Phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng: Nhân một trường hợp

U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng là bệnh hiếm gặp. Chỉ khoảng 5% u mô đệm đường tiêu hóa có vị trí tại tá tràng. Biểu hiện ban đầu của u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là xuất huyết tiêu hóa. GIST có thể đạt đến kích thước lớn. GIST nhỏ thường dễ lầm với nhú tá tràng. Chẩn đoán thường không rõ ràng và điêu trị thường khó.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA TÁ TRÀNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Phạm Hữu Vàng*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Hứa Thanh Uy* TĨM TẮT Đặt vấn đề: U mơ đệm đường tiêu hóa tá tràng bệnh gặp Chỉ khoảng 5% u mơ đệm đường tiêu hóa có vị trí tá tràng Biểu ban đầu u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) xuất huyết tiêu hóa GIST đạt đến kích thước lớn GIST nhỏ thường dễ lầm với nhú tá tràng Chẩn đoán thường khơng rõ ràng điêu trị thường khó Mục tiêu: Báo cáo nhầm nâng cao nhấn mạnh số vấn đề chẩn đoán điều trị u mơ đệm đường tiêu hóa tá tràng Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca Kết quả: Chúng báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam 58 tuổi có u mơ đệm đường tiêu hóa nhỏ tá tràng Bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy tiêu phân đen tháng, truyền đơn vị hồng cầu (250ml/đơn vị) trước phẫu thuật Bệnh nhân mổ nội soi cắt hình chêm tá tràng D1 đóng lại stapler thẳng Bệnh nhân xuất viện sau ngày, diễn tiến tốt khơng có biến chứng sau tháng Kết luận: U mơ đệm đường tiêu hóa nên nghi ngờ bệnh nhân có u thành tá tràng Hình ảnh loét trung tâm tiến triển ngồi thành có hay khơng có chảy máu nội soi báo hiệu khả u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng Siêu âm qua ngả nội soi cho phép chẩn đốn hình thái học tế bào học Phẫu thuật nội soi phương pháp khả thi, nhiên cắt trọn u đạt bờ âm tính cần tuân thủ tuyệt đối Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u mơ đệm đường tiêu hóa, siêu âm qua nội soi, u mơ đệm đường tiêu hóa tá tràng ABSTRACT DUODENAL GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS LAPAROSCOPIC RESECTION: ONE CASE REPORT Pham Huu Vang, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Vo Vinh Loc, Hua Thanh Uy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 111 - 115 Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the duodenum are uncommon Only 3-5% of gastrointestinal stromal tumors are located in the duodenum They are associated with an increased risk of fatal gastrointestinal bleeding, which is a primary manifestation They can reach a large size A small GIST is easily confused with a duodenal papilla Diagnosis can be elusive and managing them can be difficult Objective: Our case report aims to increase awareness and highlight some issues related to the diagnosis and management of duodenal gastrointestinal stromal tumors Method: One case report Result: We present the case of a 58-year-old man with a small gastrointestinal stromal tumor of the duodenum The patient presented to the Cho Ray hospital with complaint of melena for one month The patient was transfused with 07 packed red blood cells units (250 ml/unit) before operation Laparoscopic wedge resection of the D1 duodenum was performed