Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân can thiệp xâm lấn điều trị tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2014

Trang 1 PHẠM TÙNG SƠN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2014 LUẬN ÁN BẮ

PHẠM TÙNG SƠN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

NĂM 2014

LUẬN ÁN BẮC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2014

PHẠM TÙNG SƠN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

NĂM 2014

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN ÁN BẮC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

THÁI NGUYÊN - 2014

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH Nhiễm khuẩn huyết

NKQ Nội khí quản

NKTNBV Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

TKNT Thông khí nhân tạo

TMTT Tĩnh mạch trung tâm

VAP Viêm phổi liên quan đến thở máy

(Ventilator-associated pneumonia)

VK Vi khuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện và can thiệp xâm lấn 3

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 3

1.3 Nguồn bệnh 6

1.4 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh 6

1.5 Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 7

1.6 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC 12

1.7 Một số nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp tại khoa HSTC - CĐ 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.6 Các sai số và khống chế sai số 33

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 33

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.2 Đặc điểm về nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn gây NKBV 39

3.3 Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 46

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 63KẾT LUẬN 69KHUYẾN NGHỊ ……… 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [42], [47] 12

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố theo độ tuổi và giới tính của nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố theo bệnh khi vào khoa HSTC-CĐ điều trị 38

Bảng 3.4 Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây NKBV phân lập được 41

Bảng 3.6 Kết quả phân lập vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện 41

Bảng 3.7 Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện 42

Bảng 3.8 Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 42

Bảng 3.9 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa 43

Bảng 3.10 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumanii 44

Bảng 3.11 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S.aureus 45

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi với nhiễm khuẩn bệnh viện 46

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa giới với NKBV 46

Bảng 3.14 Liên quan giữa bệnh chính khi vào khoa với loại NKBV 47

Bảng 3.15 Liên quan giữa thủ thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện 49

Bảng 3.16 Liên quan giữa số lần đặt NKQ và viêm phổi BV 50

Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian lưu NKQ và NKBV 51

Bảng 3.18 Liên quan giữa đặt TMTT với NKBV 51

Bảng 3.19 Liên quan giữa số lần đặt sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu BV 52

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian lưu sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu 52 Bảng 3.21 Liên quan giữa thời gian nằm viện và NKBV 53

Bảng 4.1 Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện qua một số nghiên cứu 59

Bảng 4.2 Sự nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa qua một số nghiên cứu 60 Bảng 4.3 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumanii qua một số nghiên cứu 61 Bảng 4.4 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của S.aureus qua một số nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố về địa chỉ 38

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở BN có can thiệp xâm lấn 39

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các loại NKBV tại khoa HSTC - CĐ 40

Biểu đồ 3.5 Thời gian phát hiện NKBV 40

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa bệnh chính khi vào khoa với NKBV 47

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa số thủ thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện 48

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa thở máy và viêm phổi BV 49

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa đặt NKQ và viêm phổi BV 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện đang là một vấn đề thời sự rất được quan

tâm của các nhà quản lý, nhà y học trong và ngoài nước Đây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra trên bệnh nhân (BN) nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hay ủ bệnh vào thời

điểm nhập viện [16], [47]

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy

cơ cao như: bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, bệnh gây ảnh hưởng đến hệ thống hàng rào bảo vệ cơ thể, trẻ đẻ non, người cao tuổi, BN nằm ở các đơn

vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật…NKBV ở khoa Hồi sức tích

cực (HSTC) cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần, tỷ lệ NKBV trung bình ở

khoa HSTC là 9,2% và ngày càng trở nên đặc biệt nghiêm trọng [2], [10], [34], [84]

NKBV gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân

người bệnh, cho bệnh viện mà cho cả cộng đồng Các nghiên cứu cho thấy

NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện do đó làm tăng chi phí điều trị, cùng với sự xuất hiện ngày càng nhiều những vi khuẩn kháng thuốc [4], [10]

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, ở bất kỳ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [44], [82]

Riêng tại Hoa Kỳ, theo ước tính của Trung tâm kiểm soát bệnh tật, hàng năm

có khoảng 2 triệu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện, làm tử vong khoảng

90.000 người, tiêu tốn thêm khoảng 4,5 tỷ đô la viện phí/năm [48], [84]

Tại Việt Nam, tỷ lệ NKBV trên toàn quốc vào khoảng 6,8% Tại bệnh

viện Bạch Mai, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vào khoảng 5,3 - 6,8% và thường tập trung ở các khu vực Hồi sức tích cực và khoa Ngoại [3], [10], [41] Tại

bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 9,6% trong đó khoa Chăm sóc đặc biệt chiếm 52%

Các chủng vi khuẩn thường gặp trong các đơn vị Hồi sức tích cực nhiều

nhất là các vi khuẩn gram âm như: Acinetobacte, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Ecoli, Serratia Các vi khuẩn gram dương chiếm khoảng 20% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci Những vi khuẩn này có đặc điểm

chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng [10], [25], [75]

Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ làm xuất hiện ngày càng

nhiều các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm

khuẩn do lựa chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng

sinh leo thang, làm tăng thời gian và chi phí điều trị Vì vậy, NKBV luôn mang tính thời sự, luôn được sự quan tâm của các nhà y học [41], [42], [43]

Để hiểu rõ hơn về tỷ lệ NKBV, các vi khuẩn gây NKBV, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến NKBV tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ đó xây dựng phác đồ điều trị riêng giúp giảm tỷ lệ NKBV, giảm thiểu những tác hại do

NKBV gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân can thiệp xâm lấn điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện và can thiệp xâm lấn

- Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời

gian nằm viện (thường sau 48 giờ nhập viện), nhiễm khuẩn này không hiện

diện cũng như khôngtrong thời gian ủ bệnh khi nhập viện [16], [41]

- Can thiệp xâm lấn là một kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị đòi hỏi phải đưa dụng cụ vào một khoang trong cơ thể hoặc làm gián đoạn một chức năng bình thường của cơ thể [50]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa ĐTTC trên thế giới

