Những phát hiện mới về cơ chế phân tử, tiến triển tự nhiên và các thuốc điều trị đích đã làm thay đổi chiến thuật điều trị GIST. Bài viết trình bày kinh nghiệm điều trị 71 bệnh nhân GIST tại Bệnh viện TƯQĐ 108.
TIÊU HĨA KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MƠ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LA VÂN TRƯỜNG1, TRIỆU TRIỀU DƯƠNG2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Những phát chế phân tử, tiến triển tự nhiên thuốc điều trị đích làm thay đổi chiến thuật điều trị GIST Mục đích nghiên cứu: Kinh nghiệm điều trị 71 bệnh nhân GIST Bệnh viện TƯQĐ 108 Đối tượng, phương pháp: Hồi cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 71 bệnh nhân GIST phẫu thuật mục đích triệt Bệnh viên TƯQĐ 108 từ tháng 6-2010 đến tháng 6-2017 Kết nghiên cứu: Các triệu chứng lâm sàng hay gặp bệnh nhân GIST là: đau bụng (63,4%), xuất huyết tiêu hóa (29,6%), sờ thấy u ổ bụng (28,2%), gầy sút cân nhanh (16,9%) Hai vị trí hay gặp GIST là: ruột non (49,3%) dày (43,7%) Có 4,2% phẫu thuật khẩn cấp, 18,3% phẫu thuật khẩn cấp có trì hỗn 77,5% phẫu thuật theo kế hoạch Phẫu thuật mở chiếm 49,3%, phẫu thuật nội soi chiếm 50,7% Trong số 31 bệnh nhân GIST dày có 18 (58,1%) bệnh nhân mổ cắt u cắt đoạn dày, 13 (41,9%) bệnh nhân cắt gần hoàn toàn cắt hoàn toàn dày 100% số 29 bệnh nhân GIST hỗng tràng, hồi tràng phẫu thuật cắt đoạn Không thấy tế bào u hạch vét quan phẫu thuật mở rộng Thời gian sống thêm toàn thể năm ước tính 76% Kết luận: Khơng tìm thấy triệu chứng lâm sàng đặc trưng phân biệt GIST với ung thư biểu mô Ở giai đoạn khư trú, GIST di hạch thâm nhiễm vào quan lân cận Chưa điều trị tiền phẫu chưa nghĩ đến GIST nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật cắt bỏ mức bệnh nhân GIST dày ABSTRACT Background: New insights into the molecular pathogenesis and the natural process of Gastrointestinal stromal tumors have led to changes in their treatment Aim: Getting experience for the treatment of GIST patients at Hospital 108 Methods and patients: Retrospective research The clinicopathohistological data, information on surgical and medical therapy and further follow-ups, outcomes and overall survival data of a total of 71 GIST patients who underwent resection in the period from June 2010 to June 2017 at Hospital 108 were reviewed Results: The most common clinical presentations were abdominal pain (63.4%), gastrointestinal bleeding (29.6%), abdominal swelling (28.2%), weight loss (16.9%) The two most frequent GIST locations were the small intestine (49.3%) and the stomach (43.7%) Emergency surgery was at 4.2%, urgent surgery at 18.3% and scheduled surgery at 77.5% Open surgery was at 49.3% and laparoscopic surgery was at 50.7% In the 31 gastric GISTs patients, 18 (58.1%) used wedge resection or segmental resection and 13 (41.9%) used partial gastrectomy or total gastrectomy 100% of the 29 patients with small intestinal GIST used segmental resection Malignant cells were absent in lymphadenectomy nodes and organs that received required visceral resection The overal years survival rate was 76% Conclusion: There were no special clinical presentations to distinguish between GIST and carcinomas In the location stage, GIST rarely spread to lymph nodes or saturated into adjacent organs