Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CHU THỊ HƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TR TẠI BỆNH VI

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CHU THỊ HƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 ĐIỀU TRỊ NGOẠI

TR TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60.72.01.04

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN KIM LƯƠNG

THÁI NGUYÊN - 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong Luận văn là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013

Tác giả Chu Thị Hường

LỜI CẢM ƠN

Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Nguyễn Kim Lương người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn tại nhà trường

- Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em lớp Cao học Nội K15 đã động viên, ủng hộ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

- Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu thực hiện đề tài

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, gia đình luôn bên tôi, động viên và ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Chu Thị Hường

CÁC CH VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ADA : American diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)

Apo : Apolipoprotein

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

DCCT : Diabetes Control and Complication Trial

(Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và

biến chứng đái tháo đường)

ĐTĐ : Đái tháo đường

Go : Glucose máu lúc đói

HbA1c : Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin gắn đường)

HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol

( Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao)

IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế)

JNC : United States Joint National Committee

(Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)

LDL : Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

LDL - C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp)

VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

TC : Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

Phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường: 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán 3

1.1.3 Phân loại 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đường type 1 9

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đường type 1 10

1.4.1 Nồng độ insulin 10

1.4.2 Nồng độ C - peptid 11

1.4.3 Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 13

1.5 Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng mạn tính của đái tháo đường type 1 14

1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ 14

1.5.2 Biến chứng mạch máu lớn 17

1.5.3 Bệnh l bàn chân đái tháo đường 19

1.5.4 Biến chứng nhiễm khuẩn 20

1.5.5 Biến chứng ở da và xương khớp 20

1.6 Đi u trị bệnh đái tháo đường type 1. 20

1.7 Tình hình bệnh đái tháo đương type 1 trên Thế giới và Việt Nam 22

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu 25

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.4.1 Thông tin chung 26

2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng 26

2.4.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng 27

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.5.1 Khám lâm sàng 27

2.5.2 Cận lâm sàng 31

2.6 Xử l số liệu 33

2.7 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.3 Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến

chứng mạn tính của đối tượng nghiên cứu 42

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 55

4.3 Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng mạn tính 62

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu 14

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả đi u trị đái tháo đường 22

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người Châu Á 28

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 29

Bảng 2.3 Mức độ tổn thương võng mạc 29

Bảng 3.1 Tuổi (tại thời điểm xét nghiệm) và giới của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Tuổi phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 35

Bảng 3.4 Tần suất một số triệu chứng thường gặp 38

Bảng 3.5 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.6 Hàm lượng trung bình một số chỉ số sinh hóa trong huyết thanh 40

Bảng 3.7 Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO 2002 41

Bảng 3.8 Nồng độ C - peptid, insulin theo thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ một số biến chứng thường gặp 42

Bảng 3.11 Số lượng biến chứng trên một bệnh nhân 43

Bảng 3.12 Nồng độ trung bình một số chỉ số sinh hóa của nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng mạn tính 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với biến chứng mạn tính 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ các giai đoạn của biến chứng thận 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng

Bảng 3.22 Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng

thần kinh ngoại biên 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Ngh nghiệp của đối tượng nghiên cứu. 36

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 36

Biểu đồ 3.3 Mùa sinh của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.4 Mùa khởi phát bệnh của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giả thuyết v sự giống nhau v protein của tế bào beta và virus 8

Hình 1.2 Cấu trúc của phân tử proinsulin 11

Hình 1.3 Tổn thương võng mạc do đái tháo đường 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có tốc độ phát triển nhanh trên thế giới cũng như Việt Nam Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế năm 2012 trên thế giới có khoảng 366 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo đến năm 2030 là 552 triệu [10], [74] Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam năm 2002 - 2003 là 2,7% dân số, đặc biệt ở các thành phố lớn tỷ lệ người mắc bệnh trên 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7%, trung du 2,2%, mi n núi 2,1% [3], [6], [7], tỷ lệ này đang ngày càng gia tăng, năm 2008 số lượng người mắc bệnh đái tháo đường được chẩn đoán đã tăng 170% so với năm 2003, lên tới 5% dân số [27] Trong số bệnh nhân đái tháo đường có khoảng 10% là đái tháo đường type 1

Đái tháo đường type 1 là một bệnh tự miễn Hệ thống miễn dịch của cơ thể đã sinh ra các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào beta của tiểu đảo tụy sản xuất ra insulin Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến những biến chứng lâu dài [6]

Theo đi u tra ở Australia thấy tỷ lệ mới mắc bệnh đái tháo đường type 1

là 14/100.000 người, có bằng chứng cho thấy tỷ lệ mới mắc ở khu vực này đang tăng lên, đến tuổi 20 có xấp xỉ 1/1.500 người và lứa tuổi trên 20 đã tăng lên 1/500 người [6]

Tại Châu Âu, dựa trên kết quả của nghiên cứu EURODIAB: dự báo, tỷ

lệ đái tháo đường type 1 ở trẻ dưới 15 tuổi, tăng từ 94.000 ca mới mắc năm

2005 đến năm 2020 sẽ lên tới 160.000 ca mới mắc [66]

Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính thức đi u tra quốc gia nhưng theo thống kê ở các bệnh viện, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 1 vào khoảng

7 - 8% người mắc bệnh đái tháo đường [6]

Nhi u nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, bệnh đái tháo đường type 1

và các biến chứng của nó có thể phòng ngừa được nhờ đi u trị tích cực Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial 1993) đã chứng minh đi u trị tích cực bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 65% biến chứng vi mạch, giảm được 35% biến chứng tim mạch [6], [23], [40] Nghiên cứu EDIC, theo dõi tiếp tục của thử nghiệm DCCT cho thấy, đi u trị insulin tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 42% biến cố tim mạch cũng như 57% các biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong

do tim mạch ) [24]

