Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008 346 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH DO VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2005 Bùi Đình Long *, Nguyễn Đức Hinh ** TÓM TẮT Đặt vấn đề và phương pháp: Tiến hành nghiên cứu 140 trường hợp vô sinh do tắc hai vòi tử cung (VTC) được chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Ph ụ sản Trung ương từ tháng 02/2005 đến 4/2005. Kết quả: Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì nên chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng để đánh giá tình trạng VTC và đưa ra phương pháp đ iều trị sớm, phương pháp nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán độ thông VTC chính xác hơn phương pháp chụp X quang tử cung – vòi tử cung: sự phù hợp chẩn đoán tắc hai VTC của hai phương pháp là 65,2%. Có sự liên quan giữa mức độ dính và tổn thương của VTC. Kết quả ngay sau PTNS có thông hai bên VTC là 68,1%, thông một hay hai bên VTC là 84,0%, tắc hai bên là 15,9%. Kết luận: Các mức độ tổn thương và dính VTC có liên quan mật thiết đến kết quả PTNS. SUMMARY STUDY ON DIAGNOSE AND TREATMENT OF INFERTILITY CAUSED BY MALFORMATION OF FALLOPIAN TUBE BY ENDOSCOPE OPERATION METHOD AT THE NATIONAL OBSTETRIC ‐ GYNECOLOGY HOSPITAL IN 2005 Bui Dinh Long, Nguyen Duc Hinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 346 ‐ 349 The study has taken 140 infertilized objects having two fallopian tubes stucked and indicated to check by abdominal endoscope and treated at National Hospital of Obstetric ‐ Gynecology from February to April 2005. The result: When finding the stuck in two fallopian tubes by X‐ray, the patients should be indicated to perform the abdominal endoscope operation, in order to give appropriate and timely treatment. This method is more reliable and accurate than X‐ ray diagnose. The diagnosis conformity of two methods on the stuck of two fallopian tubes is 65,2%. There is a relation between agglutinate level and fallopian injury level. After performing the abdominal endoscope operation, clearance of both 2 fallopian tubes is accounted for 68,1%, clearance of one or two tubes is 84,0% and stuck of both 2 tubes is 15,9%. The levels of injury and agglutination are very relative to the results of endoscope operation. ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng chung sống với nhau một năm, không dùng một biện pháp tránh thai nào mà không có thai. Chúng ta đã biết có rất nhiều nguyên nhân vô sinh, song vô sinh do tắc vòi tử cung (VTC) chiếm một tỷ lệ không nhỏ (1) . Việc điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh là vấn đề được quan tâm đặc biệt, tuy nhiên còn nhiều khó khăn và kết quả chưa cao, với vô sinh do vòi tử cung, trước đây ch ủ yếu được điều trị bằng bơm hơi hay bơm thuốc tử cung ‐ vòi tử cung, những năm gần đây, từ khi lĩnh vực nội soi phát triển đã góp phần chẩn đoán chính xác nhiều hình thái bệnh lý mà trước đây không rõ. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đem lại những triển vọng tốt đẹp cho người bệnh vô * Sở Y tế Nghệ An ** Bệnh viện Phụ sản Trung ương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Sản Phụ Khoa 347 sinh do tắc vòi tử cung. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, PTNS trong điều trị vô sinh ngày một tăng, năm 1998 là 40,07%, năm 2000 là 41,4%, năm 2002 là 42,1% (3) . Tuy nhiên, đến nay chưa có một công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán và điều trị vô sinh do VTC bằng PTNS. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ʺNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vô sinh do vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2005ʺ nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả chẩn đoán tắc hai VTC bằng PTNS. 2. Bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp làm thông vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do tắc hai vòi tử cung. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường hợp vô sinh do tắc hai vòi tử cung (chẩn đoán dựa vào phim chụp tử cung – VTC), được chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01 ‐ 02 ‐ 2005 đến 31 ‐ 5 ‐ 2005. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu ‐ mô tả cắt ngang. Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường hợp vô sinh do tắc hai VTC bằng phẫu thuật nội soi, trong đó: ‐ 94 trường hợp phải can thiệp các phương pháp phẫu thuật trong lúc nội soi ổ bụng. Đó là các trường hợp phải tiến hành PTNS điều trị. ‐ 46 trường hợp không phải can thiệp gì, chỉ nội soi chẩn đoán. Trong đó có 16 trường hợp hai VTC thông và 30 trường hợp hai VTC tắc hoàn toàn. ‐ Không có trường hợp nào phải chuyển phẫu thuật mổ bụng. ‐ Chúng tôi đã cố gắng đi sâu vào tiền sử bệnh nhân để tìm ra nguyên nhân gây tắc VTC, 95,8% các trường hợp VS I không có tiền sử gì đặc biệt. Các trường hợp VS II: 47,1% các trường hợp có liên quan đến tiền sử nạo hút thai, 40,7% các tr ường hợp có liên quan đến tiền sử sinh đẻ . ‐ Vô sinh do tắc 2 VTC có thể gặp ở bất kỳ nhóm tuổi nào cả VS I và VS II. Nội soi chẩn đoán hình ảnh vòi tử cung Chẩn đoán trong mổ với chứng nghiệm xanh methylen Bảng 1. Chẩn đoán trong mổ với chứng nghiệm xanh methylen Tình trạng vòi tử cung VTC phải VTC trái Tổng số n % n % N % VTC không tắc 34 24,3 32 22,9 66 23,6 Dính ở loa 31 22,1 30 21,4 61 21,8 ứ nước 34 24,3 37 26,4 71 25,3 Tắc gần 41 29,3 41 29,3 82 29,3 Tổng số 140 100 140 100 280 100 Theo bảng 1. Trong 280 VTC bị tắc được nghiên cứu thì: VTC thông là 23,6%; dính ở loa là 21,8%; bị ứ nước là 25,3%; tắc gần 29,3% Bảng 2. So sánh kết quả chẩn đoán độ thông 2 VTC của phương pháp chụp TC ‐ VTC và phương pháp nội soi ổ bụng Kết quả Phương pháp Tắc 2 VTC Thông 2 VTC Tổng số n % n % X quang TC - VTC 46 100,0 0 0 46 Nội soi chẩn đoán 30 65,2 16 34,8 46 ‐ Trong 46 trường hợp chụp X quang buồng TC ‐ VTC chẩn đoán là tắc hai VTC thì theo phương pháp nội soi ổ bụng chỉ có 30 trường hợp được chẩn đoán 2 VTC tắc, chiếm tỷ lệ 65,2%; 16 trường hợp 2 VTC thông, chiếm tỷ lệ 34,8%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008 348 Như vậy phương pháp nội soi chẩn đoán có giá trị chẩn đoán độ thông của VTC tốt hơn phương pháp chụp tử cung ‐ VTC. ‐ Khi nghiên cứu sự phù hợp chẩn đoán các vị trí tổn thương VTC của hai phương pháp, chúng tôi nhận thấy: sự phù hợp chẩn đoán tắc hai VTC của hai phương pháp từ 69,5% đến 88,4%; khi X quang chụp TC ‐ VTC chẩn đoán tắc VTC kèm theo ứ nước, thì sự phù hợp với chẩn đoán nội soi là cao nhất, 88,4%. Khi X quang chẩn đoán tắc VTC đoạn xa, sự phù hợp chẩn đoán tắc hai VTC thấp nhất, 69,5%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vasiljevic‐M 1996 (5) tuỳ theo tổn thương của VTC mà sự phù hợp của 2 phương pháp là khác nhau, đạt tỷ lệ 61,5% ‐ 76,5%. Đánh giá mức độ dính và tổn thương VTC qua PTNS Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng: ‐ Số VTC được PTNS tổn thương ở mức độ I, II, III là chủ yếu: 87,9%, tổn thương mức độ III ở VTC phải là 35,0%; VTC trái là 37,1% ‐ Dính vừa và dính n ặng chiếm chủ yếu ở số bệnh nhân được PTNS: ở VTC phải là 62,1%, VTC trái là 51,4%. Có 22,9% VTC phải và 32,9% VTC trái không dính. ‐ Có sự liên quan mật thiết giữa mức độ tổn thương và m ức độ dính: tổn thương mức độ I có 67,2% không dính, không gặp trường hợp nào dính nặng; Tổn thương mức độ IV: có 79,4% dính nặng, không gặp trường hợp nào không bị dính. Hiệu quả làm thông VTC của các phương pháp phẫu thuật nội soi Kết quả ngay sau PTNS Bảng 3. Kết quả ngay sau PTNS (n = 94) Kết quả Số lượng Tỷ lệ % Thông 2 VTC 64 68,2 Thông VTC phải 8 8,5 Thông VTC trái 7 7,4 Tắc 2 VTC 15 15,9 Tổng số 94 100 Theo bảng cho thấy: trong 94 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị có 79 trường hợp có kết quả là thông một hoặc hai bên VTC, chiếm tỷ lệ 84,0%, trong đó có 64 tr ường hợp đạt kết quả tốt, thông hai VTC, chiếm tỷ lệ 68,1%, 15 trường hợp đạt kết quả trung bình, thông một bên VTC, chiếm tỷ lệ15,9%, 15 trường hợp (15,9%) thất bại, tắc hai VTC. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thanh Kỳ 1998 (4) . Sở dĩ có 15,9% thất bại là do chúng tôi vẫn tiến hành gỡ dính hoặc mở thông VTC trong khi chứng nghiệm xanh methylen âm tính mục đích là bước chuẩn bị cho phương pháp điều tr ị mới, ví dụ gỡ dính VTC, buồng trứng tạo điều kiện dễ dàng cho phương pháp chọc hút noãn làm IVF về sau. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ‐ Nghiên cứu sự liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả ngay sau PTNS cho thấy, các phương pháp phẫu thuật khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau: Gỡ dính đơn thuần đạt kết quả từ 62,5% ‐ 70,6%; Tạo hình loa VTC đạt kết quả 100%; Mở thông VTC đạt kết quả từ 85,3% ‐ 88,9% ‐ Liên quan giữa mức độ dính của VTC và kết quả ngay sau PTNS: Sự khác biệt về kết quả ngay sau PTNS theo các mức độ dính có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Không dính, kết quả đạt từ 95,0% ‐ 100%; Dính nhẹ và vừa đạt kết quả từ 70,6% ‐ 94,4%; Dính nặng kết quả chỉ đạt từ 52,0% ‐ 53,8% ‐ Liên quan giữa mức độ tổn thương VTC và kết quả ngay sau PTNS: Tổn thương VTC ở mức độ I, II, III kết quả làm thông VTC đạt từ 75,6% ‐ 93,8%; Tổn thương mức độ IV kết quả chỉ đạ t từ 40% ‐ 46,2%. Như vậy, có sự liên quan giữa phương pháp phẫu thuật, mức độ dính, mức độ tổn thương của VTC đến kết quả phẫu thuật: ở mức độ dính và tổn thương nhẹ thì k ết quả sau PTNS cao, ở mức độ dính và tổn thương nặng thì kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Sản Phụ Khoa 349 PTNS giảm. Với VTC tổn thương mức độ I, II, mức độ dính nhẹ, dính vừa PTNS là phương pháp điều trị thích hợp, với VTC tổn thương mức độ III, chỉ định PTNS khi ứ nước VTC nh ỏ và niêm mạc VTC còn tốt, với tổn thương VTC mức độ IV hoặc mức độ dầy dính nặng thì không có chỉ định phẫu thuật nội soi. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Filippini – F 1996 và cộng sự, PTNS nên được lựa chọn là phương pháp đầu tiên của tắc VTC đoạn xa giai đoạn I, II, giai đoạn III nên lựa chọn giữ a phương pháp điều trị PTNS hoặc IVF, ở giai đoạn IV nên đề nghị IVF ngay (2) . Một số kết quả khác ‐ Đa số được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng; ‐ Thời gian phẫu thuật trung bình: 29,7 phút, thời gian phẫu thuật từ 15 – 30 phút, chiếm 72,9%; ‐ Không gặp trường hợp nào có tai biến. KẾT LUẬN Chẩn đoán vô sinh do tắc hai VTC bằng phẫu thuật nội soi ‐ Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì nên chỉ định PTNS ổ bụng để đánh giá tình trạng VTC và đưa ra phương pháp điều trị sớm. ‐ Phương pháp nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán độ thông VTC chính xác hơn phương pháp chụp X quang TC ‐ VTC: trong 46 trường hợp nội soi chẩn đoán, chụp TC ‐ VTC chẩn đoán VTC thông là 0%, nội soi ổ bụng chẩn đoán VTC thông là 34,8%. ‐ Mức độ dính của VTC có liên quan mật thiết với tổn thương VTC: mức độ dính càng nặng thì tổn thương càng nặng và ngược lại mức độ tổn thương VTC càng tiến triể n thì độ dính càng tăng. Hiệu quả làm thông VTC của PTNS điều trị vô sinh do tắc hai VTC ‐ Kết quả ngay sau PTNS có thông hai bên VTC là 68,1%, thông một hay hai bên VTC là 84,0%, tắc hai bên là 15,9%. ‐ Tổn thương VTC mức độ I, II với mức độ dính nhẹ, vừa, PTNS là thích h ợp. ‐ Tổn thương VTC mức độ III, chỉ định PTNS khi ứ nước VTC nhỏ và niêm mạc còn tốt. ‐ Tổn thương VTC mức độ IV, hoặc mức độ dính nặng thì không có chỉ định PTNS. Nên cắt VTC, chuyển sang thụ tinh ống nghiệm. KIẾN NGHỊ Qua những kết luận được rút ra sau quá trình nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: ‐ Tiếp tục nghiên cứu về PTNS trong điều trị vô sinh do tắc hai VTC ở những bướ c cao hơn nhằm: + Đánh giá tỷ lệ có thai sau PTNS làm thông VTC do tắc hai VTC: + Xây dựng quy trình theo dõi điều trị của bệnh nhân vô sinh do tắc hai VTC sau phẫu thuật nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Hà nội. Đại cương vô sinh, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1999, tr 307 ‐ 312. 2. Filipini ‐ F, Parai ‐ E, Benifla‐JL, Renollcau ‐ C, Febban ‐ E, . Distal tubal surgery: a critical review of 104 laparoscopic distal tuboplasties, J‐Gynecol‐Obstet‐Biol‐Reprod‐Paris, 1996, 25(2): pp 471 ‐ 478. 3. Nguyễn Đức Hinh, Đỗ Ngọc Lan, Vũ Bá Quyết. Nhận xét kết quả áp dụng PTNS tại Viện BVBMTSS 1996 ‐ 1999, Nội san sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 2000, tr 55 ‐ 58. 4. Nguyễn Thanh Kỳ. PTNS trong điều trị vô sinh do tắc vòi trứng tại Viện bà mẹ và tr ẻ sơ sinh từ 01/96 ‐ 8/9, Tổng kết PTNS tại Viện BMTSS, Hội thảo khoa học kỹ thuật, 1998, tr 17 ‐ 24. 5. Vasiljevic M, Ganovic R, Jovanovich.R, Diagnostic value of hysterosalpingography and laparoscopy in infertiliti women, Srp. Arh. Celok ‐ Lek; 1996, 124(5 ‐6): pp 135 ‐ 143. . nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán và điều trị vô sinh do VTC bằng PTNS. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vô sinh . ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường hợp vô sinh do tắc hai vòi tử cung (chẩn đoán dựa vào