Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa áp xe ruột thừa

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Biến chứng của viêm ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ, chính là nguyên nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 2/2007 đến 9/2010, 235 bệnh nhân có biến chứng viêm ruột thừa gồm 35 áp xe ruột thừa và 200 viêm phúc mạc ruột thừa.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA ÁP XE RUỘT THỪA Hồ Hữu Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Biến chứng viêm ruột thừa thường gây nguy biến chứng sau mổ, nguyên nhân tranh cãi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang phân tích Từ tháng 2/2007 đến 9/2010, 235 bệnh nhân có biến chứng viêm ruột thừa gồm 35 áp xe ruột thừa 200 viêm phúc mạc ruột thừa Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, nhiễm trùng ổ bụng vết mổ hậu phẫu, thời điểm cho ăn lại biến chứng tắc ruột phân tích Kết quả: Thời gian mổ trung bình 61 phút thời gian nằm viện trung bình 8,3 ngày Khơng trường hợp áp xe ổ bụng Có 17 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ Những trường hợp có biến chứng hậu phẫu điều trị bảo tồn Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phương pháp an tồn, điều trị trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng Phương pháp không làm tăng nguy nhiễm trùng ổ bụng vết mổ Từ khóa: Nội soi ruột thừa, đau ruột thừa, viêm ruột thừa phức tạp ABSTRACT LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF APPEDICITIS WITH PERITONITIS OR ABSCESS Ho Huu Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 272 - 275 Objectives: Complicated appendicitis is associated with a significant risk of postoperative morbility, making the value of the minimally invasive approach controversial Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted in 235 patients with complicated appendicitis were 35 cases abscess formation and 200 cases peritonitis, from Febnuary 2007 to September 2010 Results: Mean operative time was 61 minutes and mean hospital stay was 8.3 days No postoperative intraabdominal abscess was encountered There were 17 patients with wound infection These case of complicated postoperative were treated successfully with conservative measures Conclusions: Laparoscopic appendectomy is a safe, feasible treatment option in complicated appendicitis It is not associated with increased risk of septic postoperative complications including wound infections and intraabdominal abscess formation Key words: Laparoscopic appendectomy, appendicitis, complicates appendicitis, peritonitis thêm với yếu tố nguy đáng kể MỞ ĐẦU tai biến sau mổ nhiễm trùng vết mổ Những biến chứng viêm ruột thừa, áp xe ổ bụng(1,9,17) Tính khả thi giá trị định nghĩa ruột thừa vỡ có mủ khu trú pháp lý phương pháp nội soi nguyên phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm nhân gây tranh cãi dội bỡi phúc mạc toàn thể, chiếm từ 20%-30% số báo cáo giai đoạn đầu tỉ lệ tăng dần áp xe ca viêm ruột thừa(5,10) Có phối hợp ổ bụng(5,8,15) Ngược lại, vài nghiên cứu gần * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Hồ Hữu Đức ĐT: 0908366367 272 Email: huuducho@yahoo.com Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cho kết có ý nghĩa thống kê việc giảm tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ áp dụng phương pháp nội soi, chọn phương pháp để điều trị trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng điều trị bệnh viện Thống Nhất từ tháng 2/2003 đến tháng 9/2010 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân tích hồi cứu thực 235 bệnh nhân trưởng thành bị viêm ruột thừa có biến chứng từ tháng 2/2007 đến tháng 9/2010 tổng số 1893 