BƯỚC đầu áp DỤNG kỹ THUẬT tán sỏi túi mật QUA DA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ LY LY BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁN SỎI TÚI MẬT QUA DA ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ LY LY BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁN SỎI TÚI MẬT QUA DA Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS: BÙI VĂN LỆNH TS: LÊ TUẤN LINH HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật bệnh lý thường gặp đường tiêu hóa Tại nước phát triển có tới 10-15% nam lớn 25% nữ dân số mắc bệnh sỏi túi mật [1], [2] Tại Việt Nam, tỉ lệ sỏi túi mật chiếm khoảng 2.14 – 6.11% dân số [3] Phần lớn sỏi túi mật tồn không triệu chứng định điều trị có triệu chứng lâm sàng: đầy tức vùng mạn sườn phải vùng thượng vị, nóng rát thượng vị, ợ hơi, ợ chua đặc biệt viêm túi mật cấp sỏi (sốt, đau hạ sườn phải, ấn điểm túi mật đau sờ thấy túi mật) [4] Hiện phương pháp điều trị phổ biến phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tuy nhiên với bệnh nhân có chống định với phẫu thuật bệnh lý toàn thân nặng vẫn thách thức lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu an toàn [5] Gần nhiều nghiên cứu đã đặt vấn đề chức túi mật: liên quan đến việc cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột [6], thay đổi sinh lý thành phần dịch mật tiết dẫn đến khả rối loạn tiêu hóa tăng lên [7], số nghiên cứu khác cho thấy rằng khả rối loạn chuyển hóa, nguy mắc số ung thư tiêu hóa tăng lên cắt túi mật [7], [8] Phương pháp tán sỏi túi mật (TSTM) bằng đường hầm xuyên nhu mô gan bảo tồn túi mật giải hai nhóm bệnh nhân viêm túi mật mà có chống định với phẫu thuật bảo tồn túi mật cho bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng Các tác giả giới nhận xét kỹ thuật hiệu quả, an tồn, biến chứng, chủ yếu biến chứng nhẹ Tác giả Yi-Ping Zou (2007) thực kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da 439 bệnh nhân túi mật chức năng, có tỉ lệ thành cơng lên tới 90% [10], tác giả Young Hwan Kim (năm 2011) thực kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da 63 bệnh nhân nguy cao đạt tỉ lệ thành công cao, 94% [10] Tại Việt Nam, kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da thực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng năm 2018, nhiên có báo cáo nhỏ về trường hợp lâm sàng chùm ca lâm sàng, chúng tơi thực đề tài “Bước đầu áp dụng kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da” với hai mục tiêu: Mô tả kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Đánh giá kết bước đầu kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lý sỏi túi mật 1.1.1 Giải phẫu đường mật Đường mật gồm: ống gan phải trái xuất phát từ rốn gan hợp lại với để tạo nên ống gan chung (dài từ 2cm-2,5cm) Ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo nên ống mật chủ + Ống mật chủ từ bờ tá tràng nơi gặp ống gan chung ống túi mật tới sau phần tá tràng lách sau phần tụy để đổ vào nhú tá lớn niêm mạc phần xuống tá tràng Ở nhú tá lớn ống mật chủ đở vào bóng gan tụy với ống tụy Ống mật chủ dài khoảng – cm đường kính khoảng – mm nơi hẹp bóng gan tụy có đường kính khoảng mm + Túi mật: hình lê dài từ 6cm-8cm, rộng 3cm-4cm nằm hố túi mật gan cạnh thùy vuông Túi mật bao gồm đáy, thân, cổ túi mật, ống túi mật nối với ống gan, dài khoảng 3cm, rộng từ 2mm-3mm Túi mật có tác dụng lưu trữ cô đặc mật trước chảy vào tá tràng + Ống túi mật: cổ túi mật ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ ống túi mật dài cm, đường kính mm mặt niêm mạc có hình xoắn ốc 10 Hình 1.1 Giải phẫu đường mật gan Biến thể giải phẫu túi mật: - Về hình thái: + Túi mật có nếp + Túi mật có vách + Túi Hartmann túi mật + Túi thừa túi mật - Về sô lượng: + Túi mật phụ: túi mật đôi, túi mật ba + Thiểu sản túi mật - Về vị trí: + Túi mật lạc chỗ: gan, sau gan, sau phúc mạc, nằm bên trái dây chằng liềm [11] 24 • Thành cơng kỹ thuật: siêu âm kiểm tra khơng sỏi túi mật, ống mật chủ; với những bệnh nhân viêm túi mật tình trạng viêm túi mật • giảm hết Thành công mặt lâm sàng triệu chứng đau, tắc mật khơng Siêu âm chụp đường mật qua dẫn lưu đánh giá sỏi (hết hay sót • sỏi) Bệnh nhân khơng có biểu nhiễm kh̉n • 2.4.3.5 Tai biến cách xử trí Theo dõi tác dụng phụ: Đau, sốt Các tác dụng phụ thường nhẹ tự Tai biến xảy xử trí: - Viêm tuỵ cấp: tỷ lệ thấp (dưới 5%, thường mức độ nhẹ) điều trị nội khoa - Nhiễm khuẩn huyết: Cấy máu, điều trị kháng sinh - Shock mật: Xử trí chống shock, điều trị kháng sinh - Chảy máu đường mật: theo dõi, truyền máu nhóm, nút mạch có tởn thương động mạch - Rò mật, viêm phúc mạc mật: điều trị kháng sinh, theo dõi định phẫu thuật - Áp xe gan, áp xe quanh gan: Điều trị kháng sinh, đặt dẫn lưu định phẫu thuật tuỳ trường hợp - Dị ứng thuốc tê, thuốc cản quang chứa iode: tuỳ theo mức độ, điều trị theo phác đồ chống dị ứng 2.5 Các số nghiên cứu Nhóm biến số Đặc điểm nhóm đối tượng Biến số/ Chỉ số T̉i Định nghĩa Phân loại biến Phương pháp thu thập số liệu Theo lịch dương đến Định lượng, Phân tích thời điểm nghiên cứu rời rạc bệnh án nghiên cứu 25 nghiên cứu Giới Nam/Nữ BMI Tiền sử Nhóm đối tượng Chức túi mật nhóm Số sỏi lượng Kích thước sỏi lớn Sỏi vị trí khác Mục tiêu Thì đặt dẫn lưu Dụng cụ đặt dẫn lưu Kết đặt dẫn lưu Phương pháp tán sỏi Định tính, nhị phân Phân tích bệnh án nghiên cứu Định lượng, Phân tích liên tục bệnh án nghiên cứu Sỏi mật/ Phẫu thuật Định tính, Phân tích ổ bụng danh mục bệnh án nghiên cứu Nhóm 1: BN sỏi túi Định tính, Phân tích mật khơng có CĐ danh mục bệnh án nghiên phẫu thuật cứu Nhóm 2: BN sỏi túi mật, bảo tồn túi mật Đo siêu âm Định lượng, Đo siêu liên tục âm Phân tích bệnh án nghiên cứu Nhóm 1: Định tính, Trên siêu âm Nhóm 2: 5 án nghiên cứu Định lượng, Trên siêu âm liên tục Phân tích bệnh án nghiên cứu Sỏi ống mật chủ/ Sỏi Định tính, Trên siêu âm đường mật gan danh mục Phân tích bệnh án nghiên cứu thì/ Định tính, Phân tích danh mục bệnh án nghiên cứu angiocath/ pigtail/ Định tính, Phân tích neff/khác danh mục bệnh án nghiên cứu Thành công/ Thất bại Định tính, Phân tích nhị phân bệnh án nghiên cứu Laser/ Rọ/ Bơm nước Định tính, Phân tích danh mục bệnh án nghiên cứu 26 Thời gian Số ngày tán sỏi Thời gian Từ bắt đầu đưa tán sỏi dụng cụ đến kết thúc kiểm tra túi mật, phút Hình thái Sỏi cholesterol/ sỏi sỏi sắc tố đen/ Sỏi sắc tố nâu Mục tiêu Ngay sau Kết can thiệp lấy sỏi: Hoàn toàn/ Một phần Mức độ đau Tai biến /biến chứng Định tính, Phân tích danh mục bệnh án nghiên cứu Chụp túi mật Định tính, Phân tích DSA nhị phân bệnh án nghiên cứu Chấm theo điểm VAS thang Định tính, Phân tích thứ hạng bệnh án nghiên cứu, hỏi người bệnh Viêm tụy cấp/ Shock Định tính, Thăm khám mật/ Chảy máu danh mục lâm sàng, cận đường mật/ Nhiễm lâm sàng Phân kh̉n huyết/ Rò mật, tích bệnh viêm phúc mạc mật/ án nghiên cứu Áp xe gan, Áp xe quanh gan Định lượng, Siêu âm Phân rời rạc tích bệnh án nghiên cứu Sau tháng/ Số lượng Sau tháng sỏi sót lại