Not taking neoadjuvant therapy and GIST into consideration were the two main causes of over resection in gastric GIST patients TS Phụ trách Khoa Chống đau Chăm sóc giảm nhẹ - Viện ung thư Quân đội - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 PGS.TS Viện trưởng Viện Phẫu thuật tiêu hóa Quân đội - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 328 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA Để rút kinh nghiệm q trình điều trị, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật thời gian sống thêm bệnh nhân GIST điều trị phẫu thuật triệt Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 6- 2010 đến tháng 6- 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ U mơ đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal Stromal Tumor - GIST) u phát sinh, phát triển từ tế bào Cajal đường tiêu hóa, bệnh đặc trưng nhuộm hóa mơ miễn dịch dấu ấn CD117 (+) GIST bệnh tương đối gặp, chiếm khoảng < 1% u đường tiêu hóa, nhiên chiếm khoảng 80% u trung mơ đường tiêu hóa[1] Trước đây, GIST thường bị xếp lẫn với u trung mô khác (u trơn, u tế bào Swchann…) Hiện nay, nhuộm hóa mơ miễn dịch xét nghiệm gene cho phép phân tách GIST khỏi u trung mô Số bệnh nhân chẩn đoán xác định GIST năm gần tăng lên rõ rệt ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân chẩn đoán xác định GIST, phẫu thuật với mục đích triệt BVTWQĐ 108 từ tháng 6-2010 đến tháng - 2017 Loại khỏi nghiên cứu trường hợp GIST tái phát, GIST di xa không đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu Cũng ung thư biểu mô, phẫu thuật phương pháp điều trị triệt GIST giai đoạn khu trú Tuy nhiên, phát chế phân tử, tiến triển tự nhiên thuốc điều trị đích làm thay đổi chiến thuật điều trị GIST Khác với ung thư biểu mô, phẫu thuật GIST không khuyến cáo cắt rộng vét hạch Các trường hợp phẫu thuật có nguy cắt bỏ nhiều quan khuyến cáo điều trị đích tiền phẫu Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu Bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán xác định GIST dựa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch xét nghiệm gene Hóa mô miễn dịch phân biệt GIST loại u trung mơ khác đường tiêu hóa dựa dấu ấn: CD117, CD34, SMA, Desmin, S100 Keratin (bảng 1) Các trường hợp nhuộm hóa mơ miễn dịch cịn nghi ngờ, chẩn đoán xác định dựa vào đột biến đặc trưng gene c-KIT gene PDGFRA Thực tế lâm sàng cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phạm vi cắt bỏ phẫu thuật viên: chẩn đoán trước, phẫu thuật; đánh giá mức độ xâm lấn tổn thương; vị trí tổn thương… Bảng Hóa mơ miễn dịch chẩn đốn phân biệt GIST[2] LOẠI U CD117 SMA Desmin S100 CD34 Keratin GIST +++ + (40%) - - +++ (70%) - U trơn - +++ +++ - +/- +/- Sacom trơn - +++ + đến +++ - + (10%) + (25%) U tế bào Schwan - - - +++ - - U xơ - ++ - + - - Ung thư biểu mô - + đến +++ - - - + đến +++ U hắc tố + (50%) - - +++ - - Các bệnh nhân nghiên cứu có đầy đủ hồ sơ khám lâm sàng, xét nghiệm chức gan thận, siêu âm ổ bụng, chụp X-Q tim phổi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, soi dày Một số trường hợp cụ thể soi đại tràng, soi ruột non nội soi siêu âm Bệnh nhân phẫu thuật BVTWQĐ 108.Tình trạng bệnh nhân kết thúc nghiên cứu xác định thông qua liên lạc với bệnh nhân người thân bệnh nhân Nội dung nghiên cứu: đặc điểm nhân học, đặc