ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ sỏi tụy DO VIÊM tụy mạn tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội và BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Điều trị gồm nội khoa, ngoại khoa, trong đónội khoa đóng vai trò quan trọng, phẫu thuật được đặt ra khi bệnh nhân đau,nhiễm trùng, dùng thuốc không hiệu quả hay có tổn thương khu trú ở t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy mạn là một bệnh lý khá phố biến ở các nước phát triển, songcũng không phải là hiếm gặp ở các nước đang phát triển Quá trình viêm tụymạn thường dẫn đến quá trình canxi hóa gây ra sỏi tụy Sự hiện diện củanhững viên sỏi trong hệ thống ống tụy được gọi là sỏi tụy Trước đây một sốtác giả cho rằng sỏi tụy là một bệnh độc lập, nhưng một số khác lại cho rằngsỏi tụy chỉ là một biến chứng của viêm tụy mạn do rượu mà thôi

Sỏi tụy được Cowley lần đầu tiên mô tả năm 1788 từ một bệnh nhân bịchết do đái tháo đường Đến năm 1946 Comfort đã mô tả đầy đủ biểu hiệnlâm sàng của viêm tụy mạn Đến năm 1988 tại Rome mới được định nghĩađầy đủ về viêm tụy mạn Từ đó đến nay qua hơn 200 năm, việc chẩn đoán sỏitụy có rất nhiều tiến bộ nhờ áp dụng các phương pháp thăm khám hiện đạinhư: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), PET/CT,nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), siêu âm nội soi (EUS) từ đó đã giúp chochẩn đoán sớm hơn và đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp hơn

Mặc dù vậy việc xác định nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sỏitụy vẫn còn khó khăn Ngày nay các tác giả khá thống nhất về sỏi tụy làdấu hiệu đặc trưng của viêm tụy mạn, canxi hóa Bản chất của sỏi là dongưng kết Protein trong các tuyến tụy sau đó là sự kết tủa của canxi carbonattạo thành sỏi

Việc điều trị cũng gặp nhiều khó khăn vì tổn thương nhu mô tụy trongbệnh lý này là không hồi phục Điều trị gồm nội khoa, ngoại khoa, trong đónội khoa đóng vai trò quan trọng, phẫu thuật được đặt ra khi bệnh nhân đau,nhiễm trùng, dùng thuốc không hiệu quả hay có tổn thương khu trú ở tụy vàcác tạng xung quanh

Đã có nhiều phương pháp điều trị ra đời như dẫn lưu tụy, cắt tụy bán phần,nối tụy ruột, mỗi phương pháp áp dụng ứng với tổn thương tụy nhất định Ở BVViệt Đức việc chẩn đoán và phẫu thuật sỏi tụy cũng được tiến hành từ nhiềunăm nay.

Những năm gần đây số bệnh nhân được phát hiện sỏi tụy và được phẫuthuật ngày càng tăng Hơn nữa các nước Châu Á có đặc điểm sỏi tụy khác vớicác nước Châu Âu Và bệnh lý sỏi tụy thường gặp ở Lào nó tương đồng vớiViệt Nam nên chúng tôi chọn đề tài sỏi tụy do viêm tụy mạn được điều trịphẫu thuật tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh Viện Thanh Nhàn đểnghiên cứu qua đó góp thêm một số tư liệu, kết quả nghiên cứu về phẫu thuậtđiều trị sỏi tụy Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi tụy do viêm tụy mạn được điều trị phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi tụy do viêm tụy mạn tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh Viện Thanh Nhàn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TỤY

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, vắt ngang qua cột sốngthắt lưng, chếch lên trên, sang trái, phần lớn tụy ở phần trên mạc treo đạitràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo này

Kích thước và màu sắc tụy: Kích thước tụy thay đổi, ở người trưởngthành trung bình dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm và nặng 80g Tổ chức của tụymềm và có màu tráng hồng [1], [2]

1.1.2 Sự phân chia tụy

Được chia làm 4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy

- Đầu tụy: Dẹt, hình gần vuông, có khung tá tràng vây quanh Ranh giớigiữa đầu và eo tụy được nhận biết phía trước bởi một đường lõm, có

ĐM tá-tụy chạy qua, phía sau bởi một đường tưởng tượng nối TM cửa

và TM mạc treo tràng trên Phía dưới có móc tụy, nó trải rộng phía sauvào trong tới nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới, TM mạc treo tràng trên và

ĐM mạc treo tràng trên Liên quan phía trước với môn vị và đại tràngngang, phía sau tụy tiếp cận với thận phải, cuống mạch thận phải, TMchủ và nơi đổ vào của TM thận trái

- Thân tụy: Từ khuyết tụy (do ĐM mạc treo tràng trên ấn lên mà thành)chếch lên trên sang trái có hai chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống,lõm ra sau ôm dạ dày Thân tụy có 3 mặt và 3 bờ:

 Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ dày, được phủ bởi phúc mạcthành sau của hậu cung mạc nối

 Măt sau phẳng, dính vào lá thành sau của phúc mạc, đi từ phảisang trái bắt chéo phía trước ĐM chủ bụng ĐM lách chạy ở bờtrên của mặt sau

 Mặt dưới hẹp, ở phía sau mạc treo đại tràng ngang.

 Bờ trên giới hạn mặt trước với mặt sau liên quan với ĐM lách

 Bờ dưới giới hạn mặt sau và mặt dưới

 Bờ trước giới hạn mặt sau và mặt dưới

- Eo tụy: Dài khoảng 1,5-2cm, nằm phía trong đầu tụy, ranh giới với thântụy chỉ là quy ước Eo tụy nằm trước TM cửa, TM mạc treo tràng trên.Sau eo tụy là nơi hội lưu của TM lách và TM mạc treo tràng trên, từ đây

có nhiều nhánh nhỏ đi vào tụy Đây là mốc để cắt đầu tụy, tá tràng

- Đuôi tụy: Như một lưỡi tiếp nối như thân tụy Đuôi có thể dài hay ngắn,tròn hay dẹt, phía trên và trước đuôi có ĐM lách chảy qua Đuôi tụy diđộng trong mạc nối tụy-lách (dây chằng tụy-lách) điểm cuối đuôi tụynằm sát rốn lách [1], [2]

1.1.3 Sự cấp máu và hạch lympho

Toàn bộ tụy được cấp máu bởi ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên.Thông thường thân và đuôi được cấp máu bởi ĐM lách Đầu, eo được cấpmáu bởi ĐM vị-tá tràng và nhánh đầu tiên của ĐM mạc treo tràng trên Cáctĩnh mạch đổ về các TM lách, mạc treo tràng trên và TM cửa Tụy được dẫnlưu bởi nhiều nhóm hạch lympho Đường dẫn lưu lớn nhất đầu tụy là tới hạchdưới môn vị, cạnh TM cửa, mạch mạc treo tràng trên và hạch cạnh ĐM, TMchủ bụng Thân và đuôi tụy được dẫn lưu qua các hạch thân tạng, động mạchchủ, mạc treo và vào hạch rốn lách [1], [2]

1.1.4 Thần kinh

Tụy được chi phối bởi cả hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó giaocảm, là thành phần của hệ TK tự động Con đường dẫn truyền đau của tụy baogồm sợi nhận cảm đau trong tụy Chúng dẫn truyền qua các hạch tạo thànhcác sợi TK tạng lớn, nhỏ và tới tế bào thân ở chuỗi hạch giao cảm ngực Sợi lytâm chạy tới tụy gồm cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm Sau đó các sợitrước hạch phân bố từ những tế bào thân phế vị, chạy tới đám rối thân tạng Sợisau hạch chi phối các tiểu đảo, ống tuyến, và hệ thống mạch của tụy [1], [2]

1.1.5 Các ống tiết của tụy

Hình 1.2 Cấu trúc tụy ngoại tiết

Nguồn: Standring: Gray's Anatomy, 40 th ed, 2008

Túi mật

Đầu tụy

Ống tụy chính Ống mật chủ

Niêm mạc tá tràng

- Phần nội tiết: Tiết ra Insulin đi thẳng vào máu qua các mao mạch trongtuyến.

- Phần ngoại tiết: Các ống tiết liên tiêu thùy đổ vào hai ống tiết lớn

- Ống tụy gồm có 3 phần: Ống tụy chính, ống tụy phụ và các ống nhánh:

 Ống tụy chính (ống Wirsung): Chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theotrục của tụy nhận cả các ống nhánh từ các phía đổ về, đến eo tụyống tụy chính bẻ cong xuống dưới qua đầu tụy rồi hợp với ống mậtchủ tạo thành ống chung đổ vào nhú tá tràng

 Ống tụy phụ (ống Santorini): Tách ở ống tụy chính ra, đi chếch lêntrên tới nhú tá bé ở phần xuống của tá tràng

 Các ống nhánh: đi từ các nhánh đổ về ống tụy chính theo một gócvuông Trong nhiều trường hợp sỏi tụy hình thành ở ống nhánh rồidịch chuyển dần về ống tụy chính

1.2 CẤU TRÚC MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TUYẾN TỤY

Tụy được bao bọc bởi một vỏ xơ và được chia làm nhiều tiểu thùy bởicác vách mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thầnkinh Tụy là cơ quan tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năngngoại tiết

1.2.1 Chức năng ngoại tiết

- Tế bào trung tâm tuyến nang: Không xếp thành lớp liên tục, có hìnhdẹt, hình sao hay hình thoi Nằm ở cực ngọn các tế bào chế tiết.+ Những ống bài tiết:

- Ống trung gian: là các vi ống tiết nối tiếp với các nang ống Tếbào trung tâm nang tuyến chính là những tế bào lợp thành ốngtrung gian nằm trong nang tuyến

- Các ống tiết nằm trong tiểu thùy và gian tiểu thùy: Có tính chất chếtiết rõ rệt, bên trong cấu tạo bởi một hàng tế bào hình trụ hoặc hìnhkhối vuông, bên ngoài ống được bọc bởi một lớp vỏ xơ

- Ống tụy chính: có lòng ống rộng, bên trong là một lớp tế bàobiểu mô, bên ngoài ống có vỏ xơ chun bao quanh, các sợi cơvòng tạo nên các cơ thắt ở miệng ống ngăn cản sự trào ngược từ

tá tràng

Ống tuyến Nang tuyến

Hình 1.3 Hình ảnh tuyến ngoại tiết

Nguồn: Standring: Gray's Anatomy, 40 th ed, 2008

1.2.1.2 Những chức năng sinh lý tụy ngoại tiết.

Dịch tụy là một chất lỏng trong suốt không màu, có độ PH = 7,8-8,4.Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml dịch, gồm 2 thành phần cơ bản sau:

- Các enzym: là thành phần chính của tụy ngoại tiết, có khả năng tiêu hóa

cả 4 loại thức ăn protid, glucid, lipid và acid nucleic

Các enzym tiêu hóa protid: Gồm có trypsin, chymotripsin, carboxypolypeptidase…Được tiết ra dưới dạng tiền chất không hoạt động đó là trypsinogen,chymotripsinogen, procarboxypolipeptitdase Các enzym này trở thành dạnghoạt hóa khi tới ruột non Dưới tác động các enzym này, chỉ một phần nhỏprotid của thức ăn chuyển hoàn toàn thành acid amin, phần còn lại ở dạngdipeptid, tripeptid và một số ít polypeptid

Các enzym tiêu hóa glucid: Amylase phân giải tinh bột thành maltose vàmaltase phân giải maltose thành glucose

Các enzym tiêu hóa lipid: Như lipase, photpholipase A2, cholesterolesterase.Dưới tác dụng của lipase mỡ trung tính được phân giải thành các acid béomonoglycerid và một lượng nhỏ diglicerid Điều đó giải thích thiếu lipasetrong tổn thương tụy ngoại tiết gây ỉa phân mỡ

Các enzym tiêu hóa acid nucleic: Như ribonuclease, desoxyribonuclease.Trypsin đóng vai trò trung tâm kiểm soát hoạt động của các enzym khác

- Natribicarbonat: Tụy không phải enzym tiêu hóa nhưng cũng có vai tròquan trọng trong việc tạo PH cần thiết cho sự hoạt động các enzym tiêu hóacủa dịch tụy [1], [2]

1.2.2 Cấu trúc mô học và chức năng nội tiết

1.2.2.1 Cấu trúc mô học

Tụy có cấu tạo bởi gần một triệu tuyến nội tiết nhỏ là các tiểu đảoLangerhans nằm rải rác giữa các thành phần tụy ngoại tiết Mỗi tiểu đảo có ítnhất 4 loại tế bào đã được xác định tại đảo tụy chính là: alpha (α), beta (β),), beta (β),),

delta (•) và tế bào khác (pp) Những tế bào này được phân biệt với nhau bởicấu tạo hình thái và tính chất bắt màu khi nhuộm Các đảo tụy có hệ thốngmao mạch hình xoang rất phong phú.

1.2.2.2.Chức năng tụy nội tiết

Tụy tiết insulin vào máu cho chuyển hóa đường, nếu vì lý do nào đótụy không bài tiết đủ insulin, để đưa glucose vào trong tế bào, tổng hợpglycogen không đủ dẫn đến sự giảm chuyển hóa glucid, kết quả là phần lớnglucose máu không được sử dụng và mức glucose máu tăng Khi glucosemáu tăng lớn hơn 10 mmol/l các ống thận sẽ không tái hấp thu glucose vàglucose sẽ xuất hiện trong nước tiểu Khi VTM tuyến tụy bị phá hủy sẽgây nên đái tháo đường [1], [2]

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của sỏi tụy – viêm tụy mạn

1.2.3.2 Hình ảnh vi thể

Hình ảnh vi thể của tụy khi có sỏi là những nang dày, tổn thương xơbên trong các tiểu thùy và xơ lan tỏa khắp nơi tụy Tổn thương xơ bên trongtiểu thùy đặc trưng cho bệnh ở giai đoạn sớm Tổn thương xơ lan tỏa đặc

trưng cho bệnh ở giai đoạn muộn Hệ thống ống tụy chính và ống tụy phụcũng bị xơ hóa Lớp biểu mô lòng ống tụy biến mất thay vào đó là các tế bào

dị sản dạng vảy [4] Lớp biểu mô ống tụy tại chỗ tiếp xúc với các nút proteinhay các viên sỏi bị teo đi và có xu hướng biến mất hoàn toàn vào giai đoạnmuộn Khi lớp biểu mô mất đi, lòng tuyến sẽ bị tắc do xâm nhập lớp mô liênkết, giữa các chỗ tắc là những đoạn giãn không đều và có thể hình thành nanggiả tụy [5]

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể viêm tụy mạn và ung thư tụy

Nguồn: Gut 2009.58550.559

1.2.3.3 Hình thái và thành phần sỏi tụy

Sỏi tụy có màu trắng ngà hoặc nâu nhạt Nhiều hình thái khác nhau, hìnhtròn, hình trụ, hình san hô Thành phần của sỏi gồm một mạng lưới proteintrong đó chủ yếu là Lithostathin-s và tinh thể canxi gắn vào mạng lưới đó Sỏitụy thường cản quang Mức độ cản quang phụ thuộc hàm lượng canxi trong đó

Hình 1.5 Sỏi tụy

Nguồn:BN Phạm Thị Yên, 39 tuổi

Mổ ngày 25/06/2015, Tại BV ĐHY

1.3 NGUYÊN NHÂN SỎI TỤY

1.3.1 Rượu

- Rượu là nguyên nhân chính gây VTM tại các nước công nghiệp pháttriển Tại Mỹ có 75% trường hợp VTM do rượu [6] Tại các nước châu Âu vàNhật bản tỷ lệ này là 55-80% [7] Ở Việt nam, theo Nguyễn Ngọc Bích tỷ lệVTM do rượu là 47% [8] Tuổi trung bình của bệnh nhân VTM là 40 Thờigian uống rượu trung bình là trên 10 năm và lượng rượu uống trung bình 150-175gr/ngày [9]

- Để giải thích tại sao rượu gây sỏi tụy người ta thấy rằng nồng độ rượutrong dịch tụy tương tự như trong máu, làm tổn thương tế bào biểu mô tuyếntụy tạo thành các nút protein và canxi hóa các nút protein trong lòng ống tụy

Sự hình thành sỏi ống tụy sẽ làm tổn thương các tế bào nang tụy và xơ hóatụy Rượu làm thay đổi các thành phần dịch tụy là tác nhân hình thành các nútprotein Rượu làm giảm nồng độ chất lithostathine trong dịch tụy, chất này cótác dụng ngăn cản quá trình canxi hóa các nút protein Rượu và các sản phẩm

từ rượu còn gây độc trực tiếp cho tụy, xơ hóa và teo đét tế bào tụy

1.3.2 Bệnh di truyền

Năm 1952 Comfort và Steiberg thông báo một BN nữ 24 tuổi “viêm tụymạn di truyền”, sau đó rất nhiều gia đình viêm tụy mạn được thông báo màkhông liên quan tới rượu Triệu chứng điển hình là lúc còn trẻ có đau bụng vàtìm ra hình ảnh viêm tụy mạn canxi hóa Tiến triển chính là dẫn đến rối loạnchức năng, một số BN có triệu chứng của tắc nghẽn ống tụy Nguy cơ dẫn đếnung thư tụy tăng cao Nghiên cứu của Gorry và Whitcomb đã phân tích mẫugene và xác định sự liên kết viêm tụy di truyền với nhiễm sắc thể 7q35 [10]

1.3.3 Bệnh viêm tụy nhiệt đới (suy dinh dưỡng)

Bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi, gặp nhiều ở Ấn Độ, Indonesia Đau bụngxuất hiện từ thời thanh niên, dễ có biến chứng đái đường Sự xuất hiện sỏi ở

cả trong ống tụy lẫn nhu mô 86% BN nhóm này có sử dụng các tinh bột cóđộc tính cao như sắn Cư dân có thói quen ăn sắn có ở khắp các khu vực châu

Á, châu Phi nơi mà tồn tại bệnh viêm tụy nhiệt đới Cơ chế mà nhiều ngườicông nhận nhất là ngộ độc xyanua gây VTM Sắn có chứa xyanua glucosidnhư linammarin, lotaustralin Thông thường xyanua sẽ được giải độc bằngcách chuyển hóa thành thioxyanua không có khả năng gây độc cho tụy Tácdụng này cần có một chất chứa trong acid amin như methionin và cystine.Những BN suy dinh dưỡng do thiếu protein, sắn là nguồn thức ăn chủ yếu sẽgây độc cho tụy gây viêm tụy Về lâm sàng cũng giống như viêm tụy ditruyền Sự suy giảm nhanh về chức năng nội và ngoại tiết, đau bụng mạn tính

do bệnh tắc nghẽn, tái phát thành từng đợt của bệnh [11]

1.3.4 Tăng canxi máu

Tăng canxi máu thường là hậu quả của cường cận giáp tăng canxi máumạn tính gây tăng nồng độ canxi dịch tụy trong ống tụy, phá vỡ hàng rào giữa

hệ thống ống tụy với nhu mô tụy gây nên các nút protein và sỏi tụy [12]

1.3.5 Nguyên nhân khác

Do viêm tụy cấp, nhiễm trùng, do tăng mỡ máu, do các bệnh đườngmật, chấn thương, bệnh tự miễn cũng gây ra VTM nhưng hiếm gặp hơn [13]

1.4 CÁC TRIỆU CHỨNG SỎI TỤY VÀ BIẾN CHỨNG.

Triệu chứng sỏi tụy khá phong phú và đa dạng tuy vậy ít điển hình nênđược chẩn đoán muộn hoặc nhầm với bệnh lý khác

1.4.1 Đau

Là triệu chứng hay gặp nhất, đau dai dẳng kéo dài vùng thượng vị và hạsườn hai bên, đau lan sau lưng, lên vai, hay tái phát diễn biến thành nhiều đợt.Cường độ đau thay đổi, có thể đau dữ dội BN phải có những tư thế thay đổi

để giảm đau Cũng có khi đau thất thường tương ứng đợt cấp của VTM.Nhiều BN đến viện với chẩn đoán trước đó là loét dạ dày, sỏi mật… Chỉ có 5-10% BN không đau bụng hoặc chỉ thỉnh thoảng thấy khó chịu [8], [9] Đau làtriệu chứng chính làm BN đến viện Giải quyết vấn đề đau trong VTM và sỏi tụycũng là mục tiêu căn bản trong điều trị ngoại khoa bệnh này [11], [13] Cơ chếđau trong viêm tụy mạn chưa được chứng minh rõ ràng, có thể do nhiều nguyênnhân như tổ chức xơ phát triển chèn ép các nhánh thần kinh và làm tổn thươngchúng Người ta thấy có sự tổn thương trong VTM đó là sự gia tăng về kíchthước đường kính và sự phá vỡ bao ngoài của bó sợi thần kinh Tăng áp lực cácống tụy thứ phát sau tắc do sỏi, do u; Đau do chít hẹp đoạn dưới của ống mậtchủ Đau bụng làm ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN, nếu cơn đau kéo dài hoặc

dữ dội làm mất khả năng lao động Chẩn đoán dễ dàng hơn đối với những BNnghiện rượu có những đợt viêm tụy Với những BN không đau bụng thườngchẩn đoán giai đoạn muộn với những biến chứng kèm theo

1.4.2 Gầy sút

Chiếm tỷ lệ khá cao 89,7% [9], bệnh nhân nhập viện chủ yếu là gầy sút.Gầy sút có liên quan đến các đợt đau, BN nhịn không ăn vì sợ đau, do tình

trạng rối loạn tiêu hóa, do hậu quả của đái đường Chính vì vậy BN có sút cânchỉ cần điều trị triệu chứng chính đỡ thì trọng lượng có thể phục hồi Tuynhiên về sau đa số bệnh nhân VTM gầy, suy kiệt

1.4.3 Rối loạn tiêu hóa

Ăn kém, ỉa chảy kéo dài hoặc ỉa phân mỡ, phân sống gây nên hội chứngkém hấp thu Ở BN sỏi tụy, rối loạn tiêu hoá thường gặp sau 10 năm khởiphát bệnh, men tụy thiếu hụt, chức năng tiêu hoá mỡ sẽ giảm nhanh hơn chứcnăng tiêu hoá protid nên ỉa phân mỡ xẩy ra nhanh hơn ỉa phân sống [11]

1.4.4 Tắc các cơ quan lân cận

- Tắc mật: Phần thấp ống mật chủ chạy qua đầu tụy có thể bị tổn thươngtrong VTM, nếu áp lực đường mật càng tăng cao thì bệnh nhân càng đau Hầuhết vàng da thường đi đôi với đợt đau, cũng có thể vàng da chỉ thoáng qua Tỷ

lệ BN nhân có biến chứng này khoảng 10% Một số vàng da là triệu chứngcủa xơ gan rượu Vàng da tắc mật trong VTM là triệu chứng chỉ điểm canthiệp ngoại khoa, một số tác giả đặt stent vào ống mật chủ qua nội soi sẽ giảiphóng được bít tắc Tuy nhiên phải thay stent 3-6 tháng một lần [13], [14]

- Tắc tá tràng: Đầu tụy to, chắc đè ép vào khúc 2 tá tràng gây tắc, ít gặphơn biến chứng tắc mật Hình ảnh lâm sàng giống như hẹp môn vị Nối vị -tràng là giải pháp tránh được biến chứng này [11], [13]

- Tắc đại tràng: Ít khi xẩy ra, gặp khi có viêm nhiễm quanh tụy Biểuhiện lâm sàng giống tắc ruột do u đại tràng ngang Chẩn đoán hình ảnh khóphân biệt với ung thư đại tràng ngang [11], [13]

- Huyết khối TM lách: Đây là biến chứng nặng của VTM, sỏi tụy Kếtquả là tăng áp lực tĩnh mạch lách và lách to Khi tình trạng tắc nghẽn nặng nề,cần cắt bỏ lách và đuôi tụy

1.4.5 Tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi

Sự tổn thương ống tụy chính (giãn ống tụy) trong VTM, sỏi tụy có thểdẫn đến tràn dịch ổ bụng hoặc dịch màng phổi Phân tích dịch hút được chothấy hàm lượng amylase và lipase và protein rất cao [11]

1.4.6 Nang giả tụy

Xẩy ra khi có tổn thương ống tụy chính Có khoảng 20 - 40% VTM [14],[33], sỏi tụy có biến chứng nang giả tụy Trong 6 tuần đầu đa số nang giả tụy

tự biến mất, sau giai đoạn này vỏ nang ngày càng được vách hóa, lúc này khảnăng tự biến mất ngày càng khó Những nghiên cứu gần đây cho rằng chỉ nêncan thiệp nang giả tụy khi có biến chứng Có khoảng 40% nang giả tụy giaiđoạn này có biến chứng [15], [16]

Các biến chứng gồm: Xuất huyết, rò tự nhiên, áp xe Điều trị nang giảtụy có triệu chứng bao gồm dẫn lưu bên trong hoặc bên ngoài, hoặc cắt nang-tụy - lách

1.4.7 Ung thư tụy và bệnh lý sỏi tụy

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa VTM với ung thư tụy.Nguy cơ ung thư tụy ở bệnh nhân VTM gấp 15 lần người bình thường [17].Theo Xing-Hua Lu có 22,5% BN ung thư tụy có VTM [18] Tilamini nhậnthấy có khoảng 5% ung thư tụy xuất hiện trên một VTM kéo dài và 4% VTM

có thể bị ung thư sau 20 năm [19] Trịnh Hồng Sơn theo dõi 16 ca mổ sỏi tụytrong vòng 2 năm phát hiện 2 ca ung thư tụy [20]

1.4.8 Đái tháo đường

Khoảng gần 50% sỏi tụy có biểu hiện đái đường, trong khi đó ở VTMnói chung tỷ lệ này là 15% Đái đường có thể là triệu chứng giúp phát hiệnbệnh hoặc là biến chứng xẩy ra trên BN sỏi tụy Biến chứng mạch máu củađái đường do sỏi tụy ít gặp nhưng biến chứng thần kinh hay gặp hơn, có thể

do tác động thêm của tình trạng nghiện rượu Đặc biệt những BN đái đường

do sỏi tụy hay có cơn hạ đường máu, có thể do thiếu đồng thời cả glucagon vàinsulin đồng thời thiếu năng lượng trong khẩu phần ăn.

1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.

1.5.1 Các xét nghiệm chức năng tụy

- Các xét nghiệm men tụy: Bệnh nhân sỏi tụy amylase có thể tăng nhẹ(bình thường 60 - 220U/L), nhưng không tăng cao như trong viêm tụy cấp.Lipase bình thường 4 - 12U/L, tăng trong viêm tụy mạn, kéo dài hơn amylasetrong máu và tính đặc hiệu trong viêm tụy cao hơn amylase Các men phângiải protein đặc hiệu hơn lipase nhưng là những XN đắt tiền

- Xét nghiệm phân: Bằng cách phân tích mỡ trong phân Có thể pháthiện sớm một số trường hợp viêm tụy kém hấp thu Bình thường < 7% lượngchất béo được ăn vào thải ra theo phân Khi có biểu hiện kém hấp thu lượng

mỡ thải ra trong phân sẽ cao hơn nhiều Tuy nhiên đây chỉ là XN xác địnhkém hấp thu mà thôi

- Test trực tiếp: Có giá trị nhất trong đánh giá chức năng tụy ngoại tiết

Có thể phát hiện sớm viêm tụy mạn Tiến hành bằng cánh tiêm tĩnh mạchsecretin và cerutein, định lượng dịch tá tràng và bicarbonate, protease,amylase, lipase để đánh giá chức năng tụy ngoại tiết

- Test gián tiếp: Bệnh nhân được ăn phức hợp gồm 6% mỡ, 5% protein,15% carbonhidrat để kích thích tụy Nội soi mật tụy ngược dòng để phân tích

số lượng bicarbonat, enzym đánh giá tình trạng suy tụy

- Các XN khác:

Đường máu tăng khi có đái đường

Canxi máu và lipid máu tăng gợi ý nguyên nhân đái đường

Bilirubin tăng khi có kèm theo tắc mật

1.5.2 Các thăm dò hình ảnh

Hình 1.6 Hình ảnh Xquang sỏi tụy và can xi hoá tụy

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/371772-overview

- Chụp bụng không chuẩn bị: Phương pháp đơn giản, ít tốn kém và phổ

biến, phát hiện được 30-70% sỏi tụy [11] Trong một thời gian dài đây làphương pháp chủ yếu dùng để chẩn đoán sỏi tụy Thường dùng phim thẳngchụp tập trung vùng cột sống LII-III, ngoài ra còn dùng các phim chếch trái,chếch phải để kiểm tra các vùng khác nhau Trên phim sỏi khá điển hình, cócản quang đậm, bờ không đều Hình bầu dục hoặc có nhiều các cạnh Thườnggặp nhiều viên khu trú hay xếp thành dãy dọc theo ống tụy Thường gặp sỏi ởđầu tụy sau đó đến thân và đuôi Một số hạn chế như không phát hiện đượccác tổn thương khác của tụy và các tạng lân cận, không phát hiện được sỏiquá nhỏ, tỷ lệ can xi hóa thấp [21]

- Siêu âm: Là thăm dò rẻ tiền, tiến hành đơn giản, không độc hại, có thể

thực hiện nhiều lần trong quá trình theo dõi tiến triển của bệnh Trên siêu âmthấy được biến đổi bờ tụy, giai đoạn tiến triển bờ tụy trở nên không đều

Kích thước tụy thay đổi, thường trong giai đoạn sớm tụy to toàn bộ Giaiđoạn sau có thể gặp các thể: Nhu mô teo nhỏ toàn bộ tuyến; Phì đại khu trúmột phần nhu mô; Kích thước tụy không đổi.

Cấu trúc tụy mất tính đồng nhất do mô bị viêm xơ và vôi hóa trong cácống tuyến Một tỷ lệ lớn trong VTM có hình ảnh khối viêm khu trú giảm hồi

âm kèm theo dải, đám tăng hồi âm khó phân biệt với ung thư tụy

Ống Wirsung thăm khám được trong 90% trường hợp Bình thườngWirsung có đường kính < 3mm, trong bệnh lý sỏi tụy giãn lớn hơn 3mm Sỏi tụy trên siêu âm là những nốt tăng hồi âm kèm bóng cản Ngoài racòn phát hiện kích thước, hình dáng, vị trí, nang giả tụy Giãn đường mậttrong và ngoài gan Cản trở lưu thông tá tràng do sự phì đại đầu tụy chèn épvào Huyết khối TM lách, TM mạc treo tràng trên, TM cửa Siêu âm có độnhạy 60-70%, độ đặc hiệu 80-90% Tuy nhiên siêu âm hạn chế với những BNbéo, có nhiều hơi trong lòng ruột [22]

- Siêu âm nội soi: Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập tối

thiểu Bằng phương tiện nội soi có gắn thêm đầu dò siêu âm có tần số cao,đưa qua thực quản vào dạ dày giải quyết được những khó khăn mà siêu âmqua da mắc phải Kỹ thuật này mới được Di Magno và cộng sự áp dụng từđầu thập kỷ 80, nhưng phương pháp này tỏ ra có nhiều triển vọng Hình ảnhsiêu âm rõ nét giúp đánh giá chính xác hình ảnh nhu mô tụy, ống Wirsung…

Là phương pháp thăm dò hiện đại có giá thành cao nên chưa phổ biến ở ViệtNam

- Chụp cắt lớp vi tính: Cũng là một kỹ thuật thăm dò không xâm nhập,

ngày nay được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh nhiều tạng trong đó cótụy Có thể phát hiện những thay đổi nhỏ trong cấu trúc tụy, sỏi tụy nhỏ màsiêu âm, XQ bụng không chuẩn bị không thấy được Phương pháp này có độnhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong chụp bụng không chuẩn bị Độ nhạy 74-

90% và độ đặc hiệu 95% [9] Những dấu hiệu sỏi tụy và VTM trên phim chụpcắt lớp: Thay đổi kích thước và đường viền tụy Tụy có thể bình thường, totoàn bộ hay khu trú Một số trường hợp tụy teo nhỏ ở giai đoạn muộn Đườngviền tụy không đều trong VTM tiến triển Phát hiện sỏi tụy kích thước từ 1mm,giá trị cao hơn chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm với độ nhạy từ 95-100%.Sỏi ống tụy thường được thấy rất rõ, rải rác dọc ống tụy hay khu trú từng phần Các khối dịch ứ đọng: Thường là nang giả tụy với tỷ trọng 0-10 UH.Nếu tỷ trọng cao hơn thường là chảy máu trong nang hoặc áp xe Ngoài chẩnđoán phim CT còn có tác dụng hướng dẫn chọc dò hay dẫn lưu các khối dịch.Các biến chứng huyết khối TM cửa, TM lách, TM mạc treo tràng trên vàtăng áp lực TM cửa cục bộ Một số tổn thương khác như chèn ép gây giãnđường mật, giãn tá tràng, tràn dịch màng phổi, màng bụng.

Hình 1.7 Hình ảnh sỏi tụy trên phim CT

Nguồn: http://www.medscape.com

Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi (ERCP): Rất tốt để chẩn đoán

viêm tụy mạn và sỏi tụy Qua ống soi tìm nhú Vater, đặt catheter vào ống tụy,bơm thuốc cản quang vào ống tụy và chụp ngay Bình thường ống tụy chính

có hình dốc lên ở đầu tụy và hơi chếch hoặc nằm ngang ở thân và đuôi tụy.Kích thước ống tụy chính khoảng 4mm ở phần đầu, 3mm ở phần thân và2mm ở phần đuôi tụy Ngoài ra còn có thấy được ống tụy phụ và các ốngnhánh Trong viêm tụy mạn giai đoạn đầu ống tụy chính có thể bình thường

Giai đoạn tiến triển ống tụy giãn, có khi thành từng xoang nhỏ trong ống tụy,

có những hình khuyết hình lỗ hổng biểu thị sự hiện diện những viên sỏi Vớinang giả tụy cho phép xác định nang thông với ống tụy chính hay không để cóthái độ điều trị thích hợp Tuy nhiên có hạn chế là không phát hiện đượcnhững tổn thương ở nhu mô [11] và có tỷ lệ biến chứng nhất định như viêmtụy cấp, nhiễm trùng đường mật, thủng tá tràng

1.6 ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Điều trị nội khoa

- Nhằm 2 mục đích: Giảm đau và thay thế men tụy Thực ra là điều trịtriệu chứng, thực hiện sớm, chặt chẽ có khả năng hạn chế tiến triển bệnh vàcải thiện chất lượng sống cho BN [23]

Kiêng rượu hoàn toàn Đa số tác giả cho rằng nếu BN bỏ hẳn rượu thìkết quả tốt hơn kể cả BN có hay không được điều trị phẫu thuật TheoTrapnell và cộng sự có 75% BN sỏi tụy giảm khi ngừng uống rượu

Chế độ khẩu phần ăn giảm mỡ Chế độ ăn nhiều lipid sẽ làm tăng tần suấtcác cơn đau, và tăng bệnh tiến triển nặng Chế độ ăn giảm lipid còn khoảng 80-100g/ngày Với lượng mỡ này đảm bảo được sự ngon miệng và cung cấp đủnăng lượng cho BN Hạn chế protid, vì bữa ăn giàu protid có thể gây nên đợtcấp của VTM Lượng protid hàng ngày khoảng 80-110g Dùng men tụy trongtrường hợp kém hấp thu, giúp cho tình trạng tiêu hóa được cải thiện [24]

Điều trị giảm đau: Dùng các thuốc giảm đau đơn thuần như paracetamol,asperin đối với BN có mức độ đau nhẹ hoặc trung bình Khi đau nhiều dùngcác thuốc giảm đau gây nghiện (nhóm thuốc giảm đau có chứa opiad) Tuynhiên các thuốc này có độc tính cao, cần theo dõi tác dụng phụ của nó

- Điều trị đái tháo đường: Điều trị giống như BN đái đường khác Tùymức độ đái đường mà có chế độ điều trị khác nhau, viên thuốc hạ đường

huyết chỉ có tác dụng ở một số trường hợp đái tháo đường nhẹ, còn lại đaphần phải sử dụng insulin

- Các thủ thuật can thiệp [25]:

Mở cơ thắt oddi, nong đoạn hẹp ống tụy, đặt stent dẫn lưu ống tụy Phươngpháp này ít hiệu quả do trong VTM sỏi tụy, thường hẹp ống tụy nhiều nơi

Lấy sỏi bằng Dormia, tán sỏi dưới hỗ trợ nội soi

Tán sỏi ngoài cơ thể: Mới ra đời năm 1989, theo báo cáo một số tác giảchâu Âu, cho kết quả khả quan [11]

Thủ thuật cắt thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực Mục đích điều trịgiảm đau trong VTM, ung thư tụy Hiệu quả giảm đau khá tốt Kỹ thuật này kháphát triển trên thế giới, ở Việt Nam đã thực hiện ở một số bệnh viện lớn

Tiêm cồn Ethanol: Mục đích diệt hạch giao cảm Thực hiện tiêm cồnEthanol vào hạch thần kinh chi phối cảm giác đau của tụy Bằng cách qua datiêm vào vùng cạnh đốt sống lưng L1, hoặc trong phẫu thuật mở bụng tiêmtrực tiếp vào đám rối dương, hoặc sử dụng siêu âm nội soi đặt trong dạ dày vàtiêm qua thành dạ dày vào đám rối dương [11], [13]

Hình 1.8 Tiêm qua da tiêm vùng ngang đốt sống thắt lưng L1

Thận trái Thận phải

Gan

Dạ dày Tĩnh mạch chủ

Động mạch chủ

1.6.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa trong sỏi tụy có khuynh hướng ngày càng được quantâm Với nhiều kỹ thuật khác nhau bao gồm phẫu thuật dẫn lưu giảm áp,những kỹ thuật cắt nhu mô tụy Theo Carter và Trede điều trị ngoại khoa với

3 mục đích chính:

- Giảm đau: Có hai giả thuyết cắt nghĩa đau: Do áp lực trong ốngtụy, trong nhu mô tụy tăng; Sự giải phóng các yếu tố dẫn truyền thần kinhtrong các khối viêm thường khu trú vùng đầu tụy [26] Các kết quả nghiêncứu cho thấy dẫn lưu và cắt bỏ nhu mô tụy bị bệnh đều có hiệu quả giảm đau[27]

- Nghi ngờ carcinoma: Lúc này phẫu thuật vừa có giá trị chẩn đoán vừa

1.6.2.1 Cắt thân-đuôi tụy, nối tụy-ruột, có hoặc không có cắt lách.

- Được Duval tiến hành năm 1954, bao gồm cắt đuôi tụy, có hoặc không

có cắt lách, nối tụy ruột tận - tận Kỹ thuật này làm giảm áp lực ống tụy, nó cókết quả hoàn hảo nhất nếu chỉ tổn thương khu trú ở đuôi tụy Trong thực tế ítkhi có khả năng này Kỹ thuật này nhanh làm hẹp miệng nối nên bệnh nhanhtái phát Hiệu quả giảm đau không tốt Ngày nay ít sử dụng [29]

Hình 1.9 Phẫu thuật Duval

Nguồn: Is any surgical procedure ideal for chronicpancreatitis

- Phẫu thuật Puestow và Gellesby ( Năm 1958 )

Hinh 1.10 Phẫu thuật Puestow Gellesby

Nguồn: Is any surgical procedure ideal for chronicpancreatitis

Cải tiến từ kỹ thuật Duval, nhưng mở rộng ống tụy sang phải đến ngangmức tĩnh mạch mạc treo đại tràng ngang Đuôi tụy được giải phóng mặt sau, trởnên di động, có thể lồng vào trong lòng hỗng tràng, nối tụy-hỗng tràng bằng quaiRoux-en-Y Phương pháp này áp dụng cho nhiều chỗ tắc, miệng nối rộng rãihơn [36]

1.6.2.2 Mở ống tụy lấy sỏi, nối tụy-ruột (theo Partington-Rochelle).

Phương pháp này được Partington-Rochelle giới thiệu năm 1960, nhiềuphẫu thuật viên ưa thích vì 2 lý do: Ống tụy được mở rộng ra và không cắt láchnên không bị suy giảm miễn dịch gây nhiễm trùng cơ hội sau này Ống tụy giãntối thiểu là 8mm, miệng nối tụy ruột bên-bên tối thiểu dài 10 cm Một thông báo

của Greenlee theo dõi 25 năm thấy có sự cải thiện tốt tới 80% [26], [30] Kỹthuật tiến hành không quá khó, ít di chứng về chuyển hóa hơn cắt tụy

Hình 1.11 Phẫu thuật nối tụy-hỗng tràng

Nguồn: EMC Appareil digestif

1.6.2.3 Phẫu thuật Frey

Được Frey công bố năm 1987 Cải tiến từ kỹ thuật Partington-Rochelle:Dựa trên lý luận rằng Partington-Rochelle dẫn lưu ống tụy không triệt để Vìống tụy phụ và các ống nhánh vùng mỏm móc không được dẫn lưu, hơn nữa

có một số nang nhỏ hay ống tụy phụ khác nằm sâu trong tụy không được dẫnlưu Phẫu thuật Frey bao gồm cắt bỏ một phần nhu mô mặt trước vùng đầutụy, giữ lại tối thiểu 5 mm tổ chức tụy ở phía sau và giữa Nối tụy ruột bên-bên với miệng nối rộng rãi Yêu cầu ống tụy giãn tối thiểu 8 mm, áp dụng choVTM, sỏi tụy và các biến chứng của nó như nang giả tụy, rò tụy, đau tái phátsau nối tụy hỗng tràng bên-bên [13], [30], [31] Phẫu thuật Frey bảo tồn toànvẹn tá tràng và OMC, đơn giản và an toàn hơn cắt khối tá tụy

Ở Việt Nam đã được áp dụng tại BV Bạch Mai năm 1974 và có 3 cảitiến: Không cắt bớt phần đầu tụy, dọc ống tụy, vậy sẽ giảm khả năng suy tụytrên cơ địa viêm tụy mãn, miệng nối dài đến đuôi tụy Đầu ruột được dẫn lưu

ra ngoài nhằm mục đích giảm áp miệng nối tránh dò tụy sau mổ Kèm dẫn lưu

túi mật vì có một số trường hợp sau phẫu thuật túi mật căng to do phản xạ cothắt cơ Oddi

Ở BV Việt Đức đã áp dụng kỹ thuật Frey từ năm 2002 kết quả giảm đautốt, an toàn cao

Kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ tử vong khoảng 1% thấp hơn so với phẫuthuật Beger hay cắt khối tá tụy [31], [36]

Hình 1.12 Phẫu thuật Frey

Nguồn: Azbicki (1995),Annal of surgery,221, No4, 350-358

1.6.2.4 Cắt khối tá tụy (DPC).

Được Whipple công bố năm 1935 Mới đầu áp dụng để điều trị các tổnthương ác tính vùng đầu tụy như ung thư bóng Vater, đầu tụy, tá tràng Gồmcắt đầu tụy tá tràng, phục hồi lưu thông bằng cách nối tụy-hỗng tràng hoặc với

dạ dày Nối dạ dày - hỗng tràng, nối ống mật chủ - hỗng tràng Áp dụng chonhững tổn thương khu trú ở đầu tụy Đây là phẫu thuật giảm đau rất tốt, đặc biệt

áp dụng với những tổn thương nghi ngờ ác tính vùng đầu tụy, khối viêm vùngđầu tụy không giãn ống tụy Tuy nhiên biến chứng còn khá cao (5%) [32] Cácbiến chứng hay gặp là rò tụy và chảy máu Ở Việt Nam phẫu thuật cắt đầu tụy tátràng được Vương Hùng tiến hành từ năm 1982 cho 1 bệnh nhân có sỏi đầu tụy

37 tuổi rất thành công

Kỹ thuật này đã được Traverso-longmire cải tiến vào năm 1978, đó làkhông cắt môn vị, nhằm tránh các biến chứng như loét miệng nối, hội chứngDumping, và các di chứng về dinh dưỡng Theo những thông báo gần đây thì tỷ

lệ tử vong giảm còn 0-1% và tỷ lệ giảm đau là 80 -100% [33]

Hình 1.13 Phẫu thuật Whipple

Nguồn: EMC appareil digestife

1.6.2.5 Phẫu thuật Beger

Phẫu thuật Whipple trở nên khá hiệu quả trong điều trị tổn thương viêmmạn vùng đầu tụy Cắt gần hết đầu tụy, hiệu quả giảm đau khá tốt, song domất tá tràng và đầu tụy nên có thể có những biến chứng lâu dài và chất lượngcuộc sống không tốt

Năm 1972 Hans Beger đã đưa ra kỹ thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng:

Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ nhu mô tụy phần nằm giữa bờ tụy sát tá tràng và thântụy, bộc lộ rõ OMC trong tụy, mở dọc ống tụy tối đa Lập lại lưu thông tụy ruộttheo kiểu Roux-en-Y mà đầu tận của quai Y có hai miệng nối, một miệng nốivới diện cắt đuôi tụy và một miệng nối bên-bên với đầu tụy Chỉ định với trườnghợp có viêm teo đầu tụy, Wirsung đoạn đầu tụy không giãn [30]

Hình 1.14 Kỹ thuật Beger

Nguồn: EMC appareil digestife

1.6.2.6 Phương pháp cắt tụy trái

Bao gồm cắt một phần tụy ngoại biên (phía đuôi tụy) hay cắt gần toàn bộtụy (khoảng 80-95% nhu mô tụy), kèm cắt lách hoặc bảo tồn lách [34]

Chỉ định cho các tổn thương ở vùng thân, đuôi tụy, không giãn ống tụy Tỷ

lệ tử vong thấp dưới 7% Đau lại khá cao, điều này được lý giải rằng do sớm hẹpmiệng nối tụy ruột sau mổ, do miệng nối không được mở rộng rãi Phương phápnày để lại nguy cơ đái đường trong thời kỳ hậu phẫu, theo Schoenberg thì có 25%

bị rối loạn chức năng nội tiết thời gian theo dõi 5 năm [35], [29]

Hình 1.15 Phẫu thuật cắt đuôi tụy

Nguồn: EMC appareil digestife

1.6.2.7 Kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Begger.

Do những kết quả tốt của phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger trong điềutrị VTM, đã có nhiều phương pháp cải tiến các phẫu thuật này như phẫu thuậtBerne, phẫu thuật Izbicki nhưng chưa có phẫu thuật nào thực sự kết hợp hếtđặc điểm của phẫu thuật Frey và Beger Tham khảo y văn thế giới có tác giảGloor mô tả sự kết hợp phẫu thuật Frey và Beger: cắt gần toàn bộ đầu tụy, đểlại một vạt nhu mô mỏng ở mặt sau đầu tụy và dọc mặt trong tá tràng, mở ốngmật chủ và ống tụy chính vào miệng nối giữa hỗng tràng và đầu tụy Tuynhiên tác giả chỉ mở rộng miệng nối tụy – hỗng tràng về phía thân, đuôi tụynếu ống tụy chính hẹp nhiều đoạn chứ chưa mở dọc ống tụy chính một cách

hệ thống Tác giả mới mô tả kỹ thuật áp dụng, chưa đánh giá kết quả điều trị.Tại Việt Nam, phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Begerđược tác giả Trịnh Hồng Sơn áp dụng từ năm 2002, tổng kết trên 14 BN đầutiên thấy không có trường hợp nào tử vong, tỷ lệ biến chứng sau mổ 14,3%hiệu quả giảm đau sau mổ rõ rệt, bệnh nhân ăn ngon và tăng cân, chất lượngcuộc sống cải thiện hơn hẳn so với trước mổ [20], [37]

1.6.2.8 Một số kỹ thuật phối hợp trong mổ sỏi tụy như:

- Nối nang giả tụy với ống tiêu hóa [38]

- Nối mật-ruột trong trường hợp tắc mật

- Nối vị tràng nếu có hẹp tá tràng

- Phẫu thuật lấy một số sỏi nhỏ trong nhánh Wirsung [39]

Ngày nay xu hướng phẫu thuật bảo tồn tụy được đề cao, được các phẫuthuật viên ưa chuộng vì lý do vẫn bảo tồn được lách mà miệng nối tụy - ruộtrộng rãi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những bệnh nhân sỏi tụy do viêm tụy mạn không phân biệt tuổigiới, được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh việnThanh Nhàn từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2016 có các tiêu chuẩnsau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán xác định sỏi tụy do viêm tụy mạn hoặc có các biến chứngcủa sỏi tụy

- Không phân biệt tuổi, giới

- Được điều trị phẫu thuật với các phương pháp khác nhau

- Có hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh

- Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Những bệnh nhân sỏi tụy do viêm tụy man được phẫu thuật ở bệnh việnkhác chuyển Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Thanh Nhàn điều trịkhông mổ

- Những trường hợp chẩn đoán sỏi tụy nhưng phẫu thuật là bệnh lý khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.1 Dữ liệu nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu dựa vào bệnh án mổ từ tháng 06/2011 đến hếttháng 06/2016

- Danh sách bệnh nhân và chẩn đoán vào viện tại Bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội và Bệnh viện Thanh Nhàn trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội vàBệnh viện Thanh Nhàn

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập thông tin từ các bệnh án của bệnh nhân bị sỏi tụy được lưu lạitại phòng lưu trữ Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Thanh Nhàn

- Tất cả những thông tin của bệnh nhân được thu thập theo một mẫuphiếu thu thập thông tin thống nhất

- Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để thu thập thông tin và phân tích số liệu

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ của BN sỏi tụy

+ Tuổi

+ Giới

+ Địa dư

+ Tiền sử uống rượu (số lượng, thời gian)

+ Tiền sử mắc các bệnh khác: Viêm tụy cấp, sỏi mật, giun chui ốngmật, đái tháo đường

2.2.3.2 Các đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện:

- Đau bụng:

+ Vị trí đau, hướng lan

+ Tính chất đau (đau âm ỉ hay dữ dội)

+ Thời gian có triệu chứng đau

+ Liên quan đến bữa ăn

+ Đã điều trị gì chưa, nếu có thì điều trị thế nào

- Gầy sút cân: Hỏi bệnh và đo chiều cao cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể

- Rối loạn tiêu hóa (ỉa phân sống, phân mỡ, ỉa chảy)

- Tắc mật: Vàng da từ lúc nào, có tính chất từng đợt hay kéo dài Gan

to không, túi mật to

- Mảng cứng thượng vị: Có sờ thấy mảng cứng không? Tính chất vàkích thước

- Đái đường: Có triệu chứng đái đường không, đã điều trị gì chưa?

2.2.3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.

- Chụp bụng không chuẩn bị xác định sỏi cản quang hay không, có vôihóa tụy hay không, vị trí tương đối của sỏi tụy Sỏi tụy trên phim là hình ảnhsỏi cản quang có thể xếp thành dãy theo chiều dài ống tụy hoặc có thể tậptrung thành đám ở đầu thân hay đuôi tụy Trên phim thẳng, sỏi cản quang tụynằm vị trí tương ứng cột sống thắt lưng D12, L1 và L2 Sỏi đầu, thân đuôi tụytrên phim tương ứng với bên phải, trùng chính giữa hay bên phải cột sống

Hình 2.1 Hình ảnh sỏi toàn bộ tụy

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/371772-overview

Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi ống tụy chính là những vết cản quang xếpthành hàng dọc theo ống tụy chính Sỏi ống nhánh và sỏi nhu mô là nhữnghình ảnh nốt cản quang nhỏ xếp thành đám

- Siêu âm giúp chẩn đoán VTM và sỏi tụy

+ Đo được kích thước tụy, sự thay đổi cấu trúc âm và bờ viền tụykhông đều Kích thước tụy sử dụng nhiều nhất về mặt lâm sàng là

bề dày tụy Ở đầu và thân tụy thì bề dày tụy là số đo kích thướctrước sau lớn nhất, còn bề dày tụy ở phần đuôi được xác định làđường kính vuông góc với bờ trước tụy Người trưởng thành đầu tụy2,5-3cm, thân ≈ 1,5 cm và đuôi không quá 2 cm [40].

Hình 2.2 Sỏi tụy trên siêu âm

Nguồn: http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/771-2913.html

+ Sỏi tụy: Là những nốt tăng âm kèm bóng cản,Vị trí phân bố của sỏi,khu trú hay lan tỏa, sỏi ở đầu , thân hay đuôi tụy; đo kích thước sỏi + Kích thước ống Wirsung: Giãn nếu lớn hơn 3 mm

+ Các tổn thương phối hợp: Như nang tụy, phù tụy, tắc mật, dịch ổbụng, màng phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: Gống như siêu âm, cho phép đo kích thước tụy,ống Wirsung, canxi hóa nhu mô, xem bờ tụy có đều hay không, phát hiện sỏitụy kích thước nhỏ hơn và các tổn thương phối hợp khác như nang giả tụy (tỷtrọng từ 0-10UH), u tụy, tắc mật…

Hình 2.3 Sỏi tụy trên phim CT

Nguồn: www.nlm.nih.gov/ /ency/fullsize/1157.jpg

Chẩn đoán loại sỏi:

Sỏi ống tụy chính: Hình ảnh các nốt tăng tỷ trọng nằm trong ốngtụy chính

Sỏi ống nhánh và sỏi nhu mô: Hình ảnh các vết tăng tỷ trọng nằmtrong nhu mô, kích thước nhỏ

- MRI: Tốt nhất để đo kích thước ống tụy, OMC

Hình 2.4 Sỏi tụy, giãn ống tụy trên phim MRI

Nguồn :Mastery of Surgery, 5th Edition

- Xét nghiệm.

o Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu

o Sinh hóa máu: Các xét nghiệm được thực hiện ở khoa sinh hóa Bệnhviện Đại Học Y Hà Nội, lúc bệnh nhân đói

o Xét nghiệm nước tiểu

Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được làm tổng phân tích nước tiểuthường qui tìm protein niệu và bạch cầu niệu, đường niệu…

2.2.3.4 Đặc điểm tổn thương trong mổ.

Tình trạng tụy, các tổn thương tụy và các thương tổn khác vùng lâncận

+ Tình trạng ống tụy giãn không, ước lượng đường kính, vị trí giãn.+ Nang tụy.

+ Nang giả tụy

- Các tổn thương phối hợp: Tắc mật, tắc tá tràng…

- Các thăm dò trong mổ

+ Chọc kim: Kiểm tra tính chất dịch trong ống tụy trong hay đục, có máu không.+ Sinh thiết làm GPB

+ Siêu âm trong mổ

2.2.4 Các phương pháp phẫu thuật.

Đánh giá dựa trên quá trình theo dõi, điều trị từ khi bệnh nhân vào việnđến khi ra viện Đánh giá kết quả điều trị các phương pháp thường làm ở BVĐại Học Y Hà Nội và BV Thanh Nhàn

+ Phương pháp cắt thân - đuôi tụy, nối tụy-ruột có hoặc không có cắt

lách theo Puestow hay Puestow-Gellesby

Hình 2.5 Kỹ thuật Puestow-Gellesby

Nguồn: http://www.bhj.org/journal/2001_4301_jan/reviews_175.htm

Chỉ định cho trường hợp sỏi, gây tắc phía đuôi tụy đơn thuần

+ Phương pháp mở ống tụy lấy sỏi, nối tụy-ruột theo

Partington-Rochelle

- Kỹ thuật bao gồm mở ống tụy chính dài tối thiểu 10 cm, lấy sỏi, nốitụy ruột bên-bên quai chữ Y

Hình 2.6 Kỹ thuật Partington-Rochelle

Nguồn: McGraw-hill companies, Inc.

- Chỉ định tốt nhất cho BN có ống tụy chính giãn tối thiểu 8 mm Sỏigây tắc nhiều ống tụy nhiều nơi

+ Phương pháp Frey: Cải tiến từ kỹ thuật Partington-Rochelle.

- Kỹ thuật: Mở rộng rãi ống tụy, lấy tổ chức nhu mô mặt trước đầutụy đến hết ống tụy chính và ống tụy phụ, mặt cắt tụy cách bờ trong

tá tràng, bờ trên, bờ dưới và mặt sau tụy tối thiểu 5 mm Nối ruột bên-bên với miệng nối rộng rãi, như vậy có thể dẫn lưu đượcống tụy phụ và các ống nhánh vùng đầu tụy

tụy-Hình 2.7 Kỹ thuật Frey

Nguồn: http://www.bhj.org/journal/2001_4301_jan/reviews_175.htm

- Chỉ định cho những trường hợp ống tụy chính giãn tối thiểu 8 mm.

Có đầu tụy to, sỏi ở ống tụy phụ và các ống nhánh gây bít tắc vùngđầu tụy, đau tái phát sau mổ theo kỹ thuật Partington-Rochelle

+ Phương pháp cắt khối tá tụy:

- Kỹ thuật bao gồm cắt đầu tụy, tá tràng và môn vị Phục hồi lưuthông bằng cách nối tụy-ruột (hoặc tụy-dạ dày), vị-tràng và mậtruột

Hình 2.8 Cắt khối tá tụy

Nguồn: McGraw-hill companies, Inc.

- Chỉ định cho khối viêm lành tính vùng đầu tụy, ống tụy chính khônggiãn; Chỉ định cho ung thư đầu tụy

+ Phương pháp phẫu thuật Beger.

- Kỹ thuật Beger: Cắt gần toàn bộ đầu tụy đến ngang mức TM mạc treotràng trên, bảo tồn tá tràng, diện tụy còn lại cách bờ tá tràng dưới 1 cm, mởOMC phía trong tụy Phục hồi lưu thông bằng 2 miệng nối tụy-ruột

- Chỉ định: Viêm tụy mạn có khối viêm đầu tụy gây tắc mật, hẹp tá tràng.Gần đây còn chỉ định cho những trường hợp ung thư đầu tụy

2.2.4.1 Kết quả sớm và xa của các phương pháp phẫu thuật

+ Thời gian nằm viện: Đánh giá thời gian nằm viện sau mổ

 Kết quả xa: Dựa vào các thông tin của hồ sơ bệnh án

+ Mời bệnh nhân đến khám lâm sàng, kiểm tra bệnh án và kiểm traxét nghiệm

+ Viết thư và bệnh nhân điển câu trả lời

+ Gọi điện trực tiếp hỏi bệnh nhân

+ Lâm sàng với những dấu hiệu: gầy sút, nôn, RLTH, vàng da, có u.+ Khả năng lao động : làm được công việc trước mổ

+ Chẩn đoán hình ảnh: tỷ lệ phát hiện sỏi

+ Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu: Amylase, Bilirubin, Glucoza

2.2.4.2 Đánh giá kết quả.

Dựa vào sự đánh giá các kết quả của các tác giả như: Phạm Tiến Đạt [9],Đào Quang Minh [36], Trần Hiếu Học [41], Greenlee và Massimo [69], [70].Chúng tôi xếp loại và đánh giá kết quả phẫu thuật như sau:

 Tốt:

+ Sớm: Lấy hết sỏi, hết đau sau mổ (không phải dùng giảm đau khi ra

viên), ăn uống được, diễn biến hậu phẫu tốt, không có biến chứng, xuất viện

+ Xa: Khả năng lao động và kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

 Trung bình:

+ Sớm: Lấy hết sỏi ống tụy chính, còn tổ chức canxi hóa nhu mô, BN đỡ

nhưng không hết đau sau mổ Hoặc có biến chứng như rò miệng nối, chảymáu, áp xe tồn dư,… nhưng điều trị ổn định và ra viện Thời gian nằm việndài hơn nhiều so với thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có kết quảđiều trị tốt

+ Xa: Hạn chế khả năng lao động, không lên cân, cận lâm sàng còn sỏi,

còn đau bụng

 Kém:

+ Sớm: Sỏi trong nhu mô rải rác hoặc có biến chứng điều trị không có

kết quả, tử vong hoặc quá nặng gia đình xin đưa về

+ Xa: Không làm được công việc trước mổ, còn đau, ăn kém, sút cân, rối

loạn tiêu hoá, biến chứng khác

2.3 XỦ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm So sánhcác tỷ lệ bằng thuật toán 2

- Các biến định lượng được trình bày dưới dạng kết quả trung bình, sosánh các trung bình bằng thuật toán T- Student

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân sỏi tụy được phẫu thuật lấy sỏi tại Bệnhviện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 6/2011 đến tháng6/2016 chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố BN sỏi tụy theo độ tuổi

Nhận xét:

- Nhóm tuổi 40 - 49 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (38,7%)

- Độ tuổi trung bình của BN sỏi tụy trong nhóm nghiên cứu là:

48,68 ± 10,36; trong đó BN lớn tuổi nhất là 71 tuổi, nhỏ nhất là 29tuổi