Tài liệu Các tiến bộ trong điều trị Carcinôm biệt hoá của tuyến giáp pdf

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 CÁC TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ CARCINÔM BIỆT HÓA CỦA TUYẾN GIÁP Trần Văn Thiệp*, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Hiện nay có nhiều bàn cãi trong điều trò carcinôm biệt hóa của tuyến giáp về mức độ rộng của phẫu thuật, chỉ đònh Iod phóng xạ và liệu pháp kích tố đè nén sau mổ. Có nhiều yếu tố dự hậu được biết và sử dụng để phân loại bệnh nhân theo nguy cơ tái phát. Điều này giúp lựa chọn điều trò hợp lý, tránh được các điều trò không cần thiết và làm giảm biến chứng mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trò sau cùng. Ngoài ra cũng có nhiều liệu pháp mới đang được thử nghiệm trong điều trò carcinôm biệt hóa của tuyến giáp. SUMMARY PROGRESS IN TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 131 – 136 Nowadays, a number of controversies exist in the treatment of differentiated thyroid carcinoma with respect of the extent surgery, use of radioactive iodine and postoperative thyroxine suppression. Recent recognition of pronostic factors has helped to assign patients, base on the risk profile, as being at high risk of developing recurrence. This has facilitated the development of a selective approach to therapy, this, avoid unnecessary treatment and reducing morbidity without compromising outcome. Besides several novel approaches are currently being tested for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. MỞ ĐẦU Carcinôm tuyến giáp chiếm khoảng 1% tất cả các loại ung thư. Trong số này có khoảng 94-95% là carcinôm biệt hóa của tuyến giáp (1,4) . Mặc dù carcinôm tuyến giáp gây tử vong thấp nhưng điều trò vẫn còn bàn cãi. Điều quan trọng nhất là lựa chọn mức độ và kiểu điều trò thích hợp. Vì có một số các trường hợp carcinôm biệt hóa của tuyến giáp có thể diễn tiến lâm sàng mạnh và có thể gây tử vong. Gần đây người ta ghi nhận các yếu tố dự hậu qua các loạt nghiên cứu lớn, tìm ra được các nhóm bệnh nguy cơ cao tái phát và có hướng điều trò ban đầu thích hợp. Do đó có thể tránh được các điều trò không cần thiết và giảm đi các dư chứng điều trò mà không làm ảnh hưởng đến kết qủa điều trò sau cùng. Ngoài ra các tiến bộ về sinh học ung thư cũng giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh carcinôm tuyến giáp và các liệu pháp mới có nhiều hứa hẹn (5,6,9) . PHẪU TRỊ CARCINÔM BIỆT HÓA CỦA TUYẾN GIÁP Mức độ rộng của phẫu trò carcinôm tuyến giáp có thể thay đổi từ cắt thùy-eo giáp toàn phần (total thyroid loboisthectomy) đến cắt giáp gần toàn phần (near total thyroidectomy) hay cắt giáp toàn phần (total thyroidectomy). Các tác giả ủng hộ phẫu thuật cắt giáp toàn phần dựa trên cơ sở: (1) Có tỷ lệ đa ổ cao của carcinôm dạng nhú tuyến giáp. (2) Giúp chẩn đoán, điều trò dễ dàng mô bướu còn sót lại. (3) Cho phép dùng thyroglobuline để theo dõi bệnh sau mổ. (4) Do tính chuyển dạng không biệt hóa của các ổ carcinôm vi thể (1,11,17) . Phẫu thuật cắt giáp giới hạn (Cắt thùy giáp toàn phần và eo giáp) được đề nghò vì các lý do sau: (1) Không có bằng chứng cho thấy cắt giáp toàn phần có lợi ở các bệnh nhân có nguy cơ thấp, (2) gia tăng * Bộ môn Ung thư học - ĐH Y Dược TPHCM – BV Ung Bướu TP. HCM 131 nguy cơ suy phó giáp vónh viễn (4-9%) và thương tổn thần kinh hồi thanh quản (1 - 8%), (3) tránh được dùng kích tố tuyến giáp thay thế. Tính đa ổ của carcinôm dạng nhú không biểu hiện quan trọng trên lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy xuất độ tái phát rất thấp ở thùy giáp chừa lại (Đa ổ ở 60 - 80% - Tái phát lâm sàng 5 - 10% (21) ), và sự chuyển dạng thành carcinôm không biệt hóa rất hiếm xảy ra (1) . Hiện nay cắt thùy giáp toàn phần + eo giáp được chỉ đònh cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp dạng nhú từ 1 - 1,5cm và carcinôm dạng nang xâm lấn ít, dưới 2 cm thuộc nhóm có nguy cơ thấp. Cắt giáp gần toàn phần hay toàn phần được chỉ đònh cho các trường hợp có nguy cơ cao nhất là cho các bệnh nhân có tiền căn xạ trò vùng đầu cổ hay có bất thường ở thùy giáp đối bên. Nhóm bệnh có nguy cơ trung