Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

Phẫu thuật nội soi không những là phương pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để xác định vị trí, kích thước tinh hoàn trong ổ bụng mà còn là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị những trư

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Nguyễn Việt Hoa người thầy với lòng nhiệt tình đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này BSCKII Lại Ngọc Thắng người thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban chủ nhiệm, các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Ngoại - trường Đại học Y Dược Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi từ khi tôi là sinh viên đến khi tôi hoàn thành luận văn này

Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này Bố, mẹ, gia đình và tất cả bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bè đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Thái Bình, ngày… tháng … năm 2017

Tác giả

Tô Hoàng Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tô Hoàng Dũng, học viên khóa đào tạo trình độ bác sĩ nội trú, chuyên

ngành Ngoại khoa, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của: TS Nguyễn Việt Hoa và BSCKII Lại Ngọc Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi

(Ký và ghi rõ họ tên)

Tô Hoàng Dũng

THKXB Tinh hoàn không xuống bìu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA TINH HOÀN 3

1.2 SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN 10

1.3 CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY 15

1.4 ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.3 NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 25

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

2.5 CÁC VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 34

3.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 39

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 44

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 51

4.2.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 57

4.3.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 65

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố trẻ mắc THKXB theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Liên quan giữa thời điểm phát hiện bệnh và tuổi phẫu thuật 36

Bảng 3.5 Vị trí tinh hoàn trên siêu âm 38

Bảng 3.6 Các dị tật phối hợp 38

Bảng 3.7 Tiền sử phẫu thuật hạ tinh hoàn 39

Bảng 3.8 Số trocar sử dụng và số bệnh nhân 39

Bảng 3.9 Số lượng bệnh nhân theo vị trí đặt trocar 40

Bảng 3.10 Vị trí tinh hoàn lúc phẫu thuật 40

Bảng 3.11 Cách thức phẫu thuật 41

Bảng 3.12 Liên quan giữa vị trí tinh hoàn chưa có tiền sử mổ và cách xử trí 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa vị trí tinh hoàn đã có tiền sử mổ và cách xử trí 43

Bảng 3.14 Vị trí tinh hoàn lúc khám lại 45

Bảng 3.15 So sánh thể tích trung bình tinh hoàn bệnh và lành theo tuổi đo trên siêu âm 46

Bảng 3.16 So sánh thể tích trung bình tinh hoàn bệnh 2 bên theo tuổi đo bằng siêu âm so với người bình thường cùng lứa tuổi 47

Bảng 3.17 So sánh chỉ số TAI của nhóm tinh hoàn đã có tiền sử mổ và chưa có tiền sử mổ hạ tinh hoàn 48

Bảng 3.18 So sánh chỉ số TAI của nhóm tinh hoàn phẫu thuật hạ ngay và Fowler – stephens 48

Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật nhóm có tiền sử mổ và chưa có tiền sử mổ hạ tinh hoàn theo phân loại của Aubert 49

Bảng 4.1 Tỉ lệ tinh trùng theo tuổi lúc mổ 52

Bảng 4.2 Cách thức phẫu thuật theo các tác giả 63

Bảng 4.3 Vị trí tinh hoàn lúc khám lại 66

Bảng 4.4 Chỉ số TAI theo tuổi 67

Bảng 4.5 Kết quả mổ nội soi theo Fowler-Stepens II của các tác giả 69

Bảng 4.6 Kết quả các tác giả theo phân loại của Aubert 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ mắc THKXB theo tuổi thai 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố trẻ mắc THKXB theo người phát hiện bệnh 35

Biểu đồ 3.3 Phân loại kết quả theo vị trí tinh hoàn 49

Biểu đồ 3.4 Kết quả phẫu thuật theo phân loại của Aubert 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai 5 Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh 7 Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn 8 Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff 9 Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu 10 Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu 15 Hình 1.7: Thắt mạch thấp đƣợc khuyến cáo bởi Koff 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạng bệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism)[5] Bệnh đã biết từ lâu, được mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoàn không xuống bìu (Undescended Testis) [68]

Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường

di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic Testis) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó [7]

Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu Về mặt thực hành lâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic được sử dụng nhiều [30] Tinh hoàn không xuống bìu chia làm 2 loại:

- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy

- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy

Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [5]

Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non

và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả hai bên sau sinh [5] Nhưng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu Đến tháng thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này không thay đổi nữa Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy chiếm 20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu [71]

Phẫu thuật nội soi không những là phương pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để xác định vị trí, kích thước tinh hoàn trong ổ bụng mà còn là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị những trường hợp tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy Phẫu thuật nội soi chẩn đoán tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy được Cortesi công bố vào năm 1976 [19] Sau đó vào năm

1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi [39] Tiếp theo là báo cáo của các tác giả

Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến 95% [40],[22],[15] Ngoài ra tính ƣu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ, nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến [68]

Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn lần đầu tiên đƣợc Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Dũng báo cáo năm 2002 [17] Tiếp đó là báo cáo của Đào Trung Hiếu năm 2005 [4], báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Nhƣ năm 2013 [10]