túi mật Chức Cải thiện/ Không túi mật thay đổi/ Giảm chức Tình trạng Khỏi hồn tồn/ viêm túi mật 2.6 Xử lý số liệu Định lượng, Phân tích rời rạc bệnh án nghiên cứu Định lượng, Phân tích liên tục bệnh án nghiên cứu Định tính, Siêu âm Phân thứ hạng tích bệnh án nghiên cứu Định tính, Siêu âm, thứ hạng CLVT Phân tích bệnh án nghiên cứu 27 Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu sự cho phép Hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Nghiên cứu sự đồng ý gia đình bệnh nhân - Thơng tin thu thập phục vụ mục đích nghiên cứu 28 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn Can thiệp tán sỏi Theo dõi sau tán sỏi Theo dõi sau tháng Theo dõi sau tháng Lập bảng kết 29 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân sỏi túi mật – viêm túi mật có chống định với phẫu thuật Tuổi Giới Nam BMI Tiền sử Số lượng sỏi Kích thước sỏi Sỏi vị trí khác Nữ Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân sỏi túi mật/ Túi mật chức Tuổi Giới Nam Nữ BMI Tiền sử Chức túi mật Số lượng sỏi Kích thước sỏi Sỏi vị trí khác 30 Bảng 3.3: Lý vào viện Lý vào viện Đau bụng Rối loạn tiêu hóa Sốt Vàng da Shock Nhiễm trùng Khác 3.2 Mục tiêu 1: Mô tả kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ số can thiệp nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Dụng cụ đặt dẫn lưu vào túi mật tán sỏi Biều đồ 3.3 Tỷ lệ thành công đặt dẫn lưu vào túi mật 31 Bảng 3.4: Phương pháp tán sỏi túi mật qua da Phương pháp n Laser Rọ Bơm nước đơn Phối hợp Laser, Rọ Tởng % 100% Bảng 3.5: Thời gian hai tán sỏi nhóm tán Số ngày Số bệnh nhân % 3 ngày – tuần >1 tuần 100% Bảng 3.6: Thời gian tán sỏi trung bình Thời gian tán sỏi trung bình Theo nhóm bệnh nhân Theo số lượng sỏi Nhóm nguy cao CCĐ phẫu thuật Nhóm túi mật chức Nhóm sỏi (1 viên) Nhóm vừa sỏi (1-5 viên) Nhóm nhiều sỏi (>5 viên) Theo kích Nhóm sỏi nhỏ thước sỏi Nhóm sỏi lớn Theo chất Nhóm sỏi Cholesterol sỏi Nhóm sỏi sắc tố 3.3 Mục tiêu 2: Đánh giá kết bước đầu kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ sỏi sau tán Biều đồ 3.5: Đánh giá điểm đau (VAS) sau can thiệp tán sỏi túi mật 32 Biểu đồ 3.6: Tai biến, biến chứng sau can thiệp tán sỏi túi mật Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sót sỏi kiểm tra sau can thiệp tán sỏi tháng Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sót sỏi/ tái phát sỏi kiểm tra sau can thiệp tán sỏi tháng Bảng 3.7 Chức túi mật sau can thiệp tháng tháng Chức túi mật Cải thiện Không đổi Kém Tổng Sau tháng 100% Sau tháng 100% 33 Chương DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Schirmer B.D., Winters K.L., and Edlich R.F (2005) Cholelithiasis and cholecystitis J Long Term Eff Med Implants, 15(3), 329–338 Stinton L.M and Shaffer E.A (2012) Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer Gut Liver, 6(2), 172–187 Nguyen D.T.T and Nguyen H.T.T (2015) Assessment of PostLaparoscopic Cholecystectomy Pain at Viet Duc Hospital, Vietnam Tazuma S (2006) Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic) Best Pract Res Clin Gastroenterol, 20(6), 1075–1083 European Association for the Study of the Liver (EASL) Electronic address: easloffice@easloffice.eu (2016) EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones J Hepatol, 65(1), 146–181 Housset C., Chrétien Y., Debray D., et al (2016) Functions of the Gallbladder Compr Physiol, 6(3), 1549–1577 Nordenstedt H., Mattsson F., El-Serag H., et al (2012) Gallstones and cholecystectomy