Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN TRẦN NHẬT HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc (VPM) viêm ruột thừa (VRT) biến chứng nặng hay gặp thực hành lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ngày cao theo báo cáo nước Năm 1983, Kurt Semm lần báo cáo việc thực thành công cắt RT qua nội soi ổ bụng [51], từ đến PTNS cắt RT chứng minh ưu điểm vượt trội mặt quan sát ổ bụng, xử lý trường hợp RT vị trí bất thường, thám sát ổ bụng toàn diện, phát tổn thương phối hợp, giảm đau, chóng phục hồi sau mổ, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí cho điều trị, hạ thấp tỷ lệ biến chứng Tại Bắc Giang tỷ lệ viêm phúc mạc RT hàng năm chiếm khoảng 15 – 20 % trường hợp VPM có liên quan đếnVRT Trước Bệnh viện tỉnh Bắc giang chẩn đoán VPMRT thường định mổ mở để giải nguyên nhân VPM Cùng với bùng nổ PTNS chung nước áp dụng PTNS điều trị bệnh lý, có PTNS điều trị VPMRT, Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang áp dụng PTNS điều trị VPMRT năm gần Qua nghiên cứu PTNS điều trị VPMRT tác giả nước như: số tác giả nước báo cáo kết bước đầu áp dụng PTNS điều trị VPMRT đạt kết tốt, tỷ lệ mổ thành công cao Navez B 79% [74], Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc 96% [12] Nghiên cứu Trần Hữu Vinh Bệnh viện Bạch Mai 81,1% [48], Vũ Thanh Minh [31] PTNS điều trị VPMRT trẻ em cho kết cao 93,6% Phẫu thuật mở điều trị VPMRT theo báo cáo nhiều biến chứng, biến chứng: nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ, lịi phủ tạng ngồi điều trị khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, tốn nhiều kinh phí, có phải mổ mổ lại - Các biến chứng áp xe tồn dư túi Douglas, HCP, hoành, ổ bụng, quai ruột ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị VPMRT nhiều tác giả Việt nam giới thực nhận thấy hiệu rõ rệt ưu điểm PTNS như: Đường mổ nhỏ, đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ hơn, thẩm mỹ cao, gây tắc ruột sau mổ[11], [13], [48] PTNS điều trị VPMRT ngày áp dụng phổ biến, cần tiếp tục đánh giá tính an tồn hiệu phương pháp xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị nhằm nâng cao hiệu điều trị VPMRT Tại Bắc giang cần thống kê đánh giá kỹ thuật PTNS điều trị VPMRT để đánh giá kỹ thuật áp dụng Bắc Giang có tính khả thi, đáp ứng nhu cầu điều trị ngày cao người bệnh Chưa có thống kê đánh giá PTNS điều trị VPMRT Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc giang, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu: Đánh giá kết sớm PTNS điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Xác định số yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – sinh lý RT 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.1.1 Vị trí ruột thừa Ruột thừa (RT) nằm đoạn cuối manh tràng ngun thủy, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ – 20 cm, trung bình – 10cm, đường kính trung bình 0,5 – 0,7 cm, dung tích 0,1 – 0,6ml Ở người trưởng thành gốc RT nằm nơi giao ba giải học đáy manh tràng, lúc đầu RT nằm đỉnh manh tràng, sau phát triển khơng manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm [21] Lòng RT mở vào manh tràng nếp van hình bán nguyệt gọi van Gerladi Bình thường van đóng, mở tạo thơng thương RT manh tràng, van tắc RT dễ bị viêm [21] Ngoài lớp niêm mạc, thành RT cấu tạo lớp cơ: Lớp vòng trong, lớp dọc tạo hội tụ dải dọc chỗ nối manh tràng RT Đây mốc để xác định RT mổ trường hợp khó tìm, người ta dựa vào dải dọc, dải dọc trước [21], [33] Gốc RT cố định, đầu RT lại có nhiều vị trí khác ổ bụng so với manh