Tại khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn từ năm 2005 nhƣng chƣa có nghiên cứu một cách có hệ thống, đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài Xuất phát từ những lí do trên chúng

tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ẩn tinh hoàn ở trẻ em được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA TINH HOÀN

1.1.1 Định nghĩa và thuật ngữ [7]

Tinh hoàn không xuống bìu hay còn gọi tinh hoàn ẩn là một thuật ngữ được dùng để chỉ những trường hợp không có 1 hoặc 2 tinh hoàn ở bìu, do sự dừng lại bất thường của tinh hoàn trên đường di chuyển bình thường xuống bìu Nó bao gồm tinh hoàn trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông Tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic testis) là những trường hợp tinh hoàn không ở bìu và nằm ngoài đường di chuyển xuống bìu Ví dụ tinh hoàn ở trên xương

mu, mặt trước đùi, thành bụng

Tinh hoàn teo biến (vanishing testis): Mạch máu, thừng tinh bị teo hoặc tận tịt lại còn là 1 mỏm nhỏ, có thể do xoắn tinh hoàn từ thời kỳ bào thai Không có tinh hoàn (Absent testis): Bẩm sinh không có tinh hoàn, mạch máu và ống dẫn tinh Nguyên nhân bất thường quá trình tạo tinh hoàn thời kỳ

bào thai chiếm < 1% THKXB sờ không thấy

1.1.2 Sự phát triển của tinh hoàn

Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính

di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn Nhờ tác động của một Protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen TDF (Testis development Factor) - gen biệt hoá tinh hoàn nằm trên cành nhiễm sắc thể Y[72] Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn, tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn Sau đó, biểu mô khoang cơ thể phủ

tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất Màng trắng gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy) Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [33]

1.1.3 Sự phát triển của ống sinh tinh

Thời kỳ còn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3-4 dây nhỏ hơn nằm trong một tiểu thuỳ Mỗi dây nhỏ sẽ thành một ống sinh tinh Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những tinh nguyên bào Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli

Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hoá các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [33]

1.1.4 Sự phát triển của tuyến kẽ

Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ Tế bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5 Sau đó số lượng giảm

đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các ống sinh tinh [33]

1.1.5 Sự di chuyển của tinh hoàn (xem hình 1.1)

Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt hóa, tách dần khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và mạc treo trung thận Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn Dây này nối cực dưới tinh hoàn với

gờ mô bìu Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu Vào tháng thứ 5

của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng Sau đó khoang màng bụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng Các ống tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở

lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8 Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [16]

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai [2]

1.1 a: 8 tuần tinh hoàn nằm ở ổ bụng cao; 1.1b: 11 tuần tinh hoàn xuống hố chậu; 1.1c 5 tháng xuống gần lỗ bẹn sâu ; 1.1d 8 tháng đã xuống bìu

1.1.6 Cơ chế di chuyển

* Vai trò của nội tiết:

Vào tuần thứ 15 của bào thai, tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây kéo tinh hoàn phát triển Sự phát triển này là kết hợp tăng sinh tế bào trung

mô và tổng hợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharides như hyaluronic acid Chất này giữ

nước làm cho dây kéo tinh hoàn to ra, kéo tinh hoàn xuống Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian bào và yếu tố paracrine Yếu tố paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh hoàn Nếu men dị hoá và yếu

tố paracrine không hoạt động thì dây kéo tinh hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn[51], [52],[63]

* Vai trò của dây kéo tinh hoàn:

Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là do phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [26]

* Áp lực trong ổ bụng:

Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu [26]

* Thần kinh sinh dục đùi: Cắt dây thần kinh sinh dục đùi làm ngừng di

chuyển tinh hoàn Hutson cho là dây thần kinh hướng dẫn di chuyển của dây kéo tinh hoàn [37]

*Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu

Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,

áp lực ổ bụng, trưởng thành mào tinh hoàn, thần kinh sinh dục đùi tác động đến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu [38]

1.1.7 Hình thể kích thước

- Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẩu phụ tinh hoàn (appendix testis) Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu

- Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5cm, nặng  20g Thể tích trong giới hạn 18,6  4,8ml Kích thước tinh hoàn ở trẻ có sự khác nhau theo tuổi [7]

- Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như các múi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh

- Ống dẫn tinh dài  30cm trên đường đi được chia làm 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn trong tuyến tiền liệt (xem ảnh 1.2)

Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh [2]

1.1.8 Mạch máu tinh hoàn

- Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắt lưng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới - nhánh của động mạch chậu ngoài)

+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn

+ Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh

đổ vào đám rối tĩnh mạch trước Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị Tĩnh mạch ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang, tiền liệt Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối như hình dây leo [7]

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn[2]

Gần đây Koff và cộng sự tìm thấy có vòng nối từ động mạch ống tinh đến phần cao của động mạch tinh hoàn [43]

Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh

+ Động mạch sâu là động mạch cơ bìu Động mạch này tiếp nối với động mạch tinh hoàn và động mạch ống tinh [7]

Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu [2]

1.2 SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN 1.2.1 Chức năng của tinh hoàn

- Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết (sản sinh ra tinh trùng)

+ Chức năng nội tiết:

Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein)

Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm

từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì Quá trình chuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây nam hoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu

Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi, tạo ra phương thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai

Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh dục, để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát Testosteron cùng với FSH (Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng Ở giai đoạn này, testosteron cũng có tác dụng lên quá trình chuyển hóa như tăng tổng hợp Protein, phát triển hệ thống cơ, tăng cường tổng hợp khung xương và tăng chuyển hóa cơ sở

Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG (Human Chrionic Gonaldotrophin), thời kỳ trưởng thành do LH (Luteinizing Hormone) tuyến yên

Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH (Follicle-Stimulating Hormone)

+ Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:

Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn Từ những tinh nguyên bào nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thực hiện được chức năng của nó Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormon GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như vỏ não và

hệ viền thông qua vùng dưới đồi [7]

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng

- Nhiệt độ:

Bìu có chức năng chứa đựng và co giãn điều hòa nhiệt độ tinh hoàn luôn thấp hơn 1-20C so với nhiệt độ cơ thể Cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp, khi nóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh thì cơ co lại Cho nên tinh hoàn không nằm ở bìu tế bào dòng tinh bị huỷ hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay người thường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng nên vô sinh cao hơn bình thường [5]

- Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế bào dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ [5]

1.2.3 Sinh lí bệnh của ẩn tinh hoàn

Cơ chế bệnh sinh của tinh hoàn không xuống bìu đã được chú ý trong các nghiên cứu hồi cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay, quan niệm về sinh lý bệnh của tinh hoàn không xuống bìu vẫn còn là giả thuyết [58]

Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970, các tác giả đều cho rằng loạn sản tinh hoàn là yếu tố tiên quyết trong việc tinh hoàn kém di chuyển Vào những năm sau thập kỷ 70 đa số tác giả đều có nhận xét, trong tháng đầu tiên sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản tinh hoàn Các tác giả đều nhận thấy tổn thương loạn sản phần lớn bắt đầu xảy ra từ năm thứ 2 sau đẻ Điều đó chứng

tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát

Messing (1975) quan niệm rằng:"Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu kích thích là cơ bản và tinh hoàn không xuống bìu chỉ là một biểu hiện" Điều

này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xảy ra ở những tinh hoàn đã xuống, ngược lại với tinh hoàn không xuống bìu và xuất hiện tương đối chậm các tổn thương tổ chức học

Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài, đường đi hoặc do cấu tạo bất thường của các cuống mạch máu, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong những tinh hoàn không xuống bìu [33]

Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ khâu não – tuyến yên với lý thuyết là do giảm LH gây nên tinh hoàn không xuống bìu

Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu giai đoạn chưa dậy thì đáp ứng với LH kém với thử nghiệm LH - RH so với nhóm chứng, ông kết luận là thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá trình bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu

Battin (1977) cũng bằng thử nghiệm LH- RH lại thấy sự đáp ứng phức tạp ở nhóm bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu, LH có thể tăng, giảm hoặc bình thường

Có thể nói một tinh hoàn không đủ kích thích thì không thể di chuyển bình thường

1.2.4 Nguyên nhân của tinh hoàn ẩn

1.2.4.1 Cản trở cơ học

Bất cứ sự trở ngại cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống bẹn và cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặc dẫn đến tinh hoàn ở vị trí bất thường

Phúc mạc dính bất thường với mạch tinh và những động mạch tinh ngắn (tĩnh mạch ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh cũng có thể cản trở sự xuống của tinh hoàn [60] Sự bất thường trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để ngăn ổ phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một lý do làm tinh hoàn

di chuyển xuống bìu không hoàn chỉnh [25]

Tinh hoàn không xuống bìu có thể do mất cân xứng giữa tốc độ phát triển của chiều dài thành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát triển chậm hơn

1.2.4.2 Nguyên nhân nội sinh

Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn [20]

- Những bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện: 46, XXY

- Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình (ít gặp)

- Tinh hoàn không xuống bìu có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng: thiếu máu Fanconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de Lange; hội chứng Noonan hoặc Tumer nam tính; hội chứng Potter; hội chứng Rusell - Silver; hội chứng Silver; Hội chứng Smith - Lemli - Opitz

- Những bất thường mào tinh (3,6%); bất thường ống tinh và mạch máu tinh như bị ngắn Điều đó quan sát thấy trong cuộc phẫu thuật

Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp tinh hoàn không xuống bìu đã phẫu thuật Ông đã kết luận: sự tồn tại của ống phúc tinh mạc cũng là một nguyên nhân thứ phát của tinh hoàn không xuống bìu [20]

1.2.4.3 Bất thường về nội tiết

Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua lại của hệ thống phức hợp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó Những khuyết tật của trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả tinh hoàn không xuống bìu trong rất nhiều hội chứng

Vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH - RH (Gn-RH) kích thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH LH kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhạy cảm LH trên tế bào Leydig [7] Testonsteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn, nhưng đặc biệt quan trọng hơn là Dihydro - testosteron (DHT)

Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn

đề tổn thương thoái hoá ở những tinh hoàn không xuống bìu có thể có nguồn gốc tự miễn giống như trong thực nghiệm của Mengel

Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện với tinh hoàn không xuống bìu cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn dịch có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này [20]

1.3 CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY

1.3.1 Lâm sàng

Cách khám:

Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn

hoặc xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu

Sờ - nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống

bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấy thì tinh hoàn gồ dưới tay, khi sờ thấy thì so sánh mật độ với bên lành bằng thước Prader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìu được, khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu

Ở người lớn khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên thì cho bệnh nhân ngồi xổm để khám dễ phát hiện

Ở một số trường hợp bệnh nhân lớn tuổi có THKXB hai bên ở cao còn thấy kém các đặc điểm sinh dục phụ (ít hoặc không có lông mu, râu)

Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu [33]

1.3.2 Siêu âm

Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không

sờ thấy rất hạn chế Theo Rosenfield (1989) và Walker (1997) [65] thì siêu âm

Ổ bụng(10%)

Ống bẹn(42%) Trên bìu(48%)

Bình thường

Lỗ bẹn sâu

Ống bẹn

Lỗ bẹn nông

chỉ nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy Siêu

âm chỉ xác định được15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy Khám siêu âm trước phẫu thuật nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương tính giả Do những kết quả trên và theo kinh nghiệm của mình, Elder [24] nêu rằng: "Siêu âm không cần thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không

sờ thấy" Ở Việt Nam Đào Trung Hiếu và công sự, trong số 20 bệnh nhân của mình 100% không thấy tinh hoàn khi khám bằng siêu âm [4]

Ngày nay, máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âm trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn không xuống bìu cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng Ngoài ra siêu âm cũng mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, phát hiện một số dị tật kèm theo[17],[54]

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính

Đã có một số phương pháp X quang để chẩn đoán THKXB [60],[62] Các phương pháp chụp này phức tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùng nữa [74],[21] Phương pháp CCLVT kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻ hứng chịu tia X lớn Tỉ lệ dương, âm tính giả đến 15%

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ

MRI (Magnetic resonance imaging) tỷ lệ âm tính giả từ 7 -13% (Landa và cộng sự 1987 chụp MRI có tiêm gadolinium cho thấy kết quả tốt 100% Do giá thành đắt khi chụp phải gây mê hay cho thuốc ngủ nên cũng ít được xử dụng[47],[36]

1.3.5 Nội soi chẩn đoán

Ưu điểm của nội soi là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá đúng kích thước tinh hoàn, tình trạng mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở hay đóng kín, để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ, hay áp dụng phương pháp Fowler –Stephen, mổ thăm dò ống bẹn Ngoài ra phương pháp này có giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cho kết quả tốt so với mổ

mở như Baker (2001 đã phát biểu: “Không còn nghi ngờ gì nữa nội soi là biện pháp tốt trong xử trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, điều đó

được chấp nhận và mang đến thành công” [13]

Nội soi để chán đoán tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy là một lịch sử còn non trẻ Năm 1976 Cortesi và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên lúc đầu chỉ áp dụng trong chẩn đoán, với kết quả khả quan là chẩn đoán đúng 100% trường hợp Không những thế phương pháp nội soi còn đánh giá chính xác tình trạng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh [19]

1.3.6 Nguy cơ của tinh hoàn không xuống bìu

1.3.6.1 Ung thư

Ung thư gặp ở bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu với tỷ lệ 1/1.000 đến 1/2500 Trong khi đó trong cộng đồng dân cư gặp 1/100 000 [5] Theo Hormann 10% tinh hoàn không xuống bìu bị ung thư [35] Tinh hoàn nằm càng cao thì khả năng ung thư càng lớn Ung thư tinh hoàn trong ổ bụng cao gấp 4 lần tinh hoàn nằm trong ống bẹn.[69],[73]

1.3.6.2 Khả năng có con

Được điều trị sớm thì khả năng có con càng lớn, sinh thiết các tinh hoàn khi hạ thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian điều trị, bắt đầu giảm từ 1 tuổi [27],[31],[32]

1.3.6.3 Xoắn tinh hoàn

Tỷ lệ tinh hoàn không xuống bìu xoắn cao hơn tinh hoàn nằm ở bìu [37] Xoắn xảy ra với sự phát triển u tinh hoàn [64],[67]

1.3.6.4 Còn tồn tại ống phúc tinh mạc và tinh hoàn không xuống bìu

Theo Elder 83% tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy và 93% tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy còn tồn tại ống phúc tinh mạc [29]

1.3.6.5 Ảnh hưởng đến tâm lý, lo lắng bệnh tật, rụt rè [19]

Không hoà đồng với bạn bè, tự ti, lo âu ảnh hưởng đến bệnh tật

1.4 ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY 1.4.1 Điều trị nội khoa

- Theo sơ đồ trên của Domino ta thấy điều trị hormon được chỉ định cho tinh hoàn sờ thấy ở vị trí thấp Tinh hoàn không sờ thấy 2 bên trước khi phẫu thuật

- Domino báo cáo điều trị hormon có một số bệnh nhân với kết quả tốt là tinh hoàn xuống được bìu