Bắc Giang là một tỉnh mi n núi, có dân số khoảng 1,6 triệu người, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong toàn tỉnh theo đi u tra năm 2007 là 2,9% [8] Trong đó chủ yếu là đái tháo đường type 2, khoảng 6 - 7% là đái tháo đường type 1 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng lên cùng với sự phát triển v kinh

tế, xã hội Đã có nhi u nghiên cứu kiểm soát đái tháo đường nhằm phát hiện,

đi u trị sớm và hạn chế biến chứng gây tàn phế cho người bệnh đái tháo đường type 2 còn đái tháo đường type 1 xảy ra ở lứa tuổi trẻ lại ít được nghiên cứu

Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi tiến hành đ tài này với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng b nh nhân ĐTĐ type 1 đang điều trị ngo i tr t i b nh vi n t nh Bắc iang

2 Xác định biến ch ng m n t nh và một s yếu t liên quan đến biến

ch ng m n t nh b nh nhân đái tháo đường type 1

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Đái tháo đường là 1 hội chứng có đặc tính

biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin

hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của

insulin" [6]

Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh

đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra 1 định nghĩa mới v đái tháo đường: “Là

một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả

của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin

hoặc cả hai Tăng glucose máu mãn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự

rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch

máu” [4], [32]

1.1.2 Ch n đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1998, người được chẩn

đoán đái tháo đường khi có ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau: [4], [6], [27]

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) Kèm theo các triệu

chứng tiểu tiện nhi u, uống nhi u, sút cân

- Glucose máu lúc đói (8 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần

xét nghiệm

- Glucose máu 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose ≥ 11,1mmol/l (200 mg/dl)

Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO (1998) dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đ nghị đưa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c Người bệnh đái tháo đường có tăng glucose máu (như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5%

1.1.3 Phân lo i

Hiện nay có nhi u cách phân loại bệnh ĐTĐ, tuy nhiên phân loại mới của WHO dựa vào type bệnh đang được sử dụng phổ biến

* Đái tháo đường type 1

ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5 - 10% bệnh ĐTĐ ở các nước Châu Âu ĐTĐ type 1 là một bệnh tự miễn mạn tính, hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào beta của đảo tụy, làm thiếu hụt trầm trọng insulin, dẫn đến cần phải đi u trị bằng insulin để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton

có thể gây hôn mê và tử vong ĐTĐ type 1 liên quan đến các gen của nhóm kháng nguyên HLA (human leucocyt antigen - kháng nguyên bạch cầu ở người) gồm HLA DR3 - DQ2,DR4 - DQ8, và DR2 - DQ6 [27], [43], [75]

* Đái tháo đường type 2

ĐTĐ type 2 có liên quan đến kháng insulin và rối loạn tiết insulin Các đặc điểm thường gặp là ở người lớn trên 40 tuổi, bệnh khởi phát từ từ, thể trạng thường béo, ít nhiễm toan ceton, tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm, nồng độ insulin máu tăng hoặc bình thường Trong vài thập niên gần đây

có sự tăng tần suất của ĐTĐ type 2 và có thể gặp ở người trẻ hơn thậm chí là

ở trẻ em [6], [43]

* Đái tháo đường do thai kỳ

ĐTĐ do thai kỳ (gestationaldiabets) chỉ phát triển trong thời kỳ thai kỳ

và thường xảy ra ở những phụ nữ có ti n sử gia đình ĐTĐ Có tới 20-50% phụ

nữ ĐTĐ thai nghén chuyển thành ĐTĐ type 2 trong vòng 5-10 năm [6], [43]

* Những thể đái tháo đường khác (có nguyên nhân) [6], [43], [69], [70]

- ĐTĐ thể MODY (Maturity onset diabetes of the young) được di truy n theo các nhiễm sắc thể, thường xuất hiện ở lứa tuổi trước 25 Tới nay đã có các thể MODY từ 1 đến 5

- ĐTĐ do giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen (kháng insulin type A, hội chứng Rabson - Mandenhall)

- ĐTĐ do bệnh l của tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn tính, viêm tụy cấp, vôi hóa tụy, ung thư tụy, phẫu thuật cắt tụy

- ĐTĐ do bệnh l tại gan: Gan nhiễm sắt, xơ gan

- ĐTĐ do một số bệnh nội tiết: Cường sản u thùy trước tuyến yên hoặc

1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1

Các nghiên cứu thống nhất nguyên nhân bệnh sinh của ĐTĐ type 1 liên quan tới 3 yếu tố: (1) yếu tố di truy n; (2) yếu tố môi trường; (3) yếu tố tự miễn [6], [45]

* Yếu tố di truyền

Các yếu tố di truy n trong nguyên nhân ĐTĐ type 1 cũng đã được chứng minh vì yếu tố di truy n đã tìm thấy ở 5 - 10% trẻ sinh đôi khác trứng và trên 27% ở trẻ sinh đôi cùng trứng Nhi u báo cáo cho thấy những người anh chị

em ruột bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ bị ĐTĐ type 1 trước tuổi 20 tới 6% và có cha mẹ bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ 5% [7], [49]

Vai trò của HLA (Human Leucocyte Antigen)

ĐTĐ type 1 là một rối loạn di truy n nhưng không phải truy n trực tiếp

mà thông qua phối hợp gen nhạy cảm, các gen này nằm ở các vị trí khác nhau trên nhiễm sắc thể, nhưng vị trí chủ yếu nằm ở HLA trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể thứ 6 [53]

HLA được chia làm 2 lớp I và II HLA lớp I gồm 3 loại: A, B,C, lớp này tồn tại ở nhân tế bào, có chức năng bảo vệ cơ thể, chống lại sự nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm virus HLA lớp II gồm 3 locus: DP, DQ và DR có chức năng đi u hòa hệ thống tế bào lympho T

