Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh được phẫu thuật nội soi ngay tại giường bệnh hồi sức. Và nghiên cứu sử dụng thở máy cao tần và ilomedin giúp ổn định bệnh nhân trước, trong, và sau phẫu thuật nội soi thoát vị hoành bẩm sinh tại giường hồi sức.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG THỞ MÁY CAO TẦN VÀ ILOMEDIN GIÚP ỔN ĐỊNH BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG, VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI THỐT VỊ HỒNH BẨM SINH TẠI GIƯỜNG HỒI SỨC: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Trần Minh Điển*, Nguyễn Thanh Liêm*, Phạm Hồng Sơn*, Nguyễn Quang Ứng* TÓM TẮT Mục tiêu: Thơng báo trường hợp vị hồnh bẩm sinh (TVHBS) phẫu thuật (PT) nội soi giường bệnh hồi sức Phương pháp: Mô tả nhân trường hợp BN sơ sinh 10 tuổi mắc THVBS Kết quả: Thời gian ổn định hồi sức trước mổ 129,5 Biện pháp ổn định hô hấp: HFOV (MAP: 17 15mmHg, F: 11 Hz, SV: 120 90ml, FiO2: 1,0 0,4), khí máu: 7,35/48/87/27/+3 Kiểm sốt ALĐMP (Ilomedin 2ng/kg/phút, an thần, giãn cơ), huyết áp hệ thống giới hạn (bù dịch, dopamine, noradrenaline) PT nội soi giường bệnh hồi sức HFOV tình trạng không chuyển máy thở thông lệ Trong mổ, huyết động, khí máu giới hạn, HFOV khơng làm cản trở phẫu thuật viên thực thao tác kỹ thuật nội soi lồng ngực Sau PT, BN ổn định, tiến triển tốt, chuyển buồng bệnh thường sau 11 ngày hồi sức Kết luận: HFOV cải thiện trao đổi khí tốt cho trước sau PT TVHBS, Ilomedin giúp giảm tình trạng tăng ALĐMP, PT nội soi buồng bệnh hồi sức máy thở HFOV Từ khóa: Thốt vị hồnh bẩm sinh, máy thở cao tần, Ilomedin, phẫu thuật nội soi lồng ngực ABSTRACT USE OF HFOV AND ILOMEDIN TO STABILIZE PATIENTS BEFORE, DURING AND AFTER THORACOSCOPIC REPAIR AT ICU BED FOR PATIENTS WITH CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA: A CASE REPORT Tran Minh Dien, Nguyen Thanh Liem, Pham Hong Son, Nguyen Quang Ung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 112 - 116 Object: Report a case of congenital diaphragmatic hernia (CDH), who was performed diaphragmatic repair by thoracoscopic surgery at Surgical Intensive Care Unit (SICU) Methods: A case study, 10 hour-old baby with CDH Results: Preoperative time of treatment for stabilization was 129.5 hours Preoperative respiratory support: HFOV (MAP: 17 15 mmHg, F: 11 Hz, SV: 120 90 ml, FiO2:1.0 0.4), ABG: 7.35/48/87/27/+3, pulmonary arterial pressure was treated with IV Ilomedin (2 ng/kg/min), sedative, analgesic and muscle relaxant Systemic blood pressure was stabilized with dopamine, norepinephrine Thoracoscopic diaphragmatic repair was performed with HFOV support at SICU bed It was impossible to change from HFOV to CMV because of hypercapnia During the operation, the patient was hemodynamically stable and ABG was in authorized range HFOV did not obstruct the manipulation of surgeon during the operation The patient was postoperatively stable with uncomplicated course and was transferred to the ward after 11 days in SICU * Bệnh viện Nhi Trung ương Địa liên hệ: BS Trần Minh Điển ĐT: 0982222888 Email: tmdien@hotmail.com 112 Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học