tràng [37], [60] Theo Nguyễn Quang Quyền ( 1993) RT HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, lại RT vị trí khác gặp [33] Nguyễn Văn Khoa [26] cộng thống kê thấy có tới 83,4% RT HCP có 14,89% RT sau manh tràng Ngoài y văn, số vị trí đặc biệt RT nêu gặp thực tế lâm sàng như: - RT sau phúc mạc - RT mạc manh đại tràng - RT HCT trường hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT chạy sang HCT, viêm gây đau HCT - RT thượng vị, cạnh dày hay gan phải trường hợp ruột xoay không hồn tồn - Có RT Hình 1.1 Một số vị trí thường gặp RT lâm sàng (Nguồn Atlat giải phẫu Nguyễn Quang Quyền) [34] Trong y văn, số dạng đặc biệt khác RT mô tả: + RT hố chậu trái, trường hợp đảo lộn phủ tạng + RT dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, viêm gây đau hố chậu trái + Trường hợp thai nhi phát triển quai ruột quay không hết, manh tràng vị trí bất thường, thấy RT cạnh dày, thùy gan phải… Mạc treo RT phần tiếp tục mạc treo tiểu tràng qua phía sau đoạn cuối hồi tràng Khi mạc treo RT dài mổ thuận lợi, ngược lại, mạc treo RT ngắn dính vào thành bụng sau việc bóc tách RT khó khăn Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng RT (Nguồn Atlat giải phẫu người Của Nguyễn Quang Quyền) [34] RT cấp máu nhánh động mạch hồi, manh, kết, trùng tràng Nhánh nuôi RT bờ tự mạc treo RT gọi động mạch RT Đi động mạch RT có tĩnh mạch đưa máu từ RT tĩnh mạch hồi đại tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng RT khơng có hệ tuần hồn bên, VRT động mạch dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT [2] số trường hợp thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT chỗ nối với manh tràng [52] Bạch mạch hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh tràng [2], [33] 1.1.1.2 Cấu tạo ruột thừa Ruột thừa có thành dày, lịng RT nhỏ khơng có hình khế có dung tích 0,1 – 0,6ml thơng với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi van Gerlach Ruột thừa gồm lớp từ vào mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc [59] + Lớp mạc: lớp vỏ bọc ngồi dính với lớp cơ, RT viêm bóc tách dễ dàng + Lớp cơ: loại trơn, lớp vịng, ngồi lớp dọc, đoạn cuối manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống đại tràng, đầu RT lớp mỏng hay khơng có, nên bị viêm hay vỡ thủng đầu + Lớp niêm mạc: tạo mơ liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đơi có nhiều tổ chức mỡ + Lớp niêm mạc: tạo mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đơi có nhiều tổ chức mỡ + Lớp niêm mạc: gồm phần là: lớp biểu mô, lớp đệm niêm - Biểu mơ: giống biểu mơ đại tràng có loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào ưa bạc - Lớp đệm: lớp mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp niêm mạc - Lớp niêm: dải trơn không liên tục mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Vai trò sinh lý RT chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho RT khơng có vai trị gì, RT vết tích q trình phát triển cắt bỏ tiến hành phẫu thuật vùng HCP phẫu thuật gần , trường hợp chấn thương bụng [23] Cho đến người ta biết vai trò RT việc tạo tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với bệnh nhiễm trùng người cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao người bình thường 1.1.3 Giải phẫu bệnh VRT 1.1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh VRT Theo Nguyễn Văn Khoa [26] RT viêm tiến triển qua giai đoạn tác giả chia làm giai đoạn: - VRT xung huyết, viêm tấy - VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ - VRT hoại tử, mủ vỡ Theo Vương Hùng [23] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển: - VRT xung huyết - VRT mưng mủ - VRT hoại tử - VRT thủng, vỡ mủ Theo Nguyễn Quý Tảo [37] phân VRT làm ba loại - VRT long: Tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, niêm mạc - VRT lan rộng: tổn thương tới lớp mạc - VRT hoại tử: có tượng hoại tử, thủng 1.1.3.2 Đặc điểm đại thể vi thể VRT Tổn thương giải phẫu bệnh tùy theo diễn biến bệnh, thường chia làm giai đoạn [3], [4], [6] - Giai đoạn đầu ( VRT xuất tiết) + Đại thể: nhìn bề ngồi nhận thấy RT xung huyết to bình thường, đầu tù, có mạch máu rõ lớp mạc ngoằn ngoèo mầu đỏ hay đỏ sẫm Thanh mạc mờ đục vẻ láng bóng Qua mặt cắt có dịch tiết đục + Vi thể: niêm mạc, lớp biểu mơ phủ tế bào thối hóa long điểm: hạ niêm mạc, lớp mạc mao mạch dãn xung huyết chảy máu thoát quản, phù nề, có xuất ngoại bạch cầu đa nhân, tới lớp mạc Lớp chưa bị thối hóa Những tổn thương giai đoạn hồi phục - Giai đoạn VRT mủ: + Đại thể: nhìn bề ngồi thấy RT sưng to, thành dầy, to tồn hay đầu to lên hình chng màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa thấy lịng RT có mủ thối phúc mạc bị loét + Vi thể: thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, số ổ mủ vỡ vào lòng RT Ổ bụng vùng HCP có dịch đục phản ứng phúc mạc - Giai đoạn VRT hoại tử, thủng: + Đại thể: VRT hoại tử có hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ruột thừa Tổn thương hoại tử tồn phần RT Phần hoại tử thủng, gây nên viêm phúc mạc toàn Trong ổ bụng có mủ thối, đơi có 10 + Vi thể: thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử có ổ vỡ ngồi mạc RT, có vết loét lớp niêm mạc RT bị thủng thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng đầu thân, gặp gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc tồn thể (VPMTT), mủ lan lên trên, hành, gan, hố lách, mủ đọng nhiều túi Douglas, vào quai ruột, HCP, mủ vàng nhạt thối Nếu RT mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại tạo nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần lại ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên thành ổ áp xe [2] 1.1.4 Sinh lý bệnh VRT RT thường bị viêm ngun nhân lịng ruột thừa bị tắc bị nhiễm khuẩn Lòng ruột thừa bị tắc phì đại nang lympho lớp niêm mạc (chiếm 60% trường hợp), ứ trệ phân, hay sỏi phân vào lòng RT, co thắt, u manh tràng hay gốc RT Sự phì đại nang lympho RT hay gặp trẻ em, có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn sỏi phân hay gặp người lớn, tạo thành sỏi phân chế độ ăn xơ giàu carbon hydrat người dân thành thị Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc nghẽn, tiết dịch niêm mạc đặc tính đàn hồi mạc RT Khi chất nhầy bị tích tụ áp lực lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối đàn hồi mạc RT làm áp lực lòng RT tăng gây cản trở 80 4.2.3 Liên quan thời gian phẫu thuật với thể trạng BN Trong phẫu thuật mở VPMRT thể trạng BN ảnh hưởng nhiều đến trình phẫu thuật kết điều trị, trường hợp thể trạng béo, lớp mỡ thành bụng dày khó khăn việc tìm kiếm cắt RT, lau ổ bụng đường mổ HCP, thời gian kéo dài so với người trạng gày, PTNS khắc phục nhược điểm Kết bảng 3.22 biểu đồ 3.2 cho thấy thể trạng BN gày chiếm 13,4%, thể trạng trung bình chiếm 69%, béo chiếm 17,5%, bảng cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05, kết tương đương với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn văn Hải Nguyễn Quang Hòa[17], [19] Thời gian phẫu thuật không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật kết điều trị chứng tỏ ưu điểm vượt trội PTNS điều trị VPMRT 