Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc và kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN CHU BÁ TÁM THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN THƯỜNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIAN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

CHU BÁ TÁM

THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN THƯỜNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên nghành : Ngoại Khoa

Mã số : CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự chỉ dẫn của TS Vũ Thị Hồng Anh Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, bảo đảm tính khách quan, luận án này cho đến nay chưa được bảo vệ tại bất kỳ hội đồng nào và chưa hề được công bố trên bất kỳ phương tiện nào khác Các tài liệu tham khảo có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng

Tác giả xin chịu trách nhiệm về những lời cam đoan trên

Thái Nguyên, ngày 14 tháng 12 năm 2014

Tác giả luận án

Chu Bá Tám

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn cô giáo TS Vũ Thị Hồng Anh đã trực tiếp giao cho tôi đề tài, tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của các thầy cô giáo, các cán bộ nhân viên phòng sau đại học, Ban lãnh đạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tạo điều kiện cho em hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận án

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của gia đình, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa II Khóa 6 đã cổ vũ động viên tôi hoàn thành tốt luận án của mình

Thái Nguyên, ngày 14 tháng 12 năm 2014

Chu Bá Tám

MỤC LỤC

Trang

Trang bìa phụ i

Lời cam đoan ii

Lời cảm ơn iii

Mục lục iv

Danh mục các chữ viết tắt vi

Dang mục bảng vii

Danh mục biểu đồ viii

Danh mục hình ix

ĐẶT VẤN ĐỀ i

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn 3

1.2 Sự phát triển phôi thai và sinh bệnh học của bệnh lý ống phúc tinh mạc 8

1.3 Phân loại thoát vị bẹn 10

1.4 Chẩn đoán nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn 11

1.5 Điều trị nang nước thường tinh và tràn dịch màng tinh hoàn 13

1.6 Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em 13

1.7 Các phương pháp điều tri thoát vị bẹn 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 34

2.5 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại BVĐK tỉnh Bắc Giang từ 2010-2014 36

3.2 Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 42

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1.Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc 53

4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn thường 58

KẾT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh lý ống PTM trong tổng số BN phẫu thuật 36

Bảng 3.2 Phân loại hình thái bệnh lý còn ống PTM theo thời gian 37

Bảng 3.3 Phân loại hình thái bệnh lý ống PTM theo vị trí mắc 37

Bảng 3.4 Phân bố bệnh lý tồn tại ống PTM theo tuổi phẫu thuật 38

Bảng 3.5 Phân bố bệnh lý còn ống PTM theo thời gian biểu hiện bệnh 38

Bảng 3.6 Phân bố tuổi phẫu thuật BN theo địa dư 39

Bảng 3.7 Phân bố thời gian biểu hiện bệnh theo địa dư 39

Bảng 3.8 Phân bố tuổi phẫu thuật theo nghề nghiệp bố mẹ 40

Bảng 3.9 Phân bố thời gian biểu hiện bệnh của BN theo nghề của bố mẹ 40

Bảng 3.10 Phương pháp vô cảm 42

Bảng 3.11 Đường rạch da 43

Bảng 3.12 Vị trí đáy bao thoát vị 44

Bảng 3.13 Nội dung bao thoát vị 44

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi phẫu thuật 46

Bảng 3.15 Các rối loạn và biến chứng sớm sau phẫu thuật 46

Bảng 3.16 Số ngày điều trị hậu phẫu 47

Bảng 3.17 Kết quả sớm sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.18 Kết quả sớm sau phẫu thuật theo thời gian biểu hiện bệnh 48

Bảng 3.19 Kết quả sớm sau phẫu thuật theo vị trí thoát vị 48

Bảng 3.20 Kết quả sớm sau phẫu thuật theo thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.21 Các biến chứng qua theo dõi 50

Bảng 3.22 Kết quả qua theo dõi theo nhóm tuổi phẫu thuật 51

Bảng 3.23 Kết quả qua theo dõi theo thời gian biểu hiện bệnh 51

Bảng 3.24 Kết quả qua theo dõi theo vị trí thoát vị 52

Bảng 4.25 Biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em của một số tác giả 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới 42

Biểu đổ 3.2: Mở cân chéo lớn 43

Biểu đồ 3.3: Phục hồi thành bụng 45

Biểu đồ 3.4: Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguồn gốc bào thai của bệnh lý ống phúc tinh mạc 10

Hình 1.2 Nang nước thừng tinh phải, trẻ 5 tuổi 12

Hình 1.3 Tràn dịch màng tinh hoàn trái, trẻ 5 tuổi 12

Hình 1.4 Thoát vị bẹn trái, trẻ 5 tuổi 15

Hình 1.5 Băng treo TVB chuẩn hóa theo Devlin H.B, Kingsnorth A 18

Hình 2.1 Đường rạch da 32

Hình 2.2 Phẫu tích xong ống phúc tinh mạc 32

Hình 2.3 Mở ống phúc tinh mạc để kiểm tra 33

Hình 2.4 Phẫu tích ống PTM tới sát lỗ bẹn sâu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời kỳ phôi thai, vào khoảng tháng thứ bảy khi tinh hoàn di chuyển xuống bìu sẽ kéo theo nếp phúc mạc ngang qua ống bẹn đi ra lỗ bẹn nông tạo thành một túi dạng ống gọi là ống phúc tinh mạc Ống phúc tinh mạc

tự bịt kín từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn, nếu ống phúc tinh mạc không tự bịt kín dẫn đến bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [1], [10], [12], [53]

Tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em có thể dẫn đến một trong ba bệnh lý sau: thoát vị bẹn ở trẻ nam, nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn Ở trẻ nữ, sự tồn tại ống Nuck cũng là yếu tố nguy cơ mắc thoát vị bẹn Các hình thái bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc hay gặp trong phẫu thuật ngoại nhi Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ thoát vị bẹn xảy ra chiếm 1-5% trẻ

em sinh ra khỏe mạnh và lên đến 30% ở trẻ đẻ non, còn nang nước thừng tinh

và tràn dịch màng tinh hoàn cũng chiếm tỷ lệ tương đương Tỷ lệ thoát vị bẹn trong cộng đồng là 0,8 đến 1%, theo Bronsther B, Abrams MW, Elboim C tỷ

lệ này là 0,8 - 4,4%[10], [12], [30] [47]

Theo thống kê 1986 tại bệnh viện Pittburgh (Hoa Kỳ), thoát vị bẹn trẻ chiếm 37% tổng số phẫu thuật nhi [62] Tại bệnh viện Nhi Trung ương trong

10 năm (1981-1990) đã có 239 trẻ bị thoát vị bẹn được phẫu thuật [20]

Thoát vị bẹn thường gây biến chứng nghẹt, nếu không được xử trí kịp thời dẫn đến hoại tử tạng thoát vị, có thể gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhi Trong thoát vị bẹn thường, khối thoát vị lên xuống nhiều lần chèn ép bó mạch thừng tinh, có thể gây biến chứng teo tinh hoàn [1], [12]

Cha mẹ của những trẻ bị bệnh thoát vị bẹn thường lo lắng về bệnh do biểu hiện của bệnh tại cơ quan sinh dục

Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em về cơ bản giống tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tuy nhiên chọn thời điểm phẫu thuật thoát vị bẹn còn chưa