Conclusion: HFOV improved exchange gas before, during, and after the operation Ilomedin helped decreasing pulmonary arterial pressure Thoracoscopic diaphragmatic repair can be performed during HFOV in SICU Key words: Congenital diaphragmatic hernia, high frequency oscillatory ventilation, Ilomedin, thoracoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị hồnh bẩm sinh (TVHBS) dị tật hay gặp, chiếm tỷ lệ 1/2000 – 1/3000 trẻ sơ sinh đẻ sống Tỷ lệ tử vong cao, 20-60%, có nhiều tiến điều trị(2) Đặc điểm sinh lý bệnh TVHBS tình trạng thiểu sản phối tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) Chiến lược xử trí cho TVHBS là: Ổn định bệnh nhân trước mổ (hỗ trợ hô hấp, điều trị TALĐMP) phẫu thuật (PT) có trì hỗn(2) Thở máy cao tần (HFOV) phương thức hỗ trợ hô hấp sử dụng nhiều hồi sức nhi khoa(1), lựa chọn sớm cho bệnh nhân trước, sau PT TVHBS(9) HFOV giúp giảm tần suất sử dụng màng trao đổi oxy thể (ECMO) nhóm bệnh này(5) Năm 2000, Bouchet J.C cộng có sử dụng HFOV q trình PT tạo hình hồnh giường bệnh hồi sức sơ sinh(3) Năm 2001, Nguyễn Thanh Liêm cộng thực thành cơng PT nội soi tạo hình hồnh cho bệnh nhân TVHBS, có TVHBS trẻ sơ sinh chiếm 28,9%(10,11) Tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình hồnh giường bệnh hồi sức bệnh nhân thở máy HFO chưa thực hiện, nước quốc tế Chúng thông báo trường hợp bệnh nhân TVHBS khoa Hồi sức Ngoại (HSN), Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) Bệnh nhân ổn định trước mổ HFOV thuốc giãn động mạch phổi (Ilomedin), sau phẫu thuật nội soi tạo hình hồnh giường bệnh hồi sức dang thở máy HFO ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thơng báo trường hợp vị hồnh bẩm sinh (TVHBS) phẫu thuật (PT) nội soi gường bệnh hồi sức Đối tượng Nhân trường hợp BN sơ sinh 10 tuổi mắc THVBS Phương pháp Báo cáo ca THÔNG TIN BỆNH NHÂN Trẻ gái, cân nặng 3500 gram, sau đẻ khóc bé Ngay sau xuất tím tái, khó thở, chụp x-quang phổi phát TVHBS trái Chuyển đến khoa HSN, BVNTW lúc 10 tuổi Bệnh nhân vào khoa HSN tình trạng: Bóp bóng qua nội khí quản, SpO2 70%, thơng khí phổi trái Nhịp tim 142 lần/ phút, huyết áp 102/34 mmHg, Refill giây Bụng lõm, mềm Xét nghiệm: Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 46 mmHg, PO2: 186 mmHg, HCO3-: 23,7 mmHg, BE: - 2,4 Lactate: 5,4 mmol/l Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học X-quang phổi: hình ảnh vị hồnh trái Siêu âm tim: có tình trạng tăng ALĐMP: tim phải giãn, lỗ PFO (2,9 mm) shunt chiều, hở nặng, PG max 55 mmHg Xử trí Thở máy thông lệ (CMV): PC, Pi: 18 cmH2O, PEEP: cmH2O, tần số 40, FiO2: 0,4-0,6 Morphin truyền TM 40 mcg/kg/giờ, Midozolam mcg/kg/phút, Norcuron TM ngắt quãng 0,3 mg/kg/lần Ilomedin TM liên tục ng/kg/phút, Dopamin mcg/kg/phút Bồi phụ dịch, điện giải, kháng sinh Diễn biến: thở máy CMV khơng có hiệu quả, chuyển thở HFOV sau vào viện Thông số máy CMV trước chuyển: PC, Pi: 22 cmH2O, PEEP: 5, tần số: 50 lần/phút, FiO2: 1,0 Khí máu: 7,04/111/27/30/-0,6 Bảng 1: Thơng số cài đặt hiệu HFOV trước PT Thời gian 10h 14h 20h 02h 6h N1 N2 N3 N4 Ngày 11/08 12/08 thứ MAP 17 19 19 19 19 19 19 19 16 15 (cmH2O) F (Hz) 12 12 10 10 10 10 11 FiO2 1,0 1,0 0,8 0,6 0,6 0,65 1,0 0,65 0,4 0,4 PaCO2 111 90 57 45 60 61 51 42 43 48 (mmHg) Tỷ lệ 40 49 55 65 70 78 122 409 452 217 PaO2/FiO2 Diễn biến ngày thứ 2,3: xuất tăng ALĐMP với biểu lâm sàng: mạch nhanh, huyết áp giảm, SpO2 tụt Xử trí cơn: tăng thơng khí bóp bóng, oxy lưu lượng cao, an thần mạnh, giãn cơ, tiếp tục dùng Ilomedin tĩnh mạch Ngày 5: tình trạng ổn định dần, HFOV với thông số MAP: 15 cmH2O, FiO2: 0,4, tỷ lệ PaO2/FiO2: 217 Huyết động ổn định, mạch: 136 l/ph, huyết áp xâm nhập (IBP): 74/42 mmHg với thuốc vận mạch Dopamine mcg/kg/ph, Noradrenaline 0,1 mcg/kg/ph Khí máu: 7,35/48/87/27/+3 Khơng có biểu nhiễm khuẩn, bạch cầu máu 15100, tiểu cầu 149000, CRP 18,2 mg/l, bệnh nhân không sốt Hội chẩn ngoại khoa, định PT nội soi tạo hình hồnh giường bệnh với máy thở HFO Bảng 2: Thông số máy hiệu HFOV PT Thời ñiểm Ngay Sau 15 30 45 60 Sau trước phút phút phút phút PT PT MAPcmH2O 16 16 15 15 15 17 F (Hz) 11 9 9 FiO2 0,4 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 SpO2 (%) 100 100 95 94 95 96 IBP (mmHg) 70/40 76/45 60/30 65/45 70/40 68/41 Mạch (l/ph) 150 140 145 140 140 159 pH 7,27 7,2 7,24 PCO2 66 77 71 114 Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Thời ñiểm PO2 BE Ngay Sau 15 30 trước phút phút PT 90 74 +3,4 +2 45 phút 60 phút Nghiên cứu Y học Sau PT 182,9 +3 Thời gian PT: 60 phút Thời gian thở HFOV: 171 (trước PT: 126, sau PT: 45) Thời gian thở CMV sau PT: 44,5 Thời gian sử dụng thuốc vận mạch: - Dopamine (5-10 mcg/kg/ph): 164 - Dobutamine (2,5-5 mcg/kg/ph): 140 - Noradrenaline (0,05-0,1 mcg/kg/ph): 72 Thời gian sử dụng Ilomedin (2 ng/kg/ph): 149 Thời gian hồi sức trước PT: 129,5 Thời gian nằm hồi sức: 11 ngày Bảng 3: Tình trạng nhiễm khuẩn (KS dự phòng Sulperazol 100mg/kg/ng) Thời gian DO D3 D6 D10 Cấy tìm VK Máu (-) (-) (-) (-) Dịch NKQ (-) (-) (-) (-) Bạch cầu máu 45200 (88) 15100 (62) 15900 (71) 15700 (71) (N%) CRP (mg/l) 40,4 75,0 18,2 8,1 Tóm tắt bệnh nhân: Trẻ gái 10 tuổi, vị hồnh trái bẩm sinh, suy hơ hấp, tăng ALĐMP sau đẻ Được ổn định trước mổ HFOV, thuốc giãn động mạch phổi (Ilomedin) Phẫu thuật nội soi tạo hình hồnh giường bệnh hồi sức thở HFOV An toàn hiệu phẫu thuật, khơng thay đổi đáng kể khí máu số lâm sàng khác trước sau phẫu thuật Bệnh nhân ổn định, rút nội khí quản ngày sau phẫu thuật Khơng có nhiễm khuẩn bệnh viện BÀN LUẬN Ổn định bệnh nhân trước PT quan trọng, thời gian ổn định bệnh nhân 129,5 Thời điểm phù hợp với số tác giả khác, nghiên cứu Migliazza Luciavà cộng năm 2007 5,3 ngày(9) Khác với xu hướng cũ, Cacciary A năm 1998 khoảng 37 ± 23,7 giờ(4), Bouchut J.C năm 2000 55 ± 39 giờ(3) Ổn định hô hấp trước, sau PT HFOV chiến lược ưu tiên phác đồ điều trị bệnh nhân TVHBS Thời gian thở HFOV trước PT 171 Các số cài đặt ban đầu giới hạn cao với MAP 19 cmH2O, Frequency 10Hz, FiO2 1,0 Trong giai đoạn ổn định hô hấp này, số trao đổi oxy CO2 cải thiện chậm không ổn định, tận ngày thứ bệnh nhân ổn định Chiến lược sử dụng HFOV vị hồnh nhiều tác giả giới nghiên cứu áp dụng(1,3,4,5,8,9) Lợi điểm HFOV là: Đủ thơng khí trao đổi oxy với thể tích lưu thông nhỏ, rút đựoc CO2 dễ dàng, huy động nhu mô phổi hoạt động tối đa với áp