4.3.3 Liên quan tình trạng mạc treo với thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu chia tình trạng mạc treo RT làm mức độ: - Mạc treo RT dài: có tổ chức mỡ bám ít,không dính căng RT, di động RT dễ - Mạc treo RT trung bình: Tổ chức mỡ bám vừa phải, mức độ viêm phù nề nhẹ - Mạc treo RT ngắn: Dày tổ chức mỡ bám, mức độ viêm phù nề nhiều, RT không di động căng Mạc treo RT trình xử lý nhanh mạc treo RT dài, thời gian đốt cắt mạc treo RT liên quan chặt chẽ với độ dài, di động RT, trường hợp mạc treo RT ngắn phải đốt cắt nhiều lần, phải thường sử dụng kẹp lưỡng cực để đốt sau dùng dao đơn cực móc kéo để cắt, khơng cẩn thận gây tai biến mổ tổn thương manh tràng 81 tạng lân cận kéo dài thời gian phẫu thuật đáng kể, chạy đua với thời gian dễ gây tai biến mổ Trong 97 BN nghiên cứu có mạc treo RT ngắn có 24,7% theo bảng 3.23 thời gian phẫu thuật nhóm mạc treo RT khác nhau, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 90 phút nhóm có RT khơng phải HCP 74,1% kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, với thời gian phẫu thuật trung bình cùa nhóm RT HCP 82 ± 19,5 phút thời gian phẫu thuật nhóm RT vị trí khác 94 ± 21,5 khẳng định thời gian phẫu thuật liên quan mật thiết với vị trí RT ổ bụng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tác giả Nguyễn Minh Thảo cộng [42] cho thấy thời gian phẫu thuật nhóm có RT HCP ngắn vị trí khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 82 Với nghiên cứu Vũ Thanh Minh [31] thời gian phẫu thuật trung bình nhóm RT HCP vị trí khác khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo chúng tơi trẻ em manh tràng di động, RT viêm thường tiến triển nhanh, biến đổi giải phẫu vị trí RT khơng nhiều, dễ dàng tìm thấy RT VPM VRT không khác mấy, thường trẻ em vỡ RT đầu, thân, gốc RT thường tốt nên vỡ hay VRT thời gian phẫu thuật trung bình nhóm khơng thấy khác biệt 4.3.5 Liên quan tình trạng RT với kết điều trị Theo bảng 3.25 liên quan mức độ tổn thương RT với kết điều trị cho thấy mức độ tổn thương RT nhóm RT viêm mủ vỡ RT hoại tử vỡ liên quan chặt chẽ đến kết điều trị với p < 0,05 Nghiên cứu thấy có 30 BN có tình trạng ruột thừa mủ vỡ gây VPM chiếm 30,9% số trường hợp, số lại viêm RT hoại tử vỡ, ruột thừa hoại tử hoại tử gốc, RT viêm hoại tử lại có nhiều dịch mủ thối thời gian phẫu thuật với trường hợp lâu hẳn với trường hợp có dịch mủ ít, cần hút dịch lau ổ bụng, xong đặt dẫn lưu, làm rút ngắn thời gian phẫu thuật, dịch mủ thối VPMRT thể hoại tử liên quan đến kết điều trị Theo bảng 3.9 tình trạng dịch ổ bụng nhiều chiếm 24,7%, tình trạng dịch số lượng vừa chiếm 63,9%, VPMRT có số có dịch bụng khu trú 3,9% số BN có RT vỡ mạc nối lớn bọc lại tạo dịch bụng khu trú, bảng 3.25 cho thấy, mối liên quan chặt chẽ mức độ dịch với thời gian phẫu thuật, có dịch bụng nhiều thời gian phẫu thuật tăng, kết tỷ lệ thuận với biến chứng sớm sau mổ 83 4.3.6 Liên quan thời gian phẫu thuật kết điều trị Theo bảng 3.27 liên quan thời gian phẫu thuật với kết điều trị cho thấy thời gian phẫu thuật nhóm < 90 phút có kết tốt so với nhóm có thời gian phẫu thuật > 90 phút khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian phẫu thuật liên quan chặt chẽ với kết thống kê thấy liên quan :liên quan thời gian phẫu thuật với thời gian bị bệnh BN, liên quan thời gian phẫu thuật với vị trí số lượng Trocar vào ổ bụng, liên quan thời gian phẫu thuật với tình trạng mạc treo RT, liên quan thời gian phẫu thuật với vị trí RT, liên quan tình trạng ổ bụng với thời gian phẫu thuật…Do thời gian phẫu thuật lại gián tiếp liên quan đến kết điều trị, điều chứng tỏ yếu tố yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết PTNS điều trị VPMRT 84 KẾT LUẬN Qua 105 BN chẩn đoán VPMRT có 97 BN PTNS thành cơng Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc giang từ tháng 1/2010 đến tháng 6/ 2014 rút kết luận sau: Kết sớm điều trị VPMRT PTNS: * Đặc điểm nghiên cứu: - Tuổi gặp từ tuổi đến 71 tuổi, hay gặp ≤ 16 - 51 tuổi 48,5% - Tuổi trung bình 32 ± 18,5 tuổi - Nghề nghiệp làm ruộng chiếm 47,6% * Kết sớm phẫu thuật nội soi VPMRT - Tỷ lệ thành công PTNS 92,4% - Kết sớm sau mổ: Kết tốt: 88,6%, kết trung bình: 10.3%, kết kém: 1% Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị - Thời gian bị bệnh ngắn kết điều trị cao, nhóm BN bị bệnh ≤ 24 có kết : Tốt 100%, khơng có kết trung bình kém, nhóm BN có thời gian bệnh > 24 có kết điều trị: Kết tốt 86,5%, kết trung bình 10,3%, kết 1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Số lượng phương pháp đặt Trocar vào ổ bụng với phương pháp mở lỗ rốn + Trocar HCP + Trcar HCT số lượng 03 Trocar PTNS điều trị VPMRT có thời gian phẫu thuật ngắn với vị trí khác số lượng 04 Trocar có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 liên quan đến kết điều trị - Thể trạng BN không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật kết điều trị, p > 0,05 - Tình trạng mạc treo ruột ngắn kéo dài thời gian phẫu thuật kết điều trị, p < 0,01 85 - Tình trạng giải phẫu bệnh RT,vị trí RT ổ bụng yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật kết điều trị, p < 0,01 - Tình trạng ổ bụng ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật kết điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 - Thời gian phẫu thuật dài liên quan với kết điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 86 KHUYẾN NGHỊ - PTNS điều trị VPMRT an toàn, hiệu cao, nên áp dụng thường quy Bệnh viện tuyến tỉnh - Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị thời gian bị bệnh quan trọng nên VRT cần giáo dục truyền thông sớm, sát sao, tránh gây VPMRT viii 87 MỤC LỤC Trang bìa: Lời cam đoan Lời cảm ơn Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Mục lục Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUANN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – sinh lý ruột thừa 1.2 Giải phẫu – sinh lý phúc mạc 10 1.3 Dịch tễ học VPMRT 14 1.4 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng VPMRT 15 1.5 Phương pháp điều trị 21 1.6 Mục đích PTNS điều trị VPMRT 27 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.4 Các tiêu nghiên cứu 29 2.5 Kết phẫu thuật 34 2.6 Mô tả kỹ thuật PTNS điều trị VPMRT 35 88 2.7 Thu thập số liệu 42 2.8 Đạo đức nghiên cứu 43 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đánh giá kết sớm PTNS điều trị VPMRT 44 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 57 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đánh giá kết sớm PTNS điều trị VPMRT 62 4.1.1 Đặc điểm chung 62 4.1.2 Kết điều trị 65 4.2 Xác định số yếu tố liên quan đến kết điều trị 77 4.2.1 Liên quan thời gian bị bệnh với kết điều trị 77 4.2.2 Liên quan phương pháp đặt số lượng Trocar vào bụng 78 4.2.3 Liên quan thời gian phẫu thuật thể trạng BN 79 4.2.4 Liên quan tình trạng mạc treo RT với thời gian PT 79 4.2.5 Liên quan thời gian phẫu thuật với vị trí RT 80 4.2.6 Liên quan tình trạng ruột thừa với kết điều trị 81 4.2.7 Liên quan thời gian PT kết điều trị 82 KẾT LUẬN 83 KHUYẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v 89 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 2.