được thống nhất Một số tác gỉả cho rằng nên phẫu thuật sớm ngay khi chẩn đoán được để hạn chế tỷ lệ thoát vị bẹn bị nghẹt, đặc biệt ở những tháng đầu sau khi sinh [1], [10], [49], [53] Một số tác giả khác cho rằng ống phúc tinh mạc sẽ

tự đóng kín vào khoảng 12-18 tháng tuổi, vì vậy thoát vị bẹn ở trẻ em có thể tự khỏi, mặt khác phẫu thuật trước lứa tuổi này có thể gặp những bất lợi về kỹ thuật [4], [10], [62]

Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em không quá khó, tuy nhiên có thể làm tổn thương động mạch tinh, ống dẫn tinh Kết quả sau phẫu thuật thoát vị bẹn thường rất tốt, nhưng vẫn có tỷ lệ tái phát, teo tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu Nguyễn Ngọc Hà nghiên cứu kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tái phát là 0,4%, tinh hoàn không xuống bìu là 0,4%

Tỷ lệ bệnh nhi được phẫu thuật bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát

vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang chiếm tỷ lệ khá lớn, tuổi phẫu thuật từ vài tháng tuổi đến tuổi Trung học cơ sở, kết quả phẫu thuật chưa được đánh giá

Xác định tính cấp thiết và tầm quan trọng của những vấn đề trên, đồng thời để có định hướng cho những năm tiếp theo trong công tác phẫu thuật Ngoại Nhi, chúng tôi tiến hành đề tài:

Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc và kết quả phẫu thuật bệnh thoát vị bẹn thường trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Với hai mục tiêu:

1- Mô tả thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc giang từ 2010-2014

2- Đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc giang

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu vùng bẹn

Cấu tạo giải phẫu vùng bẹn (còn gọi là vùng bẹn bụng) có các giới hạn sau:

Ở trên: là đường ngang đi từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài cơ thẳng to

Ở dưới: nếp lằn bẹn phân cách vùng bẹn với vùng bẹn đùi

Ở trong: bờ ngoài cơ thẳng to, trên thực tế giới hạn trong thường đi quá vào phía trong đến giữa bụng [9], [15]

Ở ngoài: là bó mạch thượng vị dưới và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo lớn, cân và cơ chéo bé, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc, trong cùng là phúc mạc thành Các lớp này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu [9], [16], [39]

Nếp lằn da vùng bẹn bụng: đóng vai trò quan trọng trong sự liền vết

thương Khi thực hiện đường rạch theo nếp lằn da này, vết mổ không bị căng nên dễ liền và vết sẹo dễ mờ dần Ngược lại, các đường rạch dọc trên vùng bẹn luôn bị chỉ trích vì căng vết khâu, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi [39]

Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: một lớp

nông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treo dương vật [15]

Cơ chéo lớn (cơ chéo ngoài): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau

và cân ở phía trước Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to Các thớ cơ ở

trên chạy ngang vào trong, các thớ cơ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cái quạt xòe từ trên xuống dưới [9]

Cột trụ ngoài bám vào gai mu Một phần của cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi

Cột trụ trong chạy trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo đường trắng giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện

Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện

Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của

cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn [57] Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết (dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằng Cooper) [39] Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu

Cơ chéo bé (cơ chéo trong): Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên,

vào trong Ở phía dưới các thớ cơ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới

và vào trong để ôm phía trên sau thừng tinh Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay đổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan chặt chẽ tới bờ trong của cơ Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ,

chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống bìu tạo nên cơ bìu [9]

Cơ ngang bụng: Là lớp cơ nằm sâu nhất trong 3 lớp cơ thành bụng Hầu

hết các sợi cơ chạy ngang Khi xuống dưới, các thớ cơ ngang bụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ống bẹn Cơ ngang bụng có ít sợi cơ và nhiều sợi gân hơn cơ chéo bé và cơ chéo lớn [39]

Mạc ngang: Nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lần

đầu tiên bởi Cooper (1807) [35], ở vùng bẹn nó gồm 2 lớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu hơn nằm ngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa 2 lá của mạc ngang Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu Mạc ngang bao quanh thừng tinh gọi là mạc tinh sâu Bờ trong của lỗ bẹn sâu, mạc ngang hội tụ lại thành một đai hình chữ U gọi là dây chằng gian hố [35], [39] Ngoài ra, một dải gân nhỏ chạy từ gai chậu trước trên đến xương mu, là phần hoàn thiện của mạc ngang, nằm sâu hơn so với cùng đùi và được gọi là dải chậu mu [15]

Mạch và thần kinh vùng bẹn

Động mạch: Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch, xuất phát từ động mạch đùi, gồm có động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào trong cấp máu cho da dương vật bìu và nối với mạch thừng tinh trong bìu

Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài sát dây cung đùi, nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên Động mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn

Tĩnh mạch: đi kèm các động mạch

Thần kinh thắt lưng vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên Dây thần kinh chậu bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu hạ vị Thần kinh chậu hạ vị

xen qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da, chi phối cảm giác vùng trên xương mu.Thần kinh chậu bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn nông cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi [39], [44] Thần kinh sinh dục đùi cho nhiều nhánh ngay lỗ bẹn sâu, cho nhánh sinh dục và nhánh đùi, vì chạy dọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị thương tổn trong quá trình phẫu thuật vùng bẹn [39]

1.2.2 Cấu tạo giải phẫu và nội dung của ống bẹn

* Cấu tạo giải phẫu ống bẹn

Ống bẹn là một khe hở ở giữa các phần tử của thành bụng trước bên Ống bẹn chiếm khoảng ½ phía trong của đường vạch từ gai chậu trước trên dến gai

mu Dài từ 4 đến 6 cm, ống bẹn chạy xiên xuống dưới, vào trong và ra trước, làm với dây cung đùi 1 góc 150 độ và với đường ngang 1 góc 45 độ Ống bẹn

có 4 thành (trước, sau, trên, dưới ) và 2 lỗ (lỗ ngoài hay lỗ nông, lỗ trong hay

lỗ sâu)

Thành trước là gân tận cùng cơ chéo to với các cột trụ gân: ngoài của cân

cơ chéo lớn cùng bên, cột trụ sau và trong của cân cơ chéo lớn bên đối diện Thành trên gồm các thớ cơ thấp nhất của cơ chéo bé và cơ ngang bụng hợp lại, tạo thành gân kết hợp

Thành dưới: là dây chằng bẹn (dây cung đùi) gồm các thớ cân của cơ chéo lớn uốn xung quanh dây bẹn ngoài Henle, từ trước ra sau, từ ngoài vào trong và làm thành một máng quay lên trên

Thành sau: gồm có mạc ngang như đã mô tả Có 3 dây chằng đến trợ lực gồm dây Hesselbach ở ngoài, dây Henle ở trong và dải chậu mu (dải Thomson) ở dưới

Lỗ bẹn nông: có hình tam giác, là điểm yếu của cân cơ chéo lớn Nằm trên xương mu độ 0,5 cm, tam giác này có đỉnh là chỗ gặp nhau của cột trụ ngoài và trong, đáy ở ngay trên xương mu

