báo cáo thực tập điều dưỡng tại bệnh viện việt đức hà nội

PHẦN 1LỜI NÓI ĐẦU Bệnh viện Việt Đức Hà nội Phẫu thuật Thần kinh Sọ não, phẫu thuật Tim mạch, phẫu thuật Gan mật, phẫu thuật Tiêu hoá, phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình, phẫu thuật Tiết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY

THANHTAYUNIVERSITY

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC HÀ NỘI VIETDUCHOSPITAL

PHẦN 1

LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh viện Việt Đức Hà nội

Phẫu thuật Thần kinh Sọ não, phẫu thuật Tim mạch, phẫu thuật Gan mật, phẫu thuật Tiêu hoá, phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình, phẫu thuật Tiết niệu, phẫu thuật Nhi khoa, phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật các bệnh nhân nhiễm khuẩn,Ghép tạng.

Ngày 7-1-1902, toàn quyền Paul Doumer ký sắc lệnh thành lậpTrường Đại Học Y Hà Nội và hai năm sau, bệnh viện thực hành của trườngđược xây dựng với tên gọi là Nhà thương bản xứ (1904) rồi sau này, bệnhviện mang các tên gọi khác nhau qua từng giai đoạn phát triển của đấtnước: Nhà thương bảo hộ (1906), Bệnh viện Yersin(1943), Bệnh viện PhủDoãn (1954), Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức (1958-1991)

và Bệnh viện HN Việt Đức (hiện nay)

Là cái nôi của ngành ngoại khoa Việt Nam, là một trung tâm phẫuthuật lớn nhất của cả nước, bệnh viện Việt-Đức gắn liền với tên tuổi nhàphẫu thuật nổi tiếng Tôn Thất Tùng cùng phương pháp mổ gan Việt Nammang tên ông, đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới trong gần 4 thập kỷqua

Ngày nay, với 1.500 giường bệnh (QĐ641/QĐ – BYT ngày24/2/2010)chuyên về Ngoại khoa, hơn 40 phòng mổ thuộc các chuyênngành sâu về phẫu thuật được trang bị hiện đại theo tiêu chuẩn của cácnước tiên tiến: phẫu thuật Thần kinh Sọ não, phẫu thuật Tim mạch, phẫuthuật Gan mật, phẫu thuật Tiêu hoá, phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình,phẫu thuật Tiết niệu, phẫu thuật Nhi khoa, phẫu thuật cấp cứu và phẫuthuật các bệnh nhân nhiễm khuẩn v.v Cùng với đội ngũ các Giáo sư, Tiến

sỹ, các chuyên gia phẫu thuật và kỹ thuật viên được đào tạo cơ bản ở trong

và ngoài nước, bệnh viện đang phát huy truyền thống của cơ sở chuyênkhoa đầu ngành trong các lĩnh vực: triển khai và phổ biến các kỹ thuật

ngoại khoa, đào tạo các bác sỹ phẫu thuật, các bác sỹ gây mê hồi sức Triển khai các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước và cấp Bộ, đặcbiệt là mở rộng hợp tác quốc tế với nhiều nước và nhiều tổ chức phi chínhphủ ở các châu lục khác nhau trên lĩnh vực Ngoại khoa.Nhằm xã hội hoá và

đa dạng hoá các loại hình điều trị, bệnh viện đã hoàn thiện Khoa Điều trịtheo yêu cầu (1C), bao gồm hai phòng mổ, một phòng khám trang bị đầy

đủ hệ thống xét nghiệm hiện đại với hơn 200 giường bố trí trong các phòngriêng biệt đầy đủ tiện nghi khép kín Bệnh viện đã xây dựng khu nhà nghỉđáp ứng phần nào đó nhu cầu của bệnh nhân ngoại trú và người nhà bệnhnhân