điểm lâm sàng thể bệnh, đặc điểm phẫu thuật thời gian sống thêm Mức nguy tái phát xác định theo AFIP (Armed Forces Institute of Pathology)[3] Xử lý số liệu nghiên cứu phần mềm SPSS 20.0 Thời gian sống thêm ước tính theo phương pháp Kaplan - Mayer TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 329 TIÊU HĨA KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Nam 43 60,6 Nữ 28 39,4 Thấp nhất: 26 Cao 84 Trung bình: 56 Tình cờ 9,9 Đau bụng 45 63,4 Đi cầu phân đen 16 22,5 Thiếu máu 1,4 Khác 2,8 Sốt 5,6 Gầy sút cân nhanh 12 16,9 Xuất huyết tiêu hóa 21 29,6 Tắc ruột 2,8 Thủng ruột 1,4 Đau bụng đơn 32 45,1 Khác 2,8 Sờ thấy u ổ bụng 20 28,2 Dạ dày 31 43,7 Ruột non 35 49,3 Mạc treo 1,4 Sau phúc mạc 1,4 Túi thừa Merkel 1,4 Không xác định 2,8 Giới Tuổi Lý khám bệnh Triệu chứng lâm sàng Vị trí Kích thước Nhỏ 2cm Lớn 25cm ≤ 2cm 2,8 >2 – 5cm 27 38,0 >5 – 10cm 27 38,0 >10cm 15 21,2 Hình thoi 65 91,5 Dạng biểu mô 2,8 Hỗn hợp 5,6 Khác 0 Dương tính 67 94,4 Âm tính 04 5,6 Loại tế bào Dấu ấn 117 330 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA Mức nguy Khơng 2,8 Rất thấp 11,3 Thấp 13 18,3 Trung bình 13 18,3 Cao 35 49,3 Tính chất, chẩn đốn, phương pháp thời gian phẫu thuật Bảng Tính chất, chẩn đoán, phương pháp thời gian phẫu thuật Đặc điểm Tính chất phẫu thuật Chẩn đốn trước phẫu thuật Chẩn đoán sau phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Khẩn cấp 4,2 Khẩn cấp có trì hỗn 13 18,3 Phẫu thuật theo kế hoạch 55 77,5 GIST 1,4 Nghi ngờ GIST 26 36,6 Không đề cập đến GIST 44 62,0 GIST 45 63,4 Không đề cập đến GIST 26 36,6 Phẫu thuật mở 35 49,3 Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 36 50,7 Chuyển mổ mở 13,9 Khơng có thơng tin 5,6 Ngắn 30 phút Dài 180 phút Trung bình 85,5 phút Thời gian phẫu thuật Kỹ thuật phẫu thuật GIST dày Bảng Phẫu thuật GIST dày CHẨN ĐỐN GIST (n=19) K biểu mơ (n=5) U niêm mạc (n=3) Khác (n=4) Tổng (%) Cắt u 11 3 17 (55) Cắt đoạn 0 (3,2) Cắt gần hoàn toàn dày (29,1) Cắt toàn dày KỸ THUẬT Vét hạch (n=9) Cắt nhiều quan (n=4) 2 0 (12,7) Âm tính 0 0 (0) Dương tính (100) Âm tính 0 0 (0) Dương tính 0 (100) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 331 TIÊU HÓA GIST tá tràng Bảng Phẫu thuật GIST tá tràng CHẨN ĐOÁN GIST (n=3) U tá tràng (n=3) Tổng (%) Cắt đoạn 2 (66,8) Cắt khối tá tụy 1 (16,6) Không phẫu thuật 1 (16,6) Âm tính 1 (100) Dương tính 0 (0) Âm tính 1 (100) Dương tính 0 (0) KỸ THUẬT Vét hạch (n=1) Cắt nhiều CQ (n=1) GIST ruột non Bảng Phẫu thuật GIST ruột non CHẨN ĐOÁN GIST (n = 21) U ruột non (n = 4) K biểu mô (n = 1) U thần kinh (n = 3) Tổng (%) 21 29 (100) Âm tính 1 (100) Dương tính 0 0 Âm tính 0 (100) Dương tính 0 0 KỸ THUẬT Cắt đoạn Vét hạch (n = 6) Cắt nhiều quan (n = 5) GIST vị trí khác Bảng Phẫu thuật GIST vị trí khác CHẨN ĐOÁN Mạc treo (n = 1) Sau phúc mạc (n = 1) Túi thừa Merkel (n = 1) U thượng vị (n = 1) U hố chậu bé (n = 1) Tổng (%) K phẫu thuật 1 (60%) Âm tính 1 0 (40%) Dương tính 0 0 0 Âm tính 0 0 (100) Dương tính 0 0 KỸ THUẬT Cắt nhiều quan Vét hạch (n=1) Tai biến biến chứng sau phẫu thuật Bảng Tai biến biến chứng phẫu thuật thời gian hậu phẫu Sơ lượng Tỷ lệ (%) Chảy máu 1,4 Tổn thương tạng 1,4 Vỡ khối u 4,2 Không phẫu thuật 2,8 Tử vong 00 00 Tai biến Trong phẫu thuật 332 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA Nhiễm trùng vết mổ 4,2 Chảy máu sau mổ 00 00 Bục miệng nối 1,4 Tử vong 00 00 Trong thời gian hẫu phẫu Ngắn nhất: ngày Thời gian nằm viện sau mổ Dài nhất: 20 ngày Trung bình: 10,15 ngày Thời gian nằm viện Ngắn nhất: ngày Tổng thời gian nằm viện Dài nhất: 52 ngày Trung bình: 17,3 ngày Thời gian sống thêm Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, (9,9%) trường hợp dấu, 64 (90,1%) trường hợp đánh giá tình trạng bệnh nhân Chỉ 39 51 bệnh nhân có định điều trị bổ trợ Glivec.Thời gian theo dõi trung bình 38,4 tháng (6 – 86 tháng), thời gian sống thêm tồn thể năm ước tính 76% (biểu đồ 1) Sơ đồ Thời gian sống thêm toàn thể BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi, giới: GIST bệnh tương đối gặp, hầu hết nghiên cứu lâm sàng công bố nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nghiên cứu không lớn Kjetil Søreide cộng tổng kết 29 nghiên cứu từ 19 quốc gia cho thấy: tuổi mắc bệnh trung bình nghiên cứu từ 56,3 đến 69 (từ 10 đến 100), tỷ lệ nam/nữ từ 0,75 đến 1,6[4] Ở nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân nam nhiều số bệnh nhân nữ (nam/nữ = 43/28 = 1,54), tuổi mắc bệnh trung bình 56 (từ 26 đến 84) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Lý khám bệnh: lý khám bệnh triệu chứng sớm, bật làm bệnh nhân lo lắng khám bệnh Ở nghiên cứu chúng tôi, lý bệnh nhân khám bệnh hay gặp đau bụng (63,4%), cầu phân đen (22,5%) Có (9,9%) trường hợp tình cờ phát GIST Bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ, khám vào viện bệnh khác phát GIST Có trường hợp phẫu thuật ung thư biểu mô đại tràng, kiểm tra tình cờ phát GIST túi Merkel Đỗ Hùng Kiên nghiên cứu 188 bệnh nhân GIST di thấy lý nhập viện hay gặp đau bụng (54,8%), sờ khối u bụng (29,3%), nôn máu cầu phân đen (13,8%)[5] Chúng không gặp bệnh nhân khám bệnh tự sờ thấy khối u bụng chúng tơi nghiên cứu nhóm bệnh nhân giai đoạn khu trú, định phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng, thể bệnh học: u mơ đệm đường tiêu hóa thường phát triển từ lớp lớp niêm ống tiêu hóa U có vỏ giả, to dần U chèn ép, đè đẩy gây đau, làm hoại tử - loét lớp niêm mạc gây chảy máu tiêu hóa, làm tổn thương mạc - vỡ u vào ổ bụng cản trở lưu thơng đường tiêu hóa gây tắc ruột U phá vỡ vỏ giả, xâm lấn mô, quan lân cận di xa Trong số 45 (63,4%) bệnh nhân khám bệnh đau bụng, có đến 32 (45,1%) bệnh nhân lâm sàng có triệu chứng đau bụng Các triệu chứng lâm sàng hay gặp khác là: xuất huyết tiêu hóa (29,6%), sờ thấy u ổ bụng (28,2%) gầy sút cân nhanh (16,9%) MohamedI Kassem cộng nghiên cứu 102 bệnh nhân GIST thấy: chảy máu tiêu hóa 42 (41,18%), đau bụng + sờ thấy u 25 (25%), thiếu máu 24 (24,51%), tắc ruột (4,9%) đau bụng cấp (viêm phúc mạc) (7,84%)[6] U mô đệm đường tiêu hóa gặp vị trí ống tiêu hóa Các vị trí hay gặp dày (khoảng 60%) ruột non (khoảng 30%) GIST ngồi ống tiêu hóa (mạc treo, mạc nối, sau 333 TIÊU HÓA phúc mạc) gặp loại tế bào u thường gặp bao gồm tế bào hình thoi (khoảng 70%), tế bào dạng biểu mô (khoảng 20%) hỗn hợp tế bào (khoảng 10%) Các tế bào u hầu hết dương tính với dấu ấn CD117 (khoảng 95%)[7] Ở nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân GIST nguyên phát ruột non nhiều GIST dày (49,3% 43,7%) Điều cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Kjetil Søreide tổng kết 19 nghiên cứu thấy