Lỗ bẹn sâu: nằm ở trên điểm giữa cung đùi khoảng 1,8 cm, ở ngoài dây chằng Hesselbach và ở trên dải Thomson [4], [9], [15]

* Nội dung của ống bẹn

Ở nam giới thừng tinh được bao bọc bởi mạc tinh sâu, thừng tinh thường nằm nép sát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo lớn [10]

Thừng tinh bao gồm: di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm sau

và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự động

Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài chừng 40 đến 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày nên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ngắn và mảnh hơn Khi phẫu thật có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc

Ở nữ giới: dây chằng tròn tương đương với dây chằng Cloquet, các nhánh của dây thần kinh sinh dục đùi và một số nhánh tĩnh mạch

1.1.3 Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn

Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng và hướng về vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùng này bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:

Một ở chính giữa là dây treo bàng quang

Hai động mạch rốn đã tắc

Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài)

Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, đội phúc mạc lên hình thành ba hố phúc mạc, gọi là hố bẹn ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong:

Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị và rộng hơn cả

Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn và trong động mạch thượng vị

Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn

Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn 2 hố bẹn ngoài và giữa

là các diện yếu và là điểm xuất phát của các thoát vị bẹn [22]

1.2 Sự phát triển phôi thai và sinh bệnh học của bệnh lý ống phúc tinh mạc

Vào tháng thứ ba của thời kì bào thai, tinh hoàn tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạc vùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinh hoàn) vào tháng thứ bẩy tinh hoàn chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu, kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [1], [53], [63], [67]

Bình thường ống phúc tinh mạc tự bịt lại từ lỗ bẹn sâu sau khi tinh hoàn

đã xuống bìu, di tích của nó là dây chằng Cloquet Thời gian chính xác của sự đóng ống phúc tinh mạc chưa được biết rõ Một số tác giả cho rằng sự đóng này xảy ra ngay sau khi trẻ được sinh ra, số khác thì cho là có tỷ lệ cao ống phúc tinh mạc vẫn còn mở trong nhiều tháng hoặc hai năm sau đó [10], [12], [53], [61] Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn

ở trẻ em và một số bệnh lý khác như: tràn dịch màng tinh hoàn tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng [10], [53]

Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ em mặc dù còn tồn tại ống phúc tinh mạc nhưng không bị thoát vị bẹn Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn

mở hoàn toàn trong 57% số trẻ từ 4 tháng đến 12 tháng (Theo Snyder và Greaney [69]) Một nghiên cứu giải phẫu tử thi ở người lớn không có thoát vị bẹn đã phát hiện ra sự tồn tại của ống phúc tinh mạc ở 20% số người được kiểm tra [55], trong những nghiên cứu khác thì sự tồn tại này là từ 15% đến 37% [53] Mặc dù những nghiên cứu trên không cung cấp số liệu chắc chắn tỷ

lệ còn tồn tại ống phúc tinh mạc ở mọi lứa tuổi, nhưng cho thấy có tỷ lệ cao

sự tồn tại của ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Theo Sean Collins [67], hầu hết thoát vị bẹn trẻ em là do ống phúc tinh mạc không tự đóng kín được và bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng áp lực trong

ổ bụng cũng có thể làm chậm hoặc ngăn cản sự đóng này, ông đã chỉ ra một

số bệnh là nguyên nhân như: tinh hoàn ẩn, lỗ đái thấp, lỗ niệu đạo mở trên và bàng quang lộ ngoài, dẫn lưu não thất ổ bụng, bệnh gan có cổ chướng, thẩm phân phúc mạc nhiều lần liên tục, trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, phù, viêm phúc mạc do phân su, bệnh tổ chức liên kết v.v…

Nêu vì lý do nào đó ống phúc tinh mạc không bịt kín hoặc một phần sẽ dẫn đến các bệnh lý sau [10], [12]:

Thoát vị bẹn - bìu do ống phúc tinh mạc hoàn toàn không đóng kín

Thoát vị bẹn do ống phúc tinh mạc bịt kín ở đầu xa phía tinh hoàn nhưng phía trên không bịt kín

Tràn dịch màng tinh hoàn có thông thương với ổ bụng do đầu dưới không bịt kín, đầu trên bịt kín không hoàn toàn mà vẫn thông thương với ổ bụng qua một lỗ nhỏ

Tràn dịch màng tinh hoàn không thông thương với ổ bụng do đầu trên bịt kín hoàn toàn nhưng đầu dưới không bịt kín

Nang nước thường tinh do ống phúc tinh mạc bịt kín ở đầu trên và đầu dưới nhưng đoạn giữa không bịt kín (ở bé gái tại ra nang ống Nuck)

Ở bé trai ống phúc tinh mạc kéo dài cho đến bìu dái và tinh hoàn, ở bé gái ống tận cùng ở môi lớn Các thành phần ở mặt sau của ống phúc tinh mạc khác nhau giữa nam và nữ, ở nam là ống dẫn tinh và bố mạch máu thừng tinh,

ở nữ là dây chằng tròn

Hình 1.1 Nguồn gốc bào thai của bệnh lý ống phúc tinh mạc [12]

1.3 Phân loại thoát vị bẹn

Đã có nhiều tác giả đã đưa ra các bảng phân loại thoát vị bẹn khác nhau, với mục đích đánh giá thương tổn vốn rất đa dạng của vùng bẹn trong thoát vị bẹn để đề ra phương pháp điều trị phù hợp đó là MacVay và Chap (1958) Hadrkins (1971), Cristinzio và Corcione (1992), Campanelli G (1996), Nyhus (1996 và 2001), [37], [44], [64]

Theo Đỗ Đức Vân, cách phân loại cơ sở kinh điển dựa vào giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của thoát vị bẹn Theo cách phân loại này, có 2 loại thoát vị bẹn chính là thoát vị bẹn gián tiếp (hay thoát vị bẹn chéo ngoài), và thoát vị bẹn trực tiếp ở hố bẹn giữa, loại thoát vị bẹn chéo trong rất ít khi xảy ra [21]

1.3.1 Thoát vị bẹn gián tiếp

Thoát vị bẹn gián tiếp gồm 2 thể: thể bẩm sinh và thể mắc phải

Đặc điểm chung của 2 thể này là thoát vị đều xuất phát từ hố bẹn ngoài, chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông

* Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: đây chính là thoát vị bẹn trẻ em mà

nghiên cứu này đề cập tới Đặc điểm của loại thoát vị bẹn này là:

Còn tồn tại ống phúc tinh mạc

Túi thoát vị (ống phúc tinh mạc) và thừng tinh cùng nằm trong một bao xơ chung bìu đối với nam giới hoặc môi lớn đối với nữ

* Thoát vị bẹn gián tiếp mắc phải: ở người lớn, không do còn ống phúc

tinh mạc Túi thoát vị là một túi phúc mạc tân tạo, không nằm trong bao xơ chung của thừng tinh, nó đi song song với dây Cloquet [21]

1.4 Chẩn đoán nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn

1.4.1 Nang nước thừng tinh

Triệu chứng lâm sàng của nang nước thừng tinh là khối tròn, căng, nhẵn, nằm phía trên tinh hoàn, ranh giới rõ, ấn không đau và không giảm thể tích, nằm dọc theo đường đi của thừng tinh, tách biệt với tinh hoàn Nang nước thừng tinh tạo ra hình ảnh như có hai tinh hoàn ở một bên bìu nếu nang nước

ở thấp, dưới lỗ bẹn nông [32]

Khi ta khám lâm sàng sờ nắn khối dịch không thấy tinh hoàn, kích thước không thay đổi, không đau, tinh hoàn thường sờ thấy ở bên dưới của khối Dùng đèn chiếu thấy ánh sáng xuyên thấu

Cận lâm sàng: siêu âm có giá trị chẩn đoán cho biết được kích thước, thể tích và ranh giới của nang Ngoài ra siêu âm còn có giá tri chẩn đoán phân biệt với tràn dịch màng tinh hoàn, thoát vị bẹn [4], [47]

Hình 1.2 Nang nước thừng tinh phải, trẻ 5 tuổi [Số BA: 25159]

1.4.2.Tràn dịch màng tinh hoàn

Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng tinh hoàn là bìu to, căng nhẵn, thăm khám không sờ thấy tinh hoàn (trừ trường hợp tràn dịch ít) Kích thước bìu có thể thay đổi và to lên vào buổi chiều tối và bé đi sau một đêm ngủ [4]

Hình 1.3 Tràn dịch màng tinh hoàn trái, trẻ 5 tuổi [Số BA :10369]

Trường hợp nang nước thường tinh và tràn dịch màng tinh hoàn có lỗ nhỏ thông với ổ bụng, kích thước bìu có thể thay đổi và to lên vào buổi chiều tối

và bé đi sau một đêm ngủ Soi đèn thấy dịch trong suốt và tinh hoàn nằm giữa khối dịch

Cận lâm sàng: siêu âm có giá trị chẩn đoán, đặc biệt là những trường hợp triệu chứng không rõ ràng do lượng dịch ít [47]

1.5 Điều trị nang nước thường tinh và tràn dịch màng tinh hoàn

Chỉ định phẫu thuật khi đã sắp xếp của thầy thuốc và gia đình, điều kiện gây mê hồi sức cho phép Một số tác cho rằng trong nhiều trường hợp ống phúc tinh mạc sẽ đóng kín vào khoảng 12-18 tháng sau khi trẻ sinh ra nên nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn sẽ tự hết đi, chính vì vậy chỉ nên phẫu thuật sau 2 tuổi [10], [12], [62] Các trường hợp khối dịch quá căng nên phẫu thuật sớm

Nguyên tắc và kỹ thuật phẫu thuật giống phẫu thuật thoát vị bẹn, cũng phẫu thuật theo đường nếp lằn bụng Sau khi bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi mạch máu và ống dẫn tinh, cắt và khâu ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn sâu, cắt chỏm của khối nước thừng hoặc khối nước màng tinh hoàn, bóp hết nước để thoát ra ngoài Không cần khâu lộn màng tinh hoàn hoặc cắt hết nang nước thừng tinh.Tách ống phúc tinh mạc lên quá lỗ bẹn sâu Cặp cắt và khâu buộc ống phúc tinh mạc sát lỗ bẹn sâu [4], [10]

1.6 Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em

1.6.1 Tuổi biểu hiện bệnh

Thoát vị bẹn trẻ em có tỷ lệ cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc đời, hay gặp trong những tháng đầu sau sinh Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 6 tháng tuổi tại thời điểm phẫu thuật [26].Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ sơ sinh non tháng chiếm từ 16 - 25% [24], [41], [59], [73]

1.6.2 Giới tính

Trẻ trai bị thoát vị nhiều hơn ở gái, gấp 06 lần so với con gái.Tỷ lệ thoát

vị bẹn giữa nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo các báo [40], [53], [67], [74]

Nguy cơ thoát vị bẹn trẻ em đẻ non cao hơn nhưng không có bằng chứng

rõ ràng về sự khác biệt tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái ở những đứa trẻ này, mặc

dù Raiput và cộng sự thông báo rằng những đứa trẻ sinh ra có trọng lượng rất thấp thì thoát vị bẹn gặp 26% ở con trai và 7% ở con gái Số khác thì không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ sinh non giữa trẻ trai và trẻ gái [28], [59], [73]

1.6.3 Vị trí thoát vị

Thoát vị bẹn trẻ em gặp nhiều ở bên phải hơn bên trái [56] Theo Rowe

và Clatworthy ở trẻ trai gặp thoát vị bẹn bên phải chiếm 60%, ở bên trái là 30% và thoát vị bẹn hai bên chiếm 10%

Tỷ lệ thoát bẹn ở con gái tương tự, gặp thoát vị bẹn bên phải chiếm 60%, bên trái là 32% và 8% thoát vị bẹn hai bên [61], [62]

Khi khám sẽ thấy khối phồng ở vùng bẹn, khối có đặc điểm là mềm, ấn không đau và có tiếng lọc xọc (hơi của ruột), có thể đẩy hết vào ổ bụng qua

ống bẹn Ở con gái, khối phồng xuất hiện ở phần trên môi lớn và thường sờ thấy một khối tròn nhỏ là buồng trứng [10]

Trong trường hợp không thấy khối thoát vị bẹn, có thể làm một số biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất hiện khối thoát vị Ở trẻ nhỏ thì kích thích cho khóc, ở trẻ lớn hướng dẫn cho chạy tại chỗ, ho hoặc thổi vào một quả bóng khi đứng (nghiệm pháp Valsalva)

Việc sờ thấy thừng tinh dày và nhẵn ngay chỗ gai mu là một dấu hiệu gợi

ý chẩn đoán thoát vị bẹn khi không thể thấy khối thoát vị [10], [41], [53] Chẩn đoán thoát vị bẹn thường:

Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: thấy khối thoát vị tự nhiên ở vùng bẹn bìu hoặc phía trên môi lớn Có thể khối thoát vị được xác định trước đó bởi gia đình hoặc các thầy thuốc nhi, nhưng phẫu thuật viên nên cố gắng thấy được khối thoát vị trước đi quyết định phẫu thuật

Nếu vẫn không thấy khối thoát vị sau các biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng, nên cho bệnh nhi về và hẹn khám lại khi khối thoát vị xuất hiện [9], [46] Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với: tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, giãn tính mạch thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ, u

mỡ vùng bẹn

Hình 1.4 Thoát vị bẹn trái, trẻ 5 tuổi [Số BA: 16231]

* Thoát vị bẹn nghẹt

Bệnh nhi có khối phồng ở vùng bẹn, nay xuất hiện các triệu chứng nghẹt

đó là khối thoát vị căng, đau, ấn không nhỏ đi và hội chứng tắc ruột rõ Nếu bệnh nhi đến muộn thì đau trở nên dữ dội hơn, nôn ra nước mật và có thể ỉa ra máu Khối thoát vị sưng nề, da trên khối thoát vị màu đỏ, đau dữ dội khi sờ nắn vào khối thoát vị.Tinh hoàn có thể bị sưng chắc do tĩnh mạch và bạch

huyết bị chèn ép [1], [10]

Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần được chẩn đoán phân biệt với: xoắn tinh hoàn [3] và phần phụ tinh hoàn, viêm hạch vùng bẹn bìu

* Thoát vị bẹn hai bên ở con gái

Tỷ lệ thoát vị bẹn hai bên ở con gái khoảng 8% [61] Ở những bệnh nhi này, có thể gặp tình trạng nam lưỡng giới giả (Inter Sex) hay hội chứng không nhạy cảm hoàn toàn với Androgene (ngoại hình nữ, bộ phận sinh dục ngoài là

nữ, âm đạo ngắn, không có tử cung buồng trứng mà có 2 tinh hoàn trong ổ bụng) [2], [25], [31]

Để chẩn đoán xác định, cần phải xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính hoặc gene biệt hóa tinh hoàn Khi phẫu thuật, nếu gặp 1 tuyến sinh dục bất thường trong bao tinh hoàn thì nên sinh thiết, làm một tiêu bản giải phẫu bệnh để xem

có mô tinh hoàn không [53]

1.7 Các phương pháp điều trị thoát vị bẹn

1.7.1 Lịch sử nghiên cứu và điều trị thoát vị bẹn

Bệnh thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1500 năm trước công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các loại băng ép [60]

Đến đầu thế kỷ thứ nhất, năm 25 sau côngnguyên Celsus mô tả một loại phẫu thuật để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp - La Mã: rạch da tại gốc

bìu, bóc tách khối thoát vị ra khỏi thừng tinh cắt ngang khối thoát vị tại mức

lỗ bẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn để hở da [38]

Vào thế kỷ thứ 16, đã có một số tiến bộ trong điều trị thoát vị bẹn [10], đó là: Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị bẹn nghẹt

và đóng lại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu

Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn khi phẫu thuật thoát vị bẹn gián tiếp

Thời kì phục hưng, việc phẫu tích xác ở châu Âu đã cho phép hiểu thêm về TVB Năm 1721 William Cheseldel phẫu thuật thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát

vị được buộc và cắt [39]

Cuối thế kỷ 18 và đầu thế kỷ 19, giải phẫu ống bẹn đã được mô tả chính xác bởi Pott (1756), Richter (1778), De Gimbernat (1793), Camper (1801), Cooper (1804), Scapar (1812), Hesselbach (1816) và Cloquet(1817) [32], [53], [60] Tuy việc sát khuẩn của Liter váo năm 1967 làm cho phẫu thuật tái tạo thành bụng là có thể [59], nhưng phải đến 1971 Marcry (Mỹ) mới là người đầu tiên công bố chất kháng khuẩn trong phẫu thuật thoát vị bẹn, nhờ đó mà

tỷ lệ phẫu thuật thoát vị bẹn bị nhiễm trùng được hạn chế bớt [38], [65] Mặc

dù vậy, Banks (1984) vẫn đề nghị có thể điều trị khỏi thoát vị bẹn nhờ dải đeo thoát vị, ông chỉ phẫu thuật cac bệnh nhân đeo dải thất bại, ông mô tả kỹ việc lấy bỏ bao thoát vị qua lỗ bẹn nông [26]

Năm 1884 Eduado Bassini một phẫu thuật viên người Ý đề xuất phương pháp bóc tách và tái tạo vùng bẹn như sau: mở cân chéo ngoài bóc tách và cột cao cổ túi thoát vị ở lỗ bẹn sâu, sau đó bằng các mũi khâu rời khâu ba lớp cân chéo trong, cân cơ ngang và mạc ngang vào dây chằng bẹn, cuối cùng đóng lại bàng cân chéo ngoài trước thừng tinh, sau này phương pháp mang tên ông

[38], [60] Năm 1889, Halsted đã thông báo việc áp dụng thành công những

kỹ thuật ngày nay vẫn sử dụng trong điều trị thoát vị bẹn [46], [53]

Ferguson (1899) đã mô tả việc buộc cao bao thoát vị và tái tạo thành bụng mà không làm thay đổi liên quan của những cấu trúc thừng tinh với các lớp của ống bẹn, ông đã ủng hộ việc bộc lộ ống bẹn bằng cách rạch cân chéo lớn để dễ phẫu tích [42]

Năm 1914 Mac Lenman đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như là một phương pháp điều trị dứt điểm cho thoát vị bẹn, thúc đẩy việc chuyển tiếp

từ dùng dải đeo thoát vị sang phẫu thuật Ông cũng là người có vai trò chính trong việc cho BN nhi khoa xuất viện sớm sau phẫu thuật thoát vị bẹn [54]

Đã có nhiều tiến bộ về phẫu thuật thoát vị bẹn trong hơn 50 năm gần đây Ngày nay nhiều tác giả áp dùng tấm lưới hoặc dùng mảnh ghép trong phẫu thuât thoát vị bẹn đã mang lại kết quả tốt [18], [19], [29]

Pott, Riker, Lewis [58] đã ủng hộ Furguson trình bầy nguyên tắc, buộc cao bao thoát vị, việc lấy bỏ đi bao thoát vị mang tính thường quy ở trẻ em, đây là thái độ xử trí thịnh hành ngày nay

Ngày nay phẫu thuật chữa thoát vị bẹn trẻ em được thực hiện ở hầu hết các cơ sở phẫu thuật, một số tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật thoát vị [33], [66]

1.7.2 Các phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em

* Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo

Hình 1.5: Băng treo TVB chuẩn hóa theo Devlin H.B, Kingsnorth A [37]

Chỉ định: là một phương pháp điều trị tạm thời, áp dụng cho những BN chưa

phẫu thuật được như:

Bệnh nhi thoát vị bẹn có kèm theo các bệnh tim mạch, bệnh phổi nặng chưa ổn định

Bệnh nhi thoát vị bẹn mà gia đình chưa đồng ý phẫu thuật

Bệnh nhi thoát vị bẹn đang chờ phẫu thuật, khối thoát vị xuống to thường xuyên, khó chịu

Phương pháp: mang băng treo thường xuyên, chỉ lấy ra khi bệnh nhi ngủ

* Điều trị phẫu thuật

Chỉ định

Ngoài một số trường hợp nêu trên, tất cả thoát vị bẹn trẻ em đều phải phẫu thuật theo kế hoạch để chữa tiệt căn, trừ thoát vị bẹn nghẹt có thể phải phẫu thuật cấp cứu

Hiện nay gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal) kết hợp thuốc mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflurane…) qua đường thở đang áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em

Kỹ thuật phẫu thuật

Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em là cắt và thắt cổ bao

thoát vị (ống phúc tinh mạc) cao ở vị trí lỗ bẹn sâu [10], [53], không cần phục hồi cân cơ thành bụng [1]

Rạch da ngang nếp lằn bụng dưới, dài 2-3 cm, giới hạn trong ở ngay trên

và ngoài gai mu

Độ dài của đường rạch phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhi Đối với trẻ lớn, đường rạch nên dài hơn để bộc lộ rõ lỗ bẹn sâu

Rạch qua lớp mỡ dưới da để bộc lộ cân nông (cân Scarpa) [53], cân này phát triển ở trẻ em và dễ lẫn với cân chéo lớn

Cân Scarpa được rạch theo đường rạch da, để lộ lớp mỡ dưới nữa Tách lớp này để thấy cân cơ chéo lớn ở dưới

Lỗ bẹn nông được xác định nằm bên ngoài gai mu

Đối với trẻ sơ sinh, lỗ bẹn sâu gần như nằm ngay dưới lỗ bẹn nông và có

thể tiếp cận lỗ bẹn trong mà không cần mở cân cơ chéo lớn [26]

Với tuổi tăng dần thì hai lỗ bẹn dần xa nhau bằng chiều dài ống bẹn, và lỗ bẹn, trong được tiếp cận nhờ việc rạch theo các thớ sợi phần dưới cân cơ chéo lớn Không cần thiết phải rạch kéo dài đến lỗ bện nông với thoát vị bẹn trẻ em không có biến chứng Mép đường rạch được nâng lên nhằm xác định và bảo

vệ thần kinh chậu bẹn nằm dưới Phẫu tích vạt dưới của cân cơ chéo lớn để bộc lộ thừng tinh và dây chằng bẹn

Không cần thiết phẫu tích xung quanh thừng tinh và kéo thừng tinh vào trong vết mổ, vì có thể làm tổn thương phần mạc ngang phía dưới và phá hủy

sự nguyên vẹn của thành sau ống bẹn Dùng kìm mạch máu tách rời những sợi mạc bìu để phẫu tích thừng tinh và bao thoát vị Dùng Pince không răng nâng túi thoát vị lên, phẫu tích các tổ chức xung quanh khỏi túi Nhiều phẫu thuật viên thường mở bao thoát vị nhằm : kiểm tra nội dung thoát vị, dễ phẫu tích khi bao và cổ bao rộng, đảm bảo phẫu tích đến cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâu [53] Khi phẫu tích phẫu thuật viên tránh không dùng kẹp phẫu tích cặp vào ống dẫn tinh và thường tinh vì dễ gây tổn thương

Mạch tinh và ống dẫn tinh không bao giờ được cầm bằng kẹp, tránh làm tổn thương chúng, có thể phẫu tích an toàn các cấu trúc này khỏi bao thoát vị nhờ vào việc đẩy nó bằng Pince (chụm lại) hoặc dùng một miếng gạc nhỏ tì đẩy nó khỏi bao thoát vị [10]

Khi túi thoát vị bị rách nên dùng kim chỉ nhỏ khâu lại các mép rách để không bị xé qua lỗ bẹn trong vào trong ổ bụng

Sau khi thừng tinh đã được tách biệt khỏi bao thoát vị, túi thoát vị được kiểm tra để đảm bảo chắc chắn rằng không có tạng nào trong đó, sau đó kẹp

nó bằng hai Pince và cắt đôi

Đầu trên của bao thoát vị được phẫu tích khỏi thừng tinh đến tận lỗ bẹn

sâu, ở đó có lớp mỡ vàng trước phúc mạc được xác định [53]

Cổ túi thoát vị được xoắn 02 đến 03 vòng và khâu xuyên qua, buộc ngang lỗ bẹn sâu Việc xoắn bao thoát vị làm tăng sức mạnh, đồng thời còn làm lỗ bẹn trong hẹp lại [53]

Nếu lỗ bẹn trong giãn rộng (thường do một thoát vị lớn) thì nên khâu hẹp

nó bằng 01 hoặc 02 mũi chỉ không tiêu trong mép mạc ngang ở phía dưới trong , bên dưới thừng tinh [63]

Không cần lấy đi hoặc lộn ra đầu dưới của bao thoát vị, đầu này thường

là để mở [53] Nếu cố gắng để lấy đi bao thoát vị dính rộng thường làm chảy máu, tụ máu và có thể tổn thương ống dẫn tinh

Sau đó kéo nhẹ nhàng tinh hoàn trở lại đáy bìu và thừng tinh vào ống bẹn Cân cơ chéo lớn và cân Scarpa được đóng lại bằng chỉ tiêu chậm, khâu

da bằng những mũi chỉ tiêu luồn dưới biểu bì

* Phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ gái: Rạch da và bộc lộ ống bẹn giống như trẻ

trai Toàn bộ bao thoát vị được phẫu tích lên sát lỗ bẹn sâu, mở bao để kiểm tra nội dung thoát vị, cắt và khâu đầu trên bao sát lỗ bẹn sâu, cắt bỏ bao thoát vị

Trong 21% số bệnh nhi bị thoát vị, buồng trứng (có thể cả vòi trứng), đôi khi cả tử cung nằm trong bao thoát vị và không thể đẩy nó vào ổ bụng [23], [72] Khi có vòi trứng bị dính vào bao thoát vị thì không nên bóc tách khỏi lớp trong của bao thoát vị vì có thể làm hẹp vòi trứng do chấn thương hoặc thiếu máu Nên rạch mặt trong của bao thoát vị hai phía bên vòi trứng, khâu một mũi chỉ chờ, đẩy vòi trứng cùng phần túi thoát vị bao quanh vào ổ bụng rồi buộc chỉ chờ, thắt cổ bao thoát vị [10] Cắt bỏ phần bao thoát vị còn lại [1] Khâu đóng lại các lớp theo bình diện giải phẫu

* Thăm dò ống phúc tinh mạc bên đối diện

Việc phẫu thuật thăm dò để xác định sự tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện ở các bệnh nhi được phẫu thuật thoát vị bẹn một bên, các tác giả còn chưa thống nhất ý kiến, tuy việc này đã được phẫu thuật viên nhi khoa thực hiện khá phổ biến trong gần 50 năm qua, dựa trên tỷ lệ cao còn tồn tại ống phúc tinh mạc bên kia, một nguy cơ gây thoát vị bẹn về sau cho bệnh nhi [41] Các ý kiến ủng hộ việc thăm dò một cách hệ thống bên đối diện khi phẫu thuật thoát vị bẹn một bên dựa trên nhưng lí do sau:

Tỷ lệ còn tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện cao 46-63% [70]

Tránh được chi phí cho phẫu thuật lần hai khi thoát vị bẹn xuất hiện ở bên đối diện

Tránh cho phẫu thuật viên phải bối rối, bố mẹ bệnh nhi phải lo lắng khi thoát vị bẹn xuất hiện ở bên đối diện [10]

Tuy nhiên, nhiều tác giả không muốn thăm dò một cách hệ thống bên đối diện vì những lí do sau:

Nhiều trường hợp thăm dò âm tính: 02/05 ở trẻ nhỏ và 03/05 ở trẻ lớn [53], [70]

Tỷ lệ còn tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện 46-63%, không tương xứng với tỉ lệ xuất hiện thoát vị bẹn sau đó ở các bệnh nhi này

Sparkman thấy trong số 1944 bệnh nhi được phẫu thuật thoát vị bẹn một bên và được theo dõi từ 18 tháng đên 37 năm có 15,8% xuất hiện thoát vị bẹn bên đối diện [70] Bock và Sobye thấy trong 174 bệnh nhi theo dõi 27 năm đến 36 năm có 14,9% xuất hiện thoát vị bẹn bên đối diện [27]

Hiện nay nhiều tác giả chủ trương thăm dò bên đối diện trong các trường hợp: Phẫu thuật viên và người gây mê có kinh nghiệm

Bệnh nhi không có các bệnh kèm theo

Bệnh nhi có thoát vị bẹn trái (đặc biệt là con trai < 2 tuổi, hoặc con gái

<5 tuổi), vì tỷ lệ xuất hiện thoát vị bẹn bên đối diện sau phẫu thuật cao hơn [61], [63]

Đặc biệt năm 2004 Gad Lotan và cộng sự đã nêu phương pháp kiểm tra ống phúc tinh mạc bên đối diện bằng nội soi, ngay sau khi phẫu thuật thoát vị bẹn, nếu phát hiện ống phúc tinh mạc còn mở tiến hành phẫu thuật mở bên đó

để thắt trong cùng một cuộc phẫu thuật Thời gian kiểm tra chỉ khoảng 2 phút, không có tai biến nào xảy ra [43]

* Điều trị thoát vị bẹn nghẹt

Đối với thoát vị bẹn nghẹt nhưng chưa có biểu hiện tổn thương các tạng

bị thoát vị, nên cố gắng điều trị bảo tồn bằng cách tiền mê và đẩy khối thoát

vị lên ổ bụng, trường hợp đẩy được thì phẫu thuật chữa thoát vị bẹn sau 2-3 ngày khi tình trạng viêm nề tại chỗ đã hết, nếu không đẩy được thì phải tiến hành phẫu thuật cấp cứu ngay [10], [53]

Nếu bệnh nhi đến muộn đã có biểu hiện tắc ruột thì phải hồi sức tích cực

và phẫu thuật cấp cứu

Trong phẫu thuật, cần đánh giá tạng thoát vị xem có bị hoại tử không, nếu không hoại tử thì đẩy lên ổ bụng, nếu tạng thoát vị vị hoại tử thì cần xử lý tạng thoát vị Các thì phẫu thuật khác được thực hiện như đối với thoát vị bẹn thường

1.7.3 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em

* Các tai biến trong phẫu thuật

Tổn thương ống dẫn tinh: trong phẫu thuật có thể làm tổn thương, đặc biệt là trong phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát vì giải phẫu vùng ống bẹn đã bị thay đổi, nói chung là khó nhận biết trong quá trình phẫu thuật

Tổn thương các nhánh thần kinh: thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị, sinh dục đùi rất thường bị cắt đứt khi phẫu thuật, mà trên thực tế không phải khi nào cũng tránh được, hậu quả của tổn thương thần kinh là gây mất cảm giác hoặc tê bì vùng bẹn bìu [21], [37], [57]

Tổn thương bó mạch thường tinh do phẫu tích thô bạo, hậu quả đặc biệt

là teo tinh hoàn hoặc vô sinh sau này

Tổn thương tạng trong bao thoát vị: có thể tổn thương tạng khi mở bao thoát vị, nhất là tường hợp thoát vị bẹn nghẹt

Tổn thương bàng quang: có thể gặp khi phẫu tích bao thoát vị quá to [21],

có thể nhầm bàng là bao thoát vị, nêu cắt nhầm bàng quang có thể gây hậu quả nghiêm trọng Để đề phòng tai biến sớm này cần cho trẻ thông đái cho trẻ trước khi phẫu thuật

* Các biến chứng sớm

Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: thường do cầm máu không tốt

Sưng bìu: dịch có thể tụ lại ở bìu như một tràn dịch màng tinh hoàn, thường tự mất đi mà không phải can thiệp gì [53]

Tụ máu vùng bìu: thường do cố gắng bóc bỏ bao thoát vị lớn mà cầm máu không tốt

Tinh hoàn không xuống bìu do thầy thuốc: biến chứng này ít gặp 0,8%) [50], [53] Nguyên nhân do không chú ý đưa tinh hoàn về đáy bìu cuối cuộc phẫu thuật, hoặc do co kéo tinh hoàn sau đó [53]

(0,2-Nhiễm trùng vết mổ

Tử vong: ngày nay hầu như không có, tuy nhiên một số nguy cơ được nêu

ra như phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ đẻ non lại có bệnh tim mạch, phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, bác sĩ gây mê thiếu kinh nghiệm

* Các biến chứng muộn

Nhiễm trùng vết mổ kéo dài

Sẹo rúm xấu và có thể rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu (đau hoặc tê bì), do tổn thương thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị hoặc nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi [5], [6], [21], [37], [51], [57]

Teo tinh hoàn bên phẫu thuật: do tổn thương mạch máu tinh hoàn (rất hay gặp) Theo Fischer và cộng sự trong 157 bệnh nhi đã phẫu thuật thoát vị bẹn chỉ

có 1% teo tinh hoàn thực sự và 2,7% giảm thể tích tinh hoàn ( theo Rowe M., L LIoyd D A [63]), Sandesh V., Parelkar qua theo dõi 437 bệnh nhân sau phẫu thuật thoát vị bẹn thì không ghi nhận trường hợp nào bị teo tinh hoàn [66]

Tổn thương ống dẫn tinh: được thông báo bởi Sparkman gặp1,6% [70] Việc làm tổn thương ống dẫn tinh khi phẫu thuật thoát vị bẹn đã được Shandling và Janick báo cáo trong thực nghiệm trên chuột, hộ thấy tất cả các trường hợp ống dẫn tinh bị kẹp bằng dụng cụ đều bị tổn thương sau 6 tháng, trừ khi nó được cầm bằng tay [48], [68]

Sa tinh hoàn: biến chứng này hiếm gặp

Tinh hoàn không ở bìu

Tràn dịch màng tinh hoàn

Tái phát thoát vị: hầu hết tái phát thoát vị bẹn ở trẻ em là do xé bao thoát

vị, thất bại trong phẫu tích bao thoát vị, trong thắt cổ bao thoát vị tại vị trí lỗ bẹn sâu, tuột chỉ buộc cổ bao thoát vị gây nên [45], [71]

Nói chung tỷ lệ tái phát ở thoát vị bẹn thường từ 0%-0,8%, tỷ lệ này tăng hơn ở thoát vị bẹn nghẹt [71]

Trong những năm gần đây phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em đã được một số tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu, kết quả cho thấy:

Nguyễn Ngọc Hà nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức có tỷ lệ khỏi 99,06%, tái phát 0,4%, tinh hoàn bên phẫu thuật không ở bìu 0,4%, đau tê vùng bìu sau phẫu thuật 1,3%[8]

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Ngọc Hà về kết quả sau phẫu thuật thoát

vị bẹn trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh có tỷ lệ khỏi 94,8%, tái phát 5,2%, tinh hoàn bên phẫu thuật không ở bìu 1,3% [7]

Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật thoát

vị bẹn trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Huế có tỷ lệ khỏi 92%, tái phát 8%, teo tinh hoàn bên phẫu thuật 6,3%, đau tê vùng bìu 9,4% [14]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhi ≤ 16 tuổi được chẩn đoán xác định là thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn được điều trị phẫu thuật tại BVĐK Bắc Giang từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 4 tháng đến 16 tuổi (Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang chỉ nhận phẫu thuật bệnh nhi TVB từ 4 tháng tuổi trở lên), cả nam và nữ

- Với mục tiêu 1: 336 bệnh nhi có chẩn đoán sau phẫu thuật ghi rõ sự tồn tại của ống phúc tinh mạc với các bệnh lý là thoát vị bẹn thường, thoát vị bẹn nghẹt, nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn

- Với mục tiêu 2: 233 bệnh nhi (trong đó 213 bệnh nhi nam có chẩn đoán sau phẫu thuật là thoát vị bẹn thường do tồn tại ống phúc tinh mạc, 20 bệnh nhi nữ có chẩn đoán thoát vị bẹn thường do còn ống Nuck)