Để đáp ứng phần nào nhu cầu đào tạo và cập nhật thông tin về cáchoạt động của một bệnh viện chuyên khoa phẫu thuật lớn trong sự nghiệpbảo vệ sức khoẻ nhân dân của ngành y tế Việt Nam, qua mạng Internet,chúng tôi xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc một số hoạt động chính củaBệnh viện Việt Đức - Hà Nội và hy vọng dịch vụ thông tin này bước đầuđáp ứng phần nào sự quan tâm của bạn đọc trong và ngoài nước

Quá trình phát triển

Bệnh viện HN Việt Đức được xây dựng năm 1906 trên diện tích mặtbằng 35.000m2,giữa trung tâm Thủ đô Hà Nội, từ năm 1946 do Bác sỹ ViệtNam quản lý

Tên của Bệnh viện thay đổi qua từng thời kỳ:

1906-1943: Nhà thương bảo hộ- Hôpital indigène du Protectorat.1943-1945: Bệnh viện Yersin

1954-1958: Bệnh viện Phủ Doãn

1958-1991: Bệnh viện HN Việt nam CHDC Đức

1991- đến nay: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Chức năng nhiệm vụ

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện đại học, chuyên ngành Ngoại khoa

- tuyến cao nhất của cả nước Mỗi năm trung bình khám bệnh 200.000 ca,điều trị nội trú 35.000 ca, ngoại trú 31.000 ca, phẫu thuật 35.000 ca (trong

đó có 30.000 ca mổ lớn) Tiếp nhận khám và điều trị các bệnh nhân khó,phức tạp về các bệnh ngoại khoa, bệnh nhân bảo hiểm y tế do các cơ sở y tếchuyển đến, điều trị theo yêu cầu (Người bệnh đến trực tiếp)

Bệnh viện thực hiện các nhiệm vụ chính sau đây:

Cấp cứu khám chữa bệnh

Đào tạo

Nghiên cứu khoa học

Chỉ đạo chuyên khoa.

Vi sinh, Giải phẫu bệnh v.v

Lâm sàng: Phẫu thuật tiêu hoá (Ống tiêu hoá, Gan, Mật, Tụy - trườngphái mổ gan Tôn Thất Tùng); Phẫu thuật Tim mạch (Các bệnh tim mạch

mổ tim mở - Bắc cầu mạch vành, thay van tim ); Phẫu thuật Chấn thương

- Chỉnh hình (Chấn thương chi, thay khớp háng ); Phẫu thuật Tiết niệu(Sỏi thận, niệu quản, bàng quang, ghép thận, tán sỏi ngoài cơ thể ); Phẫuthuật Thần kinh (Chấn thương, u não, u tuỷ ), mổ nội soi, Laser trongphẫu thuật và quang động học liệu pháp (PDT);Phẫu thuật tạo hình thẩmmỹ

Tư vấn cho Bộ Y tế chỉ đạo các hoạt động ngoại khoa, đào tạo cán

bộ, chỉ đạo tuyến

Quan hệ hợp tác khoa học với nhiều nước: Đức, Nga, Trung Quốc,Pháp, Mỹ, Đài Loan, Italia, Cuba, Australia, Nhật, Thái Lan, Lào,Singapore, Campuchia Nhiều Giáo sư, Bác sỹ là cán bộ lãnh đạo của cácHội Y học ở Việt Nam đồng thời có tham gia trong nhiều Hội chuyên khoaquốc tế

Hợp tác Quốc tế: Nhiều giáo sư, bác sỹ, sinh viên nước ngoài đếntrao đổi khoa học và thực tập tại Bệnh viện (Sinh viên Pháp,Italia, Cuba,Anh,Australia, Ireland, Hà Lan, Mỹ, Lào, Campuchia

Những thành tựu chính đạt được về chuyên môn

Các kỹ thuật mới về lâm sang

Ghép tim, gan, thận từ người chết mất não

Phẫu thuật cột sống bằng bơm ciment, đặt lồng Titan

Bắt vis nở đốt sống cho người bệnh loãng xương

Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sử dụng METRx, viphẫu

Thay đĩa đệm nhân tạo chữ U trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sốngcổ.