NKBV đang tiếp tục làm diễn biến lâm sàng thêm trầm trọng và phức tạp, tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, là nguyên nhân đứng thứ 2 dẫn tới

tử vong do nguy cơ sốc nhiễm khuẩn [2], [4], [5], [6], [16] Trong năm 1985, CDC (Mỹ) thông báo có 5,7% bệnh nhân nội trú bị NKBV Vào thời điểm đó, hàng năm Mỹ phải chi phí cho việc điều trị NKBV khoảng 1 tỷ đô la [44], [72]

Cũng tại Mỹ, gần đây tỷ lệ NKBV vẫn ổn định với tỷ lệ khoảng 6%

nhưng chi phí đã tốn thêm khoảng 4,5 tỷ đô la [80] Hàng năm có khoảng 90 nghìn người tử vong có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến NKBV ở cả lĩnh vực nội khoa và ngoại khoa, nhưng thường gặp nhất ở khoa ĐTTC và khoa

Ngoại [18] Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ở khoa ĐTTC là 12,4% Tỷ lệ này cao hơn khoa Ngoại 2-3 lần, cao hơn khoa Nội 5

lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện [66], [76]

Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn bệnh nhân NKBV, trong đó 6-18 nghìn trường hợp tử vong, chiếm 1-3% [16] Một nghiên cứu khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NK đường tiết niệu và NK vết mổ do NKBV [83]

Năm 1995, một nghiên cứu ở các khoa ĐTTC thuộc 17 nước Tây Âu

cho thấy tỷ lệ NKBV là 20,6%; trong đó 46,9% viêm phổi; 17,6% NK đường tiết niệu và nhiễm trùng máu 12% [81]

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại

các khoa ĐTTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p=0,001) Trong các loại NKBV, NK đường tiết niệu chiếm 30,3%; viêm phổi 17,2%;

NK vết mổ 17,2% và nhiễm khuẩn máu 14,5% [62], [84]

Các căn nguyên gây NKBV ở khoa ĐTTC ngày càng phong phú và gia

tăng tính kháng thuốc, thường gặp nhất là: Pseudomonas, S aureus, coagulase-negative, Staphylococci, Candida, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter và E.coli [70], [73], [74]

Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là 48,7% Viêm phổi và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm 28%, nhiễm khuẩn máu 23,3%, nhiễm khuẩn đường tiểu 15,7% [77]

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế, hạ tầng cơ sở, y tế và xã hội còn thấp

kém là điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bệnh viện Hàng năm có tới

40-50% tổng giá trị thuốc bán trên thị trường thuốc về kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong có có NKBV [32]

Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức

cho thấy tỷ lệ NK vết mổ là 13,38% [6] Qua khảo sát 901 bệnh nhân ở 12

bệnh viện trong toàn quốc năm 1998, tỷ lệ NKBV chiếm 11,5%, tỷ lệ NK vết

mổ là 51% trong tổng số các NKBV [40] Theo một điều tra khác của Bộ Y tế năm 2005 tại 19 bệnh viện trên toàn quốc cho thấy, tỷ lệ NKBV là 5,7% và

viêm phổi bệnh viện thường gặp nhất (chiếm 55,4%) Theo nghiên cứu của

Lưu Thị Kim Thanh (1998) ở 3 bệnh viện (Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện tỉnh Hà Tây), tỷ lệ NK vết

mổ từ 6,17 - 26,95% [33], [34] Nghiên cứu gần đây của Vương Hùng và

cộng sự tại Khoa Ngoại và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ NK

vết mổ là 9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi [2], [22],[34]

Tỷ lệ NK đường tiết niệu dưới sau 7 ngày đặt ống thông niệu đạo là 100%

đã được báo cáo ở bệnh viện Chợ Rẫy [28] Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ

lệ nhiễm trùng sau đặt ống thông tiểu là 50,6% [16] Nguyễn Duy Cường cho thấy tỷ lệ NK tiết niệu chung ở khoa HSCC Bệnh viện Bạch Mai là 64% [7]

Tại Viện Quân y 103, một số nghiên cứu về lĩnh vực bỏng đã cho thấy

vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân bỏng theo từng giai đoạn có

khác nhau Năm 1991, Lê Thế Trung thấy trong 3-5 ngày đầu, vi khuẩn gây

nhiễm trùng trên vết bỏng chủ yếu là cầu khuẩn gram dương, trong đó S aureus chiếm 44 - 48% số lần cấy khuẩn dương tính, từ ngày thứ 8 - 12 chủ

yếu là vi khuẩn gram âm Nguyễn Viết Lượng nghiên cứu trên 94 bệnh nhân

bỏng nặng và rất nặng từ năm 1999-2001 thấy P aeruginosa đứng đầu (40,9%), S aureus đứng thứ hai (29,1%), sau đó là Enterobacter (10,9%), Klebsiella (6,4%), Citrobacter (6,4%) [30]

Một điều tra trên 11 bệnh viện trong toàn quốc năm 2001 cho thấy tỷ lệ NKBV chung là 6,8%, trong đó khoa ĐTTC người lớn có tỷ lệ cao nhất (22%), sau đó là khoa chăm sóc tích cực nhi (11,8%) Tại bệnh viện Chợ Rẫy,

tỷ lệ NKBV qua điều tra cắt ngang là 9,6%, trong đó khoa chăm sóc đặc biệt chiếm tỷ lệ cao nhất (52%) Một nghiên cứu cắt dọc tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ mới mắc của 4 loại NKBV như sau: viêm phổi bệnh viện 27,8%; NK vết mổ 17,1%; NK huyết tiên phát 11,9%; NK đường tiết niệu 9,8% Tần suất NKBV tính theo bệnh nhân/ngày là 52,3/1000 ngày, viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy là 37,5/1000 ngày, NK đường tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu là 11,5/100 ngày, NK huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 17,1/1000 ngày [28]

Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ NKBV là 19,3%,

trong đó tỉ lệ nhiễm khuẩn ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu, ống

thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%, 24,7%,

6% và 5% [38]

1.3 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuất

phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài sau khi BN nhập viện [47]

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN

nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông [49]

Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-) Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các

VK bất thường Vì vậy, NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhập viện [47]

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người nhà BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi do thuốc) [41]

1.4 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền

bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau [41],[47]

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp

với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con đường

này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:

Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm

như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và

Varicella-zoster virus [42], [60]

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt

hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,

nội soi phế quản Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN Các tác nhân lây truyền

theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria

meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [41], [47]

