Luận án nhằm xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng tuổi đến 6 tuổi tại một số khu vực của Hải Phòng; mô tả đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu và phân bố căn nguyên vi khuẩn, tính nhạy cảm với khách sinh của vi khuẩn; yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em đưa ra các giải pháp can thiệp giảm tỷ lệ bệnh.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học Y h Nội đặng văn chức Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi hải phòng v số giải pháp can thiệp Chuyên ngnh : Vệ sinh x hội häc vμ tæ chøc y tÕ M∙ sè : 62.72.73.15 tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2010 Công trình đợc hon thnh Thành phố Hải Phòng Trờng Đại học Y Hà Nội Hớng dẫn khoa häc: pgs.ts ngun trÇn hiĨn pgs.ts ngun ngọc sáng Phản biện 1: GS.TSKH Lê Nam TR Phản biện 2: GS.TSKH Nguyễn Văn Dịp Phản biện 3: PGS.TS Phạm Nhật An Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Trờng Đại häc Y Hµ Néi Vµo håi 14h giê, ngµy 28 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án t¹i: - Th− viƯn Qc gia - Th− viƯn Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Danh mục công trình đ công bố liên quan đến luận án Đào Mạnh Sơn, Phạm Thị Thanh Hơng, Đặng Văn Chức Nguyễn Ngọc Sáng (2007), Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em Hải Phòng năm 2006, Y học Việt Nam tập 354 số trang 238-245 Nguyễn Ngọc Sáng Đặng Văn Chøc (2007), “Vi khn g©y nhiƠm khn tiÕt niƯu ë 55 trẻ xã huyện Kiến Thụy - Hải Phòng nhạy cảm chúng kháng sinh ®å”, Y häc ViÖt Nam, TËp 336, Sè 2, Trang 11-14 Đặng Văn Chức, Nguyễn Ngọc Sáng Nguyễn Thị Hoà (2009), Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi phờng Nam Sơn, Văn Đẩu, Tràng Minh Kiến An năm 2007”, Y häc ViÖt Nam, TËp 354 sè 2, Trang 327-335 Đặng Văn Chức Nguyễn Ngọc Sáng (2007), Nghiên cứu pH tỷ trọng nớc tiểu 3724 trẻ bình thờng từ tháng đến tuổi, Nghiên cøu Y häc, QuyÓn 55, Sè 6, Trang 164-167 Phạm Thị Vân, Nguyễn Ngọc Sáng Đặng Văn Chức (2007), Thực trạng nhiễm khuẩn đờng tiểu trẻ em từ tháng đến tuổi cộng đồng Hải Phßng”, Nhi khoa, TËp 15, Sè 2, Trang 84-91 Đặng Văn Chức Nguyễn Ngọc Sáng (2009), Tỷ lệ NKTN vi khuẩn gây bệnh trẻ em từ tháng đến tuổi số vùng Hải Phòng năm 2006, Y học Việt Nam, Tập 357, Số tháng 5, Trang 120125 Đặng Văn Chức Nguyễn Ngọc Sáng (2009), Một số yếu tố liên quan đến NKTN trẻ từ tháng đến tuổi số vùng Hải Phòng năm 2006, Y häc ViƯt Nam, TËp 357, Sè th¸ng 5, Trang 126-131 Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh nhiễm khuẩn phổ biến trẻ em, đứng sau bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) tiêu hoá Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 3-8% trẻ gái 1-3,0% trẻ trai lần mắc NKTN đợc tuổi Tỷ lệ NKTN bệnh viện Việt Nam cao từ 12,11-22,3% NKTN đợc quan tâm nghiên cứu có từ 10-50% trờng hợp bệnh gây sẹo thận, dẫn đến biến chứng nguy