lực phế nang thấp, giảm tối thiểu chấn thương khí (barotrauma) so với thở máy thơng lệ, ảnh hưởng có lợi làm giảm trở kháng mạch phổi để cải thiện thông khí tránh tăng áp lực Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 115 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học động mạch phổi, cải thiện phân bố chất sunfactant có địng dùng thuốc (3,4) HFOV xác định chiến lược điều trị hiệu thành công cao bệnh lý phức tạp TVHBS có thiểu sản phổi tăng ALĐMP Do HFOV tác giả giới yêu cầu định bắt buộc để ổn định hô hấp trước, sau phẫu thuật TVHBS(2,5) Tăng áp ALĐMP bệnh nhân xuất ngày Các biện pháp làm giảm ALĐMP là: hô hấp hỗ trợ HFOV với nồng độ oxy cao, an thần giảm đau giãn cơ, đặc biệt chúng tơi sử dụng Iloprost (ILOMEDIN®) đường tĩnh mạch, liều ng/kg/ph Hiệu tốt rõ rệt sau dùng 24 giờ, ALĐMP giảm, tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng lên Iloprost chất hoá học đồng phân Prostacyclin, sử dụng hai đường tĩnh mạch đường hít, định điều trị tăng ALĐMP, trẻ em(12) Tìm hiểu sử dụng thuốc giới cho bệnh nhân TVHBS có tăng ALĐMP có tác giả Daniele De Luca mô tả nhân trường hợp Trường hợp TVHBS có tăng ALĐMP sử dụng iNO 20 p.p.m tăng lên 40 p.p.m sau mà khơng có cải thiện, bệnh nhân dùng Iloprost đường hít qua bóp bóng tay Giá trị cải thiện sau 20 giờ, SaO2 tăng 90%, ALĐMP giảm từ 75 xuống 30 mmHg Tác giả cho thuốc cứu trợ sau sử dụng iNO không đáp ứng Nhóm tác giả cho tăng ALĐMP trẻ TVHBS đáp ứng với iNO thiểu sản phổi bất thường đường NO-GMP vòng Do cần phải có tác nhân khác tác động lên đường chuyển hoá mạch phổi Sildenafil Prostacyclin(6,7) Bệnh nhân PT giường bệnh hồi sức thở HFO, lần mạnh dạn áp dụng hình thức tình trạng bệnh nhân khơng thể chuyển sang máy thở thông lệ, sử dụng nhiều thuốc vận mạch quy trình vận chuyển khơng an tồn Tác giả Paola Lago năm 2005 Italy nghiên cứu so sánh PT TVHBS giường bệnh hồi sức thở HFO với nhóm bệnh nhân PT phòng mổ Nhóm bệnh PT giường có khác biệt có ý nghĩa trước PT là: số tiêu thụ oxy thời điểm 24 cao hơn, MAP cao hơn, thời gian ổn định dài hơn, sử dụng thuốc vận mạch nhiều hơn, sử dụng NO nhiều Thực tế nhóm bệnh nặng hơn, khơng thể chuyển sang phòng mổ để thực PT Hạn chế PT giường bệnh nghiên cứu là: nhiễm khuẩn bệnh viện kéo dài thời gian nằm viện(8) Bệnh nhân PT nội soi phục hồi hoành giường bệnh hồi sức thở HFO PT nội soi TVHBS thực BVNTW từ năm 2001 cho kết tốt(10,11), song PT nội soi TVHBS giường bệnh thở HFO chưa thực hiện, trung tâm nội soi giới chưa công bố Trong trình thực PT số hơ hấp, khí máu, tuần hồn khơng có thay đổi đáng kể, bệnh nhân an toàn sau mổ, chuyển sang thở máy thơng lệ, rút ống nội khí quản sau 89,5 Thở máy HFO khơng có cản trở phẫu thuật viên thực thao tác kỹ thuật nội soi Đây thực điểm nhấn PT nội soi TVHBS BVNTW Các vấn đề khác: yếu tố nguy tử vong không bàn luận đây, nhiên vấn đề nhiễm khuẩn bệnh khoa hồi sức vấn đề cần quan tâm Trường hợp bệnh nhân khơng có chứng vi khuẩn, song có tình trạng nhiễm khuẩn với CRP cao, bạch cầu máu ngoại vi cao vào viện thực lo ngại, cần sử dụng kháng sinh dự phòng sớm, theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời 116 Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Cải thiện trao đổi khí phương thức thở HFOV biện pháp giảm ALĐMP Ilomedin đem lại kết tốt, ổn định bệnh nhân, phù hợp đặc điểm bệnh lý TVHBS Phẫu thuật nội soi phục hồi hoành giường bệnh hồi sức bệnh nhân thở HFO thực an toàn, hiệu dễ thực TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Arnold J.H., High frequency ventilation in the pediatric intensive care unit Pediatr Crit Care Med 2000 Oct; 1(2): 93-99 Bosenberg A.T., Brown R.A., Management of congenital diaphramatic hernia Curr Opin Anaesthesiol 2008 Jun; 21(3): 323331 Bouchut J.C., Dubois R., Moussa M., et al High frequency oscilatory ventilation during repair of neonatal congenital diaphramatic hernia Pediatr Anaesth 2000; 10(4): 377-379 Cacciari A., Ruggeri G., Mordenti M., High frequency oscilatory ventilation versus conventional mechanical ventilation in congenital diaphramatic hernia Eur J Pediatr Surg 2001 Feb; 11(1): 3-7 Datin-Dorriere V., Walter-Nicolet E., Rousseau V., et al Experience in the management of 82 newborn with congenital diaphramatic hernia treated with high frequency oscilatory ventilation and delay surgery without the use of extra corporeal menbrane oxygenation J Intensive Care Med 2008 Mar-Apr; 23(2): 128-135 De Luca D., Enrico Z., Giovani V., et al Transient effect of epoprostenol and sildenafil combined with iNO for pulmonary hypertension in congenital diaphramatic hernia Pediatr Anaesth 2006 May; 16(5): 597-598 De Luca D., Enrico Z., Piastra M., Iloprost as “rescue” therapy for pulmonary hypertension of the neonate Pediatr Anaesth 2007 Apr; 17(4): 394-395 Lago P., Meneghini L., Chiandetti L., et al Congenital diaphramatic hernia: intensive care unit or operation room? Am J Perinatol 2005 May; 22(4): 189-197 Migliazza L., Bellan C., Alberti D., et al Retrospective study of 111 cases of congenital diaphramatic hernia treated with early high frequency oscilatory ventilation and presurgical stabilization J Pediatr Surg 2007 Sep; 42(9): 1526-52 Nguyen Thanh Liem Thoracoscopic surgery for congenital diaphramatic hernia: A report of nines cases Asian Journal of Surgery 2003 Oct; 26(4): 210-212 Nguyen T.L., Le A.D., Thoracoscopic repair for congenital diaphramatic hernia: lessons from 45 cases J Pediatr Sur 2006; 41: 1713-15 Rosenzweig E.B., Barst R.J., Pulmonary arterial hypertension in children: a medical update Curr Opin Pediatr 2008 Jun; 20(3): 288-293 Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 117 ... phương thức thở HFOV biện pháp giảm ALĐMP Ilomedin đem lại kết tốt, ổn định bệnh nhân, phù hợp đặc điểm bệnh lý TVHBS Phẫu thuật nội soi phục hồi hoành giường bệnh hồi sức bệnh nhân thở HFO thực... bệnh hồi sức dang thở máy HFO ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thông báo trường hợp vị hồnh bẩm sinh (TVHBS) phẫu thuật (PT) nội soi gường bệnh hồi sức Đối tượng Nhân trường hợp BN sơ sinh. .. bệnh nhân TVHBS khoa Hồi sức Ngoại (HSN), Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) Bệnh nhân ổn định trước mổ HFOV thuốc giãn động mạch phổi (Ilomedin) , sau phẫu thuật nội soi tạo hình hoành giường bệnh