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [41],[63]

Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh [41]

Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát

Các VK gram dương như S.aureus, NC Staphylococci, Enterococci là

hay gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị nội mạch hoặc

nhiễm khuẩn vết mổ [1], [2] S.aureus nguyên nhân phổ biến gây nhiễm

khuẩn nghiêm trọng trong các phòng chăm sóc sơ sinh từ những năm 50 của

thể kỉ XX [41], [42], [55] Đến 1960, ở Hoa Kì, S.aureus kháng methicillin là

tác nhân gây bệnh thường xuyên liên quan đến vấn đề chăm sóc [2], [16], [48], [41] Sự gia tăng của tụ cầu kháng methicillin yêu cầu phải điều trị bằng

vancomycin Theo số liệu của NNIS, vancomycin bị Enterococci kháng lên tới 28,5% [54], [71] Tại Canada, Enterococci kháng vancomycin tăng từ 0,37 tới 1,32 trường hợp trong 1000 BN nhập viện từ 1999 tới 2005 Enterococci

kháng vancomycin cũng là căn nguyên gây bệnh ở bệnh nhân nhi Nghiên cứu Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram dương ở khoa ĐTTC cho kết

quả 47,6% là S.aureus, NC Staphylococci (30,6%), Enterococci (14,3%), Pneumococci (2,8%) và các Streptococci khác (3,5%), chưa phát hiện S.aureus kháng vancomycin, 1,2% NC Staphylococci kháng với vancomycin, 9% trong số các E.faecium kháng với vancomycin, các chủng E.faecium và

E.faecalis kháng gentamycin ở mức cao [44], [45], [53], [57], [59]

Tại Việt Nam, tỉ lệ S.aureus kháng oxacillin đã khá cao Đặc biệt ở BV

Trung ương Huế (64,4%), BV Chợ Rẫy (52,6%) và BV Bình Định (47,8%), tính chung cho cả nước năm 2004 là 38,1% [17], [28] Một nghiên cứu khác

cho thấy tỉ lệ đa đề kháng KS của các chủng S.aureus ở cán bộ BV cao gấp

3,3 lần so với các chủng ở cán bộ các cơ quan khác [2], [22] Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS thì hầu hết các chủng gram dương gây NKBV là

Staphylococci (80%), trong đó S.aureus là 60%, NC Staphylococci là 20%, Enterococci chiếm tỉ lệ 14% trong đó chủ yếu là E.faecalis (9%) và E.faecium (5%), Streptococci chiếm tỉ lệ 4%, kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỉ lệ S.aureus kháng methicillin là 83,3%, kháng gentamycin là 78,3%, NC Staphylococci kháng methicillin là 90,5% [29], [36] Nhìn chung các chủng S.aureus ở Việt Nam còn nhạy cảm cao với vancomycin [28], [35], [41]

1.5.1.2 u r

Trực khuẩn gram âm thường xuyên kết hợp với NKBV trong những

BN nằm ở HSTC, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thông tiểu [42] Mức độ kháng KS của trực khuẩn gram âm đã trở lên nghiêm trọng, aminoglycoside bị kháng lan rộng

trong nhiều năm Sự đưa vào và sử dụng các cephalosporin thế hệ ba đã làm

nổi lên và phát tán các trực khuẩn đã biến đổi nhiễm sắc thể dẫn đến đề kháng với cephalosporin Trong những năm cuối của thập niên 80 và những năm đầu thập niên 90 ( thế kỉ XX ), các gen kháng thuốc mang trên plasmid và khả năng tiết các β-lactamase phổ rộng làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ ba của VK

đã được ghi nhận trên toàn thế giới bao gồm các loài Klebsiella, Enterobacter, E.coli, Citrobacter, Morganella morganii và P.aeruginosa Sự đề kháng với

imipenem và fluoroquinolons cũng là một vấn đề đang nổi lên [39], [42], [43]

Theo NNIS, P.aeruginosa kháng 31,9% với cephalosporin thế hệ ba, kháng 29,5% với quinolone và 21,1% với imipenem, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, Enterobacter kháng cephalosporin thế hệ ba

31,1% [62] Nghiên cứu trong 55 đơn vị ĐTTC ở 8 quốc gia khác nhau cho

thấy 51% các chủng Enterobacteriaceae phân lập được kháng với ceftriaxone

và 59% P.aeruginosa kháng với fluoroquinolons [71] Có nghiên cứu đưa ra

kết luận đối với VK tiết β-lactamase phổ rộng thì KS nhóm carbapenem là lựa chọn để điều trị, piperacillin- tazobactam và cefepime không nên lựa chọ để điều trị những VK này [30] Một số nghiên cứu còn khuyến cáo sử dụng KS nhóm cephalosporin thế hệ ba trước nhiễm khuẩn là một nguy cơ mắc NKBV

do VK tiết β-lactamase phổ rộng [61], [72]

Một số nghiên cứu t i Việt Nam

Klebsiella: Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 cho kết quả

các chủng K.pneumoniae tiết β-lactamase phổ rộng đều kháng lại rất nhiều

KS như: cephalosporin các thế hệ, aminoglycoside, fluoroquinolons, tỉ lệ kháng lần lượt là 92,1% đến 100%, 60,2% đến 94,2% và 73,7% Tại BV Bạch

Mai, K.pneumoniae kháng hầu hết với các KS β-lactam, chưa phát hiện chủng nào kháng imipenem Tại BV Nhi Trung ương, K.pneumoniae nhạy cảm 81%

với tienam, 77% với norfloxacin, hầu như các cephalosprin đều kém nhạy cảm BV Nhi Đồng I, VK này cũng đã kháng hầu hết với cephalosporin thế

hệ ba, kháng imipenem là 10% Tại BV Nhi Đồng II, kháng 66,7% với

cefotaxime, 65,6% với ceftriaxone, 59,4% với ceftazidime, còn nhạy 70,7% với cefepim, 87,5% với quinolon và 96,6% với imipenem [9], [11], [13], [25], [26], [41]