* Yếu tố môi trường

Yếu tố môi trường hiện nay được coi là có vai trò ảnh hưởng trong việc khởi phát bệnh ĐTĐ type 1 Các nghiên cứu kết luận: nhi u người có bộ gen nhạy cảm nhưng nếu không có các yếu tố môi trường thuận lợi cần thiết để kích thích quá trình khởi phát bệnh tự miễn thì bệnh ĐTĐ không xảy ra [6], [46] Một trong những yếu tố quan trọng đó là nhiễm virus có thể tạo kháng thể chống lại tế bào tiểu đảo tụy gây viêm và hủy hoại tế bào này Virus là yếu tố được xem là hay gặp nhất, điển hình là các virus sởi, viêm gan, rubella, coxsackie, enterovirus Có giả thuyết cho rằng virus bắt chước một tự kháng nguyên tụy đảo dẫn đến hiện tượng tự miễn kháng tiểu đảo [47], [59]

Hiện nay có nhi u giả thuyết v vai trò của virus với quá trình phát sinh ĐTĐ type 1 Các nghiên cứu đ u thống nhất theo giả thuyết sau: Khi virus thâm nhập vào cơ thể, protein của một số tế bào cơ thể bị nhiễm virus sẽ trình

diện lên cùng với HLA lớp I Tế bào nhiễm virus làm thay đổi phân tử HLA lớp I và trở thành kháng nguyên và lúc này có 2 đáp ứng xảy ra

- Miễn dịch dịch thể: khi virus vào cơ thể cũng sẽ bị các đại thực bào ăn, sau đó các protein của virus cũng sẽ được trình diện lên cùng phân tử HLA lớp II Các cytokin của đại thực bào sau khi ăn virus sẽ kích hoạt các lympho T CD4, T CD4 lại kích thích lympho B tiết ra các tự kháng thể có tác dụng phá hủy kháng nguyên, trong số đó có cả tế bào beta đảo tụy do protein của tế bào beta và của virus giống nhau (Hình 1.1) [6], [60]

- Miễn dịch tế bào: các lympho T nhận dạng kháng nguyên sẽ kích hoạt

tế bào T CD8, đây là tế bào duyệt cùng lúc cả virus và tế bào beta ở đảo tụy vì kháng nguyên của tế bào beta giống kháng nguyên của virus [6]

Nhiễm độc (hóa chất, thuốc ) gây rối loạn hệ miễn dịch, gây tổn thương tế bào beta của tiểu đảo tụy gây nên đái tháo đường Chế độ dinh dưỡng cũng có vai trò trong ĐTĐ Trẻ bú mẹ ít bị ĐTĐ hơn là trẻ ăn sữa bò vì trong sữa bò có chứa một loại albumin có khả năng gây phản ứng chéo với protein đảo tụy Ở những người ăn rau quả có chứa chất chống oxy hóa, thức

ăn nhi u chất xơ ít bị ĐTĐ hơn những người khác [6]

Các yếu tố khí hậu thời tiết có thể liên quan tới phát triển ĐTĐ Một nghiên cứu ở Scotlend cho thấy có sự tăng mạnh v số ĐTĐ type 1 mới mắc trong những tháng mùa đông [42], [61] Nghiên cứu của Adam E Handel thấy nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 1 cao nhất ở những người sinh ra vào mùa xuân [42] Vị trí địa l cũng có vai trò trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ Tỷ lệ đái tháo đường type 1 rất cao ở Phần Lan, đảo Sardinia [6]

Hình 1.1 iả thuyết về sự gi ng nhau về protein

của tế bào beta và virus [6]

* Yếu tố miễn dịch

Dưới tác động khởi phát của các yếu tố môi trường, hàng loạt các phản ứng miễn dịch xảy ra, dẫn đến các tế bào beta bị hủy hoại Tùy theo mức độ tổn thương của các tế bào mà có những ảnh hưởng đến chức năng bài tiết insulin Như vậy, một đáp ứng miễn dịch đã xảy ra với sự xuất hiện các tự kháng nguyên và tự kháng thể là đặc điểm của ĐTĐ type 1 [52]

Ngay vào thời điểm ĐTĐ type 1 xuất hiện, hầu hết các tế bào beta trong tiểu đảo tụy đã bị tổn thương do quá trình viêm tự miễn Quá trình viêm này bao gồm sự xâm nhập của đại thực bào, lympho T và lympho B vào các tiểu đảo tụy Các lympho B bài tiết kháng thể dịch thể, sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể trên tế bào beta sẽ dẫn đến quá trình hủy hoại tế bào beta, còn tế bào alpha bài tiết glucagon hầu như không bị tổn thương [6], [50]

1.3 Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đường type 1 [30]

ĐTĐ type 1 có đặc điểm lâm sàng phức tạp Thiếu hụt insulin tuyệt đối làm tăng đường huyết và acid béo quá mức dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu và tăng thể ceton trong máu

Đái nhi u, tăng áp lực thẩm thấu niệu làm mất đường, nước và các chất điện giải qua nước tiểu Tiểu nhi u v đêm ở trẻ nhỏ là một trong những dấu hiệu của đái tháo đường

Khát nhi u là do tăng áp lực thẩm thấu máu, cũng như nhìn mờ là do tăng áp lực dịch kính

Sút cân, giảm cảm giác ăn ngon miệng là những biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, triệu chứng này thường xuất hiện bán cấp trong một vài tuần Sụt cân là do mất nước, mất dự trữ glycogen và triglycerid Sụt cân mạn tính là do giảm khối cơ khi acid amin bị chuyển thành đường và thể ceton

Giảm thể tích huyết tương làm bệnh nhân nhìn mờ, mệt mỏi, ngoài ra còn gây tụt huyết áp tư thế, giảm kali, mất protein của cơ quan cũng như làm cho bệnh nhân mệt mỏi

