Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệt đối.. Mặc dù hiện nay việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã có

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

*****

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

*****

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

(TỪ THÁNG 1/2014 ĐẾN THÁNG 8/2015)

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

Hướng dẫn 1: TS ĐỖ TRỌNG QUYẾT Hướng dẫn 2: TS PHAN THANH LƯƠNG

THÁI BÌNH - 2015

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái Bình Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Đặc biệt với tình cảm chân thành và sự kính trọng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc: TS Đỗ Trọng Quyết, TS Phan Thanh Lương những người thầy đã giành nhiều tâm huyết và trách nhiệm của mình để giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành bản luận văn này một cách tốt nhất

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy Ban Giám đốc, cán bộ viên chức Bệnh viện đa khoa huyện Hà Trung Thanh Hóa đã kiêm nhiệm công việc và tạo điều kiện thuận lợi tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè thân thiết của tôi – những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt cả quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, tháng 11 năm 2015

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác

TÁC GIẢ

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu – sinh lý ruột thừa 3

1.2 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong viêm ruột thừa 7

1.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 9

1.4 Giải phẫu và sinh lý phúc mạc 10

1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa 13

1.6 Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập 27

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng 40

3.3 Cận lâm sàng 44

3.4 Chẩn đoán trước mổ 47

3.5 Nội soi chẩn đoán 47

3.6 Kết quả phẫu thuật nội soi 49

3.7 Theo dõi và điều trị sau mổ 52

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.3 Cận lâm sàng 62

4.4 Chẩn đoán trước mổ 66

4.6 Kết quả phẫu thuật nội soi 70

4.7 Theo dõi và điều trị sau mổ 76

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BC Bạch cầu

(Chụp cắt lớp vi tính) HCP Hố chậu phải

PTNS Phẫu thuật nội soi

VPMRT Viêm phúc mạc ruột thừa

Trang

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.2 Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ 40

Bảng 3.3 Thời gian từ khi vào viện tới khi được mổ 41

Bảng 3.4 Các yếu tố tiền sử 42

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân 43

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.8 Xét nghiệm công thức máu 44

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu 45

Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 45

Bảng 3.11 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 46

Bảng 3.12 Kết quả nuôi cấy vi trùng 46

Bảng 3.13 Chẩn đoán trước mổ 47

Bảng 3.14 Tình trạng ổ bụng qua nội soi 47

Bảng 3.15 Vị trí ruột thừa qua nội soi 48

Bảng 3.16 Tổn thương giải phẫu bệnh ruột thừa 48

Bảng 3.17 Tỷ lệ chuyển mổ mở 49

Bảng 3.18 Nguyên nhân chuyển mổ mở 50

Bảng 3.29 Thời gian phẫu thuật 50

Bảng 3.20 Số lượng dẫn lưu ổ bụng 51

Bảng 3.21 Thời gian tập vận động sau mổ 52

Bảng 3.22 Thời gian bắt đầu có trung tiện sau mổ 52

Bảng 3.24 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 54

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau mổ 55

Bảng 3.26 Biến chứng sớm sau mổ 56

Bảng 3.27 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi 56

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 39

Trang

Hình 1.1 Các vị trí của ruột thừa 4

Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng và ruột thừa 5

Hình 1.3 Cấu trúc mô học ruột thừa 6

Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl–Storz 28

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 29

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên 30

Hình 2.4 Vị trí đặt trocar 31

Hình 4.1 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm 64

Hình 4.2 Hình ảnh dịch mủ ổ bụng qua nội soi 67

Hình 4.3 Hình ảnh ruột thừa viêm vỡ mủ qua nội soi 69

Hình 4.4 Vị trí đặt các trocar 72

Hình 4.5 Hình ảnh đặt dẫn lưu Douglas qua hố chậu phải 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruột thừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn, vỡ mủ vào ổ bụng gây một bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, nếu không được cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong

Hiện nay dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệ khá cao các trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúc mạc [16], [24], [50]

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệt đối Mục đích phẫu thuật là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát tổn thương và lau rửa ổ bụng Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa còn khá cao từ 14,2% đến 40% 31, 32 Các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manh tràng, tắc ruột sau mổ

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù hiện nay việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã có

xu hướng được chấp nhận rộng rãi Nhưng có một số phẫu thuật viên vẫn cho rằng lau rửa ổ bụng qua nội soi không triệt để và việc bơm CO2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúc mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề

Đã có một số báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cho kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Naver là 79%, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2003) là 98,3%, của Dương Mạnh Hùng (2009) là 98,2%, Hồ Văn Linh (2011) là 90,5% [60], [3], [12], [16]

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưng vẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Để góp phần có một kết luận khoa học khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

viêm phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều

trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình giai đoạn từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2 Đánh giá kết quả sớm trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộn ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở phía bên phải phía trước làm RT xoắn dần vào phía trong sau và lên trên Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ bản của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi

manh tràng khoảng 2 – 2,5cm

Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, RT dài từ 5 - 20cm, đường kính từ 5 - 7mm 11 Theo Nguyễn Quang Quyền RT dài từ 3 - 13cm, trung bình dài 8cm, lòng RT có đường kính từ 5 -7mm 22 Gốc RT cố định nhưng

đầu RT lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau so với vị trí của manh tràng 4, 15 Chiều dài của RT và sự bao phủ của phúc mạc RT sẽ tạo các vị trí khác nhau

của nó

Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: RT

ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), RT ở hố chậu phải (HCP) (31,01%),

RT cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,45%, dưới gan 0,1%

Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): RT ở HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn 22 Theo Dương Mạnh Hùng (2009) thấy 78,8% RT ở HCP, 15,8% RT sau manh tràng,

RT trong tiểu khung chiếm 3,0%, dưới gan 2,4% 12

Trong y văn, một số dạng đặc biệt của RT được mô tả như:

- RT sau phúc mạc

- RT ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- RT quá dài, đầu RT kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau hố chậu trái

- Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường có thể thấy RT ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải

- Không có RT

- Có hai RT

Hình 1.1 Các vị trí của ruột thừa

Mạc treo RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi qua phía sau đoạn cuối hồi tràng Nếu mạc treo RT dài thì RT thẳng, dễ tách; nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì tách rất khó Động mạch

RT chạy từ bờ tự do của mạc treo RT, là nhánh của động mạch hồi - kết tràng

RT không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa (VRT) cấp, khi động mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng RT 47, 53

Ở nhiều bệnh nhân (BN) còn có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh tràng 22 Tĩnh mạch của RT đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng, sau đó đổ

Điểm Mac-Burney

vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Các đường bạch mạch từ mạc treo RT đổ vào các mạch hồi manh tràng

Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng và ruột thừa

1.1.2 Cấu trúc mô học

Cấu trúc RT tương tự với cấu trúc manh tràng, RT có thành dày, lòng

RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5-1ml thông với manh tràng qua van Gerlach RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới

niêm mạc và niêm mạc Thứ tự các lớp gồm [42]:

- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh RT và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa Lớp thanh mạc dính với lớp cơ, nhưng khi RT viêm có thể bóc tách dễ dàng

- Lớp cơ: là loại cơ trơn gồm trong là lớp cơ vòng và ngoài là lớp cơ dọc; hai lớp cơ này kém phát triển

- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh và mạch máu

- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm

+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch huyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng bởi nang bạch huyết

Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng RT rất hẹp và có khi

bị bít lại Ở người già số lượng và kích thước của nang bạch huyết này giảm, song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng tổ chức xơ

ở lớp dưới niêm mạc 6, 11

Hình 1.3 Cấu trúc mô học ruột thừa

1.1.3 Sinh lý

Các nghiên cứu cho thấy RT có 3 chức năng chính:

- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng RT là tổ chức lympho phát triển với chức năng miễn dịch Fichtelius xem RT như là cơ quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B

- Chức năng bảo vệ: E.I Sinhennhicop và Gross cho rằng RT có nhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chống lại vi trùng Chức năng phòng chống nhiễm trùng của RT (hệ thống bạch huyết ở RT) cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ thống bạch huyết của Amygdale ở vòm họng

- Chức năng tiêu hóa: RT tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men như Amylaza, Pepsin và chất nhầy Trong 24 giờ RT người trưởng thành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide

1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA 1.2.1 Sinh lý bệnh

RT bị viêm do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng RT bị tắc và do nhiễm khuẩn Khoảng 90% VRT là do sự tắc nghẽn lòng RT, nguyên nhân từ đường máu rất hiếm gặp Những ổ nhiễm khuẩn và tổn thương viêm nhiễm của các

cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc RT, nhưng không phải là nguyên

nhân gây nên bệnh VRT

Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng RT chủ yếu liên quan đến sự phì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38% do sự ứ trệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay do u ở

thành manh tràng hay RT

Sự phì đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng RT hay gặp ở trẻ

em, các nang lympho của RT đáp ứng một loạt các tình trạng nhiễm khuẩn Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bị thúc đẩy

bởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào 4 yếu tố:

+ Chất gây tắc

+ Mức độ tắc nghẽn

+ Sự tiết dịch của niêm mạc

+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa

Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn chuyển chất nhầy tích tụ thành mủ Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm tăng áp lực trong lòng RT gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, sung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc RT (giai đoạn VRT mưng mủ) Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, RT vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do RT) bị hoại tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử) Sau đó, các điểm hoại tử nhất là bờ tự do của RT bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc (VPM)

Nếu quá trình viêm nhiễm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành VPM khu trú (áp xe RT) Nếu sức đề kháng của bệnh nhân tốt, quá trình viêm không nặng lắm, RT chưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh RT

1.2.2 Vi khuẩn trong viêm ruột thừa

Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô RT ở những BN bị

RT hoại tử hay thủng Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram (-) ái khí như: Escherichia Coli, Klepsiella Enterobacter, Str Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…; và vi khuẩn gram (-) yếm khí như Bacteroid Fragilis, Clostridia, Strep tococci [4]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Có nhiều cách phân loại:

- Nguyễn Văn Khoa 13 phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổn

thương, chia làm ba mức:

+ Mức I: Viêm sung huyết (thể xuất tiết)

+ Mức II: Viêm thể mưng mủ (viêm tấy)

+ Mức III: Viêm thể hoại tử

+ Mức IV: Thể hoại thư

- Đặng Hanh Đệ [4] chia 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh:

+ Viêm ruột thừa xuất tiết

+ Viêm ruột thừa mủ

+Viêm ruột thừa hoại tử

+ Viêm ruột thừa thủng

- Lê Cao Đài chia làm 6 mức [2]:

+ Viêm ruột thừa xuất tiết

+ Ruột thừa viêm loét cấp

+ Ruột thừa viêm có những nốt áp xe

+ Viêm ruột thừa hoại tử

+ Thủng ruột thừa

+ Đám quánh ruột thừa

1.3.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

- Viêm ruột thừa thể sung huyết:

+ Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, RT mất vẻ trắng ngà, mạch máu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng RT có dịch đục

+ Vi thể: thành RT ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân xâm nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh

- Viêm ruột thừa thể mưng mủ:

+ Có dịch đục HCP, RT sưng to, có giả mạc bám trên thanh mạc, mạc nối lớn đến quy tụ ở HCP, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề

+ Thành RT dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp cơ, thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập

- Viêm ruột thừa thể hoại tử:

+ Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở HCP, Douglas Mạc nối lớn đến HCP cũng bị viêm RT sưng to, nhiều giả mạc bám

+ Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm RT bị thủng, vùng hoại tử thường thấy ở phần thân hoặc đuôi RT

- Viêm ruột thừa thể hoại thư: Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên,

có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt

+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, RT thối rữa ngả màu vàng úa

+ Thể khô: RT màu tím đen toàn bộ, ít dịch [13

1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC

1.4.1 Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặt trong thành bụng Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng 1500cm2, gồm lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thành

khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [31]

Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tế bào vảy hình đa diện dày 3m, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin, chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:

hóa chất, cũng như vi khuẩn

Mạc nối lớn (mạc nối vị - kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗng hồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung Mạc nối lớn là tổ chức rất giàu mạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú Các dây thần kinh chi phối mạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối Mạc nối lớn giữ vai trò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ của

phúc mạc

Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2

tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc Khi BN nằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đại tràng phải

và trái và ngách gan-thận hay còn gọi là khoang Morrison

Sự phân chia khoang phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong bệnh lý học Trong trường hợp khoang phúc mạc bị viêm, dịch, mủ có thể lan

ra khắp ổ bụng, giữa các quai ruột cũng như các khoang của phúc mạc dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể, hay được khu trú tại một khoang nào đó tạo nên

viêm phúc mạc khu trú

1.4.2 Sinh lý phúc mạc

Phúc mạc có nhiều chức năng:

Trong khoang luôn có khoảng 75 – 100ml dịch vàng, trong, trơn làm cho các tạng trượt lên nhau dễ dàng Mạc nối lớn thường xuyên di động Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong chứa nhiều albumin và fibrin tạo nên sự kết dính làm thành hàng rào cơ học và một hàng rào sinh học là hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh của các đại thực bào của phúc mạc

Dịch trong khoang chứa phúc mạc tích tụ lại ở nơi thấp nhất là túi cùng Douglas Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch cũng có thể tụ lại

ở dưới cơ hoành Các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽ tạo nên các ổ áp xe

Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy từng vùng Ở vùng bụng trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới Hấp thu qua đường bạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điện giải và các độc tố của vi khuẩn

Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với các kích thích trong khoang phúc mạc Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thành bụng trước

1.4.3 Sinh lý bệnh viêm phúc mạc

Trong sinh lý bệnh của VPM: phản ứng của các phúc mạc mang tính

bảo vệ, nhưng cũng gây nên những tác hại với cơ thể

* Tại chỗ: phúc mạc tiết những chất dịch có tác dụng diệt khuẩn gồm đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính; tiết fibrin có tác dụng kết dính các tạng lại, tạo các vách khu trú ổ nhiễm khuẩn lại Mạc nối lớn tới bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn

* Tác động toàn thân: VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tới

toàn thân:

- Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩn hấp thu vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân Đồng thời làm thoát huyết tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc

- Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệt ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm chướng bụng, giảm hấp thu dịch tiết khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nước điện giải (mất dịch, protid)

- Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch

- Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở

- Độc tố vi khuẩn có thể làm tổn thương mao mạch phế nang gây phù phổi cấp

- Suy thận cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây viêm thận ống - kẽ

- Toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức

- Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn

1.4.4 Phân loại viêm phúc mạc

* Theo nguyên nhân bệnh sinh

+ Viêm phúc mạc nguyên phát

+ Viêm phúc mạc thứ phát

* Theo tác nhân gây bệnh

+ Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

+ Viêm phúc mạc hóa học

* Theo diễn tiến

+ Viêm phúc mạc cấp tính

+ Viêm phúc mạc mạn tính

* Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc

+ Viêm phúc mạc toàn thể

+ Viêm phúc mạc khu trú

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:

- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay đau quanh rốn, sau khu trú HCP, hoặc đau HCP ngay từ đầu Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và lan khắp

ổ bụng

Buồn nôn và nôn

Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, sốt cao 39oC – 40oC Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc (vẻ mặt VPM, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch)

+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít di động theo nhịp thở Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải, đôi khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Dấu hiệu Blumberg (+)

Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau

Chọc dò ổ bụng có thế thấy dịch mủ đục, mùi thối

- Viêm phúc mạc RT thể không điển hình: thường rất khó chẩn đoán, đau bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở HCP Có thể không sốt (nhất là người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh) Các triệu chứng thực thể không rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác

* Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:

- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co

cứng cơ thành bụng Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau

Theo Nguyễn Đình Hối (1994) VPMRT được chia thành các hình thái 10:

+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnh nhân đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng của

trá hay thời gian giảm đau phản bội

+ Viêm phúc mạc ba thì: lúc đầu là một VRT (thì một), VRT không được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thành VPM (thì ba) Loại VPM này có các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên

lượng nặng

- Viêm phúc mạc khu trú: gọi là VPM khu trú khi mủ chỉ có ở xung quanh RT Nếu không được phẫu thuật sẽ có thể diễn biến thành áp xe nhưng cũng có thể thành VPM toàn thể

* Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí:

- VPMRT giữa các quai ruột: RT viêm thường dính vào các quai cuối hồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèm theo sốt Thường gặp ở

người già

- VPMRT trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruột thừa vỡ gây VPM tiểu khung Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiện phân lỏng, nhiều lần Cần phân

biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

- VPMRT dưới gan: thường nhầm với RT do thủng túi mật

- VPMRT ở hố chậu trái

* Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa:

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:

Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao Hay gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụp nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyết dưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tại chỗ rất nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ Một số bệnh ở trẻ nhỏ có dấu hiệu đau bụng giống VRT cấp như: viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú:

Diễn biến rất nhanh, RT ở trẻ còn bú khi viêm rất dễ thủng gây VPM (chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ)

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già:

Thường do phát hiện chậm, bệnh nhân già yếu, khả năng phối hợp với thầy thuốc kém, dễ nhầm với bệnh lý gây tắc ruột do u đại tràng VPMRT ở người già tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và thường có bệnh kết hợp

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý đến viêm phúc mạc do viêm phần phụ trào ngược Để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ Bệnh nhân VPM do viêm phần phụ thường thấy đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ mang thai: Phản ứng thành bụng, co cứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ít khi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:

+ VPMRT ở người béo phì Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

+ VPMRT ở BN có dịch cổ chướng: cần phân biệt với VPM nguyên phát do nhiễm khuẩn dịch cổ chướng Cần chú ý trong hồi sức và điều trị sau phẫu thuật

+ VPMRT ở người nghiện ma túy: triệu chứng đau ít, thành bụng mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi kèm theo suy giảm miễn dịch, HIV (+)

+ VPMRT ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đau dài ngày: các triệu chứng lu mờ, khó chẩn đoán

+ VPMRT ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèm theo: Rất khó chẩn đoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ

1.5.1.2 Một số chỉ số lâm sàng trong viêm phúc mạc ruột thừa

Theo Đỗ Đức Vân (1994) thấy VPMRT đứng đầu trong các nguyên nhân gây VPM Tác giả đã đưa ra bảng các chỉ số cần chú ý:

Điểm đau khởi phát:

Cận lâm sàng: Bạch cầu > 15G/L 30-43%

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm máu

Giá trị của xét nghiệm bạch cầu (BC) trong chẩn đoán VPMRT đã được nhiều tác giả đề cập 10, 46, [57] Các tác giả này cho rằng số lượng BC tăng là một biểu hiện quan trọng của VPMRT, hầu hết BN VPMRT có số lượng BC tăng cao Sự tăng số lượng BC và tăng BC đa nhân trung tính là một gợi ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm

thấy các nguyên nhân khác

Sinh hóa máu không có ý nghĩa chẩn đoán VPMRT nhưng có ý

nghĩa tiên lượng tình trạng nhiễm độc và mức độ rối loạn nước điện giải

Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong VRT cấp chưa có biến chứng Nhưng với VRT thủng gây VPM, đám quánh RT và đặc

biệt trong áp xe ruột RT thì máu lắng tăng rất cao

1.5.2.2 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, theo Võ Duy Long và cộng sự (2003) ở những BN đau HCP, nghi ngờ VRT, siêu âm bụng có độ nhạy 77,5%, độ đặc hiệu 94,8%, giá trị tiên đoán dương 96,3% [17] Theo Trần Công Hoan (2013) trong những trường hợp thấy được RT này, siêu âm có độ nhạy là 96,7%, độ đặc hiệu 89,1%, và độ chính xác 93,7% Nhưng phải làm tỷ

mỉ, có kỹ thuật và có đầu dò phù hợp Hình ảnh VRT cấp trên siêu âm: đường kính ruột thừa > 0,6cm, hình ảnh bia bắn (ở mặt cắt siêu âm ngang RT), hình ảnh ngón tay đeo găng (ở mặt cắt siêu âm dọc RT), dịch quanh RT, HCP, đè

ép đầu dò siêu âm vào vùng HCP đau tăng [9] Theo Wijesuriya L.I (2007), việc chẩn đoán VRT dựa vào siêu âm có độ nhạy 86-96% và độ đặc hiệu 85-

98% [74]

Theo Nguyễn Phước Bảo Quân trong VRT muộn khi quá trình hoại tử bắt đầu từ niêm mạc lan dần ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của thành RT,

hệ quả là thành RT trở nên mỏng lại và không đều, lòng chứa dịch mủ và hoại tử; trên hình ảnh siêu âm RT thể hiện thành RT không đều, mất phân biệt cấu trúc lớp, thậm trí chỉ còn một lớp mỏng và giảm hồi âm; lúc này khảo sát Doppler thấy không có sự hiện diện của tín hiệu Doppler chứng tỏ giai đoạn

sung huyết của thành RT đã qua đi [20]

Tiếp theo quá trình hoại tử thành RT trở nên mủn nát và mất liên tục

ở nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xung quanh, đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun Trên hình ảnh siêu âm có thể thấy hình ảnh gián đoạn trên thành RT (mất liên tục các lớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm đọng

hơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [20]