in relation to risk of intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma Br J Cancer, 106(5), 1011–1015 al L.J et Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis? - PubMed - NCBI , accessed: 07/02/2019 Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy: a 10-year follow-up of 439 cases - PubMed - NCBI , accessed: 07/02/2019 10 Kim Y.H., Kim Y.J., and Shin T.B (2011) Fluoroscopy-Guided Percutaneous Gallstone Removal Using a 12-Fr Sheath in High-Risk Surgical Patients with Acute Cholecystitis Korean J Radiol, 12(2), 210– 215 11 Gallbladder | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org , accessed: 07/02/2019 12 Gallstones: Epidemiology, risk factors and prevention - UpToDate , accessed: 07/02/2019 13 al H.C et Functions of the Gallbladder - PubMed - NCBI , accessed: 07/02/2019 14 Colak Y., Bozbey G., Erim T., et al (2016) Impaired Gallbladder Motility and Increased Gallbladder Wall Thickness in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease J Neurogastroenterol Motil, 22(3), 470–476 15 Winbladh A., Gullstrand P., Svanvik J., et al (2009) Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis HPB, 11(3), 183–193 16 van Dijk A.H., de Reuver P.R., Besselink M.G., et al (2017) Assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines HPB, 19(4), 297– 309 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Thủ tục hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: / / Ngày viện: / / Mã hồ sơ: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu: Tiền sử: Sỏi mật ☐ Phẫu thuật ở bụng ☐ Lí vào viện: Đau bụng ☐ Ợ hơi, ợ chua, rối loạn tiêu hóa ☐ Vàng da☐ Shock Nhiễm trùng ☐ Sốt☐ Khác ☐ Cân nặng:….kg Chiều cao:……….m Kết siêu âm: Số lượng sỏi: …… viên Kích thước viên lớn nhất:……x… mm Chức túi mật: V1 = … ,ml , V2=…… ml, Chức = ……….% Tình trạng túi mật: Viêm ☐ Khơng viêm ☐ Sỏi vị trí khác: Sỏi OMC ☐ Sỏi đường mật gan ☐ Mô tả kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Thì tán sỏi: ☐ Dụng cụ chọc dẫn lưu: ☐ Angiocath ☐ Pigtail ☐ Neff ☐ Kết đặt dẫn lưu: Thành công ☐ Khác☐ Thất bại☐ Thời gian tán sỏi:… ngày Phương pháp tán: Laser ☐ Rọ ☐ Bơm nước☐ Thời gian tán sỏi 2: ….phút Hình thái sỏi: Sỏi Cholesterol ☐ Sỏi sắc tố đen ☐ Sỏi sắc tô nâu ☐ Đánh giá kết bước đầu kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Ngay sau can thiệp: Hiệu lấy sỏi: Hoàn toàn ☐ Một phần ☐ Điểm đau (VAS): … điểm Tai biến/ biến chứng: Chảy máu ☐ Rò mật ☐ Shock mật ☐ Chảy máu đường mật☐ Rò mật, viêm phúc mạc mật ☐ Viêm tụy cấp ☐ Nhiễm khuẩn huyết☐ Áp xe gan, Áp xe quanh gan☐ Khác ☐ Theo dõi sau tháng Tình trạng sỏi túi mật: Sạch sỏi ☐ Sót sỏi ☐ : Số lượng ….viên, Kích thước viên lớn nhất:… x… mm Chức túi mật: V1=…….ml, V2=…….ml, Chức =……% Tai biến/ biến chứng: …………… ... đề tài Bước đầu áp dụng kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da với hai mục tiêu: Mô tả kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Đánh giá kết bước đầu kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da 9 Chương TỔNG QUAN TÀI... kích Nhóm sỏi nhỏ thước sỏi Nhóm sỏi lớn Theo chất Nhóm sỏi Cholesterol sỏi Nhóm sỏi sắc tố 3.3 Mục tiêu 2: Đánh giá kết bước đầu kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ sỏi sau tán Biều... cổ túi mật, ống túi mật nối với ống gan, dài khoảng 3cm, rộng từ 2mm-3mm Túi mật có tác dụng lưu trữ cô đặc mật trước chảy vào tá tràng + Ống túi mật: cổ túi mật ống túi mật dẫn mật từ túi mật