Dị cảm thường xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường type 1

do triệu chứng xuất hiện bán cấp, tăng đường huyết làm ảnh hưởng tới dẫn truy n thần kinh ngoại vi có thể không hồi phục, khi dùng insulin thay thế, nồng độ đường máu ổn định liên quan tới trạng thái hồi phục của thần kinh ngoại biên Đi u này cho thấy tăng đường máu dẫn tới nhiễm độc thần kinh Khi thiếu hụt insulin trầm trọng và cấp tính, các triệu chứng biểu hiện rầm rộ Nhiễm toan ceton quá mức làm mất nước, tăng áp lực thẩm thấu làm bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, nôn, do vậy phải bù dịch thay thế ngay Khi áp lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg sẽ làm cho bệnh nhân hôn mê Khi nhiễm toan ceton pH < 7,1 làm cho bệnh nhân thở nhanh, nông (kiểu thở kussmaul)

Nếu pH >7,0 bệnh nhân có thể suy hô hấp và tuần hoàn Bệnh nhân có thể hôn mê ở các mức độ khác nhau, phụ thuộc vào mức độ tăng áp lực thẩm thấu Nếu thiếu insulin tương đối và từ từ, nước được cung cấp đầy đủ các dấu hiệu trên có thể khó phát hiện

Khi có nôn tức là có biểu hiện nhiễm toan ceton nặng, mất nước tiến triển Dấu hiệu bệnh nhân mất nước là: sững sờ, thở nhanh, hơi thở có mùi ceton

Hạ huyết áp tư thế đặc biệt là tư thế nằm là một dấu hiệu tiên lượng nặng Bệnh nhân thường gầy vì mô mỡ bị ly giải Bệnh nhân bị thiếu insulin làm rối loạn mỡ máu, có thể thấy gan to, u vàng

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đường type 1

1.4.1 Nồng độ insulin

* Sơ lược về insulin

Insulin là một hormon tuyến tụy, bản chất là protid Phân tử insulin gồm 51 acid amin, ti n chất của insulin là proinsulin, chất này được tổng hợp tại tế bào B của đảo Langerhans Một phân tử proinsulin sẽ tách ra được 1 phân tử insulin và một phân tử peptid C Proinsulin có chức năng sinh học chỉ bằng 7% - 8% của insulin, một phần nhỏ proinsulin không tách ra được

insulin và peptid C lưu hành trong máu [23], [26]

Người bình thường, tụy tiết khoảng 40-50 đơn vị insulin mỗi ngày Sự tiết insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose máu Khi nồng độ glucose máu tăng, glucose vào tế bào B theo chất vận chuyển, sự thủy phân glucose trong

tế bào đã kích thích tiết insulin vào máu Ngoài ra, sự tiết insulin còn chịu sự ảnh hưởng của một số yếu tố hormon tiêu hóa, thần kinh phế vị, một số acid amin, sản phẩm chuyển hóa lipid, thuốc [26], [33]

Tác dụng rõ nhất của insulin là làm giảm nồng độ glucose máu bằng cách tăng thẩm thấu glucose qua màng tế bào, tăng tổng hợp glycogen Mặt khác, insulin làm tăng chuyển hóa glucid thành acid béo, insulin tác dụng lên chuyển hóa protid làm tăng vận chuyển acid amin qua màng tế bào, giúp tế bào tổng hợp protid [21], [23], [33]

* Biến đổi nồng độ insulin

- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có hiện tượng tăng tiết insulin ở thời điểm khởi bệnh, có thể là do các yếu tố như nhiễm độc glucose máu, kháng insulin Nhìn chung, nồng độ insulin máu bị giảm ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, tăng lên ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và một số bệnh nội tiết khác như hội chứng cushing, bệnh to đầu chi [63], [58]

- Nồng độ insulin bình thường trong khoảng 5 - 25 U/ml Giới hạn này chỉ có giá trị khi nhịn ăn 12 giờ qua đêm, trọng lượng cơ thể bình thường, không bị ĐTĐ, được nuôi dưỡng đủ năng lượng và tính nhạy cảm của insulin bình thường [6]

1.4.2 Nồng độ C - peptid

* Sơ lược về C - peptid

C - peptid là một chuỗi

đơn có 31 acid amin, nối với

chuỗi A và B của Insulin được

tiết vào trong tuần hoàn qua

đường tĩnh mạch cửa với tỷ lệ

phân tử tương đương nhau

[13], [76]

Hình 1.2 Cấu tr c của phân tử proinsulin

Mối liên quan chặt chẽ của C - peptid trong hệ thống tuần hoàn với insulin đã được xác định Trong khi gan đào thải insulin thì C - peptid lại không bị đào thải bởi gan và được đào thải duy nhất bởi thận Thời gian bán thải của C - peptid kéo dài 30 phút, còn insulin chỉ ngắn khoảng 04 phút [6], [76] Các kỹ thuật xét nghiệm C - peptid hiện nay đang được sử dụng có độ đặc hiệu khoảng 90% Hơn nữa, xét nghiệm C - peptid ít bị thay đổi theo bữa

ăn và thời gian trong ngày, tính ổn định trong kỹ thuật đo Do vậy, định lượng

C - peptid có giá trị để đánh giá chức năng tế bào beta và chẩn đoán xác định bệnh nhân ĐTĐ type 1 [73]

* Biến đổi nồng độ C - peptid trong đái tháo đường type 1

- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 mới được chẩn đoán: bệnh nhân được chẩn đoán ở tuổi dậy thì hoặc trưởng thành, nồng độ C - Peptid trước và sau khi kích thích thay đổi từ 0,3 - 0,9 nmol/l và 0,6 - 1,3 nmol/l Ở trẻ em nồng