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 2.27 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi giới 45 Tiền sử BN: 46 Thời gian bị bệnh đến phẫu thuật 46 Triệu chứng toàn thân 47 Triệu chứng 48 Triệu chứng thực thể 49 Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính………………………48 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 50 Tình trạng dịch ổ bụng 50 Tổn thương RT 51 Vị trí đặt Trocar vào ổ bụng…………………………………….52 Kỹ thuật xử lý mạc treo ruột thừa 54 Kỹ thuật xử lý gốc RT……….…………………………………53 Thời gian phẫu thuật 54 Thời gian đau sau mổ 55 Thời gian liệt ruột sau mổ 55 Thời gian nằm viện sau mổ 56 Biến chứng sớm sau mổ 57 Đánh giá kết sớm sau mổ 57 Liên quan thời gian bị bệnh với kết điều trị 58 Liên quan số lượng, vị trí Trocar với thời gian PT…… …… 57 Liên quan thể trạng BN với thời gian phẫu thuật 59 Liên quan tình giữ tình trạng mạc treo RT với thời gian PT… 58 Liên quan vị trí RT ổ bụng với thời gian PT 60 Liên quan tổn thương RT với kết điều trị…… ……… 59 Liên quan số lượng dịch ổ bụng với thời gian phẫu thuật 61 Liên quan thời gian phẫu thuật với kết điều trị 61 vi 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 46 Biểu đồ 3.2 Thể trạng bệnh nhân theo BMI 48 Biểu đồ 3.3 Vị trí ruột thừa ổ bụng 51 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thành công PTNS viêm phúc mạc RT 52 Biểu đồ 3.5 Số lượng Trocar vào ổ bụng 53 vii 91 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Một số vị trí thường gặp RT lâm sàng Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng RT Hình 2.1 Dàn máy nội soi Karl-Storz .…………………………… 36 Hình 2.2 Nguồn sáng xử lý hình ảnh……… .………………… 36 Hình 2.3 Màn hình Sony 21 inch………………… …… .…….….37 Hình 2.4 Máy bơm tự động…… ………………………………37 Hình 2.5 Máy đốt điện cao tần……… .……………………………38 Hình 2.6 Dụng cụ phẫu thuật nội soi……………………………………… 39 Hình 2.7 Sơ đồ kíp mổ…………………………………………………… 40 i92 BỘ BỘ Y Y TẾ TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN TRẦN NHẬT HÙNG TRẦN NHẬT HÙNG NH GI KT QU SM PHU THUT ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị NI SOI VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI VIỆN ĐA KHOA TỈNH BC VIÊMBNH PHúC MạC RUộT THừA TạI BệNH VIệN ĐA KHOA GIANG TỪ NĂM 2010 ĐẾN THÁNG TØNH B¾C GIANG NĂM 2014 Chuyên ngành: NgoạiKhoa khoa Chuyên nghành: Ngoại Mã sốsố : : CK 62 72CK 62 72 07.50 Mã 07 50 ÁNCHUYÊN CHUYÊNKHOA KHOACẤP CẤPII.II LUẬN ÁNLUẬN BÁC SỸ Hướng dẫn dẫn khoa Hƣớng khoa học học: :BSCK BSCKII II: NGUYỄN NGUYỄN CƠNG CƠNG BÌNH BÌNH THÁINgun NGUYÊN - 2014 Thái ,2014 93 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN TRẦN NHẬT HÙNG ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT NộI Soi điều trị VIÊM PHúC MạC RUộT THừA TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TØNH B¾C GIANG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2014 94 ... kê đánh giá PTNS điều trị VPMRT Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc giang, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang? ??... tiêu: Đánh giá kết sớm PTNS điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Xác định số yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị 4 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – sinh lý RT 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.1.1... hiệu điều trị VPMRT Tại Bắc giang cần thống kê đánh giá kỹ thuật PTNS điều trị VPMRT để đánh giá kỹ thuật áp dụng Bắc Giang có tính khả thi, đáp ứng nhu cầu điều trị ngày cao người bệnh Chưa