- Được phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhi có bệnh án không đủ thông tin phục vụ cho nghiên cứu Những bệnh nhi được phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc giang Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Bắc giang có 10 Bác sĩ, Trình độ chuyên là các bác sĩ chuyên khoa cấp I, thạc sĩ, chuyên khoa cấp II Hầu hết các bác sĩ đều phẫu thuật tốt một số bệnh lý ngoại nhi Lưu

lượng BN tại khoa Ngoại tổng hợp khoảng 300 bệnh nhi phẫu thuật/năm, trong đó có bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* C mẫu mô tả thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc (n=336)

Mẫu thuận tiện, chọn chủ đích những bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 1/2010 - tháng 6/2014

* C mẫu đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em

(n=233)

Mẫu thuận tiện, chọn bệnh nhi thoát vị bẹn thường đáp ứng tiêu chuẩn

nghiên cứu được phẫu thuật từ tháng 1/2010 - tháng 6/2014

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Chỉ tiêu về thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc

- Tỷ lệ bệnh lý tồn tại ống PTM trong số bệnh nhi điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Bắc Giang từ tháng 1/2010 - tháng 6/2014

- Phân loại bệnh lý tồn tại ống PTM tại BVĐK Bắc Giang từ tháng 1/ 2010

- tháng 6/2014: thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn

- Vị trí mắc bệnh (bên trái, bên phải, cả 2 bên)

- Phân bố bệnh lý tồn tại ống PTM theo tuổi phẫu thuật, được chia thành các nhóm: < 1 tuổi, 1-5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-16 tuổi

- Phân bố bệnh lý ống phúc tinh mạc theo thời gian biểu hiện bệnh (tính từ khi phát hiện bệnh tới khi phẫu thuật, tính bằng tháng), được chia thành các nhóm: ≤ 1 tháng, 2-12 tháng, 13-36 tháng, >36 tháng

- Phân bố tuổi phẫu thuật bệnh lý ống PTM theo địa dư (thành thị và nông thôn)

- Phân bố thời gian biểu hiện bệnh bệnh lý ống PTM theo địa dư (thành thị

và nông thôn)

- Phân bố tuổi phẫu thuật bệnh lý ống PTM theo nghề nghiệp của bố mẹ

- Phân bố thời gian biểu hiện bệnh bệnh lý ống PTM theo nghề nghiệp của

bố mẹ

* Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em

Kết quả trong phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm: gây tê vùng (gây tê tủy sống hoặc gây tê khoang cùng), mê tĩnh mạch, mê nội khí quản

- Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc khâu xong (tính bằng phút)

- Phương pháp phẫu thuật, ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Ghi nhận cách xử trí trong phẫu thuật và những khó khăn phẫu thuật

- Các tai biến trong phẫu thuật: ghi nhận các tai biến hô hấp đó là trào ngược phổi, suy thở do gây mê; các tổn thương do phẫu thuật đó là tổn thương ống dẫn tinh, thương tổn thừng tinh, nhánh thần kinh, thương tổn ruột, bàng quang, thương tổn khác Cách xử trí, kết quả xử trí các tai biến

Kết quả sớm sau phẫu thuật (kết quả gần)

Phương pháp đánh giá kết quả sau phẫu thuật: kết quả được ghi nhận

trong thời kỳ hậu phẫu, dựa vào cách đánh giá kết quả phẫu thuật đã được công bố của các tác giả trong nước như: Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn [14 ], Bùi Văn Tèo [19], Phạm Văn Tâm [13], Nguyễn Văn Liễu [11], Tạ Xuân Sơn [17], Nguyễn Ngọc Hà [8], có thay đổi vài điểm để phù hợp với thoát vị bẹn trẻ em

Đánh giá kết quả dựa vào có hay không các rối loạn cơ năng, thực thể và biến chứng sớm sau phẫu thuật như: tụ máu vết mổ, sưng bìu, đau, sốt, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ

Kết quả sau phẫu thuật chia 3 mức độ:

- Tốt: vết mổ khô, đau ít không phải dùng giảm đau, bìu sưng nhẹ không phải dùng kháng viêm, không sốt hoặc sốt nhẹ trên 370C đến dưới 380C (lấy nhiệt độ nách)

- Trung bình: sốt từ 380C trở lên, đau nhiều phải dùng hạ nhiệt giảm đau, sưng bìu phải dùng kháng viêm, tụ máu vết mổ khu trú (đường kính dưới 0,5cm, khám mặt da vùng tụ máu phẳng) chưa đến mức phải phẫu thuật lại

- Kém:

+ Tụ máu vùng bìu và vết mổ do chảy máu kích thước khối máu tụ to đường kính trên 0,5cm nhô lên mặt da, mầu sắc tím sẫm, theo dõi khối máu tụ

to dần, phải phẫu thuật lại để cầm máu

+ Nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc sau phẫu thuật (do tổn thương tạng thoát vị trong phẫu thuật không phát hiện ra) phải phẫu thuật lại

Đánh giá kết quả qua theo dõi (kết quả xa)

Kiểm tra cho BN phẫu thuật thoát vị bẹn thường ít nhất 6 tháng

- Gửi thư, gọi điện thoại theo địa chỉ đình mời bố mẹ bệnh nhi đưa cháu tới khám tại BVĐK tỉnh Bắc Giang, hoặc đề nghị bố mẹ bệnh nhi trả lời theo mẫu câu hỏi qua thư (hay qua điện thoại) nếu không đến được

2.3.5 Mô tả kỹ thuật phẫu thuật TVB trẻ em áp d ng tại BVĐ Bắc Giang

Kỹ thuật này được áp dụng cho tất cả các BN được phẫu thuật kể từ tháng 1/2010 Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em như sau:

- Chuẩn bị BN trước phẫu thuật: vệ sinh, sát khuẩn vùng phẫu thuật và che vùng phẫu thuật bằng gạc sạch BN nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ Tiêm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 trước khi rạch da hoặc sau khi vô cảm xong

- Vô cảm: áp dụng gây tê tủy sống, gây tê khoang cùng đối với trẻ lớn phối hợp, hoặc mê tĩnh mạch, trường hợp nhỏ gây mê nội khí quản

- Tư thế BN: nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, có thể kê độn vải dưới mông

để đẩy vùng bẹn bụng cao thuận lợi cho cuộc phẫu thuật

- Rạch da theo nếp lằn bụng dưới của bên bệnh dài 2-3cm, cách đường trắng khoảng 2 cm (cũng có thể rạch da theo đường phân giác cổ điển)

- Rạch cân nông dài bằng đường rạch da, mở cân cơ chéo lớn theo hướng

đi của ống bẹn, tìm và bộc lộ thừng tinh (ở BN nhỏ tuổi có thể không cần mở cân chéo lớn)

Tìm ống PTM sau khi đã mở bao xơ của thừng tinh, phẫu tích rời ống PTM khỏi các thành phần của thừng tinh Dùng một miếng gạc ướt, hoặc đầu pince chụm lại để tách ống PTM khỏi các thành phần của thừng tinh tránh tổn thương các thành phần này Mở bao thoát vị với bao thoát vị to, rộng để kiểm