and closure by a straight stapler The patient was discharged from the hospital after 06 days He was doing very well with no complication of disease when he was last seen months after his operation * Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Vàng ĐT: 0909 812 339 Ngoại Tổng Quát Email: vangphamhuu@gmail.com 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Conclusion: Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum should be suspected in any patient with a duodenal wall mass Extramural growth and central ulceration with or without bleeding should alert the endoscopist to the possibility of a duodenal gastrointestinal stromal tumor diagnosis Endoscopic ultrasonography (EUS) allows both morphological and cytological diagnosis Laparoscopic surgery is one surgical approach available; however, complete surgical excision, with negative margins, is the absolute requirement Key words: Laparoscopic surgery, Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs), Endoscopic Ultrasonography (EUS, Limited Resection), Duodenal GIST MỞ ĐẦU U mơ đệm đường tiêu hóa (GIST – Gastrointestinal Stromal Tumor) loại u xuất phát từ trung mơ phổ biến đường tiêu hóa Cho đến năm 1960, GIST xem loại bướu tế bào trơn sarcoma, leiomyoma, myoblastoma Tuy nhiên, đời kính hiển vi điện tử hóa mơ miễn dịch giúp nhà khoa học xác định nguồn gốc từ tế bào Cajal tùng thần kinh Auerbach nằm lớp thành ống tiêu hóa loại bướu này(2) GIST xuất đâu đường tiêu hóa, nhiều dày (60%), ruột non (25%) đại trực tràng (10%) Một số tác giả báo cáo trường hợp GIST mạc nối, mạc treo hay sau phúc mạc(1) GIST tá tràng chiếm tỉ lệ nhỏ (3-5%), lại chiếm đến 30% trường hợp u nguyên phát ruột non(1) Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng đau bụng, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa vàng da Chẩn đốn bệnh xác nhờ nội soi dày tá tràng, siêu âm qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Khác với GIST vị trí lại, phương pháp phẫu thuật tối ưu cho loại GIST tá tràng chưa có thống nhất(6) Do đặc điểm phát tán niêm mạc di hạch nên phẫu thuật căt bướu trọn khối không nạo hạch chấp thuận rộng rãi để điều trị GIST Tuy nhiên, phức tạp giải phẫu vùng tá tràng, mối liên quan với đầu tụy, bóng Vater mạc treo ruột, nhiều trường hợp khiến cho việc cắt bướu trọn khối đạt bờ âm tính khó đạt Tùy thuộc vị trí bướu khung tá tràng mà có phương pháp phẫu thuật gồm cắt u hình nêm, cắt đoạn tá tràng cắt khối tá tụy(3) 112 Hình 1: Giải phẫu bệnh Myenteric Plexus (Auerbach) Phẫu thuật nội soi điều trị GIST triển khai rộng rãi với GIST dày từ lâu, trường hợp thực thành công với GIST tá tràng báo cáo lần đầu vào năm 2008 tác giả Orsenigo(4) Trong báo cáo , mô tả trường hợp GIST tá tràng D1 điều trị thành cơng phẫu thuật cắt u hình nêm qua nội soi bụng khoa Ngoai Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy BÁOCÁOMỘTTRƯỜNGHỢP Một bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện tiêu phân đen Bệnh khoảng tháng, bệnh nhân tiêu phân đen, lượng ít, phân đen tanh, sệt Khơng đau bụng, khơng nơn ói, khơng chán ăn, khơng sụt cân, tiểu bình thường Cách nhập viện tuần, bệnh nhân tiêu phân đen lượng nhiều hơn, tính chất trên, liên tục 05 ngày Bệnh nhân thấy chóng mặt, xỉu nhập viện Bệnh viện Đắk Lắk Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền viêm loét dày tá tràng, rối loạn đông cầm máu bệnh lý nội, ngoại khoa khác Bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa nghi viêm loét dày tràng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 truyền 07 túi máu (250ml/túi) Sau điều trị hết tình trang xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân chuyển bệnh viện Chợ Rẫy nội soi dày tá tràng kiểm tra Nội soi dày tá tràng ghi nhận gối tá tràng mặt sau có tổn thương u nhô cao, loét trung tâm Siêu âm qua nội soi ghi nhận u xuất phát từ lớp (lớp thứ tư), echo kém, kích thước 27 x 24 mm, không thấy mạch máu tăng sinh Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Nghiên cứu Y học miễn dịch dương tính với CD117, dấu ấn khác Desmin, S100, Ki67 âm tính Dựa vào kết trên, trường hợp phân loại GIST độ ác tính thấp Hình 2: GIST gối tá tràng - nội soi dày tá tràng Hình 3: Các bước phẫu thuật Hình 4: GIST tá tràng sau phẫu thuật BÀN LUẬN Hình 3: Siêu âm qua nội soi dày tá tràng Bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt hình nêm gối tá tràng D1 dao cắt đốt siêu âm Đóng chổ cắt stapler thẳng U kích thước 25 x 27mm Thời gian mổ khoảng 120 phút Lượng máu không đáng kể Hậu phẫu ngày thứ 03 bệnh nhân cho uống sữa, ngày thứ 05 ăn uống lại bình thường Hậu phẫu ngày thứ bệnh nhân cho xuất viện Kết giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy tân sản tế bào hình thoi, nhân tế bào hình thoi, tăng sắc, tế bào xếp thành bó ngắn chạy song song với số phân bào 5/50 quang trường lớn Hóa mơ Ngoại Tổng Qt Tỷ lệ mắc bệnh u mơ đệm đường tiêu hóa thấp, chiếm khoảng 2/100.000 trường hợp, chiếm khoảng từ 0,1 – 3% loại u đường tiêu hóa Theo y văn, tá tràng vị trí gặp bệnh lý u mơ đệm đường tiêu hóa(1,3) Tuy nhiên GIST khơng có nguồn gốc với loại u tân sinh Một số kết hóa mơ miễn dịch cho thấy khác biệt thần kinh, mô bào, trơn Một số khơng có khác biệt Chẩn đốn phân biệt GIST u mềm trơn (Leiomyoma) u sợi thần kinh (Schwannomas) Việc phân biệt u mềm trơn 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 u sợi thần kinh với GIST cần thiết chúng u lành tính mặt sinh học Lâm sàng triệu chứng u mơ đệm đường tiêu hóa đa dạng không đặc hiệu, triệu chứng vay mượn giống đa phần u tuyến nội tiết Xuất huyết tiêu hóa đau bụng hai triệu chứng thường gặp nhất, u thường chảy máu rỉ rả kéo dài dẫn đến thiếu máu mạn chảy máu đột ngột ạt GIST tá tràng vị trí nằm gần nhú tá lớn nên gây vàng da khiến cho chẩn đốn xác trước mổ nhiều khó khăn Trong thời gian dài phẫu thuật cắt khối tá tụy thường chọn để điều trị u tá tràng nghi ngờ GIST, nhiên với hiểu biết rõ chất u đặc tính di hạch dẫn đến xu hướng sử dụng phương pháp xâm lấn phẫu thuật cắt u hình nêm, cắt đoạn tá tràng cắt tá tràng bảo tồn đầu tụy Do tính chất bệnh mà nghiên cứu công bố nhằm so sánh phương pháp chủ yếu nghiên cứu hồi cứu số lượng mẫu không đủ lớn, chưa có đủ liệu khẳng định tính vươt trội phương pháp Phẫu thuật cắt u hình nêm nhiều tác giả khyến cáo lựa chọn trường hợp u có độ ác tính thấp, khơng ảnh hưởng đến nhú tá lớn Phẫu thuật tốn thời gian hơn, hậu phẫu bệnh nhân đau hơn, mau phục hồi hơn, chất lượng sống tốt bảo tồn chức tụy sinh lý đường tiêu hóa(1) Một bất lợi phương pháp bờ cắt thường cách u vài milimét, làm dấy lên lo ngại khả khơng đạt bờ cắt âm tính Jens Hoeppner báo cáo trường hợp GIST tá tràng có ca cắt u hình nêm, ghi nhận giải phẫu bệnh sau mổ có ca bờ cắt dương tính, ca hóa trị hỗ trợ với imatinib khơng ghi nhận bệnh tái phát 39 111 tháng sau(3) Kết tốt phương pháp nhiều tác giả báo cáo, nhiên phẫu thât nội soi cắt u hình nêm sử dụng vị trí giải phẫu phức 114 tạp vùng tá tràng Tác giả Orsenio, báo cáo ca GIST tá tràng phẫu thuật nội soi cắt u hình nêm, nhấn mạnh thao tác với u dụng cụ nội soi gây rách vỏ bao phát tán mơ u bụng(4) Mặc dù nhiều lo ngại, kết tốt trường hợp GIST tá tràng nội soi bụng cắt u hình nêm tác giả khác báo cáo khuyến khích chúng tơi lựa chọn phương pháp Bệnh nhân chúng tơi đạt q trình phục hồi hậu phẫu tốt, không biến chứng, tháng sau mổ bệnh nhân lên cân, khơng tiêu phân đen Nhân trường hợp này, cho phẫu thuật nội soi cắt u hình nêm điều trị GIST tá tràng phẫu thuật an toàn, hiệu cao, nên lựa chọn bệnh nhân có nguy ác tính thấp, nên thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm KẾT LUẬN U mơ đệm đường tiêu hóa tá tràng nên nghi ngờ bệnh nhân thấy có khối u thành tá tràng Hình ảnh bờ nhơ cao, lt trung tâm, khơng có kèm chảy máu giúp cảnh báo bác sĩ nội soi khả u mơ đệm đường tiêu hóa tá tràng Siêu âm qua nội soi cho phép chẩn đốn hình thái học mơ học Phẫu thuật nội soi cắt u hình nêm lựa chọn tốt điều trị phẫu thuật GIST tá tràng Mặc dù vậy, bờ mặt cắt cần đảm bảo khơng tế bào u phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Beham A, Schaefer IM, Cameron S, von Hammerstein K, Fuzesi L, et al (2013), Duodenal GIST: a single center experience Int J Colorectal Dis, 28 (4): 581-90 Cavallaro G, Polistena A, D'Ermo G, Pedulla G, De Toma G (2012), Duodenal gastrointestinal stromal tumors: review on clinical and surgical aspects Int J Surg, 10 (9): 463-5 Chung JC, Chu CW, Cho GS, Shin EJ, Lim CW, et al (2010), Management and outcome of gastrointestinal stromal tumors of the duodenum J Gastrointest Surg, 14 (5): 880-3 Hoeppner J, Kulemann B, Marjanovic G, Bronsert P, Hopt Ulrich T (2013), Limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: Surgical management and clinical outcome World Journal of Gastrointestinal Surgery, (2): 16-21 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Orsenigo E, Di Palo S, Tomajer V, Staudacher C (2008), Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumour of the duodenum Chir Ital, 60 (3): 445-8 Shen C, Chen H, Yin Y, Chen J, Han L, et al (2015), Duodenal gastrointestinal stromal tumors: clinicopathological characteristics, surgery, and long-term outcome BMC Surgery, 15 (1): 1-7 Ngoại Tổng Quát Ngày nhận báo: Nghiên cứu Y học 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 115 ... bước ph u thuật Hình 4: GIST tá tràng sau ph u thuật BÀN LUẬN Hình 3: Si u âm qua nội soi dày tá tràng Bệnh nhân ph u thuật nội soi cắt hình nêm gối tá tràng D1 dao cắt đốt si u âm Đóng chổ cắt. .. nội soi cắt u hình nêm đi u trị GIST tá tràng ph u thuật an toàn, hi u cao, nên lựa chọn bệnh nhân có nguy ác tính thấp, nên thực ph u thuật viên có kinh nghiệm KẾT LUẬN U mơ đệm đường ti u hóa. .. qua nội soi cho phép chẩn đốn hình thái học mơ học Ph u thuật nội soi cắt u hình nêm lựa chọn tốt đi u trị ph u thuật GIST tá tràng Mặc dù vậy, bờ mặt cắt cần đảm bảo khơng tế bào u ph u thuật