Ghép van tim đồng loài, ghép tim

Điều trị ngực lõm bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi theo phươngpháp Nuss

Nong hẹp và đặt stent động mạch thận

Kỹ thuật ECMO (máy hỗ trợ tim phổi)

Phẫu thuật nội soi điều trị phồng động mạch chủ bụng dưới thận

Kỹ thuật đặt Catheter có cảm biến áp lực trong não đo ICP

Kỹ thuật lấy phẩm dịch phế quản bằng catheter hai nòng có bảo vệđầu xa (Catheter combicath)

Phương pháp theo dõi huyết động liên tục trong gây mê hồi sức(pulse contour continous cardiac output - PiCCO)

Đo áp lực nội sọ liên tục trong hồi sức người bệnh sọ não

Chẩn đoán và hồi sức chết não trên người bệnh chấn thương sọ não.Gây mê ghép gan, ghép tim

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn bộ do ung thư tuyến tiền liệt khutrú

Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm cắt gan (HDPC) mở và nội soi

Các kỹ thuật cận lâm sàng mới

Định lượng ammoniac trên huyết tương người bệnh

Kỹ thuật: T3, FT3, FT4, TSH

Kỹ thuật TPPA

Tìm chất kháng đông đường nội sinh

Tìm chất kháng đông đường ngoại sinh

Đếm hồng cầu lưới bằng máy đếm tự động

Đếm tế bào nước dịch bằng máy đếm tự động

Kỹ thuật đốt sóng cao tần điều trị u gan

Bệnh viện là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ở Việt Nam ápdụng các phương pháp điều trị ngoại khoa hiện đại như ghép gan ngườilớn, ghép gan lấy từ người cho chết não, ghép tim từ người cho chếtnão,ghép đa tạng lấy từ người cho chết não, mổ bắc cầu mạch vành, mổ utuyến yên không cần mở hộp sọ, mổ nội soi cột sống, phẫu thuật cột sống ítxâm lấn, phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật cắt khối

tá tụy, phẫu thuật nội soi não và một số phẫu thuật khác ngang tầm khuvực và thế giới Thực hiện thành công trên 70 ca ghép thận, 4 ca ghép gan

và 1 số ca ghép tim và van tim Bệnh viện cũng là nơi đặt Trung tâm Điềuphối ghép tạng Quốc gia với nhiệm vụ tiếp nhận tạng hiến và điều phốinguồn hiến, ghép để các bệnh viện thuận lợi hơn trong việc ghép tạng chongười bệnh trên toàn quốc

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là một bệnh viện đầu ngành, là cái nôichuyên ngành ngoại khoa của cả nước Trong những năm qua bệnh viện đãkhông ngừng phát triển, ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến, đạt được nhiềuthành tựu y học nổi bật trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm,hồi sức gây mê, ghép tạng, nội soi, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật timmạch, phẫu thuật tiêu hóa, gan, mật…

Dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế, bệnh viện đã đạt được nhiều thành tựutrong việc thực hiện đề án 1816 Bệnh viện đã cử 168 cán bộ đến 26 bệnhviện các tỉnh, thực hiện 4594 ca thủ thuật, phẫu thuật tại bệnh viện

Địa chỉ: 40 Phố Tràng Thi - Hoàn Kiếm - Hà Nội - Việt Nam.

Điện thoại: (844) 8.253.531 - Fax: (844) 8.248.308.

PHẦN 2

KHOA TẠO HÌNH VÀ HÀM MẶT VIỆT ĐỨC

I GIỚI THIỆU CHUNG

Phẫu thuật hàm mặt (Chirurgie maxillo-faciale) là một chuyênngành quan trọng của ngoại khoa, giải quyết các cấp cứu chấn thương, vếtthương cũng như các bệnh lý khối u, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh của vùngđầu mặt cổ

