PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRẺ EM ppsx

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị viêm màng bồ đào ở trẻ em dựa trên mức độ cải thiện chức năng thị giác, cấu trúc giải phẫu, và nhu cầu điều trị corticoid toàn thân. Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá các yếu tố góp phần ảnh hưởng tiên lượng thị lực sau mổ. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng được thực hiện trên 21 mắt của 21 bệnh nhi 3 – 15 tuổi, được chẩn đoán VMBĐ nội sinh mạn tính. Các bệnh nhi này được thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính chủ yếu vì có dịch kính vẩn đục nhiều làm giảm thị lực. Số liệu được thu thập trước và sau mổ trong suốt thời gian theo dõi trung bình là 8,95 tháng. Kết quả: Trong tổng số mắt, có 85% mắt có cải thiện thị lực, trong đó, 35% thị lực tăng trên 2 dòng (P<0,001). Phù hoàng điểm dạng nang giảm đáng kể sau mổ ở 4/8 mắt (P=0,012), nhưng không may là sự giảm phù hoàng điểm lại không đồng nghĩa với sự cải thiện thị lực, gợi ý rằng có những yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực sau cùng chẳng hạn như thời gian phù. Có sự giảm mức độ tái phát và nhu cầu sử dụng corticoid toàn thân sau mổ, song sự giảm này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy thị lực trước mổ kém cũng như mức độ viêm dịch kính trước mổ nhiều ảnh hưởng xấu đến thị lực cuối cùng. Kết luận: Phẫu thuật cắt dịch kính mang lại hiệu quả khả quan trong điều trị viêm màng bồ đào trẻ em, đặc biệt trong những trường hợp dịch kính vẩn đục nhiều, có hoặc không có yếu tố co kéo. Thị lực logMAR trước mổ và mức độ vẩn đục dịch kính là hai yếu tố quan trọng giúp tiên lượng thị lực sau mổ. ABSTRACT VITRECTOMY IN THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC UVEITIS Le Minh Tuan, Tran Huy Hoang, Pham Thi Chi Lan, Nguyen Thi Thanh Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 54 – 60 Purpose: This study evaluated the effect of pars plana vitrectomy (PPV) in the management of pediatric uveitis on visual function, anatomical outcome, and the requirement of systemic treatment. Further, predictive preoperative factors associated with a beneficial outcome were assessed. Methods: Clinical trial study of 21 eyes of 21 pediatric and juvenile patients with chronic uveitis between 3 to 15 years of ages who underwent a PPV for visually significant opacities. The data was recorded before and after the operation as well as in the average 8,95 months of follow-up. Results: Overall, 85% of eyes have the visual improvement, in which, 35% of eyes gained more than 2 Snellen lines (P<0,001). Cystoid macular edema (CME) was significantly reduced in 4 of 8 eyes postoperatively (P=0,012). Unfortunately, the resolution of CME was not associated with a visual improvement, suggesting that other factors such as the duration of the inflammation is responsible for the visual improvement seen in this series. Postoperatively, there was a decrease in the recurrence rate, and the requirement of systemic treatment but it’s not statistically significant. In the multiple regression analysis, a low preoperative logMAR visual acuity and the grade of vitreous inflammation had a negative influence on the final logMAR visual acuity. Conclusions: PPV had a beneficial effect on the management of pediatric uveitis especially in the significant vitreous opacities conditions with or without tractional factor. Preoperative visual acuity and the grade of vitreous inflammation were the most accurate predictors for the functional outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng bồ đào (VMBĐ) nói chung là một bệnh lý không thường gặp, nhưng lại chiếm đến 5-20% trong số những nguyên nhân gây mù lòa ở Mỹ và Châu Âu (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . VMBĐ ở trẻ em tuy chỉ chiếm khoảng 5-10% trong tổng số bệnh nhân VMBĐ nhưng thường có tiên lượng kém, thị lực rất thấp, để lại di chứng nhiều về sau. Điều trị VMBĐ trẻ em gặp phải rất nhiều khó khăn. Trước hết là khó khăn trong việc sử dụng thuốc. VMBĐ thường là bệnh lý diễn tiến mạn tính, liên quan đến cơ chế miễn dịch nên việc điều trị thuốc corticosteroid hay thuốc ức chế miễn dịch cần sự cân nhắc rất nhiều giữa hiệu quả đạt