giản, cắt tuyến thượng thận, cắt thận rộng, ABSTRACT INITIAL APPLICATION OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEOSCOPY FOR RENAL CYSTS UNROOFING AND UPPER URETEROLITHOTOMY Nguyen Van Hiep, Nguyen Phuc Cam Hoang, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Tien, Dao Quang Oanh, Nguyen Te Kha, Nguyen Hoang Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 254 – 265 Objectives: Less-invasive endoscopic procedues is the current trend in surgery, including urology Nevertheless, urology has the characteristic of operations mainly in the retroperitoneum, hence, retroperitoneoscopy is the appropriate and promising approach At the Department of Urology of Binh Dan hospital, we have developped laparoscopy since the beginning of year 2001 and laparoscopic retroperitoneoscopy since August 2002 This paper is to summarize the operations for renal cysts and upper ureteral calculi using the flank retroperitoneoscopic approach Materials and method: we had two groups of patients: 17 patients with symptomatic renal cysts and 36 patients with upper ureteral calculi not responding to medical treament The renal cysts group operated since August 2002 and the ureteral stones group operated since March 2003, the time of closing is by the end of August 2003 In these two groups we applied the same technique of entering the retroperitoneum in the flank region by using an expanding balloon and insufflation of carbon dioxide to create a working space We used to trocars with the trocar for laparoscope placed over the iliac crest, in the mid-axillary line, working trocars in the posterior axillary line Assessment of outcome performed in two separate groups right in the post-op period Results: in 17 patients with renal cysts: mean age of 51.9 with males and 11 females, on the right and 10 on the left-hand side Average diameter of cysts is of 66.6mm with upper-pole cysts, mid-pole cyst, lower-pole cysts, and parapelvic cyst Mean balloon inflation: 443 ml, using mainly trocars, trocars in only two cases In two cases the detection of renal cyst was difficult because one of upper-pole position, anterior surface and one giant lower pole cyst Mean operation time: 99.7 minutes Post-op bowel movements Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 255 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 in 1.54 days; removal of drain in 2.9 days; post-op hospital stay: 3.92 days In / 17 cases (17.6%) did we resort to lumbotomy, all of which were upper-pole cysts and in initial phase of the learning curve Post-op complications were minimum: only infection at the trocar site Thrity six patients with upper ureteral stones have the average age of 46.6, with 17 males and 19 females, 21 ureteral stones removed on the right-hand side and 16 ureteral stones on the left-hand side with 37 stones for 36 patients Stone sites: UPJ stones, 10 LIII stones, LIV stones, 12 L III-IV stones, and LIV-V stone Mean stone size: 16.56mm IVU revealed mild hydronephrosis, 27 moderate hydronephrosis, severe hydronephrosis, of unknown; 20 cases with good renal function, 11 with fair renal function, and with poor renal function In initial cases was a ureteral catheter placed pre-operatively Mean balloon inflation: 387ml Three trocars were used in 28 cases, and trocars in cases We performed ureterolithotomy using a cold knife, in only cases did we use a hot one We put one to three stitches for ureteral repair In cases did we place an indwelling ureteral catheter Mean operation time: 105.4 minutes Post-op bowel movements in 1.78 days; post-op analgesic administration time: 4.4 days; removal of drain in 5.2 days; post-op hospital stay: 5.47 days In / 36 cases (11.1%) did we resort to lumbotomy in which one was caused by peritoneal penetration and ureter not found, one severe haemorrhage because of gonadal vein injury, one severe intraoperative hypercarbia, and one because of obesity Intraoperative incidence: two intraoperative hypercarbia of which one lead to lumbotomy, one haemorrhage by gonadal vein injury leading to lumbotomy In post-op period, / 32 cases (15.6%) needed placement of a ureteral stent at 6.8 days because of urine leakage Other complications comprise: one subcutaneous emphysema, one infection at the trocar site, Conclusions: in the initial application of laparoscopic retroperitoneoscopy, these results appear encouraging in terms of good success rate: 86.8% (46 / 53 cases), acceptable lumbotomy rate: 13.2% (7 / 53 cases), complications in post-op period were quite few Organizing a skilled and harmoneous laparoscopic team and improving the surgeon’s competence are very important for gross success rate The renal cysts unroofing and ureterolithotomy are easy-to-do procedures, when expert we will move towards more sophisticated procedures such as UPJ reconstruction, simple nephrectomy, adrenalectomy, radical nephrectomy, đoạn lấy sạn Nội soi sau phúc mạc vùng hông ĐẶT VẤN ĐỀ lưng giải nhiều bệnh lý khác Phẫu thuật nội soi ổ bụng có hai ngã vào: ngã đường tiểu đòi hỏi kỹ thuật, kinh nghiệm, xuyên phúc mạc ngã sau phúc mạc Phẫu thuật dụng cụ nội soi phức tạp mà chưa thể niệu khoa có đặc điểm can thiệp chủ yếu vùng thực hoàn cảnh Bài viết sau phúc mạc nên việc áp dụng phẫu thuật nội soi nhằm tổng kết trường hợp nội soi sau phúc mạc qua ngã sau phúc mạc ưu điểm tránh vùng hông lưng để cắt chóp nang thận đơn độc cắt tiếp xúc trực tiếp với quan ổ bụng mởû niệu quản đoạn lấy sạn mà thực đường vào trực tiếp quen thuộc bác só vòng năm từ tháng / 2002 đến / niệu khoa Tại Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình 2003 Dân bắt đầu thực phẫu thuật nội soi ổ bụng TỔNG QUAN: từ đầu năm 2001 (31) ngã qua phúc mạc phẫu thuật bướu tuyến thượng thận, nang thận, dãn Lòch sử: (17, 27) tónh mạch tinh, sỏi niệu quản… với kết đáng Năm 1969, Bartel thực lần thực khích lệ Từ tháng năm 2002 bắt đầu nội soi sau phúc mạc với máy nội soi trung thất thực nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng để Năm 1974, Sommerkamp sinh thiết thận kỹ cắt chóp nang thận (25) sau cắt xẻ niệu quản 256 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thuật nửa mở (semi open) dùng máy soi hông lưng (lumboscope) Whickham (1979) lần bơm vùng sau phúc mạc để cắt mở niệu quản lấy sạn qua nội soi sau phúc mạc với máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Kaplan cộng (1979) nội soi sau phúc mạc chó dùng khí nitrous oxide Wickham Miller báo cáo nội soi sau phúc mạc tử thi bơm khí CO2 Hald Ramussen (1980) thực nội soi vùng chậu sau phúc mạc trường hợp ung thư bàng quang tiền liệt tuyến Mazeman (1986) Wurtz (1985) báo cáo kinh nghiệm nạo hạch chậu-bòt ngã sau phúc mạc Eshghi cộng (1985) dùng máy soi ổ bụng để theo dõi trường hợp lấy sạn thận san hô qua da trường hợp thận lạc chỗ vùng chậu Weinberg Smith (1988) cắt thận qua nội soi qua da heo cách hút chủ mô thận qua đường mở thận da với máy hút siêu âm nội soi (CUSA) sau lấp mạch động mạch tónh mạch thận Meretyk cộng (1992) báo cáo trường hợp gắp vật lạ vùng sau phúc mạc qua đường hầm qua da Mặc dù Clayman cộng thực cắt thận qua nội soi sau phúc mạc buổi đầu sau họ lại ủng hộ ngã qua phúc mạc Việc Gaur (1992) (14) mô tả kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với bong bóng để làm nở rộng khoảng sau phúc mạc mở chân trời nội soi ổ bụng niệu khoa Tại Việt Nam: lần đầu tiên, Lê Đình Khánh (23) báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trò sỏi niệu quản vào tháng 3/ 2002, sau Đoàn Trí Dũng (13) báo cáo 14 trường hợp sạn niệu quản vào tháng 3/ 2003 Chỉ đònh nội soi sau phúc mạc Theo Gaur (17) tất phẫu thuật tuyến thượng thận, thận, bể thận, niệu quản, bọng đái, tiền liệt tuyến thực qua ngã nội soi sau phúc mạc Trong cắt mở lấy sạn (lithotomy): mở thận lấy sạn, mở bể thận, mở niệu quản lấy sạn điều kiện tán sỏi thể, nội soi niệu Nghiên cứu Y học quản tán sạn, hay lấy sỏi qua da hay biện pháp thất bại Chỉ đònh thường sạn lớn cứng bể thận ngoại xoang, sạn dính kẹt (chronically impacted) niệu quản đoạn trên,sạn niệu quản có hẹp niệu quản, sạn túi ngách đài thận, hay đài thận giãn với chủ mô thận bên giãn mỏng (17,18) Cũng theo Gaur (18) sạn niệu quản khó điều trò tán sỏi thể hay nội soi niệu quản dễ với nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng Theo điều tra Hiệp hội Niệu khoa nước Pháp năm từ 1991-1998 5532 bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng 93 ê kíp (1) khoảng 20% phẫu thuật qua ngã sau phúc mạc 80% qua ngã xuyên phúc mạc Các phẫu thuật thường làm qua ngã sau phúc mạc cắt thận đơn giản, cắt thận tận gốc, cắt bỏ tuyến thượng thận Các phẫu thuật qua ngã xuyên phúc mạc cắt thận tận gốc, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, phẫu thuật sa sinh dục, Burch, nạo hạch chậu-bòt, cắt tiền liệt tuyến tận gốc, cắt cột tónh mạch tinh, sạn bể thận, sạn niệu quản Có vẻ phẫu thuật đường niệu thường dùng ngã xuyên phúc mạc đường niệu có tác giả thích ngã sau phúc mạc có tác giả thích ngã xuyên phúc mạc Giải phẫu học hố thận nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng(2,22) Tiếp cận khoang sau phúc mạc cách dùng ngón tay bóc tách khoang Grynfelt nằm khối thắt lưng (sacro-lombaire) chéo Thủ thuật bóc tách hố thận cách tách dần cân thành (fascia parietalis) khỏi cân quanh thận sau (Zuckerkandle fascia) phúc mạc Vô cân thành bao phủ mặt sâu thành bụng vuông thắt lưng theo cân chậu (fascia iliaca) bao phủ thăn (psoas) Phía trước thăn ngang mức hố thận, cân chậu dính với cân Zuckerkandle, bao bọc hố thận sau Do thăn ranh giới bóc tách hố thận ngón tay Ở phía ngoài, ngón tay bóc tách theo cân thành cân nón bên (lateroconal fascia) dính lại hai cân quanh thận trước sau Dùng ngón Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 257 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tay đẩy cân nón bên cách theo sát cân thành giúp ngón tay khoang cạnh thận mà không làm lủng phúc mạc Việc tách ngón tay khoảng bóc tách vô mạch nằm cân Zuckerkandle cân thành đặt bệnh nhân tư nằm nghiêng cổ điển cho phép đường vào sau phúc mạc đủ rộng Bóc tách ngón tay phía sau đường nách sau giúp tránh làm lủng phúc mạc chỗ lật phúc mạc sau nằm trước đường nách sau (< tháng) Bệnh nhân sạn niệu quản Bệnh nhân sạn niệu quản lưng từ vùng khúc nối bể thận-niệu quản (bể thận xoang) đến mào chậu, thường sạn niệu quản lưng dính kẹt (impacted) không đáp ứng điều trò nội tán sỏi thể (ESWL) Những bệnh nhân có mổ trước vùng hông lưng bên có sạn bò loại trừ (18) Phương pháp thực Xét nghiệm tiền phẫu Công thức máu, đường huyết, chức thận, chức đông máu toàn bộ, ECG, X quang phổi, HIV test nhanh, xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm bụng tổng quát chụp thận cản quang đường tónh mạch (UIV) Trên UIV, trường hợp thận ứ nước độ ứ nước mà thận giãn lớn chức thận UIV không bò loại trừ Nhận biết thăn (psoas) phẫu thuật, giúp tiếp cận cuống thận nằm đối diện Khi bờ thăn phẫu thuật viên thẳng vào hố thận băng qua trước cân chậu để vào lớp mỡ quanh cuống thận dùng dụng cụ, quan sát trực tiếp, tiếp tục bóc tách hố thận cách lấy phần cân chậu để phơi trần thăn Trong trường hợp cắt thận tận gốc ung thư cần lấy toàn hốc thận, cần phải bóc tách cân chậu tối đa trước xẻ vào để vào cuống thận Trong cắt thận đơn giản xẻ đường dọc dài phần cân Zuckerkandle để thấy niệu quản mạch máu sinh dục nằm hốc thận TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nang thận Bệnh nhân nang thận có kích thước ≥ 50 mm có triệu chứng, đợt nhiễm trùng nang thận 258 Không cần đặt thông mũi-dạ dày thông tiểu trước mổ Đặt thông niệu quản trước mổ Trong sạn niệu quản, không chủ trương đặt thông niệu quản (dưới sạn) trước mổ hệ thống hai ca đầu chưa có kinh nghiệm có làm sợ xì dò nước tiểu sau mổ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng Vô cảm: gây mê nội khí quản Tư bệnh nhân: bệnh nhân đặt tư nằm nghiêng cổ điển với gối nâng cao eo lưng, bàn mổ gấp khoảng 10-15o ngang mức háng Bệnh nhân cố đònh vùng tựa: vùng tựa xương mu, lưng, mông Dùng băng quấn lớn để tăng cường cố đònh bệnh nhân vùng háng 2.5.3 Cách bóc tách vùng sau phúc mạc đặt trocar: Bóc tách vùng sau phúc mạc: rạch da đầu xương sườn 12 đường nách sau, dài khoảng 1.5-2 cm, tách cân lưng (có thể cắt Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 dao điện - mini lumbotomy), dùng ngón tay bóc tách khoang hông lưng trước nêu (phần thể học giải phẫu hố thận ) Sau dùng bong bóng bơm nước theo kiểu Gaur (13,15,16,17) đặt vào khoang cạnh thận sau Bong bóng làm găng mổ ngón tay găng cột vào ống thông Nelaton, bơm 400500 ml Saline để bóc tách Chúng loại trocar bong bóng kiểu “PDB balloon, Origin® Medsystems” (10) Sau xì nước lấy bong bóng đặt trocar (sử dụng trocar Storz 10-mm hay loại trocar Versaport ® 5-12 mm, không cần đặt nòng) vào đường rạch da này, khâu bít kín đường rạch da quanh trocar, dùng vicryl 1-0 Chúng loại trocar “kín hơi” kiểu Origin® Medsystems Nối trocar với đường dây CO2 để bơm sau phúc mạc đến 14 -15 mm Hg Đặt ống soi vào trocar này, dùng đầu ống soi này, quan sát trực tiếp qua hình, để đẩy tiếp vùng mỡ cạnh thận để làm rộng thêm khoang làm việc Sau đặt tiếp trocar khác quan sát trực tiếp hình (xem vò trí đặt trocar dụng cụ bên dưới) Chúng không áp dụng cách đặt trocar “mù” với mũi trocar áp theo đầu ngón tay đặt bên hố thắt lưng Abbou (2, 3) Vò trí đặt trocar dụng cụ: áp dụng cách phân bố trocar theo Abbou (2, 3): hai trocar làm việc đường nách sau cho người mổ (mà trocar đầu tiên), thường trocar 10-mm 5-mm hai trocar 10-mm, qua người mổ sử dụng kéo điện kềm phẫu tích; trocar 10-mm mào chậu đường nách giữa, đặt ống soi trocar giao cho người dụng cụ giữ ống soi đứng phía chân bệnh nhân; hai trocar dành cho người phụ đặt đường nách trước, thường dùng trocar 5-mm Tối đa trocar phẫu thuật sạn niệu quản nang thận cần 3-4 trocar với trocar đường nách trước tùy chọn Cách phân bố vò trí trocar hợp lý, dễ thao tác, dễ phối hợp thành viên kíp mổ cách đặt trocar có ống soi nằm thẳng Nghiên cứu Y học hàng với hai trocar làm việc Gaur (17,18) hay hình tam giác Ballanger (6,7) Vò trí thành viên ê kíp mổ: phẫu thuật viên đứng sau lưng bệnh nhân, người phụ đứng đối diện, phía bụng bệnh nhân, người dụng cụ viên (giữ camera) đứng phía mông bệnh nhân bên phẫu thuật viên Màn hình video đặt đối diện phẫu thuật viên,về phía đầu bệnh nhân, có thêm đặt đối diện phụ Cách xếp vò trí ê kíp mổ khác với mô hình chuẩn Gaur (19) Cách vào hố thận tìm niệu quản-thận: phải bám theo thăn phía sau, theo thăn phía đến tối đa, vuông góc với trục trocar sườn phẫu thuật viên Ở giai đoạn thường dùng “hand-like retractor” để đẩy vén phúc mạc Gerota Khi mặt trước thăn xa xẻ cân phủ thăn để vào khoang thắt lưng tìm thấy mốc giải phẫu như: Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tónh mạch sinh dục, niệu quản, tónh mạch chủ cuống thận Bóc tách niệu quản quanh chỗ sạn nằm, xẻ niệu quản gắp sạn: xẻ niệu quản dao lạnh, dao lạnh nội soi chuyên biệt kiểu “retractable endoknife” Cook Urological® nên dùng lưỡi dao mổ số 11, mũi nhọn, tra vào kẹp mang kim đưa qua trocar 10-mm cắt mở niệu quản sau dùng kẹp endo-Babcock kẹp niệu quản chỗ sạn nằm Nạy sạn ra, gắp sạn kềm nội soi qua trocar 10-mm Kiểm tra thông thương niệu quản bên cách luồn thông thở oxy số vào miệng xẻ niệu quản, bơm nước muối sinh lý vào ống thông Khâu lại niệu quản vicryl 4-0, mũi rời (1-3 mũi), cột nơ thể Vì có khâu niệu quản nên chủ trương giống Gaur (15,16,18) không đặt thông nòng niệu quản hệ thống hóa Lau hay hút vùng mổ dẫn lưu khoang thắt lưng ống thông thở oxy số 12 đặt qua trocar 5-mm phía mào chậu Đóng lỗ trocar với khâu cân lỗ trocar 10-mm Đối với nang thận: phẫu tích vùng quanh nang, cắt mở nang hút nước, cắt chóp nang đến sát mép chủ mô thận lành, đốt cầm máu mép nang, đặt ống dẫn lưu sạn niệu quản Theo dõi hậu phẫu Chúng cho bệnh nhân nằm viện đến ống dẫn lưu khô hẳn để rút ống trươc cho xuất viện Ghi nhận ngày bệnh nhân có lại nhu động ruột, mức độ đau thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút thông dẫn lưu (cũng