Bệnh viện ViệtĐức là một bệnh viện ngoại khoa đầu ngành của cảnước, đã tiến hành phẫu thuật thành công nhiều loại bệnh từ chân tay, ngựcbụng, tiết niệu sinh dục, tiêu hoá đến sọ não, thế nhưng phẫu thuật đầu mặt

cổ từ lâu nay vẫn còn bỏ ngỏ Do đó sự có mặt của khoa phẫu thuật Hàmmặt là cần thiết để có được kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân

Hiện nay tại bệnh viện ViệtĐức hàng ngày tiếp nhận khoảng 200

-300 bệnh nhân cấp cứu các loại trong đó đa phần là chấn thương, tai nạngiao thông và lao động Không ít bệnh nhân có các tổn thương phối hợp, đachấn thương, chấn thương hàm mặt, chấn thương sọ não, gãy xương lớn,chấn thương ngực bụng Chúng ta đã tiến hành phẫu thuật sớm cho kết quảrất tốt về sọ não, chấn thương, tiêu hoá … và những bệnh nhân này cũngcần được phẫu thuật sớm về hàm mặt để tránh các biến chứng sớm nhưsuy hô hấp, chảy máu, biến chứng muộn như nhiễm trùng, cale lệch Việc

mổ phối hợp điều trị sớm các chấn thương Hàm mặt, rút bớt số cuộc mổ,thuận lợi cho chăm sóc sau mổ, giảm thời gian nằm viện cũng như hồiphục, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân là cần thiết

Phẫu thuật tạo hình (Chirurgie plastique reconstructrice) và phẫuthuật hàm mặt luôn đi cùng với nhau Ngược lại lịch sử ngoại khoa ta thấyphẫu thuật tạo hình có nguồn gốc từ phẫu thuật hàm mặt Sau chiến tranhthế giới lần thứ nhất 1914-1918 nhiều thương binh có các tổn thương nhưmất tai, mũi, môi, nửa mặt …, họ đều có nhu cầu được tái tạo phục hồi lại

cơ quan đã mất do đó sinh ra ngành phẫu thuật tạo hình Những phẫu thuậtviên đầu tiên làm tạo hình là các phẫu thuật viên hàm mặt

Tuy ra đời sau nhưng phẫu thuật tạo hình đã phát triển rất mạnh mẽtrong những thập kỷ gần đây Hiện nay chúng ta thấy phẫu thuật tạo hình

có thể đứng riêng như một chuyên ngành hoặc có mặt trong khá nhiều các

chuyên khoa như chấn thương chỉnh hình (Traumatologie et orthopédie),tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt, ung thư

Ví dụ:

Sửa chữa các tổn khuyết, di chứng trong chấn thương

Tạo hình sau phẫu thuật ung thư: vú, hàm mặt, thực quản…

Sửa chữa các dị tật bẩm sinh: Hàm mặt, chi thể

Vi phẫu thuật: nối chi đứt rời, chuyển vạt tự do, nối mạch trong ghéptạng

Tại bệnh viện ViệtĐức từ lâu các phẫu thật tạo hình đã được thựchiện xen kẽ trong từng chuyên khoa nhưng chưa thật có hệ thống trong khi

đó thì nguồn bệnh nhân là vô cùng lớn và không ngừng gia tăng do nhu cầuphát triển của xã hội Việc thành lập khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt(Chirurgie plastique et maxillo-faciale) là xu hướng tất yếu

Ngày 01 tháng 3 năm 2006, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra quyết định

thành lập khoa Phẫu thuật tạo hình và hàm mặt thuộc bệnh viện Việt Đức

II CHỨC NĂNG NHIỆM VỤ CỦA KHOA PHẪU THUẬT HÀM MẶT - TẠO HÌNH

1 Điều trị bệnh nhân

1.1 Chấn thương hàm mặt

1 Vết thương vùng mặt đơn giản

2 Vết thương mặt phức tạp ( mi mắt, mũi, tai, thần kinh VII, ốngStenon, ống lệ tỵ … )

3 Chấn thương răng

4 Trật khớp thái dương hàm

5 Gãy xương hàm dưới

6 Gãy xương hàm dưới vùng lồi cầu

7 Gãy xương hàm trên (Lefort I-III )

8 Gãy xương chính mũi và vùng quanh mũi (mắt mũi sàng )

9 Gãy xương gò má, cung tiếp

10 Vỡ sàn ổ mắt, và xương ổ mắt

11 Vỡ xoang hơi trán

12 Chấn thương sọ mặt

1.5 Phẫu thuật vùng đầu cổ

7 Liệt mặt ngoại biên do thần kinh VII

8 Phẫu thuật điều trị lão hoá vùng đầu mặt cổ

9 Tạo hình tổn khuyết mi mắt

10 Tạo hình mi

11 Tạo hình tổn khuyết môi

12 Phẫu thuật Tạo hình trong khối u, ung thư đầu mặt cổ

5 Tạo hình vú sau cắt bỏ vú do ung thư

6 Thoát vị Sa lồi thành bụng Eventration

7 Tạo hình thành bụng

8 Điều trị quá tải mỡ khu trú

9 Cơ quan sinh dục ngoài nam giới

10 Cơ quan sinh dục ngoài nữ giới

2 Vá da mỏng, dầy

3 Che phủ bằng các vạt tại chỗ

4 Che phủ bằng các vạt có cuống

5 Che phủ bằng phương pháp giãn da

6 Che phủ bằng các vạt da cơ vi phẫu thuật

6 Tổn thương hệ gân duỗi

7 Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

8 Điều trị di chứng liệt chi trên

9 Hội chứng chèn ép thần kinh chi trên

10 Trồng lại hoặc nối mạch, nối thần kinh

Hợp tác với Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Bộ môn ngoại ĐH Y Hànội đưa một số khái niệm cơ bản về sơ cứu bệnh nhân hàm mặt, bỏng, kháiniệm về phẫu thuật tạo hình …vào bài giảng cho sinh viên.

Cơ sở đào tạo các Bs Nội trú, cao học, chuyên khoa, định hướng…

3 Nghiên cứu khoa học

- Ứng dụng các kỹ thuật mới trong điều trị gãy xương vùng hàm mặt

- Tạo hình che phủ vùng mặt

- Vi phẫu thuật

- Nghiên cứu giải phẫu, phẫu tích, ứng dụng trong tạo hình

- Nghiên cứu giải phẫu các vạt da mới …

4 Chỉ đạo tuyến

- Chương trình phát triển phẫu thuật hàm mặt trong việc xử lý cấpcứu bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương sọ não, bụng, gãy nhiềuxương…

- Đào tạo phát triển kỹ thuật phẫu thuật mạch máu, thần kinh viphẫu…

- Mời các Gs, Bs giỏi nước ngoài về mổ, phát triển kỹ thuật

- Mở các khoá học cấp bằng vn quốc tế như DIU de la techniqueMicrochirurgie

- Hội thảo trong nước quốc tế

- Tranh thủ viện trợ nước ngoài về trang thiết bị, ví dụ xin APHP,Limoges Pháp, Nhật, Hàn quốc, Mỹ

- Hướng dẫn sinh viên, nội trú nước ngoài đến thăm quan, thực tậptheo các chương trình hợp tác, đào tạo ví dụ của Collegue Francais de laChiurgie Plastique Recostructrice et Esthetique.

- Các chương trình nhân đạo

7 Quản lý kinh tế

Khoa hoạt động thu,chi do bệnh viện quản lý,trực tiếp là phòng tàichính kế toán, cùng với bệnh viện phối hợp chặt chẽ với kiểm toán nhànướcnêu cao khẩu hiệu “Thu đúng thu đủ”

8 Quản lý buồng bệnh

Tổng quản lý là điều dưỡng trưởng khoa dưới sự giám sát của Banchủ nhiệm khoa,Công đoàn,Đoàn Thanh niênchia ra nhiều lĩnh vực nhưsau:

8.1 Quản lý buồng bệnh

ĐDT khu vực điều hành các ĐDV quản lý các khu vực sau:

- Sắp xếp buồng phòng sạch sẽ gọn gàng (giường, cáng đúng quyđịnh,biên chế…)

- Sắp xếp bệnh nhân nằm điều trị hợp lý (cùng bệnh,cùng giới…)

- Phân công theo dõi bệnh nhân cụ thể (người tiêm,băng,chăn ga…)

- Bố trí thời gian biểu hàng ngày hợp lý (2h đi buồng 1 lần,trựctrưa,trực đêm…)

- Phân công người đưa đón mổ,chụp chiếu

-Phân công trợ giúp chăm sóc kiểm tra chăn ga quần áo,nướctiểu,gửi xét nghiệm …

8.2 Quản lý thuốc,vật tư tiêu hao“VÀO ĐÚNG VÀO ĐỦ”

Đối với quản lý dược của khoa:

- Nhân viên máy tính vào máy từ hồ sơ bệnh ánin lên phơi quản lýdược xác nhận trình trưởng khoa ký duyệt chuyển lên khoa dược duyệtxong khoa dược chuyển về khoa,người quản lý dược nhận và bù vào tủ trực

và phát cho bệnh nhân,người nhà bệnh nhân ký nhận thuốc

- Thuốc tủ trực được bàn giao cụ thể từng mục,khoản cho ngườitrực.Đêm trực có dùng thuốc nhân viên trực vào sổ thuốc thêm,sáng hômsau nhân viên máy tính vào máy

- Trường hợp thuốc thừa,hết hạn… khoa sẽ làm báo cáo có quản lýdược xác nhận vao trưởng khoa ký duyệt đêm trả lại khoa dược

-Đối với vật tư tiêu hao cũng được vào máy in lên phơi và trưởngkhoa ký duyệt chuyển phòng vật tư lĩnh về phát bù cho các khu vực, có đốichiếu với cơ số cụ thể.

8.3.Quản lý trang thiết bịy tế

-Việc quản lý trang thiết bị giao cho Đoàn Thanh niên bảo hành, bảodưỡng phối hợp với phòng vật tư kỹ thuật, nếu có hỏng thì lập phiếu báohỏng

-Giao cho từng đoàn viên quản lý từng máy cụ thể kèm theo lý lịchmáy và nhật ký bảo hành, bảo dưỡng

8.4.Quản lý tài sản của khoa

Do trực tiếp ĐDT khoa quản lý kiểm tra định kỳ 6 tháng một lần, độtxuất nếu có hỏng hóc,mất mát phải có báo cáo giải trình, bổ xung hoặc sửachữa kịp thời

PHẦN 3

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I.Phần ghi của bác sỹ

1.Hành chính:

-Họtên bệnh nhân:Nguyễn Thái Bình Tuổi 41Giới tính:Nam

- Địa chỉ: xã Vân Nội –huyện Đông Anh –TP Hà Nội

- Nghề nghiệp: Nông dânDân tộc: Kinh

- Da, niêm mạc bình thường

- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

- M: 104 lần/ phút, HA 130/80 mmHg, nhiệt độ 36,6C

-Bn lơ mơ glassgow 11 điểm

-Không liệt thần kinh khu trú

- Đồng tử 2 bên đều 1,5ly

- Bụng mềm

- Ngực vững

- Tứ chi không biến dạng

- Xưng nề,biến dạng hàm dưới,chảy máu qua miệng

- Khám thấy xương hàm dưới gẫy 1 ổ

3.2 Các cơ quan khác:

- Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

- Cận lâm sàng - X quang: tim phổi bình thườngQx sọ mặt thẳngnghiêng thấy hình ảnh gẫy xương hàm dưới

-Scaner sọ não,hàm mặt:

+ Sọ não không thấy tổ thương

+ Hàm mặt hình ảnh gẫy xương hàm dưới

-Siêu âm bụng bình thường

- Xét nghiệm máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường

4 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 41 tuổi, vào viện với lý do TNGT XM-OTO khámbệnh nhân không tỉnh g 11 điểm,biến dạng xương hàm dưới có chảy máuqua ổ gẫy, không suy hô hấp, nt 22l/1 phút,mạch 80l/phút, huyết áp120/60mmhg bụng mềm ngược vững tứ chi không biến dạng siêu âm bụng

BT sọ não không thấy tt

5 Chẩn đoán:

ĐCT: CT HM- GẪY XƯƠNG HÀM DƯỚI 1 Ổ,TD CTSN

6 Tiên lượng:

-Tiên lượng:NẶNG

- Kháng sinh, giảm đau

- Cố định tạm thời bằng chỉ thếp cố định hàm dưới, chờ mổ phiên

- Sau mổ dùng thuốc giảm đau, giảm nề, kháng sinh, vitamin

- Dự kiến phẫu thuật kết xương hàm dưới bằng nẹp vis

II.Hồ sơ điều dưỡng

1 Hành chính:(trang 1)

-Họtên bệnh nhân: Nguyễn Thái Bình Tuổi 41 Giới tính:Nam

- Địa chỉ: xã Vân Nội –huyện Đông Anh –TP Hà Nội

- Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh

- Nơi làm việc: ………

-Khi cần báo tin cho: vợ Trần Thị Hiền Trang cùng đc trên ĐT 098834554 -Ngày giờ vào viện:20h30 ngày 23/11/2013 - Lý do vào viện: TNGT XM-OTO 2 Dự kiến chăm sóc: (trang 2) 2.1.Chăm sóc trước mổ: - Y lệnh bs………

-Dinh dưỡng ………

-Chế độ vệ sinh,………

-Tinh thần trước mổ………

- Chuẩn bị trước mổ,………

-Chuấn bị thủ tục hành chính,………

2.2.Chăm sóc sau mổ: -Thực hiện y lệnh………

-Chăm sóc vết thương………

-Chế độ dinh dưỡng,………

-Chăm sóc về tinh thần,………

-Chế độ vệ sinh,………

2.3.Tư vấn trước khi ra viện………

3 Phiếu chăm sóc: 3.1.Đánh giá tình trạng người bệnh theo giờ về: -Tri giác -Dấu hiệu sinh tồn: M, Nhiệt độ, HA,NT -Tình trạng vết mổ - Dẫn lưu về mầu sắc,số lượng…

- Ăn ngủ thế nào?

3.2.Các can thiệp điều dưỡng:

-Thực hiện y lệnh giờ nào

-Các can thiệp khác làm gì……….

-Ký tên xác nhận những can thiệp vừa làm

4 Phiếu ghi thuốc,dịch truyền:

- Ghi tên thuốc,dịch

- Ký tên điều dưỡng thực hiện

5 Phiếu theo dõi tri giác: (theo thang điểm glassgow)

- Ghi chi tiết 1 giờ 1 lần(mắt, vận động, lời nói,PXAS)

- Ký tên xác nhận

6 Phiếu theo dõi ghi chế độ ăn khi nằm viện:

- Bữa sáng ăn,……

- Bữa trưa ăn,…

- Bữa chiều ăn,……

-Bữa tối ăn,………

- Bữa phụ ăn,………

- Ký tên điều dương hương dân ,giám sát

7 Phiếu theo dõi các loại dịch:

- Nước tiểu, màu sắc, số lượng

PHẦN 4

TIẾP NHẬN,VÀO KHOA,CHUYỂN KHOA,

CHUYỂN VIỆN

I Bệnh nhân đến cấp cứu:

1.Tiếp đón,ghi thủ tục hành chính………

2.Khám tổng thể bệnh nhân………

+Phân loại cấp cứu bệnh lý………

+ Phân loại cấp cứu chấn thương………

3 Làm hồ sơ bệnh án 4.Chẩn đoán sơ bộ + Chỉ định các xét nghiệp cận lâm sàng (XN máu,chụp phim, siêu âm…) 5 Người nhà đi tạm ứng viện phí 6 Chuyển vào phòng lưu theo dõi 7 Đưa bệnh nhân đi làm XN cận lâm sàng 8 Thực hiện y lệnh thuốc………