viêm ruột thừa điều trị bệnh viện Thống Nhất Trong đó, có 35 trường hợp bị áp xe ruột thừa 200 trường hợp bị viêm phúc mạc Chúng áp dụng kỹ thuật trocar Cụ thể hơn, sau gây mê, bơm khí màng bụng tiến hành với trocar 10mm rốn Sau đó, trocar 5mm đặt phía bên phải gai chậu cuối trocar 10mm đặt hố chậu trái Chúng cắt mạc treo ruột thừa ruột thừa Một số trường hợp cắt ruột thừa ngược dòng, tức cắt ruột thừa trước sau cắt mạc treo Một số trường hợp gốc ruột thừa không tốt, tiến hành khâu cột đắp mạc nối hay bờ mỡ tăng cường Dẫn lưu sử dụng tất trường hợp có áp xe viêm phúc mạc ruột thừa Thuốc giảm đau cho thường quy suốt thời gian nằm viện chế độ ăn lỏng bắt đầu sớm 24 tăng dần theo nhu động ruột Kháng sinh sử dụng vòng 5-7 ngày hầu hết bệnh nhân, vài trường hợp sử dụng đến 10 ngày Các biến số ghi nhận gồm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình, nhiễm trùng ổ bụng vết thương sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu biến chứng khác sau mổ Chúng sử dụng phần mềm Epidata để thu thập Stata để phân tích số liệu Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ 235 bệnh nhân, với 181 nam 54 nữ, tuổi trung bình 46,9 ± 17,2 (từ 16 đến 85) chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa 200 bệnh nhân áp xe ruột thừa 35 bệnh nhân Một đặc điểm bệnh nhân mô tả bảng Sự khác biệt nhóm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện thời gian trung tiện khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Chỉ có khác biệt giới tính có p = 0,045 Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có tình trạng tụ dịch sau mổ Bệnh nhân có biểu sốt, bụng đề kháng nhẹ siêu âm có tụ dịch sau mổ bệnh nhân điều trị với kháng sinh mạnh khơng có trường hợp phải mổ lại Những trường hợp nhiễm trùng vết mổ chăm sóc thay băng chổ kháng sinh Bảng 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật Tổng cộng Viêm phúc mạc Áp xe 235 200 (85,1%) 35 (14,9%) 46.9 44,3 52 Giới tính Nam: 181 Nữ: 54 Nam: 157 Nữ: 43 Nam: 24 Nữ: 11 Thời gian mổ (phút) 61 58,5 69,3 Số lượng bệnh nhân Tuổi trung bình (năm) Bảng 2: Kết điều trị sau phẫu thuật Thời gian trung tiện (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian rút ống dân lưu Biến chứng Tụ dịch sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Tổng Viêm Áp xe cộng phúc mạc 2,3 1,7 2,5 8,3 6,5 9,8 4,4 2,6 6,3 23 16 17 12 BÀN LUẬN Nghiên cứu chúng tơi nhằm mục đích chứng minh tính khả thi mức độ an toàn phương pháp phẫu thuật nội soi trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng Khơng có trường hợp gặp biến chứng nhiễm trùng huyết thời gian hậu phẫu đa số hồi phục tốt Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa khơng phải hồn tồn tối ưu Dù Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 273 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nghiên cứu phân tích so sánh cho thấy có nhiều ưu điểm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, giảm đau sau mổ thời gian hồi phục nhanh (1,9,10) Vài nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng gây nhiều tranh cãi Những báo cáo bước đầu cho thấy có tỉ lệ đáng kể áp xe ổ bụng trường hợp viêm ruột thừa vỡ sử dụng phương pháp nội soi Việc bơm ổ bụng môi trường nhiễm trùng xem nguyên nhân, nhiên thực động vật kết di chuyển vi khuẩn nhiều tranh cãi Đường cong huấn luyện phẫu thuật kinh nghiệm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Hơn với ngày nhiều kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt phẫu thuật nội soi mổ mở tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng vết mổ bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng.(14,16) Nghiên cứu Stacy L Krisher cộng so sánh tỉ lệ biến chứng phẫu thuật nội soi mổ mở viêm cấp, hoại tử ruột thừa vỡ khơng có khác biệt tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ Tỉ lệ áp xe ổ bụng sau mổ ruột thừa vỡ cao nhiều nhóm phẫu thuật nội soi (24% so với 4,2% nhóm mổ mở) Tuy nhiên khơng có khác biệt mặt thống kê, khác biệt tỉ lệ áp xe ổ bụng đối viêm ruột thừa cấp ruột thừa hoại tử(19) Một nghiên cứu khác Frazee Bohanmon phân tích hồi cứu 15 bệnh nhân VRT hoại tử 19 bệnh nhân VRT vỡ Tất phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Kết có 7% áp xe ổ bụng sau mổ nhóm hoại tử 2% nhóm vỡ Tuy nhiên kết khơng có khác biệt mặt thống kê(6) Theo chúng tôi, lý tỉ lệ áp xe ổ bụng sau mổ nghiên cứu nước ngồi 274 cao họ rửa ổ bụng thường quy với số lượng nước khác nhiều tỉ lệ đặt dẫn lưu thấp Với mổ mở, trường hợp áp xe viêm phúc mạc ruột thừa đề ý đến việc nhiễm trùng vết mổ Các vết mổ mở khâu thưa để hở để tránh tụ dịch(6) Trong vết mổ nội soi đóng kín Phải lý gây nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật nội soi Một điều lý thú phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp hầu hết ca nhiễm trùng vết mổ xảy lỗ trocar rốn Những trường hợp chưa hiểu rõ ràng kể từ ruột thừa lấy qua túi nhựa thông qua lổ rốn Chúng hạn chế lấy ruột thừa qua lổ rốn Hầu hết lấy ruột thừa thông qua lổ trocar 10mm hố chậu trái, trừ ruột thừa qua lớn(9,2,18) Có số lý giải thích tình trạng tăng tỉ lệ áp xe ổ bụng trường hợp nội soi Tình trạng nhiễm trùng bị phát tán qua việc bơm ổ bụng Nếu vị trí nhiễm trùng xảy chỗ ổ bụng Nhưng nhiều nghiên cứu phương pháp phẫu thuật thấy thường xảy ¼ bụng phải Đối với mổ mở, ruột thừa sau cắt vùi gốc điều làm giảm tần suất nhiễm bẩn ổ bụng Ngược lại nội soi, mỏm ruột thừa sau cắt nằm ổ bụng Để hạn chế điều này, số tác giả khuyên nên hút sạch, hạn chế rửa tránh phát tán(13,7,5) Nghiên cứu chứng minh kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu khơng có biến chứng nhiễm trùng đơn độc nhóm bệnh nhân nào(1,5) Từ chúng tơi đề chiến lược: - Đặt ống dẫn lưu ổ bụng bước - Huấn luyện kỹ cắt ruột thừa nội soi thật nhuần nhuyễn - Tích cực lau rửa khoang phúc mạc bao gồm hoành chậu với nhiều tư bệnh nhân Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Sử dụng túi nhựa để lấy ruột thừa khỏi bụng kỹ để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ rốn Một điểm cần lưu ý nghiên cứu khác biệt thời gian phẫu thuật yếu tố hồi phục sau mổ nhóm Điều cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi cho kết tương tự loại biến chứng viêm ruột thừa cấp Những lợi điểm phương pháp nội soi, kỹ thao tác khoang phúc mạc, khả đạt lợi ích từ việc rửa cách triệt để ổ bụng góp phần tốt phương pháp xâm lấn tối thiểu so với mổ mở(3,4,20) Tuy nhiên, tất trường hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thực phẫu thuật viên có đường cong huấn luyện tốt q khứ, cơng nhận thức Bên cạnh đó, nhóm điều dưỡng dụng cụ kinh nghiệm hỗ trợ phần lớn trường hợp phẫu thuật Chúng cảm thấy tất yếu tố đóng vai trò quan trọng việc đạt kết điều trị tốt Đặc biệt yếu tố thẩm mỹ chứng minh yếu tố quan trọng bệnh nhân, xem yếu tố thành công phẫu thuật nội soi trường hợp phức tạp(6,9) KẾT LUẬN Nghiên cứu chứng minh tính khả thi tính an tồn phương pháp phẫu thuật nội soi trường hợp ruột thừa vỡ Biến chứng nhiễm trùng áp xe bụng nhiễm trùng vết mổ không liên quan đến phương pháp nội soi 10 11 12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ates M, Coban S, Sevil S, Terzi A (2008):The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008 Oct;18(5):453-6 Ates M, Sevil S, Bulbul M (2008): Routine use of laparoscopy in patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008 Apr;18(2):189-93 Ball CG, Kortbeek JB, Kirkpatrick AW and Mitchell P (2004): Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: an evaluation of postoperative factors Surgical Endoscopy Volume 18, Number 6, 969-973 18 19 20 Nghiên cứu Y học Cueto J, D’Allemagne B, Vázquez-Frias JA, Gomez S, Delgado F, Trullenque L, Fajardo R, Valencia S, et al (2006): Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an international study Surgical Endoscopy Volume 20, Number 5, 717-720 Fukami F, Hasegawa H, Sakamoto E, Komatsu S and Hiromatsu T (2007): Value of Laparoscopic Appendectomy in Perforated Appendicitis World Journal of Surgery Volume 31, Number 1, 93-97 Gupta R, Sample C, Bamehriz F, Birch DW (2006): Infections complications following laparescopic Can J Surg Vol 49, No.6, 12/2006: 397-400 Hussain A, Mahmood H, Nicholls J, El-Hasani S (2008): Prevention of intra-abdominal abscess following laparoscopic appendicectomy for perforated appendicitis: a prospective study Int J Surg 2008 Oct;6(5):374-7 Epub 2008 Jun 27 Huỳnh Văn Hiếu, Đỗ Nguyên Phương, Cao Thị Ngọc Hạnh (2007) Thời Y học số 2/2007:7-9 Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Linos D (2006) Lapraoscopic management of complicated appendcitis Journal of the Society of Laparoscopic Surgeons 10: 453-6 Krissher SL., Browne A, Dibbins A, Tkacz N, Curci M (2001): Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis Arch Surg Vol 136, 4/2001: 438-41 Mancini, Gregory J; Mancini, Matthew L; Nelson, Henry S (2005): Efficacy of Laparoscopic Appendectomy in Appendicitis with Peritonitis The American Surgeon, Volume 71, Number 1, January, pp 1-5(5) Martin LC et al (1995): Open versus laparoscopic appendectomy: A prospective randomized comparison Annals of Surgery Vol 222, No.3:256-62 Mustafa A; Sacit C; Sedat S; Alpaslan T (2008) The Efficacy of Laparoscopic Surgery in Patients With Peritonitis Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques: October 2008 - Volume 18 - Issue - pp 453-456 Nguyễn Cường Thịnh, Triệu Quốc Đạt (2006) Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 2/2006: 64-9 Nguyễn Hùng Vĩ, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn Văn Phúc (2005): Phâu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang Thời Y dược học 08/2005: 203-6 Phạm Như Hiệp (2006): Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em Y học thực hành số 1/2006:30-2 Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, Parithivel V (2007): Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting Am Surg 2007 Aug;73(8):737-41; discussion 741-2 Slim K, and Chipponi J (2006): Laparoscopy for every acute appendicitis? Surgical Endoscopy Volume 20, Number 11, 17851786 Wullstein C, Barkhausen S and Gross E (1998): Results of laparoscopicvs conventional appendectomy in complicated appendicitis Diseases of the Colon & Rectum Volume 44, Number 11, 1700-1705 Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GPC, Li MKW, (2007): Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis Journal of the american college of surgeons Volume 205, Issue 1, Pages 60-65 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 275 ... mổ áp dụng phương pháp nội soi, chúng tơi chọn phương pháp để điều trị trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi điều. .. (2006) Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 2/2006: 64-9 Nguyễn Hùng Vĩ, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn Văn Phúc (2005): Phâu thuật nội soi điều. .. biến chứng phẫu thuật nội soi mổ mở viêm cấp, hoại tử ruột thừa vỡ khơng có khác biệt tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ Tỉ lệ áp xe ổ bụng sau mổ ruột thừa vỡ cao nhiều nhóm phẫu thuật nội soi (24% so