- HGG được dùng với liều dùng là 1.500 IU- 2.500 IU 2 lần/tuần x 4 tuần [23]

- Nhưng theo Douglas Husman có 2 chỉ định điều trị hormon:

+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo, tinh hoàn ngay trên bìu, tinh hoàn trượt[46]

+ Chỉ định tương đối trước khi phẫu thuật Fowler – Stephen thì 2 với HCG hay GNRH [38]

- Walker có kết quả điều trị bằng HCG tốt đến 30 ~ 40% Điều trị GNRH xịt mũi l/2mg/ngay trong 6 tháng đạt kết quả 52% [74]

- Tại Bệnh viện Nhi trung ương điều trị bằng HCG cho kết quả 22,2%

TH xuống bìu không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn toàn, 13,2% không đáp ứng với thuốc[5]

Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt 45% tinh hoàn trong ống bẹn xuống bìu 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu[41]

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì: + Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu cùng giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh

+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu.[55]

Trên cơ sở đó các phương pháp được mô tả như:

Phương pháp Ombredane (1923)

Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh ra khỏi tổ chức xung quanh cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn

xuống bìu, rạch vách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìu [5]

 Phương pháp Swenson (1958)

Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, khâu phục hồi ống phúc tinh mạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn khâu chỉ chắc xuyên qua bìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn,

giữ trong 7 - 10 ngày [68]

 Torek -Keetly

Giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu cố định bằng cách khâu vào các cơ khép ở góc đùi [68]

Phương pháp Lattimer (1957) và sau đó là Pryn (1972) [48],[49]

Rạch đường chéo như thường quy hay rạch đường ngang trên nếp bẹn,

mở ống bẹn bộc lộ thừng tinh giải phóng kéo dài mạch máu tinh hoàn, thừng tinh dài tối đa, khâu cổ túi ống phúc tinh mạc Rạch da bìu cùng bên chỗ thấp nhất Tách da bìu khỏi cơ Dartos tạo thành một túi, mở cơ dartos đưa tinh hoàn xuống, đặt tinh hoàn nằm giữa cơ và da bìu, cố định tinh hoàn vào cơ dartos, đóng da

Phương pháp Fowler- Stephen 1 thì

Đây là phương pháp đầu tiên được Bevan giới thiệu 1903 sau đó được Fowler -Stephen mô tả cặn kẽ vào 1959 Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào nguyên lý giải phẫu, sự nuôi dưỡng tinh hoàn do 3 nguồn mạch cung cấp, ĐM tinh hoàn, ĐM dẫn tinh (tách ra từ ĐM rốn một nhánh của ĐM chậu trong) ĐM cơ bìu tách ra từ ĐM thượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài, Các ĐM nối với nhau tạo thành các vòng nối như nhánh mào tinh của ĐM tinh

đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối nhánh của ĐM ống tinh và ĐM cơ bìu, họ tiến hành cặp tạm thời ĐM tinh để xem tinh hoàn tím không, nếu không tím thì nghĩa là vòng nối cấp máu để nuôi tinh hoàn được nên có thể cặp cắt ĐM tinh

hạ tinh hoàn xuống [25],[50]

Johnson (1977) đề nghị cắt phúc mạc xa thừng tinh một khoảng rộng để không làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối Kogan áp dụng và báo cáo thành công 89% [44]

Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì

Đây là phương pháp được củng cố bởi thực nghiệm trên chuột của Pascual (1989) [59], khi cho tiêm xenon đo dòng máu 1giờ và 30 ngày sau thắt ĐM tinh hoàn, khi thắt ĐM 1 giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm 80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật

 Koff và Seth(1996) [43] đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắt mạch

tinh càng gần tinh hoàn càng tốt, họ đạt kết quả đến 93% Họ cho rằng thắt

ĐM tinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và

ĐM ống tinh (xem hình 1.9)

Hình 1.7: Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996)[43]

 Khi tinh hoàn trong ổ bụng có thể vào bằng đường rạch Fey hay Jones (đường ngoài phúc mạc để hạ tinh hoàn), phương pháp vi phẫu nối ĐM tinh với ĐM thượng vị dưới được Silber và Kelly tiến hành năm 1976 báo cáo kết quả thành công cao Năm 1983, Giuliano và cộng sự báo cáo hạ tinh hoàn trong ổ bụng bằng nối ĐM tinh với ĐM thượng vị dưới [28] cho kết quả khả quan

Tinh hoàn không xuống bìu

Không Sờ thấy

Sờ thấy

Bộ phận sinh dục ngoài bình th-ờng

Lỗ đái không

rõ ranh giới

Không Sờ thấy

FSH Mis-hCG test

Chuyển chuyên khoa

Điều trị hormon nếu

TH nằm thấp

Âm tính

Chuyển đến BS chuyên khoa tháng thứ sáu

Xác định giới

Tinh hoàn

ở cao

TH ở thấp

ĐT Hormon

Thất bại

Phẫu thuật

Chẩn đoán xác định điều trị hormone

Điều trị bằng mổ nội soi hay mổ mở

Bình th-ờng

Giới trung gian

Xử trí theo chẩn đoán

Thất bại

Phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi/Mổ

mở

Có thể không có tinh hoàn Cân nhắc

PT

Sơ đồ 1.1: chiến lược xử trớ tinh hoàn khụng xuống bỡu của Steven G Domino [22]

1.4.3 Lịch sử các nghiên cứu điều trị THKXB không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi

Như trong phần chẩn đoán đã trình bày, ngày nay các tác giả đưa ra nhiều chứng cứ giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị THKXB thể không sờ thấy với kết quả tốt 93 - 95%, an toàn, kinh tế, thẩm mỹ và thành chuẩn mực cho điều trị THKXB không sờ thấy [71]

Điều trị phẫu thuật nội soi có thể điều trị cắt bỏ tinh hoàn teo hoặc hạ tinh hoàn xuống bìu, tiến hành phẫu thuật Stephen-Fowler cả thì 1, thì 2 bằng phẫu thuật nội soi

Ngày nay dụng cụ được cải tiến và sử dụng hợp lý nên đã kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng một thời điểm tiến hành Người đầu tiên mô tả phương pháp hạ tinh hoàn bằng nội soi là Jordan và cộng sự năm (1992) [40] Tiếp theo nhiều báo cáo về phương pháp chẩn đoán và điều trị THKXB không sờ thấy bằng nội soi như Caldamone và Amaral (1994) [15], Jordan và Winsdow (1994) [40], Docimo và cộng sự (1995) [22], Popas và cộng sự (1996) [60], Lindgren và cộng sự (1998) [53], nói chung tỷ lệ thành công của chẩn đoán và điều trị của các tác giả rất khả quan Radmayr tiến hành phương pháp Stephen-Fowler thì 1 thì 2, cả 2 thì bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả thành công cao[63] Xử trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi của Tsujihata ở Osaka Nhật Bản có kết quả tốt tới 95% không gặp biến chứng nào[71]

Ở Việt Nam báo cáo của Lê Anh Dũng và Nguyễn Thanh Liêm kết quả phẫu thuật nội soi 60 bệnh nhân 1/2001 và 7/2004 [1], tốt không có biến chứng Đào Trung Hiếu (2005) báo cáo 29 bệnh nhân với tinh hoàn nằm trong

ổ bụng điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi [4], Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như (2013) báo cáo 22 trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng phẫu thuật bằng nội soi đạt kết quả tốt [10], Nguyễn Thị Mai Thủy (2014) báo cáo 118 trường hợp ẩn tinh hoàn không sờ thấy tại bệnh viện Nhi Trung

Ương: 13/118 (11%) trường hợp teo tinh hoàn 51/118 (43,2%) trường hợp hạ tinh hoàn nội soi 21/118 (17,8%) hạ tinh hoàn đường bẹn 33/118 (28%) trường hợp làm Stephens-Fowler Đánh giá tối thiểu sau mổ 6 tháng được 88/118 (74,6%) trường hợp hạ tinh hoàn Có 4/72 (5,6%) trường hợp teo tinh hoàn 63/72 (87,5%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bìu hay bìu cao[6] Nguyễn Việt Hoa (2015) báo cáo 49 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức: 34/49 (69,38%) hạ tinh hoàn xuống bìu, 8/49 (16,32%) hạ tinh hoàn xuống gốc dương vật, không có tinh hoàn 7/49 (14,28%)[3]

Như vậy, các nghiên cứu trong và ngoài nước của các tác giả về phẫu thuật nội soi điều trị THKXB không sờ thấy đều rất khả quan cho kết quả tốt

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá đúng kích thước tinh hoàn, tình trạng mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong

mở hay đóng kín, để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ, hay áp dụng phương pháp Fowler –Stephen, mổ thăm dò ống bẹn Ngoài ra phương pháp này có giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cho kết quả tốt so với

mổ mở như Baker (2001 đã phát biểu: “Không còn nghi ngờ gì nữa nội soi là biện pháp tốt trong xử trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, điều đó

được chấp nhận và mang đến thành công” [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu

- Gồm tất cả hồ sơ các bệnh nhân là trẻ em từ 1-15 tuổi được chẩn đoán tinh hoàn ẩn bằng khám lâm sàng không sờ thấy tinh hoàn ở trong ống bẹn, lỗ bẹn nông và bìu kết hợp với siêu âm thấy tinh hoàn ở vị trí lỗ bẹn sâu, trong ổ bụng hoặc không tìm thấy tinh hoàn nhưng chưa được điều trị phẫu thuật

- Các bệnh nhân đã có tiền sử mổ mở hoặc mổ nội soi hạ tinh hoàn nhưng tinh hoàn chưa xuống bìu

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Có đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy trên bệnh nhân mơ hồ giới tính, bất thường hình thái như bìu chẻ đôi hoặc xét nghiệm nhiễm sắc thể không phải là nam giới

- Bệnh nhân được chẩn đoán là tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy nhưng mổ mở

- Bệnh nhân tử vong vì những bệnh khác trong thời gian theo dõi

- Bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn tại các cơ sở y tế khác

- Những hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang kết hợp với tiến cứu

+ Hồi cứu: Nghiên cứu 75 hồ sơ bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 6/2014 – 11/2016

+Tiến cứu: Trực tiếp khám làm bệnh án theo mẫu, chẩn đoán, tham gia phẫu thuật, theo dõi kết quả phẫu thuật từ tháng 12/2016 đến hết tháng 6/2017 được 20 bệnh nhân

2.3 NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ thống nhất Các thông tin bao gồm:

+ Tiền sử sản khoa lúc sinh: Đủ hay thiếu tháng

+ Tiền sử mổ THKXB

+ Tuổi phát hiện bệnh: lúc đẻ ra, trong tháng đầu, dưới 2 tuổi, từ 2 tuổi trở lên

+ Tuổi phẫu thuật (năm)

+ Đối tượng phát hiện bệnh : gia đình hay nhân viên y tế

Nghiên cứu trước mổ:

+ THKXB không sờ thấy 1 bên hay 2 bên

+ THKXB không sờ thấy bên nào: bên phải hay bên trái

+ Các thăm khám cận lâm sàng khác giúp chẩn đoán:

Siêu âm

+ Cơ sở thực hiện siêu âm: Bác sỹ siêu âm là các bác sỹ chuyên khoa về chẩn đoán hình ảnh đang làm việc tại bệnh viện Việt Đức

+ Máy siêu âm: Máy Medisen ACCuvicxG, máy Phillip S CX50 loại đầu

dò nông, (đầu dò phẳng độ phân giải 7,5Hz)

+ Siêu âm đo kích thước 3 chiều của tinh hoàn (đơn vị mm) từ đó tính thể tích tinh hoàn (đơn vị cm3) tương đương (ml) theo công thức:

Công thức theo Lambert: Đo kích thước tinh hoàn theo 3 chiều: dài,

rộng, cao (hay còn gọi chiều dầy): Vml = 0,71 x dài x rộng x cao/1000[45] + Độ nhạy của siêu âm

+ Vị trí tinh hoàn trên siêu âm: lỗ bẹn sâu, trong ổ bụng, trong ống bẹn, siêu âm không thấy tinh hoàn

+ Dị tật tiết niệu kèm theo kèm theo: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, lỗ đái thấp, viêm phúc mạc kết bọc, các bệnh tim, thận-tiết niệu khác

Nghiên cứu trong mổ:

+ Số lượng trocar: 1, 2 hay 3 trocar, đường kính trocar: (mm)

+ Vị trí trocar: rốn, hố chậu phải, hố chậu trái, điểm giữa dưới rốn

+ Kỹ thuật mổ: nội soi chẩn đoán, cắt bỏ, hạ ngay, Fowler-stephen một thì, Fowler-stephen hai thì

+ Vị trí tinh hoàn: lỗ bẹn sâu, trong ổ bụng, đã ra ngoài ống bẹn, không

có tinh hoàn

+ Kết quả chẩn đoán siêu âm phù hợp với phẫu thuật nội soi

Số lượng bệnh nhân chẩn đoán phù hợp giữa nội soi và siêu âm (S1)

Số lượng bệnh nhân được siêu âm tinh hoàn (S2)

S1

× 100 =% chẩn đoán phù hợp

S2

+ Vị trí tinh hoàn hạ xuống trong mổ: đáy bìu, gốc dương vật, ống bẹn + Tai biến trong phẫu thuật: thủng ruột do trocar, tổn thương mạch máu,

tai biến tắc mạch do bơm hơi, bơm hơi ngoài phúc mạc, tràn khí dưới da, tai biến tuần hoàn, hô hấp

+ Thời gian phẫu thuật cho một bên: (phút)

+ Kết quả sinh thiết tinh hoàn (nếu có)

Nghiên cứu sau mổ:

+ Ghi nhận các biến chứng sớm sau mổ như chảy máu trong ổ bụng, nhiễm trùng chân trocar, phù nề bìu, áp xe tồn dư

+ Thời gian bắt đầu ăn uống, đi lại: (giờ)

+ Thời gian nằm viện: (ngày)

Khám lại sau khi ra viện:

+ Thời gian khám lại ít nhất 3 tháng, khám theo giấy hẹn hoặc điện thoại + Thời gian khám lại từ lúc phẫu thuật: (tháng)

+ Vị trí tinh hoàn tại thời điểm khám lại trên siêu âm: đáy bìu, lỗ bẹn nông, trong ống bẹn, không thấy tinh hoàn

+ Thể tích tinh hoàn tại thời điểm khám lại trên siêu âm: (ml)

+ Biến chứng muộn sau phẫu thuật: thoát vị qua chân trocar, tắc ruột dính sau mổ

Đánh giá kết quả theo vị trí tinh hoàn [7]:

+ Tốt: Tinh hoàn nằm ở túi bìu

+ Trung bình: Tinh hoàn ở gốc dương vật (lỗ bẹn nông)

+ Xấu: Tinh hoàn nằm trong ống bẹn

Đánh giá kết quả theo thể tích tinh hoàn [7]:

Thể tích của tinh hoàn đo bằng siêu âm, tính theo LAMBERT

Trường hợp THKXB cả hai bên thì so sánh thể tích của tinh hoàn với thể tích tinh hoàn người bình thường cùng lứa tuổi [45]:

V tinh hoàn lành – V tinh hoàn bệnh

x 100 = chỉ số teo tinh hoàn (%) Thể tích tinh hoàn lành

 Đánh giá kết quả theo phân loại của Aubert (thể tích ml)[7]

+ Tốt: Thể tích tinh hoàn bệnh > 2/3 tinh hoàn lành, TAI < 33% + Trung bình: Thể tích tinh hoàn bệnh = 2/3- 1/2 tinh hoàn lành, 33% ≤ TAI < 50%

+ Xấu: Thể tích tinh hoàn bệnh ≤ 1/2 tinh hoàn lành, TAI ≥ 50%

Phân loại độ tuổi

Dựa vào phân loại thể tích của tinh hoàn với thể tích tinh hoàn cùng lứa tuổi, để thuận lợi cho nghiên cứu cũng nhƣ phân tích số liệu phù hợp với đề tài chúng tôi chia lứa tuổi trong đề tài ra các nhóm:

Nhóm 1: Từ 1 đến hết 2 tuổi

Nhóm 2: Trên 2 tuổi đến hết 4 tuổi

Nhóm 3: Trên 4 tuổi đến hết 6 tuổi

Nhóm 4: Trên 6 tuổi đến hết 10 tuổi

Nhóm 5: Trên 10 tuổi đến 15 tuổi

Kết thúc

Phẫu thuật

Cắt tinh hoàn nếu có chỉ định

Hạ tinh hoàn nội soi

Mổ thăm dò nếu có hạ tinh hoàn

Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

- Tư thế nằm ngửa đầu thấp

- Rạch da qua cân phúc mạc ngang rốn

- Đặt trocar 5mm đầu tù vào ổ bụng qua vết rạch

- Bơm CO2 với áp lực 8 – 10mmHg

- Đặt ống kính 5 mm 30o để quan sát ổ bụng tìm tinh hoàn, đánh giá tinh hoàn, mạch máu, ống tinh đi vào ống bẹn hay không, ống phúc tinh mạc còn mở hay đóng kín

Nếu đóng kín thì kiểm tra mạch máu tinh hoàn tận cùng ở đâu Khi thấy mạch máu tinh, ống dẫn tinh tận cùng ở lỗ bẹn sâu và không tìm thấy tinh hoàn đó là trường hợp tinh hoàn đã teo mất trong thời kỳ bào thai Trong trường hợp này kết thúc cuộc mổ và coi như nhằm chẩn đoán

Nếu nhìn thấy tinh hoàn cần đánh giá xem khẳ năng hạ tinh hoàn ngay hay phải sử dụng kỹ thuật Fowler – Stephens hai thì Có thể hạ ngay nếu tinh hoàn nếu sau khi giải phóng có thể kéo tinh hoàn sang bên lỗ bẹn sâu bên đối diện Khi tinh hoàn nằm cao hơn cần phải sử dụng kỹ thuật Fowler – Stephens 2 thì

- Kỹ thuật hạ ngay:

• Đẩy nhẹ tinh hoàn vào ổ bụng, đặt thêm 2 trocar 3 hoặc 5 mm ở vị trí

hố chậu trái và hố chậu phải

• Cặp và cắt dây kéo tinh hoàn

• Bóc tách bó mạch tinh: Dùng kéo bóc tách mở dọc phúc mạc phía trước

bó mạch tinh Giải phóng bó mạch càng cao càng tốt

• Giải phóng ống dẫn tinh: Mở phúc mạc hai bên dọc theo ống dẫn tinh cách ống dẫn tinh khoảng 5cm Giải phóng ống dẫn tinh đối chiếu tinh hoàn sang

lỗ bẹn sâu đối bên để đánh giá có đủ chiều dài để hạ tinh hoàn xuống bìu

• Rạch da đáy bìu: Bóc tách da bìu khỏi cơ Dartos tạo khoang chứa tinh hoàn Dùng 1 pince đưa qua lỗ bẹn xuống đáy bìu chọc tổ chức dưới da và cơ Dartos Mở rộng lỗ này đủ để tinh hoàn chui qua Dùng một mẩu dây ngắn cặp giữa 2 pince, 1 pince đưa từ ổ bụng xuống 1 pince từ phía bìu lên Kéo mẫu dây vào ổ bụng dẫn đường để luồn pince từ phía bìu qua lỗ bẹn sâu vào trong ổ bụng Cặp dây kéo tinh hoàn, kéo tinh hoàn xuống khoang chứa tinh hoàn ở bìu, cố định tinh hoàn, khâu da

- Kỹ thuật Fowler – Stephens hai thì: khi dự đoán không đủ chiều dài mạch máu để hạ ngay thì áp dụng phương pháp Fowler – Stephens hai thì Thì 1: Tìm cặp cắt mạch tinh

Thì 2: Sau 6-12 tháng mổ hạ tinh hoàn với kỹ thuật trên