vị trí GIST nguyên phát hay gặp dày (55,6%), ruột non (31,8%), đại trực tràng (6,0%), thực quản (0,7%), vị trí khác 5,5% không xác định (0,2%).Tuy nhiên, 19 nghiên cứu trên, nghiên cứu P Brabec cộng (2009) tỷ lệ gặp ruột non cao dày (37% 34,2%).Tỷ lệ loại tế bào hình thoi nghiên cứu chúng tơi chiếm đến 91,5% liên quan đến tỷ lệ GIST ruột non cao Một số nghiên cứu cho thấy GIST ruột non hầu hết loại tế bào hình thoi[4]; [8] Nguy tái phát, di phân mức theo vị trí, kích thước tỷ lệ phân bào Kích thước u GIST nguyên phát nhỏ (vài mm) đến lớn (35cm)[7] Chúng tơi nghiên cứu nhóm bệnh nhân giai đoạn có định phẫu thuật Chỉ có (2,8%) trường hợp u kích thước 2cm, u lớn kích thước 25cm Có gần 70% bệnh nhân nghiên cứu nguy tái phát di mức trung bình cao Vicente Artigas Racentos cộng nghiên cứu 144 bệnh nhân GIST phẫu thuật triệt có phân mức nguy là: khơng xác định 9,7%; nguy không 14,6%; nguy thấp 17,4%; nguy trung bình 12,5% nguy cao 22,9% Ở nghiên cứu có đến 15,3% u kích thước ≤ 2cm [9] Đặc điểm phẫu thuật Loại phẫu thuật: bệnh nhân phẫu thuật khẩn cấp phẫu thuật khẩn cấp có trì hỗn khơng chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân mổ phiên, ảnh hưởng đến chẩn đoán, lựa chọn phương pháp phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật biến chứng sau mổ Trong số 71 bệnh nhân nghiên cứu có (4,2%) bệnh nhân mổ cấp cứu (phẫu thuật khẩn cấp) gồm 01 bệnh nhân vỡ khối u vào ổ bụng, 02 bệnh nhân tắc ruột Trong 21 (29,6%) bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa, có 13 (18,3%) bệnh nhân điều trị nội khoa không ổn định phải can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật khẩn cấp có trì hỗn) Ở nghiên cứu GRISK, 144 bệnh nhân GIST chưa di phẫu thuật triệt căn, có 14 bệnh nhân (9,7%) phẫu thuật cấp cứu[9] Chẩn đoán trước sau phẫu thuật: để chẩn đoán xác định GIST cần xét nghiệm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Bệnh phẩm thu sinh thiết phẫu thuật cắt u Sinh thiết u trước 334 phẫu thuật thực qua nội soi, nội soi siêu âm, qua da hướng dẫn siêu âm chụp cắt lớp vi tính U GIST có vỏ giả, mềm, dễ vỡ Sinh thiết có nguy cao vỡ u, xuất huyết, thâm nhiễm tế bào ác tính ổ bụng thành bụng NCCN khuyến cáo bắt buộc sinh thiết trước điều trị với trường hợp điều trị đích tiền phẫu Sinh thiết qua da hướng dẫn siêu âm chụp cắt lớp vi tính khuyến cáo cho trường hợp di Trong số 71 bệnh nhân nghiên cứu, không bệnh nhân sinh thiết qua da Có 30 bệnh nhân nội soi nội soi siêu âm phát thấy u, 13 bệnh nhân có sinh thiết, bệnh nhân phẫu thuật chưa có kết mơ học nhuộm HE, bệnh nhân mô học nhuộm HE tế bào hình thoi nghi ngờ GIST, bệnh nhân bệnh phẩm sinh thiết khơng có tế bào u, bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mơ, có bệnh nhân có kết mơ bệnh học nhuộm hóa mô miễn dịch xác chẩn GIST Do vậy, trước phẫu thuật có (1,4%) trường hợp xác chẩn GIST, 26 (36,6%) trường hợp chẩn đốn hình ảnh mơ thường nghi ngờ GIST, 44 (62,0%) trường hợp không đề cập đến GIST Tuy nhiên, kết hợp với quan sát trực tiếp tổn thương phẫu thuật, có 45 (63,4%) trường hợp chẩn đoán mổ GIST Ở nghiên cứu Katrin Schwameis cộng sự, 78 (49,1%) bệnh nhân sinh thiết tiền phẫu, 52 (32,7%) bệnh nhân xác chẩn GIST, 10 (0,63%) bệnh nhân xác định loại trung mơ, số cịn lại khơng kết luận, khơng có tế bào loại trừ GIST[10] Tỷ lệ chẩn đoán xác định GIST trước phẫu thuật chúng tơi thấp nguyên nhân: (1) có 16 (22,5%) bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật khẩn cấp phẫu thuật khẩn cấp có trì hỗn nên chưa sinh thiết chưa có kết mơ học hóa mô miễn dịch; (2) Chúng nội soi siêu âm thấy u trường hợp, chọc hút tế bào qua nội soi siêu âm trường hợp, trường hợp điều khơng thấy tế bào u; (3) Có 29 trường hợp u hỗng, hồi tràng nhiên nội soi ruột non trường hợp, trường hợp không sinh thiết qua nội soi; (4) Do chưa điều trị đích tiền phẫu nên trường hợp nghi ngờ xâm lấn chỗ phẫu thuật viên không sinh thiết trước điều trị mà lựa chọn phẫu thuật cắt u xét nghiệm mô bệnh học hóa mơ miễn dịch Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật phương pháp điều trị GIST khu trú điều trị đích lựa chọn GIST di Có thể lựa chọn phẫu thuật nội soi phẫu thuật với hỗ trợ nội soi trường hợp tổn thương vị trí thuận lợi[7] Ở nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật mở chiếm 49,3%, phẫu thuật nội soi hỗ trợ chiếm 50,7% có 13,9% TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA chuyển mổ mở Thời gian phẫu thuật ngắn 30 phút, dài 180 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 85,5 phút Katrin Schwamei cộng hồi cứu 159 bệnh nhân GIST phẫu thuật triệt từ năm 1994 đến năm 2011 cho thấy có 71,1% phẫu thuật mở, 25,2% phẫu thuật nội soi 3,8% chuyển mổ mở Thời gian phẫu thuật ngắn 35 phút, dài 510 phút, trung bình 150 phút So với nghiên cứu Katrin Schwamei, tỷ lệ phẫu thuật nội soi hỗ trợ cao xu phẫu thuật nội soi ngày mở rộng Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi ngắn sử dụng nội soi hỗ trợ[10] Kỹ thuật phẫu thuật GIST dày: nghiên cứu chúng tơi có 31 trường hợp GIST dày 17 (55%) trường hợp phẫu thuật cắt u, (3,2%) trường hợp cắt đoạn, (29,1%) trường hợp cắt gần hoàn toàn dày, (12,7%) trường hợp cắt toàn dày Hồi cứu 104 bệnh nhân GIST dày phẫu thuật triệt giai đoạn 1998-2011, Ki-Han Kim cộng thấy có 90 (86,5%) trường hợp cắt u, (8,7%) trường hợp cắt bán phần dày, (4,8%) cắt toàn dày[11] Mạng lưới hướng dẫn thực hành điều trị ung thư Mỹ (NCCN) châu Âu (ESMO) khuyến cáo cắt u đảm bảo diện cắt âm tính Các u có vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn thuận lợi phẫu thuật cắt u hình chêm, cắt đoạn Khơng khuyến cáo vét hạch Các hạch kích thước lớn khuyến cáo cắt hạch xét nghiệm mô bệnh học Không khuyến cáo cắt rộng, cắt bỏ nhiều quan Các trường hợp cần cắt rộng, cắt bỏ nhiều quan khuyến cáo điều trị đích tiền phẫu[7]; [12] Trong 31 bệnh nhân GIST dày chúng tơi nghiên cứu, có 18 (58,2%) trường hợp cắt u hình chêm cắt đoạn, 13 (41,8%) trường hợp cắt gần hoàn toàn cắt tồn dày Có 7/13 (53,8%) trường hợp cắt rộng kích thước u lớn, xâm lấn rộng (trong phẫu thuật phẫu thuật viên chẩn đoán GIST), có trường hợp vét hạch, trường hợp cắt bỏ nhiều quan Chúng cho trường hợp phù hợp với điều trị đích tiền phẫu Có 6/13 (47,2%) trường hợp cắt rộng, trường hợp vét hạch trường hợp cắt nhiều quan phẫu thuật phẫu thuật viên chưa nghĩ đến GIST Có trường hợp vét hạch khơng có tế bào u hạch vét cho thấy GIST di hạch Có trường hợp cắt bỏ nhiều quan (gan, ruột non, đại tràng, lách) không thấy tế bào u quan cắt bỏ Chúng cho giai đoạn chỗ GIST chủ yếu phát triển vỏ giả, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM phẫu thuật GIST cần tránh làm vỡ vỏ giả để tránh nguy reo rắc tế bào ác tính GIST tá tràng: nghiên cứu chúng tơi có trường hợp GIST tá tràng, (66,8%) trường hợp cắt đoạn, (16,6%) cắt khối tá tụy (16,6%) không phẫu thuật Jens Hoeppner cộng hồi cứu trường hợp GIST tá tràng phẫu thuật triệt căn, có trường hợp cắt u hình chêm, trường hợp cắt đoạn, trường hợp cắt u hình chêm + cắt tá tràng + cắt hỗng tràng, trường hợp cắt khối tá tụy, trường hợp cắt u (R1)[13] Ở nghiên cứu chúng tôi, trường hợp vét hạch khơng có tế bào u hạch vét được, 01 trường hợp cắt khối tá tụy khơng có tế bào u tụy GIST hỗng, hồi tràng: cắt đoạn cắt u hình chêm phẫu thuật GIST hỗng, hồi trang Cả 29 trường hợp GIST hỗng, hồi tràng nghiên cứu cắt đoạn, trường hợp vét hạch khơng có tế bào u hạch vét được, trường hợp cắt nhiều quan (buồng trứng, thành bụng, bang quang…) không thấy tế bào u quan cắt bỏ GIST vị trí khác: 71 bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu, có trường hợp mạc treo cắt u + cắt ruột non, trường hợp sau phúc mạc nghi ngờ GIST không phẫu thuật được, trường hợp túi thừa Markel tình cờ phát sau phẫu thuật cắt ung thư đại tràng, trường hợp u vùng thượng vị không xác định từ dày hay ruột non sinh thiết chẩn đoán trường hợp u hố chậu bé sinh thiết chẩn đoán Đáng ý trường hợp phẫu thuật được, u quan khác hạch vét khơng có tế bào u Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Các biến chứng phẫu thuật bao gồm vỡ khối u (4,2%), tổn thương tạng (1,4%), chảy máu (1,4%) không phẫu thuật (2,8%) Các biến chứng thời gian hậu phẫu bao gồm nhiễm trùng vết mổ (4,2%) bục miệng nối (1,4%) Katrin Schwameis cộng hồi cứu 159 bệnh nhân GIST phẫu thuật triệt biến chứng hay gặp là: chảy máu (5%), nhiễm trùng vết mổ (3,8%), không phẫu thuật (1,3%), bục miệng nối (1,3%)[10] Chúng tơi cho phẫu thuật GIST xâm lấn phẫu thuật ung thư biểu mô nên tai biến, biến chứng so với phẫu thuật ung thư biểu mô Thời gian sống thêm Thời gian sống thêm nghiên cứu khác phụ thuộc vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, biện pháp điều trị Ở nghiên cứu J.A Crosby cộng (2001), sống thêm toàn thể năm sau phẫu thuật 42% giảm xuống cịn 335 TIÊU HĨA 8% khơng cắt u hoàn toàn[14] Ở nghiên cứu Joensuu H cộng (2013), điều trị đa mô thức thời gian sống thêm toàn thể 10 năm bệnh nhân GIST nguy thấp, trung bình cao 89,7%, 86,9% 36,2% Ở nghiên cứu chúng tơi thời gian sống thêm tồn thể năm ước tính 76% So với nghiên cứu Joensuu H cộng sự, thời gian sống thêm thấp phần số bệnh nhân khơng điều trị bổ trợ KẾT LUẬN Khơng tìm thấy triệu chứng lâm sàng đặc trưng phân biệt GIST với ung thư biểu mô Ở giai đoạn khu trú, GIST di hạch thâm nhiễm vào quan lân cận Chưa điều trị tiền phẫu chưa nghĩ đến GIST nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật cắt bỏ mức bệnh nhân GIST dày TÀI LIỆU THAM KHẢO Eric C.H Lai, Stephanie H.Y Lau, Wan Yee Lau (2012), Current management of gastrointestinal stromal tumors e A comprehensive review, International Journal of Surgery 10 , 334 - 340 Markku Miettinen, Jerzy Lasota, Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs): Definition, Occurrence, Pathology, Differential Diagnosis and Molecular Genetics, Pol J Pathol 2003, 54, 1, 3-24 Jones R L, Practical Aspects