hiểm trẻ trởng thành nh thiếu máu, tăng huyết áp (7-17%), tiền sản giật, sản giật, suy thận bệnh thận giai đoạn cuối NKTN gây thiệt hại đáng kể cho nỊn kinh tÕ cđa nhiỊu qc gia trªn thÕ giới Pháp hàng năm phủ 1.500 triệu Francs Mỹ phủ phải tiêu tốn 1,6 tỷ đôla/năm cho bệnh Hiện Việt Nam, nghiên cứu NKTN chủ yếu đợc tiến hành dựa bệnh viện Cho đến nay, cha có nghiên cứu đợc tiến hành cộng đồng để xác định tỷ lệ NKTN trẻ em?, đặc điểm lâm sàng vi khuẩn gây bệnh gì?, yếu tố liên quan đến bệnh biện pháp can thiệp hiệu để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh NKTN? Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ NKTN trẻ em từ tháng đến tuổi số khu vực Hải Phòng Mô tả đặc điểm lâm sàng NKTN phân bố nguyên vi khuẩn, tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn Mô tả số yếu tố liên quan với bệnh NKTN trẻ em Đánh giá hiệu số giải pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh NKTN trẻ em ý nghĩa thực tiễn v đóng góp luận án Qua nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu quần thể lớn gồm 4631 trẻ từ tháng đến tuổi Hải Phòng, số đóng góp đợc rút nh sau: Nghiên cứu xác định đợc tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi Hải Phòng 2,8%, tỷ lệ trẻ gái (3,3%) cao trẻ trai (2,2%) Kết đề tài bổ sung tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu vào đồ dịch tễ tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn trẻ em cộng đồng, góp phần tích cực vào công phòng chống bệnh nhiễm khuẩn trẻ em Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đồng nghèo nàn chủ yếu đái buốt (46,5%) đái rắt (29%) Vi khuẩn gây bệnh hàng đầu E.coli (46,1%) sau Proteus (21,9%), Klebsiella (17,2%) Những vi khuẩn phân lập đợc kháng lại với hầu hết với kháng sinh thờng dùng để điều trị nhiƠm khn tiÕt niƯu nh− ampicillin, co-trimoxazol vµ chloramphenicol Kết nghiên cứu yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em cộng đồng nh: trẻ trai bị hẹp bao qui đầu, gia đình nghèo, trẻ bị suy dinh dỡng nhẹ cân rửa không cách sau trẻ tiểu tiện, đại tiện Đề tài nghiên cứu sinh còng cho thÊy c¸c biƯn ph¸p can thiƯp nh− truyền thông giáo dục sức khoẻ, vệ sinh, nong bao qui đầu trẻ trai làm giảm tỷ lệ nhiƠm khn tiÕt niƯu tõ 4% xng 0,6% Bè cơc luận án Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chơng: Chơng 1: Tổng quan: 28 trang; Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 20 trang; Chơng 3: Kết nghiên cứu: 29 trang; Chơng 4: Bàn luận 32 trang Luận án có 39 bảng, 11 biểu đồ, sơ đồ; 129 ti liệu tham khảo (tiếng Việt 16; tiếng Anh 109 tiếng Pháp 4) Chơng 1: Tổng quan ti liệu 1.1 Thuật ngữ phân loại NKTN 1.1.1 Định nghĩa NKTN thuật ngữ để tình trạng viêm nhiễm hệ thống tiết niệu, đặc trng tăng số lợng vi khuẩn bạch cầu niệu cách bất thờng nhng không bao gồm bệnh viêm đờng tiết niệu bệnh lây nhiễm qua đờng tình dơc nh− lËu, giang mai Tïy theo vÞ trÝ tỉn thơng mà có thuật ngữ tơng ứng nh viêm bàng quang (hay NKTN d−íi), viªm thËn- bĨ thËn (hay NKTN trên) 1.1.2 Phân loại Phân loại theo lâm sàng: - NKTN có triệu chứng lâm sàng - NKTN tiềm tàng hay vi khuẩn niệu không triệu chứng Phân loại theo nguyên nhân: - NKTN kết hợp (có biến chứng) với bệnh tiết niệu hay gọi NKTN thứ phát Các bệnh tiết niệu thờng luồng trào ngợc bàng quang-niệu quản, hẹp miệng nối bể thận-niệu quản - NKTN tiên phát (không có biến chứng) NKTN không kèm theo bệnh tiết niệu Phân loại NKTN theo NKTN mắc lần đầu NKTN tái phát NKTN tái phát lại đợc chia nhỏ thành vi khuẩn niệu cha đợc giải quyết, vi khuẩn niệu dai dẳng vi khuẩn niệu tái nhiễm 1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh NKTN Các yếu tố nguy gây NKTN thờng đợc chia thành nhóm sau: 1.2.1 Các yếu tố liên quan yếu tố gây ứ đọng nớc tiểu - Hẹp bao qui đầu trẻ trai - Van niệu đạo sau - Trào ngợc bàng quang-niệu quản - Niệu quản đôi - ứ nớc bĨ thËn - Héi chøng miƯng nèi thËn-niƯu qu¶n - Bàng quang thần kinh - Sỏi tiết niệu 1.2.2 Các bƯnh th−êng ®i kÌm theo víi NKTN - Suy dinh dỡng (SDD) SDD nặng - Hội chứng thận h - Đái tháo đờng - Các bệnh nhiễm trùng khác nh viêm phổi - Hội chứng suy giảm miễn dịch - Vàng da tăng bilirubin tự - Nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1.2.3 Các can thiệp đờng tiết niệu - Mổ, can thiệp ngoại khoa đờng tiết niệu - Nằm hồi sức cấp cứu lâu ngày phải đặt thông bàng quang - Trẻ ý thức nằm lâu khoa hồi sức - Đặt dụng cụ tiết niệu nh catheter, stent bàng quang 1.2.4 Các yếu tố liên quan yếu tố vệ sinh - Trẻ đóng bỉm không đợc thay thờng xuyên - Trẻ đại, tiểu tiện quần mà không đợc thay - Trẻ đợc lau, chùi sau mà không đợc rửa - Bố/mẹ trẻ có thói quen rửa cho từ sau trớc sau đại tiện - Trẻ lê la sàn nhà mà không mặc quần hay quần để lỗ thủng 1.3 Sàng lọc nớc tiểu chẩn đoán NKTN 1.3.1 Các phơng pháp lấy bệnh phẩm, u điểm nhợc điểm 1.3.1.1 Lấy nớc tiểu chọc hút bàng quang xơng mu Dùng bơm tiêm nối với kim nhỏ, chọc bàng quang đờng xơng mu để hút nớc tiểu Phơng pháp nguy bội nhiễm nớc tiểu nhng gây tổn thơng cho trẻ 1.3.1.2 Lấy nớc tiểu đặt thông bàng quang Đa ống thông vô khuẩn qua niệu đạo vào bàng quang để thu nớc tiểu Phơng pháp gây tổn thơng phơng pháp nhng làm cho bệnh nhân đau sợ 1.3.1.3 Lấy nớc tiểu dòng vào buổi sáng Đây phơng pháp lấy nớc tiểu đợc Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng để xét nghiệm xác định NKTN Bệnh nhân đợc rửa phận sinh dục nớc xà phòng buổi tối hôm trớc buổi sáng trớc lấy nớc tiểu Loại bỏ nớc tiểu đầu bãi, lấy nớc tiểu dòng vào dụng cụ vô khuẩn Phơng pháp không gây tổn thơng, dễ làm nhng khó khăn trẻ nhỏ không hợp tác 1.3.1.4 Lấy nớc tiĨu b»ng tói hay c¸c xèp hÊp thu Tói n−íc tiểu đợc dính vào phận sinh dục hay dùng xốp hấp thu đặt tã lót để gom nớc tiểu Phơng pháp phù hợp với trẻ nhỏ, trẻ s¬ sinh nh−ng n−íc tiĨu cã nguy c¬ béi nhiƠm 1.3.2 Các phơng pháp xét nghiệm nớc tiểu, u điểm nhợc điểm Bảng 1.1 Ưu, nhợc điểm phơng pháp xét nghiệm nớc tiểu Loại xét nghiệm Que thư Nitrite Que thư Leucocyte esterase (LE), glucose Soi t−¬i tìm bạch cầu niệu Soi tơi tìm vi khuẩn niệu CÊy n−íc tiªu chn tiĨu Chi tiÕt xÐt nghiƯm Vi khuẩn gram âm chuyển nitrate thành nitrite - LE enzyme bạch cầu - Nớc tiểu bình thờng có lợng nhỏ glucose - Chuyển hoá glucose vi khuẩn làm cho test xác định không thấy glucose - Yêu cầu lấy nớc tiểu nhanh vào buổi sáng Lấy mẫu nớc tiểu xét nghiệm thấy bạch cầu T×m vi khn n−íc tiĨu Nhm gram n−íc tiĨu Test chuẩn để phát NKTN Cần môi trờng làm giầu chọn lọc u điểm Nhợc điểm Rất dễ, Không xác nhanh, rẻ tiền cấy nớc tiểu Thị trờng không có, không phù hợp với trẻ bé không lấy đợc nớc tiểu Tốn thời gian, đắt Nhanh hơn que thử cấy cấy nớc tiểu nớc tiểu Nhanh, rẻ Không xác Rất xác Tốn thời gian phải làm phòng xét nghiệm 1.3.3 Giá trị xét nghiệm thành phần nớc tiểu Bảng 1.2 Độ nhạy độ ®Ỉc hiƯu cđa mét sè xÐt nghiƯm n−íc tiĨu XÐt nghiệm Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu(%) LE (Leucocyte esterase) 83(67-94) 78(64-92) Nitrite 53(15-82) 98(90-100) LE vµ nitrite 93(90-100) 72(58-91) Soi bạch cầu niệu 73(32-100) 81(45-98) Soi vi khuẩn niệu 81(16-99) 83(11-100) LE, nitrite hay soi tơi bạch cầu niệu (+) 99,8(99-100) 70(60-92) Test Nitrite có độ nhạy không cao nhng độ đặc hiệu cao Test sử dụng men Esterase bạch cầu, soi tơi có bạch cầu niệu nitrite dơng tính có độ nhạy cao nhng độ đặc hiệu lại không cao 1.3.4 Tiêu chuẩn cấy nớc tiểu xác định NKTN Bảng 1.3 Tiêu chuẩn cấy nớc tiểu NKTN Phơng pháp Số lợng khuẩn lạc/ml lấy nớc tiểu Chọc dò bàng - Trực khuẩn gram (-) quang đờng không tính số lợng xơng mu - Gram (+) vài ngàn - > 105 Đặt thông bàng - 104 -105 quang - 103 -104 Nớc tiểu - > 105 dòng - mẫu > 104 - mÉu > 105 - Trai - mẫu > 105 - Gái - mẫu 104 đến 105 - 104 ®Õn mÉu 104 - 104 ®Õn mẫu 104 - < 104 Khả NKTN (%) 99 95 - NKTN - Nghi ngê - Kh«ng NKTN - NKTN - 95 - 90 - 80 - Nghi ngê - TriƯu chøng, nghi ngê - Kh«ng triƯu chøng, không NKTN - Không NKTN Chơng 2: đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Là trẻ từ tháng đến tuổi bố/mẹ cháu số khu vực Hải Phòng Chẩn đoán xác định NKTN chủ yếu dựa vào xét nghiệm nớc tiểu phải có tiêu chuẩn là: + Bạch cầu niệu 30/mm3 + Và vi khuẩn niệu 105/ml Chúng loại khỏi nghiên cứu trẻ mắc bệnh bẩm sinh-di truyền, bại não di chứng nặng nề bệnh khác 2.2 Địa bàn nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành số khu vực thành phố Hải Phòng: nội thành, nông thôn ven biển 2.3 Thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu cắt ngang đợc tiến hành từ 7/2006 đến 10/2006 - Nghiên cứu can thiệp từ tháng 11/2006 đến tháng 10/2008 2.4 Phơng pháp nghiên cứu (theo mơc tiªu nghiªn cøu) 2.4.1 Néi dung nghiªn cøu theo mục tiêu 1,2 2.4.