1.5.2.3 Chụp X quang-cắt lớp vi tính

* Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh các quai ruột giãn, có khi thấy hình ảnh tắc ruột, bán tắc ruột Không thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành, giúp phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày

tá tràng

* Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner): là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có độ chính xác cao Malone A.J và cộng sự (1993) sử dụng Computer Tomography Scanner (CT) để chẩn đoán VRT cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính là 93% Nghiên cứu của Balthazar và cộng sự trên 100 bệnh nhân VRT cấp được chụp CT cho thấy độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 89% [53], [39]

CT cho thấy RT lớn, đường kính trên 6mm Phát hiện trực tiếp các thay đổi viêm nhiễm quanh RT Có thể thấy các thâm nhiễm mỡ quanh RT hoặc các ổ áp xe với vùng trung tâm đậm độ thấp, tăng quang viền sau tiêm cản quang Các sỏi RT dễ phát hiện trên CT, là dấu hiệu nếu có, tăng thêm độ tin cậy trong chẩn đoán [8], [70] Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT thủng gồm áp

xe quanh RT và khí ngoài lòng ống Các dấu hiệu áp xe quanh RT và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%) Vì vậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh RT hoặc áp xe quanh RT, chúng ta có thể chẩn đoán một cách tự tin là thủng RT Tuy nhiên, không có các dấu hiệu này không loại trừ được thủng Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64%) nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiên cứu 62 BN VRT thủng và 182 BN VRT không thủng [64]

1.5.2.4 Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng cho hình ảnh trực tiếp tổn thương khoang phúc mạc và ruột thừa, không những giúp chẩn đoán chính xác mà còn giúp chẩn đoán phân biệt với nhiều nguyên nhân gây VPM khác

Nghiên cứu của Sozuer E.M (2000) về nội soi chẩn đoán và điều trị các trường hợp đau bụng cấp tính có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 96%

66 Với VPMRT đa số các tác giả cho rằng nội soi ổ bụng chẩn đoán cho độ chính xác 100% 3 Hình ảnh tổn thương qua nội soi là ổ bụng có dịch mủ, giả mạc và RT viêm mủ, hoại tử

Tác giả Aurora D Pryor (2004) kết luận rằng: Phẫu thuật nội soi chẩn đoán nghi ngờ VRT được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ, người già, hoặc BN khác với bệnh lý không rõ ràng bởi vì khả năng chẩn đoán rộng hơn và cho

BN béo phì vì dễ dàng cải thiện kỹ thuật của mình [36]

1.5.2.5 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L và cộng sự (1996) cho rằng mức protein C tăng cao ( 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán VRT thủng ở trẻ em 41 Các tác giả Mencci D (1996) và Oosterhuis W.P (1993) nhận

thấy tăng CRP liên quan tới VRT thủng, VRT muộn, do vậy CRP rất có ý nghĩa trong chẩn đoán VPMRT 55

Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng, dịch đọng HCP để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm Nuôi cấy dịch ổ bụng, bệnh phẩm RT và phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh

đồ nhằm giúp điều trị sau mổ

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

- Khi đã có chẩn đoán là VPMRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

- Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng, phối hợp với Metronidazol chống nhiễm khuẩn kỵ khí Tốt nhất là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ

khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

1.6.1 Mổ mở

- Đường mổ: trong VPM toàn thể đường mổ là đường trắng giữa trên

và dưới rốn, đảm bảo đánh giá tổn thương và thuận lợi trong lau rửa ổ bụng

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

- Tìm RT và cắt RT: tìm RT thường dựa vào nơi hội tụ 3 dải dọc cơ ở cuối manh tràng Trong VPM toàn thể tìm ruột thừa dễ hơn do RT di động, ít bị mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại Ngược lại trong VPMRT khu trú RT thường được các quai ruột và mạc nối lớn bọc chặt lại, nhiều khi bộc lộ RT rất khó khăn

Kỹ thuật cắt RT cũng hoàn toàn giống cắt RT khi chưa có biến chứng

Vấn đề vùi gốc RT tùy thuộc vào thành manh tràng xung quanh gốc ruột thừa Trong VPMRT vùng xung quanh RT thường bẩn, có nhiều mô hoại

tử, nhiều giả mạc nên trong nhiều trường hợp không vùi được gốc và không cần thiết phải vùi vì đã bẩn sẵn 10

Cá biệt có những trường hợp thành manh tràng, gốc RT mủn nát, không khâu kín được, hoặc nếu khâu kín có nguy cơ xì bục, người ta có thể dùng ống thông Petzer hay Melécot dẫn lưu manh tràng qua gốc RT Lỗ rò sẽ tự bít lại nhanh chóng sau khi rút ống thông, rất ít khi phải mổ đóng lỗ rò