độ C - Peptid trung bình ở lúc chẩn đoán < 0,2 nmol/l có nghĩa là tế bào beta

bị phá hủy mạnh mẽ [45]

- Sau chẩn đoán từ 1 đến 15 năm: sau 90 phút kích thích bằng bữa ăn hỗn hợp, nồng độ C - peptid < 0,5 nmol/l ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1

từ 1 đến 5 năm, nhỏ hơn 0,2 nmol/l với những bệnh nhân từ 5 đến 15 năm

- Giá trị C - peptid máu bình thường từ 0,78 - 1,89 ng/ml (0,26 - 0,62 nmol/l) Giá trị C - peptid máu phải được đọc cùng với glucose máu Cả hai xét nghiệm này phải được làm cùng một thời điểm Trong đái tháo đường type 1 nồng độ C - peptid máu thấp và glucose máu cao [73]

1.4.3 R i lo n chuyển h a lipid b nh nhân đái tháo đường type 1

* Biến đổi lipoprotein máu [25]

Những bệnh nhân đái tháo đường được đi u trị tốt bằng insulin có nồng

độ đường máu ở mức chấp nhận được thì nồng độ lipid tương đương ở người bình thường

Sự thiếu hụt insulin nặng gây tăng triglycerid toàn phần do tăng những hạt giàu triglycerid (chylomicron hoặc VLDL) Huyết tương bệnh nhân giống như sữa, tăng cholesterol, nhưng LDL-C bình thường, HDL giảm rõ Cả HDL

và LDL có thành phần triglycerid cao Nồng độ apo.AI bình thường ngược lại apo.B tăng do VLDL quá nhi u Nếu đi u trị insulin hợp l thì nồng độ triglycerid trở v bình thường nhanh Tuy nhiên, tăng triglycerid nặng không xảy ra ở tất cả các trường hợp ( kể cả những trường hợp ngộ độc ceton ), đi u

đó gợi rằng có thể có thêm yếu tố môi trường hoặc di truy n tham gia Bệnh nhân được đi u trị insulin ngay từ đầu có hiệu quả kiểm soát được glucose trong một thời gian dài thì dạng lipid ít thay đổi

Kiểm soát đường máu kém do thiếu hụt insulin, béo, tuổi tác, bệnh thận là những yếu tố quyết định chủ yếu của tăng lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 1

* Phân loại mức độ rối loạn lipid máu

Theo chương trình quốc gia giáo dục v cholesterol của Hoa kỳ (Nation cholesterol Education program - NCEF), đưa ra bảng [6]

Bảng 1.1 Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu

- Bệnh l võng mạc do đái tháo đường

Bệnh võng mạc mắt đái tháo đường là nguyên nhân của tổn thương thị giác và mù lòa ở 86% người bệnh đái tháo đường type 1 Mặc dù đã áp dụng nhi u biện pháp phòng chống nhưng hiệu quả rất khiêm tốn, bệnh l võng mạc đái tháo đường vẫn tiếp tục gia tăng tỷ lệ mới mắc hàng năm hầu như không giảm

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng glucose huyết mạn tính có liên quan chặt chẽ tới tỷ lệ và sự tiến triển của bệnh l võng mạc do ĐTĐ[29] Thời gian mắc bệnh ĐTĐ luôn là yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh l võng mạc đái tháo đường Theo nghiên cứu WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) cho thấy ở đái tháo đường type 1 tỷ lệ mắc toàn bộ bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 71% Biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh Sau 15 năm có trên 50% người

bệnh có bệnh võng mạc tăng sinh và sau 20 năm hầu hết các người bệnh đái tháo đường mắc bệnh võng mạc [6]

Phân loại bệnh l võng mạc do đái tháo đường

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh còn gọi là viêm võng mạc tổn thương n n là giai đoạn sớm nhất của biểu hiện võng mạc do đái tháo đường, đặc trưng bởi sự co giãn, khúc khuỷu của mạch máu, ngoại vi phình mạch, xuất hiện hình chấm, xuất tiết và phù võng mạc Tổn thương thiếu máu mầu trắng tạo hình ảnh bông gòn trắng Nếu phù xảy ra ở hoàng điểm thì sẽ ảnh hưởng đến thị lực có thể gây ra mù lòa

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: hình thành và phát triển các mao mạch máu mới, các tổ chức mô xơ tại võng mạc Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu Các tổ chức xơ co kéo dẫn đến hậu quả bong võng mạc

Hình 1.3 Tổn thương võng m c do đái tháo đường

- Đục thủy tinh thể: là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường,

có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Theo nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Hòa, Nguyễn Thị Hoàn tại bệnh viện Xanh Pôn - Hà Nội, bệnh viện Nhi Trung ương thấy tổn thương mắt của trẻ

em bị đái tháo đường type 1 chủ yếu là bệnh võng mạc 77,4%, đục thủy tinh thể 61,3% [19]

Nghiên cứu của Ngô Thị Phương Nga, Nguyễn Phú Đạt tại bệnh viện Nhi Trung ương thấy tổn thương mắt của trẻ bị đái tháo đường: bệnh võng mạc 77,8%, đục thủy tinh thể 58,3%, tổn thương kết hợp 36,1%, giảm thị lực mức độ nặng ≤ 3/10 chiếm 41,7% [28]

* Biến chứng thận

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian mắc bệnh và kiểm soát glucose máu không tốt kéo dài Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu [29]

Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Với người đái tháo đường type 1, 10 năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu

kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường type 1, xong số lượng bệnh nhân đái tháo đường type 2 chiếm tỉ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [6], [29]

Để theo dõi bệnh thận do đái tháo đường có thể định lượng microalbumin niệu đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu 24h Ngày nay, nhi u phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Đạt tại bệnh viện Nhi Trung ương thấy

tỷ lệ biến chứng thận cao nhất ở bệnh nhân trên 15 tuổi là 55,3%, khoảng 1/4 số

bệnh nhân có biến chứng thận có biểu hiện phù và tăng huyết áp, 8,6% bệnh nhân có protein niệu, 11,4% số bệnh nhân có ure và creatinin máu tăng [14]

* Biến chứng thần kinh

- Bệnh l thần kinh ngoại biên là một biến chứng thường gặp ở người bệnh đái tháo đường Tỷ lệ bệnh ngày càng gia tăng theo thời gian mắc bệnh Theo một nghiên cứu của bệnh viện Nội tiết Trung ương (2004) trên 663 người bệnh đái tháo đường cho thấy tỷ lệ biến chứng thần kinh là 49,4% ở nhóm mắc dưới 1 năm, 59,0% ở nhóm mắc từ 1 - 5 năm, 92,9% ở nhóm mắc

từ 5 - 10 năm và 95,2% ở nhóm mắc trên 10 năm [6]

- Phân loại bệnh l thần kinh đái tháo đường:

Bệnh l đa dây thần kinh ngoại biên (còn gọi là bệnh l đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa hay bệnh l thần kinh lan tỏa): biểu hiện tê bì, đau chói, rát bỏng, dị cảm Giảm hoặc mất cảm giác đau, nóng lạnh Giảm phản

xạ gân xương, teo cơ, giảm cơ lực

Bệnh l đơn dây thần kinh (còn gọi là bệnh l thần kinh ổ): bệnh l thần kinh sọ não, bệnh l rễ thần kinh, bệnh l đám rối thần kinh

Bệnh thần kinh tự động:

Tim mạch: nhịp tim nhanh khi nghỉ, hạ huyết áp tư thế

Tiêu hóa: liệt dạ dày, ỉa chảy do đái tháo đường

Tiết niệu sinh dục: bệnh bàng quang do thần kinh, liệt dương

1.5.2 Biến ch ng m ch máu lớn

Các biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chính trong bệnh đái tháo đường, và gặp ở đái tháo đường type 2 nhi u hơn đái tháo đường type 1 Khi đã có biến chứng thận thì nguy cơ này bằng nhau cho cả hai type

* Biến chứng tim mạch

- Bệnh mạch vành: bệnh l mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp và nguy hiểm Mặc dù có nhi u yếu tố tham ra gây bệnh mạch vành nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và biến chứng tim mạch khác Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45% nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do tim mạch nói chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường Trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu ở Mỹ (1993) cho thấy, tử vong ở người đái tháo đường ở nam là 4,9%, nữ là 3,2% (so với người không mắc bệnh đái tháo đường ở nam là 1,9%, nữ là 0,9%) Tử vong do thiếu máu cục bộ cơ tim đái tháo đường ở nam là 3,8% nữ là 2.3% (so với người không mắc bệnh đái tháo đường ở nam là 1,3%, nữ là 0,7%) [6]

Người bệnh đái tháo đường type 1 mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành thấp hơn so với người mắc bệnh đái tháo đường type 2, nhưng nếu so với người cùng tuổi không bị đái tháo đường thì vẫn cao hơn gấp 11 lần Bệnh động mạch vành tim gây tử vong vào khoảng 25% người đái tháo đường trước 20 tuổi, tử vong do các bệnh l khác của tim 27%, do đột quỵ 6% ở người đái tháo đường type 1 dưới 45 tuổi [6]

- Tăng huyết áp: rất thường gặp (30% bệnh đái tháo đường thường bị cơn huyết áp) có thể liên quan tới kháng insulin và hoặc béo phì Trong một

số trường hợp cao huyết áp do hẹp động mạch thận Biến chứng tăng huyết áp gặp ở đái tháo đường type 2 nhi u hơn so với đái tháo đường type 1 [9]

* Bệnh mạch ngoại biên

Thiếu máu chân thường xuất hiện như một đặc tính riêng của bệnh đái tháo đường kết thúc bằng phẫu thuật cắt cụt chi Bệnh nhân đái tháo đường nguy cơ bị cắt cụt chi tăng hơn so với người không bị đái tháo đường

Bệnh ngoại biên là hậu quả của quá trình vữa xơ động mạch kết hợp với những rối loạn vi tuần hoàn Người ta quan sát thấy sự vôi hóa xảy ra ở lớp giữa của các động mạch cẳng chân, đùi và bàn chân Chân thiếu máu, lạnh, mạch yếu hoặc mất Đau cách hồi hiếm gặp nhưng là triệu chứng đặc hiệu của tắc mạch chi dưới, loét và hoại tử chi dưới do thiếu máu [40]

* Bệnh mạch máu não

Bệnh mạch máu não do đái tháo đường có xu hướng ngày càng tăng, tỷ

lệ cao gấp hai lần so với người không bị đái tháo đường, biểu hiện bằng rối loạn tuần hoàn não, huyết khối, tắc mạch não hoặc xuất huyết, bệnh nhân thường có xơ vữa động mạch, đưa đến giảm lưu lượng máu não, sa sút trí tuệ

Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não chiếm 20% tổng số tử vong do đái tháo đường [40]

1.5.3 B nh l bàn chân đái tháo đường

Là hậu quả của nhi u nguyên nhân: tổn thương thần kinh, bệnh l mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng Mặc dù có nhi u tiến bộ trong phương pháp đi u trị cũng như các biện pháp phòng ngừa tích cực nhưng vẫn có khoảng 10-15% các bệnh nhân đái tháo đường phái cắt cụt chi trong suốt cuộc đời họ [29]

Theo thông báo của WHO tháng 3 - 2005 có tới 15% số người mắc đái tháo đường có bệnh l bàn chân, 20% phải nhập viện vì bị loét chân Tỷ lệ bệnh l bàn chân của người mắc đái tháo đường khác nhau theo tình trạng kinh tế xã hội, ở các nước phát triển, tỷ lệ bệnh l bàn chân đái tháo đường vào khoảng 5%, ở các nước đang phát triển tỷ lệ này là 40% [6]

Một nghiên cứu của bệnh viện Nội tiết (2006) cho thấy trên tổng số người bệnh đái tháo đường nhập viện tỷ lệ có biến chứng thần kinh là 2,9%,

tỷ lệ cắt cụt còn cao xấp xỉ 41% trên tổng số người bệnh đái tháo đường có bệnh l bàn chân [34]

- Ở da: teo da, u vàng

- Ở xương khớp: co cứng Dupuytren, hạn chế vận động bàn tay, viêm bao hoạt dịch, mất chất khoáng đầu xương

1.6 Điều trị bệnh đái tháo đường type 1 9], [21], [26]

* Nguyên tắc điều trị: để đi u trị đái tháo đường type 1 có hiệu quả phải

kết hợp giữa bộ ba liệu pháp v : chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc

- Chế độ ăn uống: chế độ ăn phải tính đủ calo để duy trì cân nặng l tưởng, bảo đảm cho sự phát triển bình thường của người bệnh (thường là trẻ

em và trẻ vị thành niên)

Chế độ ăn cung cấp mỗi ngày 1800calo, trong đó:

+ Glucid 50% - 60% - 300g HC - 1200Kcalo

+ Lipid 25% - 30% - 50g lipid - 450 Kcalo

+ Protid 15% - 20% - 30g protid - 120 Kcalo

Ở Việt Nam tỷ lệ cung cấp glucid có thể tới 60%

- Chế độ luyện tập: luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá nhân Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai b n bỉ hơn

là những môn cần sử dụng nhi u thể lực

- Chế độ thuốc: người bệnh ĐTĐ type 1 phải được đi u trị bằng insulin

ngay Trong quá trình đi u trị phải phối hợp chặt chẽ giữa đi u chỉnh chế độ

ăn, chế độ luyện tập và li u lượng insulin

Các loại insulin: trên thực tế có nhi u loại insulin được đưa vào đi u trị

Dựa vào thời gian tác dụng có thể chia ra các loại: insulin tác dụng nhanh (bắt

đầu tác dụng sau khi tiêm 30 phút và đỉnh tác dụng trong vòng 2-4 giờ),

insulin tác dụng chậm và kéo dài (thời gian bắt đầu tác dụng sau khi tiêm có

thể là 2 đến 6 giờ, đỉnh tác dụng kéo dài 8 đến 12 giờ Ngoài ra, để tiện sử

dụng còn có các insulin hỗn hợp bao gồm cả loại tác dụng nhanh và loại tác

dụng chậm, với tỷ lệ khác nhau, ví dụ như insulin 30/70 (30% insulin nhanh

và 70% insulin chậm), insulin 50/50, insulin 70/30 Dựa vào nguồn gốc của

insulin, còn có insulin nguồn gốc động vật (insulin bò, cừu, lợn), insulin

người (tổng hợp bằng công nghệ gen) Tùy theo tình trạng người bệnh và kinh

nghiệm của thầy thuốc mà lựa chọn các loại insulin cho phù hợp

Thông thường: li u lượng insulin mỗi ngày 0,7 - 0,9 đơn vị/kg, các nhu

cầu insulin thay đổi tùy theo tình trạng thiếu insulin, mức độ kháng insulin,

trong thời kỳ niên thiếu nhu cầu insulin tăng cao nhất (1 - 1,5 đơn vị/kg)

Khi phát hiện đái tháo đường, nếu không có nhiễm toan ceton có thể

khởi đầu bằng li u 0,3 - 0,4 đơn vị/kg

Sự phân chia li u insulin phụ thuộc vào mức độ hoạt động và cách sống

của bệnh nhân, phác đồ tiêm insulin trong phác đồ tiêm 2 mũi insulin,

50 - 65% tổng li u sẽ được tiêm vào buổi sáng và 30 - 50% vào buổi chi u

Mục tiêu điều trị lý tư ng là:

- Đường máu trước ăn của người đái tháo đường đạt đến từ 3,9mmol/l

đến 5,6 mmol/l (100mg/dl)

- Đường máu khoảng 2 giờ sau ăn < 7,8mmol/l (< 140mg/dl)

- Đường máu nửa đêm ở vào khoảng 3,9 - 6,7mmol/l (70 - 120mg/dl) Để theo dõi kết quả đi u trị bệnh ĐTĐ, năm 2000 WHO đã thống nhất đưa ra các tiêu chuẩn cụ thể v kiểm soát glucose và HbA1c

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị đái tháo đường

Đánh giá

G0(Gluco máu lúc đói)(mmol/l) 4,4 - 6,1 < 7,0 ≥ 7,0

- Phát triển thể lực và sinh dục bình thường

- Hạn chế những biến chứng xảy ra trong quá trình đi u trị

1.7 Tình hình bệnh đái tháo đường type 1 trên Thế giới và Việt Nam

Theo nghiên cứu EURODIAB thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 1 đang gia tăng, số liệu những ca mới mắc bệnh đái tháo đường type 1 < 15 tuổi từ

20 trung tâm, ở 17 nước Châu Âu đang tăng, dự báo từ 94.000 ca năm 2005 tăng lên 160.000 ca năm 2020 Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các lứa tuổi, nhóm

0 - 4 tuổi là 5,4%, nhóm 5 - 9 tuổi là 4,3%, nhóm 10 - 14 tuổi là 2,9% [66]

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 1 ở người < 15 tuổi thay đổi theo địa

l và yếu tố nòi giống, cao nhất khoảng 40/100.000 người ở Phần Lan, đến 1/100.000 người ở các nước Nhật Bản, Mêhico Những đi u tra ở Australia thấy tỷ lệ mới mắc bệnh là 14/100.000 người và có bằng chứng cho thấy tỷ lệ mới mắc ở khu vực này đang tăng lên, đến tuổi 20 có xấp xỉ 1/1500 người và

ở lứa tuổi trên 20 đã tăng lên tới 1/500 người [6]

Tỷ lệ đái tháo đường type 1 cao nhất ở Scandinavia chiếm 20% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường Ở Nam châu Âu là 13%, Hoa Kỳ 8%, trong khi đó ở Nhật Bản và Trung Quốc ĐTĐ type 1 chỉ dưới 1% [32]

Việt Nam chưa có số liệu chính thức đi u tra quốc gia, nhưng theo các thống kê từ các bệnh viện, tỷ lệ người mắc đái tháo đường type 1 vào khoảng 7% - 8% tổng số người đái tháo đường [6]

Đái tháo đường có xu hướng ngày càng gia tăng, trong đó có đái tháo đường type 1 bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻ, diễn biến kéo dài Mặc dù đã có nhi u tiến bộ trong chẩn đoán, đi u trị nhưng tỷ lệ biến chứng vẫn còn cao ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh

Tại Bắc Giang, số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng, nhi u người khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhi u biến chứng Từ năm

2002 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang thành lập đơn vị quản l và đi u trị ngoại trú đái tháo đường, từ đó đến nay đã thu hút trên 2.000 bệnh nhân đến khám và đi u trị Tỷ lệ đái tháo đường type 1 khoảng 6 % - 7% tổng số người bệnh đái tháo đường Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ nào v mặt lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng mạn tính của bệnh được tiến hành

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân đái tháo đường type 1 đang đi u trị ngoại trú tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.1.1 Tiêu chu n lựa chọn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo ADA năm 1997 và được WHO công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999 [6] Đái tháo đường được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) xét nghiệm bệnh nhân lúc đói sau 6 - 8 giờ không ăn

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl), kèm theo các triệu chứng uống nhi u, đái nhi u, sút cân không có nguyên nhân

- Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

Ở trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm sau vài ngày hoặc thực hiện nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 1 [6]

- Tuổi < 30 tuổi

- Thể trạng gầy

- Triệu chứng xảy ra rầm rộ: Sút cân, uống nhi u, tiểu nhi u

- Có ceton niệu dương tính

- C - peptid thấp hơn người bình thường

(Người bình thường C-peptid từ 0,26nmol/l đến 0,62nmol/l [39] Lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ type 1 khi C-peptid < 0,26nmol/l)

2.1.2 Tiêu chu n lo i trừ

- Đái tháo đường type 2, đái tháo đường khác, đái tháo đường thai kỳ

- Đang đi u trị các bệnh nội tiết khác

- Đang có nhiễm trùng, suy gan

- U tụy, sỏi tụy, viêm tụy cấp, viêm tụy mạn tính

- Đang sử dụng thuốc tăng glucose máu: corticoid, hypothyazid

- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian từ tháng 10/2012 - tháng 08/2013

- Địa điểm: Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên c u

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

* Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, ước lượng tỉ lệ

mắc bệnh ĐTĐ typ 1 trong số những bệnh nhân ĐTĐ đến khám bệnh:

Trong đó:

n: Số lượng bệnh nhân ĐTĐ typ 1 tối thiểu cần có

Mức nghĩa thống kê (chọn mức nghĩa thống kê là 0,05)

Z1- /2: Hệ số giới hạn tin cậy Tương ứng với mức nghĩa thống kê 0,05

ta có Z1- /2 là 1,96

p: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 1 trong số những bệnh nhân ĐTĐ đến khám bệnh tại phòng khám ngoại trú ĐTĐ theo ước tính ở Việt Nam

khoảng 8% [6]

q = 1 - p d: Độ chính xác mong muốn hay khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu

Thay vào công thức trên ta tính được:

* Chọn mẫu

Do số lượng bệnh nhân ĐTĐ type 1 đang đi u trị ngoại trú tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang xấp xỉ cỡ mẫu đã tính toán Nên nghiên cứu này đã chọn mẫu thuận tiện, gồm toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ type 1 đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu Trên thực tế, nghiên cứu này đã chọn được 96 bệnh nhân ĐTĐ type 1 vào nghiên cứu, sau đây gọi là đối tượng nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Thông tin chung

Bản thân: Viêm tụy cấp, mắc bệnh khác

Gia đình: Có người mắc bệnh đái tháo đường không?

- Tuổi phát hiện bệnh, thời gian mắc bệnh tính đến thời điểm nghiên cứu

2.4.2 Ch tiêu lâm sàng

- Huyết áp, BMI < 23kg/m2

- Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh

Ăn nhi u

Định lượng insulin máu

Định lương C - peptid máu

Định lượng ure, creatinin máu

Định lượng các thành phần lipid máu: cholesterol thành phần, triglycerid, HDL - C, LDL - C

- Xét nghiệm nước tiểu toàn phần: (protein, ceton, tế bào)

- Soi đáy mắt

- Điện tâm đồ

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.5.1 Khám lâm sàng

* Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chi u cao Bệnh nhân chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g

- Đo chi u cao: được đo bằng thước đo chi u cao gắn với cân Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm

- Tính chỉ số khối cơ thể

- Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo bảng phân loại các mức độ BMI của WHO năm 2000 áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương

Bảng 2.1: Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng

cho người Châu Á 6]

Cân nặng (kg)

[Chi u cao (m)]2

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 [6]

Mức độ Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Mức độ Soi đáy mắt sau giãn đồng tử

Không có bệnh võng mạc ĐTĐ Không có bất thường

Bệnh võng mạc đái tháo đường

không tăng sinh

Chỉ có vi phình mạch, các mức độ khác nhau

Bệnh võng mạc đái tháo đường