of Risk Assessment in Gastrointestinal Stromal Tumors, J Gastrointest Canc (2014) 45:262–267 Kjetil Søreide, Oddvar M Sandvik, Jon Arne Søreide et al., Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST): A systematic review of population-based cohort studies, Cancer Epidemiology 40 (2016) 39–46 Đỗ Hùng Kiên (2017), Nghiên cứu kết điều trị u mơ đệm đường tiêu hóa (GISTs) giai đoạn muộn IMATINIB Bệnh viện K Luận án tiến sĩ y học Trường Đại học Y Hà Nội MohamedI Kassem, Maher M Elzeiny, Hany M Elhaddad Management of gastrointestinal stromal tumors: a prospective and retrospective study Egyptian J Surgery 35:11–19 336 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2018) Soft Tissue Sarcoma.Version 1.2018 P Brabbec, J sufliarrsky, Z Linke A whole population study of gastrointestinal stromal tumors in the Czech Republic and Slovakia NEOPLASMA 56, 5, 2009 Vicente Artigas Ravento´s, Antonio Lo´pez Pousa, Luis Ortega Medina, Alvaro Daz de Lian o Arguă elles, Juan Angel Fernandez Herna´ndez, Jose´ Luis Lucena de la Poza, Primary, Non-metastatic Gastrointestinal Stromal Tumor Surgery: Results of the GRISK Study, CIR ESP 3; (2 ): – 02 10 Katrin Schwameis, Alexandra Fochtmann, Michael Schwameis et al, Surgical treatment of GIST - An institutional experience of a highvolume center, International Journal of Surgery 11 (2013) 801-806 11 Ki-Han Kim, Min-Chan Kim, Ghap-Joong Jung, Su-Jin Kim, Jin-Seok Jang and Hyuk-Chan Kwon, Long term survival results for gastric GIST: is laparoscopic surgery for large gastric GIST feasible? World Journal of Surgical Oncology 2012, 10:230 12 The ESMO/European Sarcoma Network Working Group Clinical practice guidelines Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology (supplement 25) 13 Jens Hoeppner, Birte Kulemann, Goran Marjanovic, Peter Bronsert, Ulrich Theodor Hopt, Limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: Surgical management and clinical outcome, World J Gastrointest Surg 2013 February 27; 5(2): 16-21 14 Crosby JA, Catton CN et al (2001), “Malignant Gastrointestinal Stromal Tumors of the Small Intestine: A Review of 50 Cases from a Prospective Database”, Ann Surg Oncol, Vol 8, No 1, pp 50-59 15 Joensuu H, Hohenberger P and Corless CL (2013) “Gastrointestinal stromal tumour” Lancet, Vol 382, pp 973-983 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA PHỤ LỤC Soi dày Siêu âm nội soi Tế bào hình thoi Tế bào dạng biểu mơ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 337 TIÊU HÓA CD117 (+) GIST ruột non 338 Đột biến gene c-Kit Lược đồ phẫu thuật TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... phương pháp thời gian ph? ?u thuật Bảng Tính chất, chẩn đốn, phương pháp thời gian ph? ?u thuật Đặc điểm Tính chất ph? ?u thuật Chẩn đoán trước ph? ?u thuật Chẩn đoán sau ph? ?u thuật Phương pháp ph? ?u thuật. .. chiến thuật đi? ?u trị GIST Khác với ung thư bi? ?u mô, ph? ?u thuật GIST không khuyến cáo cắt rộng vét hạch Các trường hợp ph? ?u thuật có nguy cắt bỏ nhi? ?u quan khuyến cáo đi? ?u trị đích tiền ph? ?u Phương... pháp ph? ?u thuật: ph? ?u thuật phương pháp đi? ?u trị GIST khu trú đi? ?u trị đích lựa chọn GIST di Có thể lựa chọn ph? ?u thuật nội soi ph? ?u thuật với hỗ trợ nội soi trường hợp tổn thương vị trí thuận lợi[7]