P.aeruginosa: Tại BV Bạch Mai, chỉ có imipenem là nhạy cảm cao với

P.auruginosa [2] Nghiên cứu của Lê Thị Ánh Hồng cũng thấy VK này chỉ

nhạy cảm cao với imipenem, các chủng gây NKBV kháng 100% với gentamycin, tobramycin, ceftazidime, cefoperazone [21] Theo nghiên cứu của Bùi Khắc Hậu, tỉ lệ kháng với gentamycin là 54,3%, cefotaxime (53,2%), ceftriaxone (58,9%) và imipenem là 16,4% [17] Tại BV Nhi Trung ương, nhạy cảm 100% với imipenem, 83% với cefoperazone, 77% với norfloxacin, kháng hoàn toàn với các KS như: cefotaxime, ampicillin, chloramphenicol [9], [39]

Acinetobacter: Nghiên cứu tại BV Bạch Mai thì VK này còn nhạy cảm

với imipenem là 94,5%, neltimycin (60%), các KS khác nhạy cảm dưới 20% [10] Tại BV Nhi Trung ương, VK còn nhạy cảm cao với các KS như imipenem, amikacin, norfloxacin, cefepime, nhạy cảm dưới 50% đối với các

KS như ceftazidime, cefotaxime, gentamycin, ampicillin [9], [39]

1.5.2 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các khoa Hồi sức tích cực

1.5.2.1 tru

Tại các khoa HSTC có nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các

VK kháng thuốc Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời gian rửa tay và thực hiện đúng quy trình các kĩ thuật vô khuẩn VK có thể lan truyền từ BN này đến BN khác qua bàn tay không được vệ sinh của nhân viên

y tế Một số lượng lớn nhân viên y tế có những sự ưng thuận trái ngược nhau trong việc thực hiện các thói quen cần thiết cho BN như rửa tay, đi găng và mặc áo choàng Sự sử dụng các chất để rửa tay, mức độ vô khuẩn để duy trì các thiết bị xâm nhập, BN quá đông trong các đơn vị hồi sức cũng ảnh hưởng đến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh VK kháng thuốc cũng xuất hiện khi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức [1], [15], [27], [37]

1.5.2 v v t

Các BN ở khoa HSTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các VK kháng thuốc bởi vì da và hàng rào niêm mạc thường bị phá v bởi các thiết bị xâm nhập Hơn nữa, các BN tại các khoa hồi sức thường bị bệnh nặng, hệ thống miễn dịch bị suy giảm, suy dinh dư ng và thường xuyên phải nằm viện do đó làm tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [42]

1.5.2 s

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa việc sử dụng KS và mức độ kháng thuốc của các VK trong BV Sử dụng KS không thích hợp sẽ làm phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức [32], [42]

- Phần lớn các KS được sử dụng cho 2 lĩnh vực: con người và cho chăn nuôi, theo Đào Đình Đức: có 75% KS được sử dụng không chắc chắn có hiệu quả trong điều trị Theo một điều tra cắt ngang của Bộ Y tế (1994) thì lượng

KS chiếm 28% lượng thuốc dùng trong điều trị, 18,4% số người mua KS có đơn, nhiều KS thế hệ mới cũng được mua không theo đơn [23]

- Để kê một đơn KS hợp lý trước hết phải biết được trên bệnh nhân này

có thực sự bị nhiễm khuẩn hay không, VK còn nhạy cảm với KS nào, sự hấp thu, chuyển hoá của KS, các chống chỉ định

- Các phác đồ điều trị bằng KS mà không loại trừ được VK sẽ dẫn tới

sự chọn lọc và lan truyền các VK kháng thuốc, thất bại trong điều trị [32]

1.6 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây NKBV ở bệnh nhân như [41]:

- Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh): người bệnh mắc

các bệnh mạn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài, trẻ sơ sinh non tháng

và người già dễ NKBV Các vi khuẩn, vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự

nhiên của cơ thể người bệnh có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng cơ hội

đặc biệt khi cơ thể bị giảm sức đề kháng

- Các yếu tố ngoại sinh như: vệ sinh môi trường khoa, phòng, buồng bệnh, chất thải không đảm bảo sạch sẽ đúng quy trình; nước, không khí, thực phẩm dùng cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đồ dùng sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân (chăn, màn, quần áo, chiếu…) không đảm bảo sạch sẽ; quá tải bệnh viện, nằm ghép; dụng cụ y tế, các thủ thuật can thiệp xâm nhập, các phẫu thuật… không đảm bảo công tác vô khuẩn

- Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của nhân viên ý tế: tuân thủ các

quy trình kỹ thuật trong chăm sóc và can thiệp thủ thuật xâm nhập trên người bệnh, đặc biệt là việc vệ sinh đôi tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh Bệnh cạnh đó, mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng

Các yếu tố nguy cơ theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [42], [47]

Viêm phổi liên quan

đến thở máy

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản cấp cứu

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài

Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng kháng sinh trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch

Nuôi dư ng đường ruột

Nhiễm khuẩn ống

thông động tĩnh mạch

Tuổi già, trẻ đẻ non Nuôi dư ng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa Thời gian lưu ống thông

Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong > dưới đòn)

Loại ống thông

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non Đái tháo đường, suy thận

Thời gian đặt ống thông tiểu

Hệ thống dẫn lưu hở

Nhiễm khuẩn vết mổ

Tuổi già, trẻ đẻ non Béo phì, suy dinh dư ng, đái tháo đường, ung thư Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

Kỹ thuật mổ Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật Các ống dẫn lưu

Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

1.7 Một số nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp tại khoa Hồi sức tích cực

1.7.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện đ ng hô hấp (viêm phổi bệnh viện)

1.7.1.1 Đị ĩ

VAP là viêm phổi tiến triển ở bệnh nhân được thông khí nhân tạo, không biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm đặt nội khí quản [69] Như vậy được coi là viêm phổi liên quan đến thông khí nhân tạo khi được chẩn đoán sau 48 giờ kể từ khi đặt nội khí quản thông khí nhân tạo và dưới 48 giờ sau khi rút nội khí quản hoặc ngừng thông khí nhân tạo [82]

Giống như viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, có 2 cơ chế chính dẫn tới viêm phổi bệnh viện: một là, các vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những hạt khí dung bị nhiễm khuẩn, hoặc qua đường máu do nhiễm trùng từ nơi khác tới, hai là thay đổi khả năng miễn dịch của cơ thể, không chống

đ hoặc tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong đường hô hấp dưới

Hít sặ ị đ ờ t êu và v u ộ

Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày

do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn ở dạ dày, đường ruột và thường là vi khuẩn gram âm[2], [12], [67], [71] Vi khuẩn di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu thì vi khuẩn cư ngụ ở vùng hầu họng có vai trò quan trọng hơn vi khuẩn ở dạ dày trong cơ chế sinh bệnh của viêm phổi liên quan đến thở máy và viêm phổi liên quan đến thở

máy ở BN hít phải các hạt khí dung bị nhiễm bệnh cũng ít phổ biến hơn sự

liên quan của vi khuẩn cư trú tại vùng hầu họng [52]

Vi khuẩn gram âm không phải là một phần hệ vi khuẩn chí bình thường thuộc đường hô hấp trên Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trực khuẩn gram âm có mặt rất sớm tại đường hô hấp trên sau khi bệnh nhân vào khoa

ĐTTC Johanson tìm thấy 22% bệnh nhân có trực khuẩn gram âm ở hầu họng trong 24 giờ đầu, tỷ lệ này tăng gấp đôi sau 4 ngày [58] Việc sử dụng kháng sinh trước đó làm thay đổi hệ vi khuẩn chí bình thường, giảm số lượng các vi khuẩn gram dương, thay vào đó là tăng phát triển trực khuẩn gram âm Tỷ lệ xuất hiện các trực khuẩn gram âm cơ hội đã được quan sát thấy ở các bệnh

nhân có bệnh lý phổi mạn, hôn mê, tụt huyết áp, toan chuyển hoá, ure máu

cao, giảm bạch cầu

Các hít sặc nhỏ (microaspiration) thường xuyên xảy ra ở những bệnh

nhân nặng [67], nhất là khi bóng chèn của ống nội khí quản hay canuyn mở

khí quản không được bơm căng Ảnh hưởng của ống nội khí quản, canuyn mở khí quản lên phản xạ nuốt, ho, nôn và nhu động hệ lông chuyển trong khí quản cũng làm tăng nguy cơ hít sặc [67], [71] Hiện tượng các bệnh nhân được thông khí nhân tạo bị viêm phổi do các trực khuẩn gram âm từ đường

tiêu hoá rất thường gặp và càng thuận lợi hơn khi có trào ngược do tư thế nằm ngửa, dạ dày đầy, dùng thuốc giảm axit, sucrafate [52] Khi trào ngược, đường hô hấp trên tiếp xúc với số lượng lớn vi khuẩn của đường tiêu hoá,

chúng dịch chuyển lên vùng họng - miệng và cuối cùng định cư ở đường hô hấp

Các trực khuẩn gram âm ngoài môi trường xâm nhập dễ dàng qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản vào đường hô hấp dưới, do ái tính cao với các tế bào biểu mô tại đây, trở thành các vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi bệnh viện Thói quen rửa tay và mang găng vô khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện [46] Sử dụng hệ thống hút đờm kín,

do giảm tiếp xúc trực tiếp giữa đường hô hấp dưới và môi trường trung gian cũng làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [47], [71]

Trong quá trình thông khí nhân tạo, do mất cơ hội vệ sinh họng miệng, các vi khuẩn ở các mảng bám răng xâm nhập rất nhanh vào đường hô hấp,

cung cấp thêm mầm bệnh gây viêm phổi bệnh viện Việc súc rửa miệng bằng dung dịch chlorhexidine đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên

quan đến thở máy [14], [52]

Đôi khi chính ống nội khí quản lại là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn

trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo thành mảng

vi khuẩn trong ống [51] Mảng vi khuẩn đó có thể bị bong ra do hít, ho hoặc

dịch chuyển ống làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp

C ế ít

Bệnh nhân được thông khí nhân tạo có thể hít phải vi khuẩn vào đường

hô hấp dưới khi có sử dụng các thiết bị khí dung Các hạt khí dung có kích

thước 1-3 micron, nên dễ dàng đi vào và lắng đọng tại các phế nang Tại Mỹ, trong những năm 1970 đã xảy ra vụ dịch viêm phổi bệnh viện do dung dịch khí dung bị nhiễm trực khuẩn gram âm Craven qua khảo sát các bình ngưng trên đường thở cho thấy 80% đã có vi khuẩn định cư sau 24 giờ và có liên quan đến các vi khuẩn cư trú tại mũi họng Việc định kỳ thay hệ thống đường thở sau 7 ngày được coi là tối ưu để hạn chế viêm phổi liên quan đến thở máy [77], với điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất cả các bộ phận

So với hệ thống làm ẩm bằng bình đốt (có sử dụng dây nhiệt), phin lọc ẩm (heat and moisture exchangers-HME) có thể làm giảm khả năng nhiễm khuẩn tại bình ngưng Kirton cho thấy các bệnh nhân được làm ẩm bằng bình đốt có nguy

cơ viêm phổi bệnh viện cao gấp 2,7 lần so với nhóm dùng phin lọc ẩm [64]

K ă v p ổ ở t ô í tạ

Bình thường, cơ thể tiêu diệt mầm bệnh xâm nhập vào phổi dựa vào hệ thống lông chuyển, hệ thống làm sạch cơ học của đường hô hấp trên, khả năng sản xuất cytokins, khả năng ứng phó của đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính Tất cả các yếu tố này đều bị ảnh hưởng ở bệnh nhân đang thông

khí nhân tạo, phá v cơ chế bảo vệ sinh lý trong khi cơ thể luôn có nguy cơ

tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn Việc sử dụng các thuốc liệt cơ và một số thuốc

an thần đã cho thấy làm tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [47]

1.7.1.3 Nguyên nhân

Các mầm bệnh được phân lập ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thông khí nhân tạo thay đổi giữa các nghiên cứu, tuỳ thuộc đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Các vi khuẩn

thường gặp nhất là S aureus, P aeruginosa, Acinetobacter và trực khuẩn gram âm đường ruột P aeruginosa gây NKBV đã được lưu ý rất sớm Pseudomonas thích nghi và bám dính vào bộ máy hô hấp tốt hơn bất kỳ vi

khuẩn nào, luôn sinh ra độc tố ngoại bào, enzym ngoại bào S (exoenzym S)

và độc tố ngoại bào A (exotoxin A), tác động tới cấu trúc và chức năng tế bào khí phế quản, làm suy yếu bạch cầu trong máu và tấn công hệ vi sinh vật để

chuẩn bị cho sự bám dính và định cư [74], [78]

Vi khuẩn kỵ khí hiếm gặp vì nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí không trở thành

thường quy tại các bệnh viện [55] Nấm (Candida, Aspergillus) cũng là

nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện, do bệnh nhân nằm tại khoa ĐTTC

thường bệnh nặng, suy giảm sức đề kháng, dùng nhiều kháng sinh phổ rộng

Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC, các kháng sinh sử dụng trước đó và bệnh lý nền ảnh hưởng rất nhiều đến chủng loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện Trong giai đoạn sớm của thông khí nhân tạo (được xác định từ 1-4 ngày sau khi bắt đầu thở máy), các vi khuẩn thường gặp là các chủng từ họng gồm

chủ yếu vi khuẩn gram dương như S pneumoniae, S aureus và H influenzae

Giai đoạn muộn, thường sau ngày thứ 5, các vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế,

bao gồm các chủng Pseudomonas, Acinetobacter và Enterobacter [56], [68]

S aureus là căn nguyên thường gặp ở các bệnh nhân chấn thương sọ não, đái

tháo đường, suy thận [75], còn với các bệnh nhân đã thở máy dài ngày và dùng kháng sinh phổ rộng, cần phải cảnh giác với tụ cầu kháng methicillin và các trực khuẩn gram âm đa kháng

Tại khoa HSCC bệnh viện Bạch Mai, Phạm Văn Hiển (1996) cho thấy

ở bệnh nhân thở máy, tỷ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89%, trong đó P aeruginosa chiếm 42,8% [18] Cũng tại đây, năm 1999, theo kết quả nghiên

cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự, vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân

viêm phổi do thở máy là P aeruginosa (91,8%), S.aureus chiếm 5,4% [8] Năm 2000, tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy, P.aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp là những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện với tỷ lệ tương ứng là 32,9%; 15,8% và 11,8% [28] P aeruginosa cũng gặp nhiều nhất (64,8%) trong số các bệnh nhân viêm phổi

bệnh viện tại khoa ĐTTC (năm 2002), sau đó là A baumannii (24,3%), S aureus (8,1%) và các vi khuẩn khác [10]

1.7.1.4 C đ

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [79]

- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:

Tiêu chuẩn trên phim Xquang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp

Xquang phổi mà các phim đó có

 Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc

- Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến

triển nặng thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo

ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng)

 Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh

 Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy bằng một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua

ống soi phế quản hoặc sinh thiết

 Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch tiết đường thở

 Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh

 Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi

Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [65], gồm những tiêu chuẩn sau:

 Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau: tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng

 Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi

 Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm được trong dịch tiết đường hô hấp

- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:

 Nhiệt độ ≥ 38.3oC

 Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3

 Đờm mủ qua nội khí quản

Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, trong đó kết quả nuôi cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả bán định lượng [13]

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh phẩm cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu nuôi

cấy và cho kết quả âm tính giả đặc biệt khi sử dụng kháng sinh 24 giờ trước đó [13]

Các xét nghiệm vi khuẩn học

C p p p ó ù ộ s p ế qu n

Mẫu bệnh phẩm được lấy từ đường hô hấp dưới qua một ống thông nhờ nội soi phế quản, tránh được lây nhiễm các vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên và trong ống nội khí quản Nhờ nội soi, có thể hướng tới vị trí tổn thương nghi ngờ trên phim X quang để lấy bệnh phẩm Hiện nay phương pháp lấy

mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ (protected specimen brush-PSB) và rửa phế quản phế nang (bronchial alveolar lavage-BAL) là hai kỹ thuật được

bệnh viện, trừ một số trường hợp đặc biệt như Legionella Bệnh nhân thông

khí nhân tạo luôn có một tỷ lệ cao các trực khuẩn gram âm cư trú ở đường hô hấp dưới và chỉ có khoảng một phần ba trong số đó được chẩn đoán VAP [49] Một nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của xét nghiệm là 50% với ngư ng chẩn đoán >10 vi khuẩn/vi trường [31], [42]

Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút qua nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản có thể khắc phục được tính đặc hiệu thấp của xét nghiệm định tính Thêm vào đó, độ nhạy của kỹ thuật này dường như cao hơn các kỹ thuật xâm nhập như PSB và BAL, lấy mẫu đơn giản và nhanh hơn, hiệu quả kinh tế hơn [67]

Các NKBV đường hô hấp tại khoa HSTC-CĐ chủ yếu gặp trên bệnh nhân có thông khí nhân tạo cả xâm nhập và không xâm nhập, tùy từng phương pháp thông khí và loại vi khuẩn gây nhiễm mà có thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn khác nhau Biểu hiện nhiễm khuẩn sớm nhất là bệnh nhân mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện nội sinh, các nhiễm khuẩn ngoại sinh thì thời gian bắt đầu xuất hiện dài hơn

Theo Nguyễn Tất Bình - Viện tim mạch TPHCM: Viêm phổi sau thở

máy khi gây mê: 60% các trường hợp, 33% tử vong sau mổ có liên quan đến viêm phổi sau gây mê Nguyên nhân chính do bệnh nhân bị xẹp phổi hoặc hít phải chất dịch trong giai đoạn hồi tỉnh [4]

Theo tác giả Huỳnh Văn Bình, tỷ lệ mắc các loại NKBV gây viêm đường hô hấp liên quan đến thời gian xuất hiện bệnh như sau: [5]

tử vong là 30 - 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật

Tỷ lệ NKBV đường hô hấp trên bệnh nhân có hô hấp hỗ trợ là rất lớn, theo Lưu Thị Kim Thanh và CS, nhiễm khuẩn phổi - phế quản ở bệnh nhân

thở máy tại khoa HSCC - BVĐKTW Thái Nguyên (2006 - 2009): có 58/ 86

ca (67.44%) bệnh nhân có thở máy là có NKBV [34]

Theo nghiên cứu năm 2011 tại BV Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng

cho thấy: trong số 992 bệnh nhân thở máy sau 48 giờ có 308 trường hợp (31.05%) có NKBV [24]

Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC phụ thuộc vào tỷ lệ vị trí nhiễm khuẩn

Theo Huỳnh Văn Bình - BV nhân dân Gia Định - 2009: có 46.48%

viêm phổi do thở máy sau mổ, trong đó có 33.33% do K pneumoniae, 58.33% có ESLB, 25% do P aeruginosa, 27.78% do A baumanii [5]

Theo Lưu Thị Kim Thanh tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp ở BN thở máy như sau:

viện (NKTNBV) có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang Tỷ lệ

NKTNBV thay đổi từ 5-11 đợt/1000 ngày đặt ống thông bàng quang Các trường hợp khác ít gặp hơn: thăm dò hệ thống tiết niệu bằng dụng cụ (soi bàng quang, chụp thận ngược dòng), mở thông bể thận qua da Các NKTNBV liên quan đến ống thông bàng quang không có triệu chứng lâm sàng chiếm

70-90% và chủ yếu là NKTN phần thấp như viêm bàng quang, viêm niệu đạo,

là yếu tố thuận lợi cho NKTN phần cao (viêm thận-bể thận) [49], [67]

1.7.2.2 ọ

NKTN ngược dòng là cơ chế quan trọng nhất của NKTNBV Vi khuẩn

từ ngoài xâm nhập vào nước tiểu ở bệnh nhân có đặt ống thông bàng quang có thể đi trong hoặc ngoài lòng ống thông Tỷ lệ NKTN tăng 3-10% mỗi ngày

trong quá trình lưu ống thông Đường xâm nhập phía bên ngoài ống thông hay gặp nhất: vi khuẩn ở vùng xung quanh lỗ niệu đạo đi lên bàng quang theo đ-

ường giữa niệu đạo và bên ngoài ống thông Quá trình này có thể diễn ra ngay trong lúc đặt ống thông hoặc những ngày sau đó Đặc biệt ở phụ nữ, vi khuẩn

ở tầng sinh môn rất hay di trú lên bàng quang do niệu đạo ngắn (3-4 cm) và ở gần lỗ hậu môn hơn [56], [76]

Nhiễm khuẩn trong lòng ống thông là do nhiễm khuẩn đường dẫn lưu, khi hở đường dẫn lưu nước tiểu, có thể do bệnh nhân gây ra hoặc do nhân

viên y tế trong quá trình chăm sóc, vận chuyển bệnh nhân hoặc lấy bệnh phẩm

đã tháo ống thông ra khỏi dẫn lưu [67] Sau đặt ống thông 4-7 ngày có 50%

bệnh nhân bị NKTN với hệ thống dẫn lưu kín và trên 90% với hệ thống hở

Nguy cơ NKTN tăng 2,7 lần khi bị hở đường dẫn lưu nước tiểu Sau 24 - 48 giờ kể từ khi túi đựng nước tiểu bị nhiễm khuẩn sẽ có 85% bị NKTN [76]

Các đường lây nhiễm khác như đường máu, từ các cơ quan lân cận, đường bạch huyết, ít có vai trò hơn trong NKTNBV

1.7.2.3 Nguyên nhân

Vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiểu theo thống kê của

NNIS thì một phần tư là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm, Enterococcus, Candida Nghiên cứu của Akkoyun S, E.coli

chiếm tỉ lệ cao nhất 40,8%, tiếp sau là Candida spp 23%, Enterococcus spp

11%, P.aeruginosa 7,6%, K.pneumoniae 6,8%, Acinetobacter spp 4,2% [2]

Bệnh nhân sử dụng KS có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao và nấm

Một nghiên cứu trong 55 đơn vị ĐTTC ở 8 quốc gia thì Enterobacteriaceae

chiếm tới 44 % nhiễm khuẩn liên quan đến thông tiểu, Candida spp 30%,

Acinetobacter 4% [82] Nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì Candida là nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là các vi

khuẩn gram âm [2], [3], [8], [13], [20] Khoa ĐTTC BV 175 và khoa ĐTTC

BV Nhi Đồng I thì E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất [38]

1.7.2.4 C đ

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [79]

Nhiễm khuẩn tiết niệu c triệu chứng: có ít nhất một trong các tiêu

chuẩn sau:

T êu u : BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không có

nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân

T êu u : Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà

không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitrite dương tính

- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy vi khuẩn

- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh

đường niệu (vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus) với trên 102 CFU/ml

- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu (VK

gram âm hoặc S.saprophyticus) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với

nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn đ ng tiết niệu không c triệu chứng có ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

T êu u : BN có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và

cấy nước tiểu dương tính có ≥ 10 5 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và

BN không có sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu

T êu u : BN không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy

dương tính lần đầu tiên và ít nhất hai lần cấy dương tính với cùng loại VK(≥

105 VK/ml) với nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và bệnh nhân không có sốt >38oC, đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu

1.7.3 Nhiễm trùng huyết (bloodstream infection) và nhiễm trùng liên quan đến ống thông (catheter related infection)

1.7.3.1 Đị ĩ

Nhiễm trùng huyết bệnh viện là xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng huyết (đa số chỉ biểu hiện bằng sốt, nhưng cũng có khi giảm thân nhiệt, cơn rét run, tụt huyết áp, thở nhanh, nhịp tim nhanh và rối loạn ý thức) xảy ra sau 48 giờ

kể từ khi nhập viện Gọi là nhiễm trùng huyết tiên phát (primary bloodstream infection) khi không tìm thấy ổ nhiễm trùng nào khác có cùng tác nhân kèm theo Nhiễm trùng huyết ở khoa ĐTTC chủ yếu liên quan đến ống thông tĩnh mạch, đặc biệt là tĩnh mạch trung tâm Nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông được định nghĩa khi mầm bệnh phân lập được từ kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết bệnh viện trùng với vi sinh vật cư trú tại ống thông trong cùng thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng căn nguyên đó [25], [41], [68], [81]

Nhiễm trùng liên quan đến ống thông được chẩn đoán khi xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng (nóng, đỏ, đau) tại nơi đặt ống thông trong lòng mạch (có thể rút ra mủ từ ống thông) hoặc có ít nhất 15 CFU từ kết quả cấy bán định lượng đầu ống thông [41], [76]

1.7.3.2 ọ

Cơ chế thường gặp nhất là vi khuẩn từ nơi đặt ống thông di chuyển trực tiếp vào máu dọc theo bề mặt ống thông, sau đó có thể gây nhiễm trùng huyết

Thử nghiệm khi đặt ống thông trên một vùng da bẩn đã cho thấy vi khuẩn nhanh chóng có mặt ở phần ống thông dưới lớp da, có lẽ do cơ chế mao dẫn [41]

Ngược lại, nhiễm trùng ở ống thông lưu dài ngày hơn (trên 3 tuần) thường do vi khuẩn xâm nhập trong lòng ống thông Quan sát bề mặt ngoài và trong lòng ống thông trên kính hiển vi điện tử sau các thời điểm lưu ống thông khác nhau cho thấy với các ống thông lưu dưới 10 ngày, vi khuẩn ở bên ngoài nhiều hơn trong lòng ống thông và ngược lại với các ống thông đặt trên

30 ngày [41], [58]

Các cơ chế khác ít gặp hơn, bao gồm nhiễm bẩn bên ngoài ống thông

trong quá trình đặt lúc đầu, hoặc nhiễm trùng phần ống thông trong lòng mạch

do nhiễm trùng huyết từ một ổ nhiễm khuẩn khác đi tới [41]

(5,3%) Một nghiên cứu trong thời gian này cũng cho thấy căn nguyên phổ

biến nhất là coagulase-negative staphylococcus (27%) và S.aureus (26%), tiếp theo là nấm men (17%), Enterobacter spp (7%), Serratia spp (5%), Enterococcus spp (5%), Klebsiella (4%), [57], [62], [71]

Theo Curtis LT (2008), 32% trường hợp NK ống thông có kèm theo

NK huyết do cùng một căn nguyên Khi tìm thấy C albicans ở ống thông, sẽ

có 68,4% có nhiễm trùng huyết do cùng tác nhân (C albicans), tương tự như vậy với S aureus là 60%, Enterobacter cloacae là 42,9%, S epidermidis 32,1%, Enterococcus faecalis 23,3% [53]

1.7.3.4 C đ

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [79]

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

Tiêu chu n 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân phân

lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác

Tiêu chu n 2: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38 oC), rét run hoặc hạ huyết áp và:

 Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK lây

nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci)

 Cấy máu ít nhất 1 lần tìm thấy các VK lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci) ở bệnh

nhân có ống thông lòng mạch và bác sỹ lâm sàng quyết định điều trị

KS phù hợp

 Test kháng nguyên trong máu dương tính với H influenza, S

pneumonia, N menigitidis hoặc liên cầu D mà không liên quan đến

nhiễm trùng ở nơi khác

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

 Triệu chứng tại chỗ: sưng tấy, đỏ đau, có mủ

 Xét nghiệm: Bán định lượng vi khuẩn mọc trên 15 CFU, hoặc cấy định lượng có trên 103 CFU/ml

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 69 bệnh nhân đã được điều trị tại khoa HSTC- CĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đạt tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được can thiệp xâm lấn (đặt nội khí quản, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde dẫn lưu bàng quang)

- Không có biểu hiện nhiễm khuẩn trong 48h đầu trên lâm sàng và xét nghiệm kể từ khi vào điều trị nội trú tại khoa HSTC- CĐ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có can thiệp xâm lấn nhưng xuất viện trước 48 giờ kể

từ khi nhập viện

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập viện

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu tại khoa HSTC - CĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Ph ơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích, lấy c mẫu thuận tiện

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC

* Viêm phổi bệnh viện

- XQ phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

• Nhiệt độ > 38,30c hoặc < 350c

• Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3

• Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

- Nuôi cấy dịch phế quản (+)

* Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

- Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần

- Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu:

• Sốt ≥ 38,8oc

• Rét run

• Tụt huyết áp

* Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

- Cấy đầu ống thông (+)

- Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Sốt ≥ 38,8oc

• Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

* Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: có ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn sau:

Tiêu chu n 1:

Cấy nước tiểu dương tính có ≥105 VK/ml với nhiều nhất 2 tác nhân

Và có ít nhất một trong 4 triệu chứng lâm sàng

- Đau tức trên xương mu

Và có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

- TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)

- Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy vi khuẩn

- Cấy nước tiểu ít nhất 2 lần thấy cùng một loại vi sinh bệnh gây được tiết niệu với ≥ 102 CFU/ml

* Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng: có ít nhất một trong 2 tiêu

chuẩn sau:

Tiêu chu n 1: bệnh nhân có đặt sonde tiêu trong 7 ngày đầu và cấy

nước tiểu dương có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là 2 tác nhân nhân Không có triệu chứng sốt >38oC, đái khó, đái rắt, đái buốt hoặc đau tức trên xương mu

T êu u : bệnh nhân không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước

khi cấy dương tính lần đầu tiên và ít nhất hai lần cấy dương tính với cùng loại

VK (≥ 105 VK/ml) với nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và bệnh nhân không có sốt >38oC, đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Địa điểm sinh sống

- Tiền sử bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh khác

 Chẩn đoán khi vào khoa ĐTTC: Bệnh nhân bị bệnh thần kinh trung

ương, bệnh hô hấp, bệnh thần kinh-cơ, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, ngộ độc, bệnh khác

 Kết quả điều trị:

- Khỏi bệnh/ đ chuyển khoa

- Tử vong/ nặng xin về

 Thời gian điều trị

2.4.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân can thiệp xâm nhập

- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

- Thời gian phát hiện nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tình hình nhạy cảm và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp

2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tuổi với NKBV

- Giới với NKBV

- Bệnh chính khi vào khoa điều trị với NKBV

- Thời gian thở máy với viêm phổi BV

- Số lần đặt ống NKQ với viêm phổi BV

- Thời gian lưu NKQ với viêm phổi BV

- Số lần đặt sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

- Thời gian lưu sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

- Số lần đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm với nhiễm khuẩn huyết BV

- Thời gian lưu ống thông tĩnh mạch trung tâm với nhiễm khuẩn huyết BV

- Thời gian điều trị tại khoa HSTC- CĐ với NKBV

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân có can thiệp một hoặc nhiều thủ thuật

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Ph ơng pháp thu thập thông tin chung

- Mỗi BN đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết