Tài liệu Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em pot

Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em Trần An Bệnh viện Mắt trung ương Nghiên cứu được tiến hành trên 45 bệnh nhân là trẻ em 45 mắt dưới 15 tuổi bị viêm nội

Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em

Trần An

Bệnh viện Mắt trung ương

Nghiên cứu được tiến hành trên 45 bệnh nhân là trẻ em (45 mắt) dưới 15 tuổi bị viêm nội nhãn, trong đó nam chiếm 64,44% và nữ chiếm 35,56% 3 đường mổ vào nhãn cầu nằm trên vùng Pars plana để đưa đinh nước, đầu máy cắt dịch kính và đèn nội nhãn Nhờ kính hiển vi phẫu thuật đồng trục và lăng kính, vùng dịch kính phẫu thuật được xác định chính xác do đèn nội soi Tổ chức dịch kính bệnh lý (đục dịch kính, tổ chức hoá dịch kính,

mủ dịch kính) được loạị bỏ và thay thế bằng dung dịch Ringer lactate Tiêm kháng sinh và Depersolon nội nhãn trước khi kết thúc phẫu thuật

Kết quả sau mổ trên 12 tháng: 12.83% các mắt soi rõ được đáy mắt, 15,38% các mắt dịch kính còn vẩn đục nhẹ 7,69% các mắt có thị lực 0,4 – 0,7 và 17,95% các mắt có thị lực 0,1 – 0,3

Cắt dịch kính là một phẫu thuật có hiệu quả, trong điều trị phẫu thuật viêm nội nhãn ở trẻ em, cần được tiếp tục nghiên cứu thêm

i Đặt vấn đề

Tổn thương dịch kính ở trẻ em rất hay

gặp sau viêm nội nhãn Các hình thái lâm

sàng của tổn thương dịch kính hay gặp là

đục tổ chức hoá, dịch kính hóa mủ… Nếu

không được điều trị kịp thời, dịch kính sẽ bị

tổ chức hoá nặng, hình thành dây chằng

dịch kính-võng mạc có thể gây bong võng

mạc làm tổn thương trầm trọng chức năng

thị giác ở trẻ em Vì vậy tiếp tục nghiên cứu

điều trị các tổn thương ở dịch kính sau

viêm nội nhãn là một nhu cầu hết sức cần

thiết của thực tế

Phẫu thuật cắt dịch kính đã được áp

dụng trong nhãn khoa từ 1970 [1], có

nhiều kỹ thuật đã được đề nghị Tuy nhiên

cắt dịch kính theo phương pháp 3 đường

(đường nước, đường máy cắt dịch kính và

đường để đưa đầu nội soi vào nhãn cầu),

qua thực tế chứng minh là có nhiều ưu

điểm, mang lại kết quả tốt, vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “nghiên cứu

phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em” nhằm mục đích:

- Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị viêm nội nhãn ở trẻ

em

- Rút ra đặc điểm của kỹ thuật và bước

đầu nêu ra các kinh nghiệm

ii Đối tượng, phương tiện và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng:

Là các bệnh nhân bị viêm nội nhãn dưới

15 tuổi, không phân biệt tuổi, giới, vùng địa

lý, điều trị tại Khoa mắt trẻ em, Bệnh viện mắt trung ương trong 2 năm 200-2001

2 Phương tiện nghiên cứu

2.1 Phương tiện khám bệnh

- Bảng thị lực:

- Bảng thị lực hình: dành cho bệnh nhân chưa biết chữ

- Bảng thị lực Landolt dành cho người lớn

- Bảng đo nhãn áp theo phương pháp

Maclacop

- Sinh hiển vi Inami

- Máy siêu âm hệ thống A và B

- Máy ghi điện võng mạc

2.2 Phương tiện mổ cắt dịch kính

- Giá đỡ lăng kính

- Hệ thống lăng kính

- Máy sinh hiển vi và phẫu thuật đồng

trục

- Máy cắt dịch kính

- Đinh mước

- Đèn nội nhãn

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân dưới 15 tuổi

- Được chẩn đoán là viêm nội nhãn, thị

lực tối thiểu là ST(+)

- Nhãn áp bình thường

- Không có tân mạch trong buồng dịch

kính

- Toàn thân: không có chống chỉ định

gây tê hoặc gây mê

3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân trên 15 tuổi, thị lực ST (-)

- Mắt có xu hướng teo nhãn cầu, nhãn

áp hạ

- Có nhiều tân mạch trong buồng dịch

kính

- Toàn thân: có chống chỉ định gây mê

hoặc gây tê

3.3 Phương pháp mổ cắt dịch kính

- Vô cảm: gây mê hoặc gây tê tùy theo

tuổi của bệnh nhân

- Cố định 2 mi, trực trên và trực dưới

- Cắt kết mạc nhãn cầu sát rìa 180o,

cầm máu

- Đặt chỉ cố định giá đỡ lăng kính

- Chọc củng mạc sát rìa 4mm (vùng pars plana) đưa đinh nước, đèn nội soi, máy cắt, vào buồng dịnh kính

- Bơm vitcos lên bề mặt giác mạc

- Đặt lăng kính Tùy thuộc vào vị trí cắt dịch kính ở trung tâm hay ở chu biên để lựa chọn lăng kính cho phù hợp

- Vị trí đầu máy cắt trong buồng dịch kính được chiếu sáng bằng đèn soi nội nhãn, đầu máy cắt giúp người mổ quan sát chính xác vị trí buồng dịch kính nơi đang phẫu thuật

- Nếu thủy tinh thể còn trong: cắt dịch kính để lại thể thủy tinh Nếu đục thể thủy tinh bắt đầu (chủ yếu là đục cực sau): cắt thể thủy tinh và cắt dịch kính đồng thời

- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh Các xét nghiệm cần làm là:

+ Soi tươi, soi trực tiếp

+ Tế bào học

+ Nuôi cấy vi khuẩn và nuôi cấy nấm, làm kháng sinh đồ Dựa vào kết quả xét nghiệm để chỉ định dùng các thuốc cho phù hợp

- Khâu củng mạc bằng chỉ 9/0, mũi rời

- Khâu kết mạc bằng chỉ đuôi chuột, hoặc chỉ nilon 9/0 hoặc 10/0

- Tiêm kháng sinh nội nhãn Nếu trên lâm sàng nghĩ nhiều đến tác nhân là vi khuẩn gr (-) thì dùng gentamyxin, hàm lượng 0,1 mg/ 0,1 ml Nếu nghĩ nhiều đến tác nhân là vi khuẩn gr (+) thì dùng vacomyxin, hàm lượng 1mg/0,1 ml Không nên tiêm depersolon nội nhãn khi chưa xác

định rõ tác nhân gây viêm nội nhãn là vi khuẩn hay nấm

3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

3.4.1 Kết quả tốt

- Loại trừ được hết hoặc gần hết mủ ra

khỏi dịch kính

- Không có biến chứng: xuất huyết nội

nhãn…

- Thị lực sau mổ: tăng

- Nhãn áp: bình thường

3.4.2 Kết quả trung bình

- Vẫn còn mủ trong buồng dịch kính

- Không có biến chứng: xuất huyết nội

nhãn…

- Thị lực sau mổ: như trước mổ

- Nhãn áp: bình thường

3.4.3 Kết quả kém

- Còn nhiều mủ trong buồng dịch kính

- Có xuất huyết nội nhãn, hoặc có các

biến chứng khác

- Thị lực: giảm đi so với trước mổ

- Nhãn áp: hạ, nhãn cầu có xu hướng

teo

iv Kết quả

1 Tình hình bệnh nhân trước phẫu

thuật

Bảng 1 Tuổi của bệnh nhân

Tuổi < 3

tuổi

3 – 6 tuổi

7 – 15 tuổi

TS

n 4 22 19 45

% 8,89 48,89 42,22 100 Lứa tuổi bệnh nhân bị bệnh chủ yếu là

ở tuổi đi học chiếm 91,11% (41 bệnh nhân), trẻ em bị bệnh ở tuổi trước khi đến trường mẫu giáo là 8,89% (4 bệnh nhân)

Bảng 2 Giới tính của bệnh nhân

Giới tính Nam Nữ TS

% 64,44 35,56 100

Tỷ lệ trẻ em là nam giới mắc bệnh cao hơn (64,44%) so với nữ giới (57,78%)

Bảng 3 Phân bố viêm nội nhãn theo mắt

Mắt bị bệnh Mắt phải Mắt trái TS

% 57,78 42,22 100

Tỷ lệ mắt phải bị bệnh (57,78%) cao hơn so với mắt trái (42,22%)

Bảng 4 Thị lực của bệnh nhân trước mổ

Tuổi Không đo được < 0,1 0,1 – 0,3 0,4 – 0,7 ≥ 0,8 TS

Không có mắt nào bị viêm nội nhãn có

thị lực trên 0,4 Thị lực chủ yếu là < 0,1

(chiếm 42,22%), số mắt không đo được thị

lực là 31,11%

Bảng 5 Nhãn áp của bệnh nhân trước mổ

Nhãn áp

(mmHg)

< 15 16 -

24

≥

25 TS

n (mắt) 6 39 0 45

% 13,33 86,67 0 100

Nhãn áp được đo trước khi phẫu thuật mắt, những bệnh nhân không hợp tác để

đo nhãn áp (quấy khóc…) sẽ được đo nhãn áp trên bàn mổ Có 13,33% nhãn áp

< 15 mmHg, không có bệnh nhân nào nhãn áp từ 25 mmHg trở lên

2 Kết quả phẫu thuật

2.1 Tình trạng dịch kính lúc ra viện

Bảng 6 Tình trạng dịch kính lúc ra viện

Tình trạng

DK

DK sạch hoàn toàn

Còn đục

DK

Còn mủ DK

ít

Còn nhiều mủ

DK

TS

% 13,33 35,56 17,78 33,33 100

ở thời điểm ra viện 13,33% số mắt loại trừ hoàn toàn được mủ, soi được đáy mắt sau

mổ Còn lại 86,67% dịch kính còn đục, còn mủ trong buồng dịch kính với mức độ khác nhau, trong đó vẫn còn nhiều mủ trong buồng dịch kính chiếm 33,33%

2.2 Tình trạng buồng dịch kính sau mổ

Bảng 7 Tình trạng buồng dịch kính các giai đoạn khác nhau sau mổ

Tình trạng DK

Thời gian

(1) (2) (3) (4) (5) TS

1

tháng % 13,13 35,56 17,78 31,11 2,22 100

6

tháng % 17,5 32,5 15 25 10 100

12

tháng % 19,04 4,76 7,14 69,05 0 100

> 12

tháng % 12,83 15,38 10,26 61,54 0 100

Chú thích:

(1) DK sạch hoàn toàn (2) Còn đục DK

(3) Còn mủ DK ít (4) Còn nhiều mủ DK

(5) Viêm nội nhãn tái phát

ở thời điểm 6 tháng sau mổ trong số 40

bệnh nhân khám lại có 4 bệnh nhân viêm

nội nhãn tái phát, 2 bệnh nhân trong số đó

được cắt dịch kính lần thứ hai, 2 bệnh nhân

không có chỉ định cắt dịch kính do nhãn áp

hạ nhiều và tân mạch có tăng sinh nhiều

trong buồng dịch kính

ở thời điểm 12 tháng sau mổ, trong số

39 bệnh nhân khám lại có 12,83% đạt kết

quả tốt, dịch kính trong trở lại và khám

được đáy mắt, có 10 bệnh nhân dịch kính còn vẩn đục và tổ chức hóa ở các mức độ khác nhau (25,64%) Có 24 mắt (61,54%)

tổ chức hóa dịch kính ở mức độ nặng, tăng sinh tân mạch, nhãn áp có xu hướng hạ do viêm nội nhãn âm ỉ, chưa ổn định, trong số

đố có 9 mắt bị bong võng mạc trên siêu

âm

2.3 Kết quả thị lực sau mổ

Bảng 8 Thị lực sau mổ

Thị lực

Thời gian

Không

đo được < 0,1 0,1-0,3 0,4-0,7 ≥ 0,8 TS

Lúc ra

viện % 37,78 26,67 35,55 0 0 100

1 tháng

% 33,33 42,22 24,44 0 0 100

6 tháng

% 37,5 32,5 22,5 7,5 0 100

12

tháng % 28,57 47,62 19,05 4,76 0 100

> 12

tháng % 28,21 46,15 17,95 7,69 0 100

Lúc ra viện thị lực không đo được chiếm 37,78% do bệnh nhân còn kích thích nhiều, cộm, chảy nước mắt, sợ ánh sáng ở thời điểm 6 tháng sau mổ có 3 bệnh nhân đạt được mức thị lực trong khoảng 0,4 – 0,7 Sau mổ trên 12 tháng trong số 39 bệnh nhân tới khám lại có 10 bệnh nhân (25,64%) đạt thị lực 0,1 – 0,7

2.4 Kết quả đo nhãn áp sau mổ

Bảng 9 Nhãn áp sau mổ

Nhãn áp

Thời gian

Không đo

được <15 16 - 24 ≥ 25 TS

Ra viện

1 tháng

6 tháng

12

tháng % 42,86 19,05 35,71 2,38 100

> 12

tháng % 38,46 15,38 41,03 5,13 100

Lúc ra viện, có 48,89 số mắt không đo

được nhãn áp (do bệnh nhân không hợp

tác, do mắt còn bị kích thích nhiều…)

42,22% số mắt có nhãn áp nằm trong giới

hạn bình thường Trên 12 tháng sau mổ có

41,03% số mắt có nhãn áp bình thường

iv Bàn luận

1 Đặc điểm của bệnh nhân trước

phẫu thuật

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi,

tỉ lệ mắc bệnh cao chủ yếu ở lứa tuổi 3-6

tuổi (48,89%), lứa tuổi bắt đầu đi học từ 3

tuổi trở lên chiếm 91,11%, chỉ có 8,89% trẻ

dưới 3 tuổi bị mắc bệnh

Tỷ lệ nam giới mắc bệnhlà 64,44% cao

hơn so với nữ giới (57,78%), sự khác nhau

không có ý nghĩa thống kê

31,11% bệnh nhân không đo được thị

lực do bệnh nhân còn nhỏ, quấy khóc,

không hợp tác khi đo thị lực Thị lực trong

nhóm nghiên cứu chủ yếu ở mức dưới 0,1

chiếm 42,22%, không có bệnh nhân nào

đạt thị lực từ 0,4 trở lên

Tất cả các bệnh nhân đều được đo

nhãn áp trước mổ theo phương pháp

Maclacop, những bệnh nhân khóc, không

hợp tác khi đo nhãn áp, sẽ được đo trước

khi mổ Đây là một xét nghiệm quan trọng,

cần phải làm để đánh giá tình trạng nhãn

áp trước mổ Nếu nhãn áp hạ quá nhiều

(mắt mềm, có thể có xu hướng teo nhãn

cầu) sẽ không có chỉ định cắt dịch kính Có

86,6% bệnh nhân có nhãn áp ở trong giới

hạn 16 – 24 mmHg, không có bệnh nhân

nào có nhãn áp từ 25 mmHg trở lên

2 Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính

13,63% có dịch kính sạch hoàn toàn, có

thể soi được đáy mắt sau mổ 35,56% số

mắt còn đục dịch kính chưa soi được đáy

mắt Có 23 mắt (51,11%) dịch kính còn có

mủ ở các mức độ khác nhau, trong đó mủ nhiều chiếm 33.33% sau mổ 3 tháng có một mắt (2,22%) có biểu hiện viêm nội nhãn tái phát Sau mổ 6 tháng có 4 mắt (10%) có biểu hiện viêm nội nhãn tái phát Nếu nhãn áp bình thường, chúng tôi chỉ

định cắt dịch kính lần 2, với mục đích loại

bỏ hoàn toàn dịch kính lẫn mủ bơm kháng sinh (Vancomyxin, Gentamyxin…) và Depersolon nội nhãn

Có 11 mắt (28,21%) sau mổ soi được

đáy mắt, trong đó có 5 mắt (12,83%) soi rõ

đáy mắt Mủ trong buồng dịch kính đã

được cắt hết và thay thế bằng chất thay thế dịch kính

3 Đặc điểm của kỹ thuật cắt dịch kính [4, 5]

Phương pháp cắt dịch kính 3 đường (đường nước vào, đường để cho đầu máy cắt dịch kính và đường cho đèn nội soi vào) là một kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật dịch kính Đường mổ đi qua vùng Pars plana Dưới ánh sáng sinh hiển vi

đồng trục, đám mủ và tổ chức hoá dịch kính được nhìn rõ do sự giúp đỡ của đèn nội nhãn, đầu máy cắt dịch kính tiếp xúc chính xác với đám mủ buồng dịch kính và máy cắt dịch kính có thể cắt hết dễ dàng các tổ chức bệnh lý (mủ, tổ chức hoá ) trong buồng dịch kính

4 Vấn đề cắt thể thuỷ tinh trong viêm nội nh∙n [3]

Hiện nay có hai quan điểm khác nhau

về vấn đề này:

- Cắt thể thuỷ tinh đồng thời với cắt dịch kính, vì cho rằng trước sau thì thể thuỷ tinh sẽ đục (do biến chứng của viêm nội nhãn, do biến chứng của phẫu thuật…)

- Chỉ cắt dịch kính, chưa cắt thể thuỷ tinh, khi nào thể thuỷ tinh đục sẽ mổ cắt

thể thuỷ tinh sau Chúng tôi tiến hành

phẫu thuật theo quan điểm thứ hai Thực

tế cho thấy sau phẫu thuật cắt dịch kính do

viêm nội nhãn, đã có bệnh nhân phục hồi

được thị lực 0,6 đến 0,7 và như vậy bệnh

nhân trở lại với cuộc sống bình thường, mà không cần phải đặt thể thuỷ tinh nhân tạo

5 So sánh kết quả thị lực sau phẫu thuật cắt dịch kính với các tác giả khác [2]

Thị lực Tác giả < 0,1 0,1-0,3 0,4-0,7 > 0,8 TS

T.An

L.M.Thông và

CS (2000) % 98,36 0 1,64 0 100

So sánh kết quả thị lực sau phẫu thuật

cắt dịch kính của chúng tôi với tác giả Lê

Minh Thông, Trần Phương Thu và CS thì

98,36% bệnh nhân sau điều trị có thị lực <

0,1 và theo nghiên cứu của chúng tôi trên

61 mắt viêm nội nhãn, kết quả thị lực dưới

0,1 là 70% Qua đó cho thấy kết quả thị lực

kém sau điều trị của bệnh viêm nội nhãn ở

2 thời điểm khác nhau (2000 và 2003) là

gần tương đương nhau

Mặc dù có sự tiến bộ vượt bậc về khoa

học, kỹ thuật trong thời gian gần đây như

phẫu thuật cắt dịch kính bằng 3 đường,

đèn nội soi, camera nội nhãn, tiêm kháng

sinh và corticoid nội nhãn nhưng kết quả

cho thấy chức năng thị giác thu được là

kém Điều đó đặt ra nhu cầu cấp thiết là

cần phải tiếp tục nghiên cứu, để làm cho

tiên lượng của bệnh đỡ nặng nề hơn

v Kết luận

1 Cắt dịch kính theo 3 đường (đường

nội soi, nước và đường để cho đầu máy cắt

dịch kính) là phương pháp có hiệu quả

trong điều trị viêm nội nhãn ở trẻ em

2 Ba đường mổ vào nhãn cầu phải đi

qua vùng Pars plana Điều chỉnh lượng

nước vào nhãn cầu vừa phải để tránh biến

chứng phòi hắc mạc – võng mạc Phải

điều chỉnh cả hệ thống quang học đảm bảo người mổ phải nhìn chính xác vùng dịch kính định phẫu thuật Nên cắt dịch kính đơn thuần, nếu chưa có chỉ định cắt thể thủy tinh Nên tiêm kháng sinh nội nhãn

Tài liệu tham khảo

1 Tô Thị Kỳ Anh: Khảo sát tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở và các yếu tố nguy cơ Luận văn thạc sĩ y học, thành phố Hồ Chí Minh,

1999

2 Lê Minh Thông và CS: Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương, tác nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ, kết quả điều trị Nội san nhãn khoa 7.2000, 23-37

3 Pcyman GA…: Bacteria endophthalmitis Treatment with intraocular injection of gentamycin and dexamethasone Arch Ophthal 1997; 91:16-18

4 Cohen S.M…Endophthalmitis after pars plana vitrectomy J.Amer Ophthalmology 1995.5.705 – 712

5 Girard Ph… Vitrectomie EMC.21270.A30.1984

Summary

Vitrectomy in Children' Endophthalmitis

The study was made on child – patients (45 eyes) aged under fifteen suffering of endophthalmitis among whom 64.44% were male and 35.56% female Three openings into the diseased eyeball were made on the pars plana area for the purpose of inserting the water nail, the vitrectome and ocular endoscope With help of a coaxial surgical microscope and a lens the target part of vitreous body was to be precisely located by the ocular endoscope The diseased tissue of the vitreous body (opaque part with suspended matters, pussy part of the vitreous humour) would be removed and replaced with Ringer lactate solution The operation was to end with injections of an antibiotic and Depersolon into the diseased eyeball

The following are statistical data obtained from examinations by ophthalmologists in our institute of operated eyes over 12 months after vitrectomy: Among the operated eyes 12.83% showed clearly visible fondus; 15.38% were slightly turbid; 7.69% hadvision of between 0.4 – 0.7 and 17.95% between 0.1 – 0.3

The results of our research made through a series of vitrectomy operations indicate that surgical procedure removing the diseased part of vitreous humour is a very efficient method in surgical treatment with respect to child – patients suffering endophthalmitis We recommend a further study be done to improve this surgical treatment