được, tác dụng phụ, và biến chứng có thể gặp, đôi khi nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi. Kế đến là khó khăn trong việc tuân thủ điều trị. Bệnh nhi còn quá nhỏ, chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc phải uống thuốc hàng ngày và ý thức của người nhà trong việc hợp tác với bác sĩ cũng kém. Vấn đề điều trị ngoại khoa trong VMBĐ cho đến những năm gần đây mới chỉ dừng ở mức độ giải quyết biến chứng trong những trường hợp giác mạc dải băng, đục thủy tinh thể hay glôcôm… Từ cuối những năm 70, phẫu thuật cắt dịch kính bắt đầu được áp dụng trên bệnh nhân VMBĐ với mục đích chẩn đoán và điều trị. Trong nhiều năm sau đó, kỹ thuật và dụng cụ mổ ngày càng cải tiến, đồng thời cũng đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả khá khả quan của phẫu thuật này trong điều trị VMBĐ. Nghiên cứu của các tác giả châu Âu và Mỹ cho rằng phẫu thuật cắt dịch kính lấy đi những tế bào viêm, do đó làm giảm quá trình viêm ở nội nhãn; cải thiện thị lực vì giải phóng được phần dịch kính bị đục, tổ chức hóa, đồng thời làm giảm phù hoàng điểm dạng nang (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Ở Việt Nam, cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu nào về cắt dịch kính trong điều trị VMBĐ ở trẻ em được đưa ra. Vì vậy, công trình nghiên cứu này được thực hiện với mục đích đưa ra một đánh giá bước đầu về hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VMBĐ ở trẻ em, nhằm giúp các bác sĩ nhãn khoa trong việc đưa ra quyết định điều trị phù hợp và kịp thời cho một bệnh lý nhãn nhi khó, đồng thời tạo tiền đề cho các nghiên cứu chuyên sâu hơn về VMBĐ sau này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng. Phương pháp chọn mẫu Dữ liệu được thu thập trong 15 tháng, từ tháng 6/2007 đến tháng 9/2008. Các bệnh nhi được chẩn đoán viêm màng bồ đào nội sinh mạn tính và có vẩn đục DK nhiều (2+ đến 4+), không soi rõ đáy mắt tại khoa Mắt Nhi, Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh được đưa vào nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu Các bệnh nhi sẽ được khai thác bệnh sử, tiền căn và thăm khám đầy đủ các bước theo bảng thu thập số liệu, sau đó thực hiện phẫu thuật. Phẫu thuật cắt DK với ba đường vào ở vùng pars plana được thực hiện trên 21 mắt bởi cùng một phẫu thuật viên và máy cắt DK Accurus 800CS của Alcon. Có 1 mắt (1 bệnh nhân) được thực hiện đồng thời phẫu thuật cắt thủy tinh thể (TTT) do mức độ đục TTT nhiều, ảnh hưởng đến việc quan sát đáy mắt. Tất cả các bệnh nhân đều được dùng thuốc nhỏ corticoid và kháng sinh phòng ngừa trong 4 tuần đầu sau phẫu thuật. BN được khám lại sau mổ, đánh giá những yếu tố sau: - Thị lực (thập phân và logMAR), nhãn áp - Tình trạng viêm của DK được quy định từ nhẹ đến nặng theo đề nghị của Hội nghiên cứu về VMBĐ quốc tế. - Soi đáy mắt đánh giá tổn thương của võng mạc, phù hoàng điểm. - OCT hoặc chụp mạch huỳnh quang đánh giá phù hoàng điểm (nếu được). Quy ước thị lực bóng bàn tay và đếm ngón tay 50cm lần lượt tương đương với thị lực 0,001 và 0,01. Để phân tích sự thay đổi thị lực sau mổ, chúng tôi lấy các giá trị: thị lực một tuần sau mổ, thị lực tốt nhất sau mổ và thị lực ở lần khám cuối cùng. Thị lực được coi là có cải thiện hay sụt giảm đáng kể khi thay đổi ít nhất hai dòng trên bảng thị lực. Thống kê và xử lý số liệu - Tất cả các biến số được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Giá trị thị lực được phân tích bằng phép kiểm t. So sánh thị lực trung bình bằng phép kiểm Friedman. So sánh các đặc điểm giữa các nhóm bệnh bằng phép kiểm Fisher hai chiều. Tương quan giữa các biến kiểm định bằng Spearman. - Phân tích đa hồi quy để xác định các biến số độc lập có giá trị tiên đoán (thị lực logMAR trước mổ, tuổi bệnh nhân, giới tính, tuổi lúc khởi phát VMBĐ, thời gian bị VMBĐ cho đến lúc được phẫu thuật, loại VMBĐ, phù hoàng điểm, đục thủy tinh thể, mức độ vẩn đục DK, điều trị corticoid toàn thân hay UCMD trước đó, có những đợt VMBĐ tái phát). Xác định những yếu tố nào sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực sau cùng (biến số phụ thuộc). KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 6/2007 đến tháng 9/2008, chúng tôi đã đưa vào nghiên cứu 21 bệnh nhi (21 mắt, 11 mắt phải và 10 mắt trái) được chẩn đoán là VMBĐ nội sinh mạn tính. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: - Tuổi trung bình của bệnh nhi tại thời điểm phẫu thuật là 8,67 ± 3,97 (3-15 tuổi). - Giới: tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/1 (16/5) - Lý do đến khám: mờ mắt có 15 bệnh nhi (71,4%), 4 (19%) bệnh nhi khác đến khám vì lé, 2 (9,5%) bệnh nhi còn lại đến vì đồng tử trắng. - Thời gian từ lúc VMBĐ đến thời điểm phẫu thuật trung bình: 9,79 ± 8,58 tháng (2 - 24 tháng). Thị lực Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy có 17 mắt (85%) thị lực cải thiện sau mổ, trong đó, 6 mắt (30%) có thị lực thập phân tăng trên 2 dòng, 11 (55%) mắt có thị lực cải thiện ít; 3 mắt (15%) có thị lực không cải thiện. Không có mắt nào có thị lực giảm so với trước mổ. Thị lực logMAR sau mổ cũng tăng từ 2,05 (± 0,70) lên 1,37 (± 0,92). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, P < 0,001), và tương đương với thay đổi của thị lực thập phân từ 0,02 (~ ĐNT 1m) lên 0,15 (20/120). Có 9 trường hợp (45%) có thị lực sau mổ một tuần kém hơn so với thị lực tốt nhất, trong đó 4 trường hợp thị lực khác biệt đáng kể (trên 2 dòng trên bảng thị lực). Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, P = 0,005). Có 4 trường hợp (20%) thị lực cuối cùng giảm so với thị lực tốt nhất, trong đó, 3 trường hợp giảm trên 2 dòng trên bảng thị lực thập phân. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, P > 0,05). P = 0,054 Biểu đồ 1. So sánh thị lực logMAR trung bình giữa các thời điểm: trước mổ và tốt nhất sau mổ; tốt nhất và cuối cùng Tình trạng vẩn đục dịch kính Bảng 1. Tình trạng đục dịch kính trước và sau mổ Trước mổ Sau mổ 0 0 18 1+ 0 2 2+ 2 1 3+ 8 0 4+ 11 0 Tổng 21 21 Phù hoàng điểm Bảng 2. Phù hoàng điểm trước và sau mổ Phù hoàng đi ểm sau mổ Có Không Tổng Phù Có 4 4 8 [...]... Trittibach là 0,91 ± 0,67, trong khi giá trị này trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 2,05 ± 0,70 So sánh thị lực trước mổ và thị lực tốt nhất sau mổ cho thấy không có trường hợp có giá trị thị lực giảm Ngoài ra, cũng không có trường hợp nào phải phẫu thuật lần thứ hai Điều này chứng tỏ thời điểm lựa chọn phẫu thuật tương đối hợp lý và tình trạng viêm đã được kiểm soát tốt trước phẫu thuật Giải thích về... < 0,001) Mức độ đục DK này ổn định trong suốt thời gian theo dõi, trừ một trường hợp viêm tái phát Nghiên cứu của tác giả Trittibach(18) cũng có kết quả tương tự, chỉ số này giảm từ 1,63 ± 0,78 xuống còn 0,11 sau mổ Kết quả này cũng phù hợp với những giả thuyết về tác dụng tích cực của phẫu thuật cắt DK Giả thuyết cho rằng phẫu thuật cắt DK đã lấy đi những chất gây viêm, những cytokines, interleukins... lệ đục TTT theo tác giả Trittibach là 55,5% (10/18 mắt) và 6 mắt sau đó được phẫu thuật TTT Theo ghi nhận của các tài liệu và y văn thì hầu hết những bệnh nhân trên 50 tuổi đều diễn tiến đến đục TTT sau phẫu thuật cắt DK Bệnh nhân trẻ thì tỉ lệ thấp hơn Tỉ lệ đục TTT sẽ tăng nếu có sự đụng chạm vào TTT trong quá trình phẫu thuật Yếu tố tiên lượng thị lực Bảng 3.5 phân tích hồi quy đa biến cho thấy chỉ... TP HCM, chúng tôi rút ra một số nhận định về phương pháp phẫu thuật cắt DK như sau: Phẫu thuật giúp 85% (17 mắt) cải thiện thị lực, trong đó, 6 mắt (30%) có thị lực tăng đáng kể (hơn hai dòng trên bảng thị lực) Hầu hết các mắt đều duy trì được thị lực này trong quá trình theo dõi, chỉ có 3 mắt (15%) sau đó diễn tiến các biến chứng đục TTT và viêm tái phát gây ảnh hưởng đến thị lực sau mổ 15% (3 mắt)... nghĩa là có tương quan tuyến tính mạnh giữa giá trị thị lực ước lượng dựa trên phương trình hồi quy và giá trị thị lực thực tế quan sát thấy (logMAR) Giá trị dự đoán của phương trình hồi quy này khoảng 79% (R2 = 0,79) (ANOVA cho phương trình hồi quy, P . ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị viêm màng bồ đào ở trẻ em dựa trên. mức độ viêm dịch kính trước mổ nhiều ảnh hưởng xấu đến thị lực cuối cùng. Kết luận: Phẫu thuật cắt dịch kính mang lại hiệu quả khả quan trong điều trị viêm màng bồ đào trẻ em, đặc biệt trong. về cắt dịch kính trong điều trị VMBĐ ở trẻ em được đưa ra. Vì vậy, công trình nghiên cứu này được thực hiện với mục đích đưa ra một đánh giá bước đầu về hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính