PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN HUNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ ppsx

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN HUNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật cắt tuyến hung là phương thức chính và hiệu quả trong điều trị bệnh nhược cơ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã mang lại thành công trong cắt lấy trọn u tuyến hung. Mục tiêu chính của công trình này là báo cáo những kinh nghiệm và kết quả đạt được qua các chỉ định cắt tuyến hung qua nội soi tại BV Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Nghiên cứu trong 2 năm (5/2004-12/2005), chúng tôi thu nhận được 63 trường hợp điều trị PTNS bệnh nhược cơ có u tuyến hung. Tuổi trung bình là 36, nữ nhiều hơn Nam. Có thể vào ngực bên phải hoặc bên trái, Tùy theo ưu thế thuận lợi. Với 6 TH u tuyến hung xâm lấn các cấu trúc lân cận, chúng tôi chuyển mổ mở để phẫu thuật được triệt để. 1 ca phải mở ngực vì chảy máu, không có tử vong do phẫu thuật. Qua đây chúng tôi phân tích những điểm thuận lợi và chưa thuận lợi của phẫu thuật nội soi trên bệnh lý này. Với những BN được mổ sớm (trong vòng 12 tháng), theo dõi kéo dài trong 24 tháng, cho thấy sự có sự thuyên giảm, kết quả khả quan hơn nhiều. Các BN của chúng tôi được hỏi thì cho biết là rất hài lòng. Kết luận: Với nguyên tắc lấy triệt để khối u, nhất là lấy cả phần mở bao quanh kèm theo, có thể thực hiện an toàn qua phẫu thuật nội soi lồng ngực mà không làm tổn thương các cơ quan kế cận. PT nội soi cắt bỏ u tuyến hung trong điều trị BNC hôm nay có thể hoàn thiện điều đó, một phương pháp ít xâm lấn nhưng bảo đảm lấy tận gốc mô tuyến hung trong đa số các trường hợp, đã đạt được hiệu quả thuận lợi, lý tưởng trong điều trị bệnh lý này, Đó là một thành tựu to lớn. ABSTRACT Objective: Thymectomy is recognized as effective surgical therapy in treatment of myasthenia gravis. Video-assisted thoracoscopic surgery has been successfully completed radical thymectomy. The aim of this study is report our first thoracoscopic experience and indication and results for thoracoscopic thymectomy at Chơ Rây hospital. Methods and Results: During 2 years (5/2004-12/2005) at the Cho Ray hospital, we are was to analyze the results of (63 )41 video-assisted thoracoscopic thymectomy for the treatment of MG. Mean age was 36, male more common than Female. Video-assisted thoracoscopic (VATS) thymectomy that can be performed through left or right approaches. In the invasive cases, we return open radical operation. 1 case have to open thoracotomy as hemorhage, no mortality by operation. We also describe the most significant advantages and disadvantages of thymectomy, based on our experience. Our data indicate that VATS thymectomy is readily accepted by all patients. With the duration of disease less than 12 months correlated with improved outcome at 24 months. Conclusion: With the principle radical thymectomy and resection of the perithymic fat can be achieved with absolute safety by video-assisted thoracoscopic thymectomy without damaging adjacent organs. This technique offers all the advantages minimally invasive surgery provides better results in terms of effectivement in treatment of the most of cases of myasthenia gravis, the great progress. MỞ ĐẦU Nguyên tắc của điều trị bênh nhược cơ do u tuyến hung là phải lấy triệt để khối u kèm theo cả phần mở bao quanh. Trong quá khứ, phẫu thuật mở xương ức đã hoàn thành sứ mệnh lịch sử ấy. Tuy nhiên, với bệnh nhược cơ giai đoạn II trở lên thì chính phẫu thuật mở ngực hoặc mở xương ức làm nặng nề thêm tình trạng suy hô hấp hậu phẫu, chưa kể đến các biến chứng hậu phẫu thường gặp khác. Ngày nay, với những ưu điểm vượt trội, phẫu thuật nội soi đã có thể đổi ngôi và mang lại nhiều thành công đáng kể trong điều trị loại bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu của công trình này là nêu lên những kinh nghiệm đạt được bước đầu mà thế giới cùng đang từng bước hoàn thiện. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU •Thống kê mô tả cắt ngang. •Thời gian nghiên cứu trong gần 2 năm (từ tháng 5/ 2004 đến tháng 12/2005), bao gồm tất cả các trường hợp bệnh nhược cơ có u tuyến hung (nhất là tăng sản tuyến hung) trên lâm sàng và xác định trên ST scan được mổ nội soi tại BV Chợ Rẫy. Các trường hợp (TH) được đánh giá là xâm lấn trên hình ảnh học, dự kiến là không thể lấy triệt để qua nội soi và 1 trường hợp quá dính, không thể đưa camera vào được, phải chuyển sang mổ hở (chúng tôi không đưa vào lô nghiên cứu). •Chúng tôi dựa trên phân loại lâm sàng (LS) về mức độ BNC của Osserman và Genkins về BNC ở người lớn (2,3,4,5,6,9) : NHÓM I: Chỉ ảnh hưởng trên cơ vận nhãn. Độ I trên LS. 1. Chỉ có cơ ở mắt mà thôi: sụp mi (ptosis) và nhìn đôi (diplopia). 2. Tiên lượng rất tốt, rất nhẹ, không tử vong. NHÓM II: Nhược cơ toàn thân: Độ II trên LS. A. Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ: mild generalized. Độ II.A trên LS. 1. Ban đầu chỉ có TC ở mắt, sau tiến triển thành toàn thân và các cơ thuộc hành não (như cơ lưỡi và các cơ hầu họng). 2. Ít khi các cơ hô hấp bị ảnh hưởng. B. Nhược cơ toàn thân mức độ vừa:moderate generalized MG. Độ II.B trên LS. 1. Cũng khởi phát từ TC nhiều ở mắt, tiến triển toàn thân. Các TC của cơ thuộc hành não thường gặp hơn: nói ngọng, khó nuốt và nhai khó tăng lên nhiều hơn so với độ nhẹ. 3. Các cơ hô hấp bị ảnh hưởng tương đối. 4. Ít đáp ứng với điều trị nội. Nhưng tử vong thấp. C. Nhược cơ toàn thân mức độ nặng. C.1/. Cơn nhược cơ bùng phát cấp tính: acute fulminating MG. Độ III trên LS. 1. Yếu cơ toàn diện 1 cách đột ngột, chủ yếu là các HC hô hấp. 2. Thường hay kết hợp với u tuyến hung. 3. Rất ít đáp ứng với điều trị nội. Tử vong cao. C.2/. Nhược cơ nặng giai đoạn trễ: late severe MG. Độ IV trên LS. 1.Nhược cơ nặng kéo dài > 2 năm, khởi phát bằng yếu cơ mắt hoặc nhược cơ nhẹ của nhóm I hoặc nhóm II. 2. Diễn tiến BNC nặng có thể tăng dần hoặc đột ngột. 3. Thường hay kết hợp với u tuyến hung. 4. Rất ít đáp ứng với điều trị nội. Tiên lượng tối tăm. Phương thức PT nội soi u tuyến hung Đặt NKQ Carlen. BN ở tư thế nằm ngữa, độn gối bên mổ nghiêng lên một góc 45 độ. Đặt 3 trocar: một camera và 2 lổ để thao tác. Phải bảo đảm lấy toàn bộ tuyến hung. Phải lấy hết mô mở ở góc tâm hoàn bên T, bởi vì nơi đây có thể có mô tuyến hung lạc chỗ. Như vậy mới là cắt bỏ rộng tuyến hung. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 BN được tiến hành PT nội soi Tuổi Nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất 68 tuổi. Trung bình là 36 tuổi. Giới Nữ 34 TH, chiếm tỷ lệ 54% Nam: 29 TH, 46% Mức độ lâm sàng của nhược cơ Độ I 5 TH tỷ lệ 8% Độ IIa 23 TH tỷ lệ 36,5% Độ IIb 25 TH tỷ lệ 39,6% Độ III 8 TH tỷ lệ 12,6% Độ IV 2 TH tỷ lệ 3,2% Thời gian phẫu thuật nội soi Ngắn nhất 30 phút Dài nhất 180 phút Trung bình 78,12 phút Trong giai đoạn ban đầu, thời gian PT nội soi có lâu hơn trung bình là 2-3 giờ. Các trường hợp sau này thời gian mổ có ngắn hơn nhiều. Phương pháp vô cảm - 54 TH với mê nội khí quản chọn lọc (Carlens), chiếm tỷ lệ 86% - 14 TH với mê nội khí quản thường, chiếm tỷ lệ 14% Đại đa số các trường hợp, chúng tôi tiến hành đặt nội khí quản chọn lọc, chỉ một số nhỏ chúng tôi thực hiện với nội khí quản thường. Đường vào của nội soi - Bên phải 53 TH, chiếm tỷ lệ 84% - Bên trái 10 TH, chiếm tỷ lệ 16% Do đặc điểm trên CT scan, u ưu thế bên phải của trung thất trước. Với các khối u- mô mở nhỏ hơn 3 cm, có vỏ bao rõ ràng qua lổ ngực trước để lấy ra. Nhưng nếu to hơn 3 cm đường kính, chúng tôi phải rạch rộng lổ trocar. Các BN của chúng tôi được hỏi thì cho biết là rất hài lòng. Thời gian rút nội khí quản Ngay sao mổ, các trường hợp đặt NKQ carlens được chuyển sang NKQ thường. - 39 TH (62%) rút NKQ từ 1-3 ngày sau mổ (36 TH rút NKQ sau 24 giờ) - 13 TH (21%) rút NKQ từ 3-6 ngày sau mổ - 11 TH (17%) rút NKQ trễ, sau 1 tuần do phải giúp thở máy ở SSĐB và khoa Nội thần kinh. Kết luận của giải phẫu bệnh sau mổ - U tuyến hung: 22 TH, chiếm tỷ lệ 35%, trong đó có 2 TH là carcinôm tuyến hung. - Tăng sản tuyến hung 41 TH, chiếm tỷ lệ 65% (6 TH carcinôm tuyến hung xâm lấn, sau khi nội soi, phải mở ngực hoặc mở ức, không kể trong tư liệu) Biến chứng -1 BN phải mở ngực trước bên do chảy máu từ tổn thương TM không tên và cắt phần còn lại của tuyến hung. -3 BN suy hô hấp hoặc không thể tự thở sau mổ, phải đặt nội khí quản, giúp thở máy lại sau 2 ngày ổn định do cơn nhược cơ cấp Thời gian nằm viện sau mổ -Ngắn nhất là 12 ngày -Lâu nhất là 42 ngày: sau khi nằm tại hậu phẫu hoặc SSĐB, BN được chuyển về khoa nội thần kinh. Các trường hợp này đều thuộc giai đoạn III và IV. Theo dõi và điều trị nội sau mổ Tất cả các BN đều được dùng thuốc sau mổ. Tuy nhiên theo dõi trong vòng 2 năm 8 tháng trên 46 BN cho thấy tỷ lệ dùng thuốc sau 6 tháng đều có kết quả thuận lợi (giảm liều điều trị nội và giảm triệu chứng nhược cơ rõ rệt), mức độ nhược cơ chuyển từ giai đoạn II về giai đoạn I và không cần dùng thuốc sau 6 tháng. Có 8 BN giai đoạn III và IV được mổ nội soi, tính đến thời điểm gần đây, không cần tăng liều điều trị nội và triệu chứng nhược cơ được cải thiện rõ rệt; 2 BN phải dùng thuốc tiếp tục. BÀN LUẬN Vai trò của u tuyến hung trong bệnh nhược cơ Mặc dù nguồn gốc tự miễn của BNC vẫn còn đang bàn cãi nhưng có nhiều lý lẽ cho thấy tuyến hung là thủ phạm chính: 1. 80% BN có BNC đều có sự bất thường nơi hung tuyến (3,16) , như quá sản nang dạng tân bào, chủ yếu là lymphocyte B, nơi sản sinh ra kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine. Người ta cũng tìm thấy có đến 10-20% u tuyến hung kèm theo sự tăng sản tân bào này, mà có đến 60% BN có u tuyến hung đi đôi với BNC tiềm ẩn hoặc tiến triển. 2. Nhân của tuyến hung (không xâm lấn) trong các BN bị BNC thì to hơn trong trường hợp không có BNC (1) . [...]... thế của ph u thuật nội soi cắt u tuyến hung trong đi u trị bệnh nhược cơ •Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược cơ u thế của PT nội soi, nói chung, PT cắt bỏ u tuyến hung, nói riêng đã làm rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí đi u trị là đi u không thể chối cãi(14,15,18) Thời gian nằm viện trung bình trong PT nội soi cắt bỏ u tuyến hung là 21 ngày, so với mổ hở... đ u có bất thường ở tuyến hung và với các kỹ thuật nhuộm hiện đại gần đây cho thấy tỷ lệ này còn cao hơn nữa(13) U tuyến hung và tăng sản tuyến hung trong BNC Trong nghiên c u này: 35% BNC có u tuyến hung, h u ph u nhẹ nhàng Nhưng có gần gấp đôi các trường hợp (65%) rơi và tình trạng suy hô hấp, phải giúp thở Trái lại, với tăng sản tuyến hung hoặc u tuyến hung ác tính thì KQ sau mổ lại rất khả quan... trình gần đây cho thấy cắt u tuyến hung đ u mang lại kết quả thuận lợi trong BNC có bi u hiện toàn thân(3) Càng theo dõi l u dài sau mổ cắt u tuyến hung, tỷ lệ giảm và khỏi bệnh tăng dần(1) Papatestas, trên 2000 BN BNC đã đồng ý trên quan điểm: cắt u tuyến hung trên các BN chỉ bị nhược cơ khu trú ở mắt” Có 1 đi u hết sức quan trọng (theo dõi trong 10 năm) là: cắt u tuyến hung sẽ ngăn chận được diễn... BNC sau ph u thuật cắt bỏ u tuyến hung là đi u không thể chối cãi được(3) Thực vậy, kể từ báo cáo thành công cắt bỏ u tuyến hung đ u tiên trong đi u trị BNC của Blalock năm 1941, nhi u công trình đã khẳng định đi u này Mặc dù chưa thực nghiẹm kiễm định nhưng các nhà thần kinh học đã khẳng định kết quả tuyệt vời của PT cắt tuyến hung trên BNC Sự hiện h u của u tuyến hung kết hợp với nhược cơ toàn thân... như: ít đau, h u ph u nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian nằm viện, thẫm mỹ là những đi u lý tưởng đạt được trên hi u quả đi u trị bệnh lý này Nhi u công trình nghiên c u cho thấy kết quả tương tự như PT mở xương ức nạo lấy tận gốc u tuyến hung PT nội soi cắt bỏ u tuyến hung trong đi u trị BNC hôm nay có thể hoàn thiện đi u đó, một phương pháp ít xâm lấn nhưng bảo đảm lấy tận gốc mô tuyến hung trong đa số... mà quên mất sự an toàn trong PT này vậy Là phương pháp ít xâm lấn, cắt bỏ tuyến hung toàn phần qua nội soi lồng ngực đóng vai trò hết sức thuận lợi trong đi u trị bệnh nhược cơ Tuy nhiên đừng nên cố gắng n u nội soi không thể lấy triệt để mô tuyến hung và phần mở lân cận, nghĩa là phải thông báo cho BN biết rằng khả năng ph u thuật nội soi có thể chuyển sang mổ hở, khi khả năng PT nội soi đã quá tầm(17)... khác biệt có ý nghĩa thống kê (P . PH U THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN HUNG TRONG ĐI U TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TÓM TẮT Mục ti u: Ph u thuật cắt tuyến hung là phương thức chính và hi u quả trong đi u trị bệnh nhược cơ. Ph u thuật. của ph u thuật nội soi cắt u tuyến hung trong đi u trị bệnh nhược cơ •Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược cơ. u thế của PT nội soi, nói chung, PT cắt bỏ u tuyến hung, . quan trọng là hi u quả cụ thể của BNC sau ph u thuật cắt bỏ u tuyến hung là đi u không thể chối cãi được (3) . Thực vậy, kể từ báo cáo thành công cắt bỏ u tuyến hung đ u tiên trong đi u trị