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 2.4.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Tính cỡ mẫu áp dụng công thức sau: n = Z 12− α / p (1 − p ) d2 n: Cỡ mẫu cần nghiên cứu Z21-/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%) p = 0,04 (là tỷ lệ NKTN trẻ em phờng quận Hồng BàngHải Phòng theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Sáng CS năm 2005) d: độ xác mong muốn = (p*) = 0,2 Thay vào công thức ta cần khoảng 4610 trẻ độ tuổi tham gia nghiên cứu 2.4.1.3 Quá trình chọn mẫu phân bổ mẫu Chọn mẫu theo phơng pháp nhiều giai đoạn (Multistage Sampling) Giai đoạn 1: Chủ động chọn quận/huyện nghiên cứu đại diện cho vùng Hải Phòng Giai đoạn Chọn ngẫu nhiên từ quận/huyện phờng/xã tham gia nghiên cứu Giai đoạn Chọn ngẫu nhiên hộ gia đình theo phơng pháp quay cổ chai Chọn ngẫu nhiên hộ gia đình theo phơng pháp cổng liền cổng đủ cỡ mẫu phờng/xã Bảng 2.1 Danh sách quận/huyện phờng/xã đợc chọn vào nghiên cứu STT Tên quận/huyện Tên phờng/xã Kiến Thụy (ven biển) Đại Hà, Tân Trào, Ngũ Đoan Kiến An (nội thành) Nam Sơn, Tràng Minh, Văn Đẩu Thủy Nguyên (nông thôn) Phục Lễ, Ph¶ lƠ, LËp LƠ Tỉng 03 Qn/hun 09 Ph−êng/x· 2.4.1.4 Thu thập thông tin Quá trình thu thập thông tin bao gồm: - Thu gom nớc tiểu dòng trẻ vào buổi sáng để tiến hành sàng lọc bạch cầu niệu phân lập vi khuẩn niệu, làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn phân lập đợc - Pháng vÊn bè/mĐ vỊ ®iỊu kiƯn kinh tÕ-x· héi, tiỊn sử bệnh tật, triệu chứng bệnh trẻ, hiĨu biÕt cđa bè/mĐ vỊ bƯnh NKTN, thùc hµnh cđa bố/mẹ vệ sinh thân thể cho trẻ - Khám bệnh toàn diện cho trẻ gồm: cân, đo chiều cao, phát bất thờng giải phẫu đờng tiết niệu-sinh dục bệnh khác kèm, làm siêu âm hệ tiết niệu cho trờng hợp trẻ bị mắc NKTN 2.4.1.5 Quá trình điều tra ngang - Nhân lực, tập huấn chuẩn bị cộng đồng - Tiến hành điều tra + Xét nghiệm nớc tiểu để xác định NKTN: * Thu, gom mÉu n−íc tiĨu: LÊy ml n−íc tiểu dòng, buổi sáng vào ống nghiệm trung tính, vô khuẩn sau rửa phận sinh dơc ngoµi * Sµng läc n−íc tiĨu: B−íc Sµng lọc bạch cầu niệu: 11 Chơng 3: Kết nghiên cứu 3.1 Tỷ lệ NKTN trẻ tháng đến tuổi số khu vực Hải Phòng 3.1.1 Tû lƯ NKTN chung B¶ng 3.1 Tû lƯ NKTN chung Số trẻ dơng tính Số trẻ đợc xét nghiệm Tỷ lệ % Bạch cầu niệu 30/mm3 372 4631 8,0 Bạch cầu niệu 30/mm3 vi khuẩn niệu 105/ml nớc tiểu 128 4631 2,8 Test đợc làm Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ có bạch cầu niƯu ≥ 30/mm3 n−íc tiĨu lµ 8% nh−ng tû lƯ trẻ vừa có bạch cầu niệu 30/mm3 vi khuẩn niệu 105/ml nớc tiểu 2,8% tỷ lệ NKTN trẻ em từ tháng đến tuổi Hải Phòng 3.1.2 Tỷ lệ NKTN theo giới Tû lÖ % 3.3 2.2 Trai Gái Giới Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ NKTN theo giới số trẻ trai 2268 trẻ gái 2368 (p < 0,05) BiĨu ®å 3.1 cho thÊy tû lƯ NKTN ë trẻ gái cao trẻ trai (3,3% so với 2,2%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p