- Một vấn đề quan trọng trong VPM là làm sạch ổ bụng Đối với VPM toàn thể cần thiết phải rửa ổ bụng bằng nhiều lít dịch nước ấm Rửa cho tới khi ổ bụng sạch, nước trong Rửa bằng dung dịch sinh lý pha Bethadine Trong trường hợp VPM muộn, ổ bụng rất bẩn thì nên áp dụng phương pháp tưới rửa liên tục sau mổ 10

- Dẫn lưu ổ bụng trong VPMRT vẫn là một vấn đề đang được bàn cãi

Có tác giả cho rằng cần dẫn lưu để đề phòng áp xe tồn dư, một số cho rằng dẫn lưu như vậy sẽ nhanh chóng bị bít lại sau vài giờ, mặt khác dẫn lưu lại như một dị vật có thể gây nguy cơ dính tắc ruột Trong trường hợp ổ bụng tương đối sạch và khi mổ đã lấy hết dịch mủ, rửa ổ bụng sạch và phẫu thuật viên chắc chắn sẽ không có áp xe tồn lưu thì có thể không cần đặt ống dẫn lưu Trường hợp ổ bụng có nhiều mủ, giả mạc, nhiều mô hoại tử, trong mổ không thể lấy hết thì dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [10]

- Đóng vết mổ: đóng bụng một lớp để hở da, khâu da thì hai khi vết

Thời gian đầu việc ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa cũng gây nhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của cắt ruột thừa nội soi [44], 45, [72], [77] Ngược lại cũng có nhiều nghiên cứu cho rằng việc cắt RT nội soi không cần thiết và không lợi ích hơn so với mổ mở Từ năm 1990 trở lại đây cắt RT nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới

* Ở Việt Nam:

Ca PTNS đầu tiên cắt túi mật được thực hiện bởi Nguyễn Tấn Cường tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 23/9/1992 Những năm sau đó PTNS được ứng dụng ở rất nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Bình Dân (1993), Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1995), Bệnh viện 108 (1996), Bệnh viện 103 (1996) [23]

Phẫu thuật nội soi là một phương thức hiệu quả cho chẩn đoán và điều trị bệnh [75] Ngày nay PTNS cắt RT điều trị VRT cấp đã trở thành thường qui ở rất nhiều bệnh viện trong cả nước Phẫu thuật nội soi đã dần khẳng định tính ưu việt của nó trong các trường hợp chẩn đoán khó như: RT viêm ở vị trí bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường hợp không phải VRT cấp hoặc có bệnh lý khác thì việc điều trị không cần phải thay đổi đường mổ [37], [43], [66]

Về kỹ thuật cắt RT thì PTNS cũng tương tự mổ mở là phải tìm được

RT, cầm máu mạc treo, cắt RT tận gốc, buộc gốc RT (có thể dùng chỉ buộc, khâu, hoặc kẹp clip), có thể vùi gốc hoặc không vùi gốc

Việc cắt RT qua nội soi có thể được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng, nhưng cũng có phẫu thuật viên sau khi cầm máu, cắt mạc treo ruột thừa xong thì đưa RT ra ngoài cắt và xử lý gốc RT

1.6.2.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Năm 2001, Navez và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị VPMRT qua thống kê 96 trường hợp Kết quả chẩn đoán chính xác qua nội soi là 90,8%, PTNS đạt kết quả tốt 79%, biến chứng chung là 13%, áp xe tồn dư 2%, nhiễm trùng vết mổ 1% Tác giả đánh giá cao những ưu việt của PTNS cắt RT trong điều trị VPMRT so với mổ mở 60

Năm 2004, Ball C.G và cộng sự nghiên cứu so sánh PTNS điều trị VRT cấp và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện, thời gian trở lại hoạt động bình thường, tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên ở những bệnh nhân VRT có biến chứng thì nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn Tác giả kết luận: PTNS an toàn và hiệu quả, phương pháp này nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biến chứng 38

Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắt

RT nội soi điều trị VPMRT Theo báo cáo tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự nghiên cứu PTNS tại Bệnh viện Hoàn Mỹ từ tháng 6/2000 đến tháng 8/2004 cho kết quả: nội soi chẩn đoán chính xác 100% nguyên nhân gây VPM và xử lý thành công bằng nội soi 96%, Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2.3%, áp xe dư là 3.1%, không có tử vong Tác giả kết luận: PTNS điều trị VPMRT rất hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho BN và có thể thực hiện thường qui ở những cơ sở có phẫu thuật viên mổ nội soi kinh nghiệm 3

Năm 2009, Dương Mạnh Hùng nghiên cứu ứng dụng PTNS trong điều trị VPMRT tại Bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả thành công là 97.1%, không có tử vong phẫu thuật; với thời gian mổ trung bình là 66.4  19.2 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,4  2,2 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ

chung là 5,9% (trong đó nhiễm khuẩn vết mổ là 1,8%, áp xe tồn dư là 2,3%, tắc ruột sớm sau mổ là 0,6%) 12

Năm 2011, Hồ Văn Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị VPMRT bằng PTNS tại bệnh viện 103 có 90,5% đạt kết quả tốt, kết quả trung bình 9,5%, không có trường hợp nào biến chứng phải can thiệp mổ lại [16]

Năm 2013, Trần Hữu Vinh và cộng sự nhận xét kết quả ứng dụng PTNS trong điều trị VPMRT tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai có kết quả tốt 82,14%, trung bình 10,71%, xấu 7,15% Và đưa ra kết luận: PTNS trong điều trị VPMRT an toàn, hiệu quả [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán VPMRT và điều trị bằng PTNS tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2014 tới tháng 8 năm 2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang không có đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu, cỡ mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (n≥30)

2.2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là VPMRT

- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (kể cả những trường hợp phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở)

- Có bệnh án, hồ sơ theo dõi được ghi chép đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trước và sau mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau

mổ tại cơ sở nghiên cứu

2.2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN trước mổ được chẩn đoán là VPMRT nhưng khi mổ ra là bệnh

lý khác hoặc các trường hợp áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú)

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ

2.3 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH VÀ CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 2.3.1 Kỹ thuật tiến hành

Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Ghi đầy đủ thông tin vào bệnh án mẫu được thiết kế trước khi tiến hành nghiên cứu

2.3.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

2.3.2.1 Chỉ định, chống chỉ định

* Chỉ định phẫu thuật:

- Viêm ruột thừa cấp có biến chứng viêm phúc mạc

- Không có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bơm CO2 ổ bụng

- Không có sốc

* Chống chỉ định:

- Bệnh nhân đang có sốc

- Có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bơm CO2 ổ bụng

2.3.2.2 Trang thiết bị phục vụ cho cuộc mổ

Dàn máy và dụng cụ PTNS của hãng Karl – Storz được trang bị tại phòng mổ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl–Storz

(Nguồn: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình)

* Nguồn sáng:

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w

- Dây dẫn sáng là cáp quang dài 250cm, cỡ 4,8mm

* Hệ thống camera nội soi:

- Camera có độ phân giải trung tâm đạt trên 450 dòng Chức năng zoom với tiêu cự 25-50mm Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu (anti moire/ anti – gird filter) Độ nhạy sáng tối thiểu 3 lux

- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (shuter speed) từ 1/50 đến 1/10.00

* Màn hình: Sony 21 inches, loại chuyên dùng cho mổ nội soi

* Hệ thống bơm hơi tự động:

- Áp suất nén tối đa 30mmHg

- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí ổ bụng ít biến đổi

- Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh

* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

- Các trocar 5mm và 10mm

- Các pince phẫu tích: có răng, không răng, cong, thẳng, đầu tù, đầu nhọn

- Kéo thẳng, kéo cong

- Móc đốt điện đơn cực (L-hook), Kẹp đốt lưỡng cực (bipolar)

- Kìm mang kim

- Que đẩy chỉ

- Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng: sử dụng chai dịch truyền dung dịch Natriclorua 9‰ treo cao bơm nước vào ổ bụng

- Túi đựng bệnh phẩm

* Dao mổ điện công suất cao 350w

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

(Nguồn: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình)

2.3.2.3 Các bước tiến hành

* Chuẩn bị:

- Chuẩn bị bệnh nhân như một trường hợp mổ cấp cứu bụng khác: được khám xét lâm sàng, cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định; được khám tiền mê; được giải thích về bệnh và phương pháp phẫu thuật; được đặt sonde dạ dày, bàng quang, vệ sinh vùng mổ