Đặc điểm hình thái chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ LIÊN HẠNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐƯỢC LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN – NĂM 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease - CKD) vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn giới, ước tính có khoảng 6-8% dân số mắc bệnh, tỉ lệ tử vong bệnh thận mạn đứng thứ 18 nguyên nhân chết giới Lọc máu ghép thận phương pháp điều trị thay thận suy Năm 2010 giới có khoảng 2.618 triệu bệnh nhân điều trị thay thận suy số có 78% lọc máu Dự kiến đến năm 2030 số lượng bệnh nhân cần điều trị thay thận suy tăng gấp đôi khoảng 5.439 triệu người chủ yếu nước châu Á.[84] Bệnh lý tim mạch biến chứng thường gặp bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ, rối loạn hình thái chức thất trái phổ biến nguyên nhân dẫn đến tử vong.Rối loạn chức thất trái, thường kết tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bệnh tim giãn, tỉ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối bắt đầu lọc máu có rối loạn chức thất trái khoảng 16%[70] Bệnh lý tim mạch nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân lọc máu phải nhập viện điều trị nội trú thường xuyên chiếm tỉ lệ khoảng 30% Tỷ lệ tử vong hàng năm bệnh tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ cao so với dân số nói chung, khoảng 50% trường hợp tử vong bệnh nhân lọc máu bệnh lý tim mạch Xác định tầm quan trọng vấn đề này, nhiều nghiên cứu gần tập trung vào dịch tễ học, lâm sàng bệnh lý tim mạch hội chứng urê máu mạn tính chẩn đoán, gánh nặng bệnh, tiên lượng quản lý Quỹ thận học Quốc tế (NKF) xem xét chiến lược phòng ngừa điều trị bệnh tim mạch dân số nói chung áp dụng bệnh nhân có bệnh thận mạn tính bao gồm nhóm đối tượng bệnh thận mạn tính, thận nhân tạo, ghép thận lọc màng bụng Kiểm soát yếu tố nguy gây rối loạn chức thất trái tăng huyết áp, thiếu máu, tải dịch, rối loạn lipid máu, hạ albumin máu…[55] Siêu âm tim có giá trị việc đánh giá sớm thay đổi hình thái chức tim, phương pháp thăm dị khơng xâm lấn, khơng đắt tiền thực nhiều lần để theo dõi bệnh nhân Hiện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang lọc máu chu kỳ cho khoảng gần 300 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhận thấy tỉ lệ tử vong bệnh lý tim mạch, nhập viện điều trị nội trú bệnh tim mạch nhóm đối tượng cao Để tìm hiểu rõ rối loạn hình thái, chức thất trái nguy tim mạch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang, thực đề tài với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình thái chức thất trái siêu âm Doppler tim bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Phân tích số yếu tố liên quan đến hình thái chức thất trái bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh nhân chẩn đoán mắc BTM khi: có tổn thương thận ≥ tháng, có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ tháng có kèm theo khơng kèm theo tổn thương thận[54] Bảng 1.1 Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDOQI [54] Giai Định nghĩa đoạn MLCT (ml/phút/1,73m2) MLCT bình thường tăng Hồng cầu niệu, microalbumin niệu, >90 protein niệu Thay đổi hình ảnh mơ bệnh học Các triệu chứng 89-60 Giảm chức thận Suy thận vừa 59-30 Suy thận nặng 29-15 Suy thận giai đoạn cuối-cần điều trị thay 1g / kg / ngày protein có giá trị sinh học cao bệnh nhân có protein niệu cao kéo dài dai dẳng có suy thận mạn [82] 1.1.2.4 Điều trị tăng lipid máu Tăng lipid máu thường gặp bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt người có hội chứng thận hư Mặc dù số nghiên cứu thực nghiệm tăng mỡ máu làm tăng tốc độ tổn thương cầu thận làm tăng tình trạng xơ vữa hệ thống mạch thận mục tiêu điều trị tăng lipid máu bệnh nhân suy thận mạn thực ngăn chặn bệnh xơ vữa mạch máu [82] 1.1.2.5 Điều trị thiếu máu: Thiếu máu phổ biến bệnh nhân suy thận mạn yếu tố tiên lượng cho biến chứng tim mạch, nguy nhập viện tử vong nhóm bệnh nhân Nên điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn Erythropoietin người tổng hợp nhằm trì mức Hemoglobin 110g – 120g/ lít [56] 1.1.2.6 Các mục tiêu khác Bên cạnh việc làm chậm tiến triển bệnh thận khởi đầu, cần kiểm soát yếu tố khác để bệnh nhân khỏi bị nguy suy giảm chức thận tổn thương thận thêm vào tình trạng thiếu dịch, THA ác tính, nhiễm trùng tắc nghẽn đường tiết niệu, ngộ độc thuốc, đường máu cao, rối loạn mỡ máu 1.1.2.7 Chỉ định điều trị thay thận suy Hầu hết bệnh nhân mắc BTM tiến triển đến BTMGĐC cần điều trị thay lọc máu ghép thận Việc xác định sớm bệnh nhân cần điều trị thay quan trọng, việc chuẩn bị chu đáo giảm tỷ lệ bệnh tật cho phép bệnh nhân gia đình chuẩn bị tâm lý tốt Chỉ định điều trị thay thận suy MLCT < 15ml/phút Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay nào: Lọc máu (TNT LMB) ghép thận dựa vào tiêu chí nguyên nhân gây bệnh, bệnh kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội 1.2 Lọc máu thận nhân tạo chu kỳ 1.2.1.Nguyên lý thận nhân tạo Thận nhân tạo (Artificial Kidney) biện pháp điều trị thay thận suy để thải trừ chất không mong muốn khỏi thể, cân nước điện giải, kiềm toan với dịch lọc qua hai phía màng bán thấm [6], [76] Quá trình trao đổi chất qua màng bán thấm theo hai nguyên lý bản: - Khuyếch tán (Diffusion): Là vận chuyển chất qua hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch nồng độ Tốc độ trao đổi phân tử định phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó, trọng lượng phân tử thấp trao đổi nhanh Cường độ trao đổi chất phụ thuộc vào hệ số khuyếch tán chất trở kháng (resitance) qua máu, qua màng qua dịch lọc - Siêu lọc ( Ultrafiltration Convective transport): Hay gọi vận chuyển đối lưu, trao đổi đồng thời nước, chất hịa tan qua hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số trao đổi chất qua màng áp lực xuyên màng Khối lượng siêu lọc (Qf) phụ thuộc vào hệ số thấm nước qua màng (Kf) diện tích màng A áp lực xuyên màng hiệu Áp lực xuyên màng hiệu hiệu số áp lực thuỷ tĩnh ɅP áp lực thẩm thấu Ʌπ Qf = Kf x A x (ɅP – Ʌπ) Áp lực thẩm thấu thực chất áp lực keo protein máu không khuyếch tán qua màng (trung bình khoảng 30 mmHg) 1.2.2 Chỉ định, chống định thận nhân tạo [6] Thận nhân tạo giải vai trị thải trừ chất khơng mong muốn cân nội mơi, vai trị tổng hợp sản xuất chất sinh học chưa thực Chỉ định: 1) Suy thận mạn tính giai đoạn cuối: MLCT < 15ml/phút/1,73m2 Quá trình lọc máu thực theo chu kỳ tuần lần, lần 2) Suy thận cấp: Cần định sớm có đến tiêu chuẩn sau: - Thiểu niệu vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi niệu truyền dịch; - Kali máu cao  6,5 mmol/l; - Toan máu nặng pH máu 30mmol/l Creatinin máu >300µmol/l; - Phù phổi cấp; - Rối loạn Natri máu >160mmol/l