9.Tổng hợp kết quả cận lâm sàng ,CT SCANER,SIÊU ÂM,XQ… 10.Chẩn đoán xác định

Nếu:

-Không mổ cấp cứu thì làm thủ tục vào đúng chuyên khoa

-Phải mổ thì chuẩn bị mổ cấp cứu

- Nếu không vào viện,không mổ thì làm thủ tục chuyển viện đúng quy định

11.Người nhà đi tạm ứng viện phí trước khi vào viện

- Liên hệ các khoa để chuyển bệnh nhân vào điều trị

- Liên hệ phòng mổ để chuyển bệnh nhân đi mổ

- Liên hệ tổ xe để chuyển bệnh nhân đi các Bệnh viện

II Tiếp đón bệnh nhân đến khám bệnh không cấp cứu:

1.Tiếp đón bệnh nhân không có bảo hiểm y tế

- Ghi thông tin hành chính,………

- Phân loại và chuyển khám chuyên khoa………

2.Tiếp đón bệnh nhân có BHYT

- Ghi thông tin hành chính ……

- Nhập mã thể BHYT………

-Làm thủ tục giữ BHYT

-Đặt cọc tạm ứng

- Phân loại bệnh và chuyển khám chuyên khoa

3.Tiếp đón tại phòng khám chuyên khoa

+ Không phải mổ cho đơn thuốc về uống

+ Nếu phải mổ làm hồ sơ để duyệt mổ theo kế hoạch

+ Chuyển khám chuyên khoa khác hoặc chuyển viện

(Bệnh nhân phải mổ sẽ xếp lịch mổ vào chiều thứ 5 hàng tuần vànhập viện trước mổ 1 ngày)

III Tiếp đón bệnh nhân tại khoa điều trị, phòng mổ:

1.Điện thoại thông báo trước sẽ chuyển bệnh nhân

- Tên, tuổi,giớitính bệnh nhân………

-Tình trạng bệnh nhân………

2 Chuyển bệnh nhân đến khoa vừa liên hệ để bàn giao

- Bàn giao bệnh nhân,tình trạng toàn thân,dấu hiệu sinh tồn……

- Bàn giao hồ sơ bệnh án, phim ảnh,xét nghiệm……

- Bàn giao các y lệnh đã làm và chưa làm……

- Bàn giao tài sản quần áo,chăn…

- Giơi thiệu sơ bộ về khoa bệnh nhân điều trị

- Ký sổ bàn giao bệnh nhân

(trong quá trình điều trị có bất thường thì mời hội chẩn chuyên khoakhác nếu cần làm thủ tục chuyển khoa theo đúng quy định)

IV Tiếp đón bệnh nhân chuyển viện:

1 Chuyển tiếp bệnh viện chuyên khoa

- Đăng ký khám bệnh như đến khám bình thường

- Khám mà không có chỉ đinh phẫu thuật thì làm thủ tục chuyển viện

- Viết(in) giấy chuyển viện có ký tên bs, đóng dấu

- Liên hệ xe cứu thương chuyển bệnh nhân nếu cần

2 Chuyển về bệnh viện tuyến dưới

- Bệnh nhân sau khi đã mổ ổn định thì sẽ được chuyển về bệnh việntuyến dưới

- Làm thủ tục thanh toán ra viện

- Viết giấy ra viện,chuyển viện

- Giấy chứng nhận phẫu thuật,giấy chuyển viện ký tên bs,đóng dấu.3.Hẹn khám lại

-Bất thường khám lại ngay…….(theo từng chuyên khoa)

- Tư vấn giáo dục sức khỏe…….(theo từng chuyên khoa)

- Liên hệ phương tiện chuyển bệnh nhân nếu cần

- Khám lại theo lịch khám của phẫu thuật viên đã PT cho bệnh nhân

- Hướng dẫn thủ tục khi khám lại cần đem theo(giấy ra viện,chứngnhận PT,giấy chuyển viện…)