ngày xuất viện) Nang (Siêu âm, UIV) Vò trí: Nang cực trên: Nang cực dưới: Nang cực giữa: Nang cạnh bể thận: Kích thước (mm): Từ: 51 - 120, Trung bình: 66,6 Phẫu thuật cắt chóp nang thận: Bơm túi nước tách vùng sau phúc mạc: từ 360 500 ml, trung bình: 443 ml trường hợp sau không cần dùng túi nước Số trocar sử dụng: trocar: 15 trocar: Thời gian mổ (phút): từ 60 – 140, trung bình: 99,7 Chuyển mổ hở: / 17 trường hợp: nang cực trên, thuộc nhóm 10 ca đầu Hậu phẫu: Đau sau mổ: Nhiều: / 14 Trung bình: / 14 Ít: / 14 Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): từ – 8, trung bình: 4,4 Nhu động ruột trở lại (ngày): từ - 3, trung bình: 1,54 Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ – 4, trung bình: 2,99 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): từ – ngày, trung bình: 3,9 Biến chứng sau mổ Rất ít: nhiễm trùng chỗ đặt trocar: Bệnh nhân sạn niệu quản Trong thời gian từ tháng 3/ 2003 đến hết tháng / 2003 thực 36 bệnh nhân với số sạn 37 viên KẾT QUẢ Bệnh nhân nang thận Trong thời gian từ tháng / 2002 đến hết tháng / 2003 thực 17 bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân: Tuổi: từ 20 – 70 tuổi Trung bình: 46,6 tuổi Giới: Nam: 17 Nữ: 19 Tuổi: từ 36 – 66 tuổi Trung bình: 51,9 tuổi Đòa dư: TPHCM: 12 Các tỉnh miền Đông: 12 Giới: Nam: Nữ: 11 Các tỉnh miền Tây: 10 Các tỉnh miền Trung: 260 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Soá * 2004 ASA: I: 17 II: 18 III: Yếu tố sỏi Vò trí sỏi: Sỏi bên trái: 16 Sỏi bên phải: 20 Sỏi khúc nối: Sỏi L3 (moûm ngang): 10 Soûi L3 – L4: 12 Soûi L4 (mỏm ngang): Sỏi L4 – L5: Kích thước sỏi (mm): Từ: – 30, Trung bình: 16,6 Nghiên cứu Y học trường hợp làm lủng phúc mạc, bơm CO2 không tốt, tìm không niệu quản trường hợp rối loạn nhòp tim mổ có lẽ tăng khí CO2 máu trường hợp bệnh nhân mập, tìm niệu quản kéo dài, sạn nằm phần nội xoang Tai biến mổ Số lượng sỏi: 37 sạn 36 bệnh nhân (một bệnh nhân có viên sạn niệu quản lưng bên phải) Vỡ bong bóng bơm nước: (1 trường hợp tiếp tục mổ nội soi; trường hợp sau phải chuyển mổ hở thủng phúc mạc lỗ lớn mà vỡ bong bóng) Độ ứ nước thận niệu quản (UIV): Độ I: Độ II: 27 Độ III: Không rõ: Thủng phúc mạc: (1 trường hợp thủng lớn không bơm được, chuyển mổ hở) Chức thận (UIV): Tốt: 20 Trung bình: 11 Xấu: Tăng khí CO2 máu nặng (hypercarbia) mổ: 2, (1 trường hợp có rối loạn nhòp tim phải chuyển mổ hở) Cấy nước tiểu trước mổ: Thực hiện: 15 / 36 trường hợp Dương tính: / 15 trường hợp Phẫu thuật mở niệu quản lấy sạn: Đặt thông niệu quản trước mổ: trường hợp Bơm túi nước tách vùng sau phúc mạc: từ 300 600 ml, trung bình: 387 ml trường hợp sau không cần dùng túi nước Số trocar sử dụng: trocar: 28 trocar: Chủ yếu dùng dao lạnh cắt xẻ niệu quản (30 / 32), có trường hợp dùng dao điện Số mũi khâu niệu quản: muõi:1 / 32 ; muõi: / 32 ; muõi: 17 / 32 ; muõi: / 32 Thời gian mổ (phút): từ 60 – 200, trung bình: 105,4 phút Đặt lưu thông niệu quản mổ: / 32 trường hợp Chuyển mổ hở / 36 trường hợp: trường hợp bóc tách phía trước nhiều quá, rách tónh mạch sinh dục gây chảy máu Chảy máu phạm tónh mạch sinh dục, phải chuyển mổ hở: Mổ kéo dài giờ: trường hợp mô quanh niệu quản viêm dày tìm niệu quản khó khăn ; trường hợp bệnh nhân mập, mỡ quanh thận nhiều, sạn tương đối nhỏ Hậu phẫu Đau sau mổ: Nhiều: / 32 Trung bình: 24 / 32 Ít: / 32 Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): Từ – 8, trung bình: 4,4 Nhu động ruột trở lại (ngày): từ - 3, trung bình: 1,78 Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ – 17, trung bình: 5,2 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): Từ – 17 ngày, trung bình: 5,5 Biến chứng sau mổ Tràn khí da bụng: Nhiễm trùng chỗ đặt trocar: Xì dò nước tiểu lâu phải đặt thông niệu quản: (1 trường hợp nghi có sỏi thận rớt xuống), ngày hậu Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 phẫu phải đặt thông niệu quản trung bình: 6,8 BÀN LUẬN Đường tiếp cận sau phúc mạc ngã hông lưng Chúng chọn đường tiếp cận sau phúc mạc cách đặt túi nước bóc tách cân Zuckerkandle theo kiểu Abbou (2, 3) lượng nước bơm sợ vỡ túi nước, điều làm cho mổ khó khăn phẫu trường thấm nước Theo cách sau đặt trocar thứ ba bắt đầu phẫu thuật phải cắt xẻ cân để vào lớp mỡ quanh thận, tìm thăn (psoas) lấy làm mốc để tìm niệu quản nằm sát phía trước Gaur chủ trương đặt túi nước cân Zuckerkandle vào thẳng vùng quanh thận-niệu quản Chúng không chủ trương bơm không khí sợ biến chứng tắc mạch khí bò vỡ bong bóng Trong ca sau thấy không cần dùng túi nước nữa: sau tách vùng sau phúc mạc ngón tay đặt trocar 10-mm bơm CO2 ngay, soi vùng sau phúc mạc, dùng đầu ống soi để tiếp tục đẩy mỡ cạnh thận khỏi thành bụng, làm rộng quang (phẫu) trường đặt tiếp trocar lại Kết dùng túi nước tiết kiệm nhiều thời gian Trocar 10-mm đặt dùng loại Versaport ® 5-12 mm giúp tiết kiệm thêm thời gian mổ thành trocar làm việc phẫu thuật viên Cách đặt trocar vò trí thành viên kíp mổ nách giữa, trocar để làm việc phẫu thuật viên nằm đường nách sau (một trocar10mm đặt đầu tiên) Một hai trocar cho người phụ nằm đường nách trước Dụng cụ viên đứng bên với phẫu thuật viên để giữ ống soi đứng hẳn phía chân bệnh nhân, cách phẫu thuật viên sử dụng hai trocar cách thuận lợi thoải mái (không choàng tay dụng cụ viên) Trong số trường hợp cần hoán vò ống soi lên trocar 10-mm đặt phẫu thuật viên phẫu tích qua trocar lại Gaur (15,16,17,18) chọn vò trí trocar cho ống soi nằm đường mổ thận (tưởng tượng) hai trocar làm việc hai đầu đường Tìm xử lý nang thận Loạt tổng kết 17 trường hợp, thực chất 10 trường hợp Tiến (25) Nang thận mặt trước, nang cực khó kiếm ngã sau phúc mạc Tuy nhiên, bóc tách cô lập thận hoàn toàn (giống để cắt thận) cuối tiếp cận nang để xử lý Ba trường hợp chuyển mổ hở nang cực thời gian đầu chưa có kinh nghiệm làm phẫu thuật kéo dài Sau tiếp cận nang thận nằm cực mặt trước, có khó khăn xử lý nghó trường hợp nên ngã qua phúc mạc phẫu thuật nhanh chóng dễ dàng nhiều Nang thận lớn > 10 cm làm thay đổi cấu trúc vùng sau phúc mạc gây khó khăn soi, kinh nghiệm cho thấy nên dùng ngón tay thám sát trực tiếp thận (nang) để đònh hướng vào phẫu tích Chúng làm Abbou (2,3): trocar 10-mm dành cho ống soi nằm mào chậu đường Bảng 1: Kết phẫu thuật nang thận qua nội soi: Tác giả Hiệp, 2002 (26) Bắc, 20012002 (24) 262 Số bệnh nhân 10 10 Kích thước Tư Đường vào nang TB bệnh nhân 70-100 Nghiêng Xuyên phúc mạc mm > 100 Ngửa Xuyên phúc mạc mm Số trocar, Thời gian Nhu động Rút dẫn Nằm viện Đổi vò trí đặt mổ TB ruột lưu sau mổ mổ hở 3, < 90 3–5 phía bụng phút ngày 3, 60 phía bụng phút - Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Tiến, 2002 (25) Loạt 10 17 60 mm 66,6 mm Nghiêng cổ điển Nghiêng cổ điển Sau phúc mạc Sau phúc mạc 3, phía lưng 3-4, phía lưng 113 99,7 Nghiên cứu Y học 1,8 ngày 1,54 ngaøy 2,7 ngaøy 2,9 ngaøy ngaøy 3,9 ngaøy 3/10 3/17 Sạn niệu quản Gaur (18) Chúng chủ trương xẻ niệu quản dao lạnh để tránh biến chứng hẹp niệu quản dùng dao điện Không có dao “endoknife” chuyên dụng, dùng lưỡi dao số 11 mũi nhọn tra vào kẹp mang kim đưa vào trocar 10-mm, thấy kết tốt Những ca sau loạt thời gian mổ thường khoảng 60 phút Các yếu tố làm mổ kéo dài: ca đầu chưa có kinh nghiệm, bệnh nhân béo phì (mỡ quanh thận nhiều), viêm dính quanh niệu quản vùng hông lưng nhiều (sạn kẹt niệu quản lâu ngày), sạn nằm cao gần bể thận Các yếu tố giúp làm giảm thời gian mổ: có kinh nghiệm thục hơn, không dùng túi nước tách vùng sau phúc mạc, niệu quản mềm mại,sạn nằm thấp,dùng trocar Versaport® 5-12mm đặt vò trí đầu sườn 12 Chúng không chủ trương đặt thông niệu quản hệ thống hóa trước mổ Dũng (13) thấy phiền phức không cần thiết (chỉ làm hai ca đầu tiên) Khâu niệu quản dùng vicryl 4-0, mũi rời, cột nơ thể thấy không tốn thời gian nhiều Chính khâu niệu quản đònh việc xì dò nước tiểu sau mổ thời gian nằm viện sau mổ cho rút ống dẫn lưu cho bệnh nhân xuất viện Nếu có xì dò nước tiểu sau mổ không gây nhiều lo lắng vùng sau phúc mạc Những ca sau thành thục nên xì dò nước tiểu bệnh nhân xuất viện sau mổ 2-3 ngày Chúng kinh nghiệm “clip” hai đầu đường khâu vắt niệu quản ca sau Coi chừng yếu tố dễ dẫn đến chuyển mổ hở: làm lủng phúc mạc lỗ lớn không bơm vùng sau phúc mạc mà thoát vào ổ bụng gây tác dụng ngược, phạm mạch máu sinh dục gây chảy máu, viêm dính quanh niệu quản nhiều tìm niệu quản khó khăn, vỡ bong bóng bơm nước gây thấm nước mô chói quang trường Bảng 2: Kết phẫu thuật sạn niệu quản lưng qua nội soi hông lưng Tác giả Số Bong bóng tách, Số trocar/ Dao xẻ Thông Khâu niệu Thời gian BN vò trí Kiểu đặt niệu quản nòng quản mổ Gaur, 21 Túi nước, 750ml, 3, / thẳng Dao lạnh Không Không / 60 phút 1996 (18) Dưới Gerota hàng đường endoclip knife mở thận khâu vắt Ballanger, - Túi nước, 600ml, / tam giác Dao lạnh Có, đặt Vicryl, mũi 1999 (7) Ngoài Gerota endotrước mổ rời knife Khánh, Bao cao su,khí 3-4, thẳng Dao điện Không Vicryl 4-0, 140 2001 (23) phút trời, 800- 1000ml hàng đường (móc câu) mũi rời mởthận Dũng, 14 Bao cao su,khí 3-4, tam giác Có, đặt Vicryl 4-0, 121 phút 2002 (13) trời, 800ml, trước mổ mũi rời Gerota Loạt này, 36 Túi nước, 387ml, 3-4, theo Dao lạnh / 32 đặt Vicryl 4-0, 105,4 phút 2003 Gerota / đường nách (dao mổ mổ mũi rời 11) Không KẾT LUẬN Việc bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng cho phẫu thuật cắt chóp nang Rút ống dẫn lưu 10 ngày Nằm viện sau mổ ngày Đổi mổ hở / 21 - - - ngaøy ngaøy - ngaøy 5,26 ngaøy - 5,2 ngày 5,5 ngày / 36 thận mở niệu quản đoạn lấy sạn đạt kết khích lệ giúp mở triển vọng đẩy mạnh kỹ thuật cho phẫu thuật niệu khoa Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 263 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 11 khác Các ưu điểm tự thân phương pháp nội soi sau phúc mạc cần nhắc lại đây: hợp sinh lý can thiệp niệu khoa chủ yếu vùng sau phúc mạc,trường mổ quen thuộc với phẫu thuật viên niệu, tránh biến chứng tạng nội soi qua phúc mạc, biến chứng xì dò nước tiểu không đáng quan ngại Các yếu tố cần khắc phục: thời gian mổ kéo dài, trường mổ tương đối hẹp, đòi hỏi tay nghề thục xác phạm vi thao tác khu trú Chúng nhắm đến phẫu thuật phức tạp hơn: cắt thận, cắt tuyến thượng thận, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, 12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbou C.C., Antiphon P., Hoznek A.: Rapport sur l’activiteù de laparoscopie l’A.F.U La laparoscopie en urologie Progrès en urologie Rapport du Congreøs 1999 de l’A.F.U Volume 9, No 5, Novembre 1999 pp 845-47 Abbou C.C., Doublet J.D., Gaston R., Guilloneau B.: Les espaces de la chirurgie laparoscopique La laparoscopie en urologie Progreøs en urologie Rapport du Congreøs 1999 de l’A.F.U Volume 9, No 5, Novembre 1999 pp 867-71 Abbou C.C.: Installation du patient, instruments, voies d’abord Laparoscopie Chirurgie urologique Masson Didactik eùdition multimedia, Novembre 2001 Production Principes Actifs Abbou C.C.: Kystes reùnaux Laparoscopie Chirurgie urologique Masson - Didactik eùdition multimedia, Novembre 2001 Production Principes Actifs Hemal AK: Laparoscopic management of renal cystic disease Advanced urologic laparoscopy Urologic clinics of North America Vol.28, No 1, Feb 2001, pp 115-26 Ballanger Ph., Chemasle C., Renger B.: Neùphrectomie gauche par lomboscopie Deùpartement de Communication audiovisuelle Universiteù de Bordeaux II, 1995 Ballanger Ph.: Ureùteùrotomie pour lithiase sous lomboscopie Deùpartement de Communication audiovisuelle Universiteù V Segalen Bordeaux II, 1999 Barreto H., Doublet J.D., Peraldi M.N., Gategno B., Thibauld Ph Chirurgie reùnale par lomboscopie: expeùrience initiale Prog Urol, 1995, 5, 384-389 Capelouto, C.C Moore, Silverman S.G., Kavoussi L.R.: Retro-peritoneoscopy: anatomical rationale for direct retroperitoneal access J Urol 1994;152:2008 10 Chin AK and Moll FH.: Balloon-assisted extraperitoneal sursergy Retroperitoneoscopy Isis Medical Media, pp 104-118 264 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Craig A Peter, Louis R Kavoussi: Laparoscopy in children and adult Campbell’s Urology, 7th Ed 1998, Vol.3, pp 2875-2991 Denis E., Nicolas F., Ben Rais N., Cloix P et coll Traitement coeliochirurgical des kystes simples du rein Progreøs en urologie 1998,8,195-200 Đoàn Trí Dũng: Một số nhận xét phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi qua ngã nội soi sau phúc mạc Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số 1, 2003, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr12-15 Gaur DD Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device J Urol., 148: 1137,1992 Gaur DD.: Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: Our experience in 12 patients J Endourol 1993; 7:501 Gaur DD., Agarwal D.K., Purohit K C.: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and renal biopsy J Urol 1992; 2:149 Gaur DD.: Retroperitoneoscopy Urologic laparoscopic surgery McGraw-Hill Companies, Inc,1996, pp 17586 Gaur DD.: Retroperitoneoscopy and ureteric surgery Retroperitoneoscopy Isis Medical Media, pp 52-65 Gaur DD.: Retroperitoneoscopy and nephrectomy Retroperitoneoscopy Isis Medical Media, pp 37-51 Gill IS., Grune M.T., Munch L.C.: Access technique for retroperitoneoscopy J Urol., 156: 1120,1996 Guazzoni G., Montorsi F., Bergamaschi F et al.: Laparoscopic unroofing of simple renal cyst Urology, 1994,43,154-159 Himpens J M.: Video endoscopy of the retroperitoneum Retroperitoneoscopy Isis Medical Media, pp 16-23.23 Leâ Đình Khánh, Phạm Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ: Phẫu thuật nội soi ổ bụng qua đường sau phúc mạc điều trò sỏi niệu quản bệnh viện trung ương Huế Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 6, số 2, 2002, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, trang 329332 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Trọng Hải, Vũ Hồng Thònh: phẫu thuật cắt vỏ nang thận đơn độc qua nội soi ổ bụng bệnh nhân Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số 1, 2003, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, trang 32-34 Nguyễn Ngọc Tiến, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Hiệp: Bước đầu áp dụng kỹ thuật cắt nang thận qua nội soi hông lưng (Kystectomie rénale par lomboscopie) Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số 1, 2003, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr 27-31 Nguyễn Văn Hiệp cộng sự: phẫu thuật cắt nang thận qua nội soi ổ bụng Y học TP Hồ Chí Minh, tập 6, phụ số 2, 2002, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr 381-384 Puttick M., Nduka CC., and Darzi AW.: Retroperitoneoscopy: history and background Retroperitoneoscopy Isis Medical Media PP 1-8 Rassweiler JJ., Seemann O., Frede T., Henkel TO., Alken P.: Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases J Urol 1998; 160:1265 Chuyeân đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 29 Redman JF.: Anatomy of the retroperitoneal connective tissue J Urol.,130:43,1983 30 Rubenstein SC., Hulbert JC., Pharand D., Schuessler W.W., Vancaillie T.C., Kavoussi L.R.: Laparoscopic ablation of symptomatic renal cyst J.Uro.,1993,150,1103-1106 31 Vũ Lê Chuyên cộng sự: Một số phẫu thuật niệu khoa qua nội soi ổ bụng bệnh viện Bình Dân hai Nghiên cứu Y học năm 2001-2002 Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số 1, 2003, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr 21-26 32 Wurtz A.: L’endoscopie de l’espace reùtropeùritoneùal: Techniques, reùsultats et indications actuelles Ann Chir 43:475,1985 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Daân 2004 265 ... nách (dao mổ mổ mũi rời 11) Không KẾT LUẬN Việc bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng cho phẫu thuật cắt chóp nang Rút ống dẫn lưu 10 ngày Nằm viện sau mổ ngày Đổi mổ hở /... thực cắt thận qua nội soi sau phúc mạc buổi đầu sau họ lại ủng hộ ngã qua phúc mạc Việc Gaur (1992) (14) mô tả kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với bong bóng để làm nở rộng khoảng sau phúc mạc mở... trường hợp nội soi sau phúc mạc qua ngã sau phúc mạc ưu điểm tránh vùng hông lưng để cắt chóp nang thận đơn độc cắt tiếp xúc trực tiếp với quan ổ bụng mởû niệu quản đoạn lấy sạn mà thực đường vào trực