gian cần được xem xét tùy theo trường hợp (1,4,10,12) . Điều trò bằng đồng vò phóng xạ Điều trò carcinôm biệt hóa của tuyến giáp bằng đồng vò phóng xạ dựa trên cơ sở mô giáp bình thường và ác tính có đặc tính bắt phóng xạ Iod một cách chọn lọc. Phóng xạ được dùng để rà tìm di căn xa, tiêu diệt mô giáp bình thường còn sót lại và điều trò di căn xa. Vấn đề cần bàn là có phải tất cả các trường hợp carcinôm biệt hóa của tuyến giáp đều được điều trò bằng Iod phóng xạ hay không? Dựa trên các bằng chứng lâm sàng hiện nay có thể nói rằng đối với các bệnh nhân carcinôm biệt hóa – nguy cơ thấp có thể điều trò hiệu quả bằng phẫu thuật hạn chế, không cần điều trò hỗ trợ bằng Iod phóng xạ. Vì xuất độ di căn xa trong nhóm này rất thấp (1 - 7%) và cũng không cần theo dõi bằng xạ hình Iod phóng xạ. Ngược lại đối với các bệnh nhân thuốc nhóm nguy cơ cao hay có di căn xa rõ ràng có lợi khi được cắt giáp toàn phần, và liệu pháp Iod phóng xạ đã diệt mô bướu và theo dõi. Đối với các trường hợp thuộc nhóm nguy cơ trung gian nên được dựa theo yếu tố nguy cơ cụ thể (1,18) . Điều trò I 131 sau mổ vì 3 lý do: (1) I 131 tiêu diệt mô giáp bình thường và bướu còn sót lại, do đó sẽ làm tăng sự nhạy cảm. (2) Rà tìm tái phát, di căn khi làm xạ hình I 131 toàn thân. (3) Có thể theo dõi bằng thyroglobuline trong máu để theo dõi tái phát bệnh (21,11) . Điều trò kích tố đè nén Điều trò hỗ trợ bằng thyroxine để duy trì tình trạng kích tố kích thích tuyến giáp (TSH: Thyroid stimulating hormone) ở mức độ thấp. Do đó làm đè nén họat động của của mô giáp thông qua cơ chế phản hồi ngược (negative feedback mechanism) của trục tuyến giáp-hạ đồi-tuyến yên. Cunningham và cộng sự (1990) cho thấy có sự cải thiện tỷ lệ sống còn khi điều trò hỗ trợ bằng thyroxine. Theo y văn hiện nay đồng ý cho rằng điều trò đè nén bằng thyroxine có lợi cho tất cả các trường hợp carcinôm biệt hóa tốt của tuyến giáp (1) . Mazzaferri đã chứng minh rằng tỷ lệ tái phát giảm ở các bệnh nhân có điều trò kích thích tố so với nhóm không điều trò. Các tác giả cũng cho thấy mức độ tái phát thay đổi theo độ đè nén TSH. TSH càng giảm thì tái phát càng ít. Đa số các tác giả đều đồng ý điều trò levothyroxine với mục đích làm giảm TSH ở mức độ nhỏ hơn 0,1 μU/ml và không có cường giáp. Mức độ đè nén TSH nhiều hay ít tùy thuộc vào nhóm nguy cơ cao hay thấp và cân nhắc các tác dụng phụ của thyroxine như loãng xương, rung nhó và phì đại cơ tim (21) . Vấn đề còn bàn cãi là độ giảm TSH và thời gian điều trò cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát (20) . Các nghiên cứu trên cho thấy rằng rhTSH đẽ làm kích thích đủ sự trao đổi sodium-Iodide (NIS) trong mô giáp và mô di căn làm có thể điều trò các thương tổn này bằng I131. Mặc dù đầu tiên rhTSH được cho phép dùng trong chẩn đoán ở Hoa Kỳ, 4/1995. Nó đã được dùng để điều trò bướu và tiêu diệt mô giáp còn sót lại trong các trường hợp không ngưng được điều trò Levothyroxine như suy tuyến yên, thiếu máu cơ tim, người già, đã dùng Levothyroxine đè nén lâu ngày (14) . CÁC YẾU TỐ DỰ HẬU, CÁC NHÓM NGUY CƠ VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Mặc dù đa số các bệnh nhân carcinôm biệt hóa của tuyến giáp có dự hậu tốt, nhưng trong số này cũng có các nhóm bệnh nhân có kết quả sau cùng xấu. Mới đây, người ta đã có nhiều công trình hồi cứu lớn tìm ra các yếu tố dự hậu có ý nghóa liên hệ đến 132 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 bướu và bệnh nhân carcinôm biệt hóa của tuyến giáp. Điều này giúp cho việc phân nhóm bệnh nhân và hướng dẫn điều trò phù hợp. Các yếu tố dự hậu khác nhau được đánh giá trong các nghiên cứu này là: tuổi, kích thước bướu, sự ăn lan khỏi tuyến giáp, di căn xa, loại mô học, giới tính, di căn hạch, tính đa ổ của bướu. Tuổi và giới 1925 Craver nhận ra đầu tiên tuổi là yếu tố tiên lượng quan trọng trong nhiều nghiên cứu độc lập. Nhóm bệnh tuổi trẻ hơn có dự hậu tốt hơn. 1990 Cunningham và cộng sự áp dụng gần 50 năm ở Lahey Clinic với tuổi tiên lượng tốt nhỏ hơn 40 cho nam và nhỏ hơn 50 cho nữ. Nghiên cứu ở Memorial Sloan Kettering dùng tiêu chuẩn 45 tuổi. Giới có ý nghóa dự hậu yếu. Giới nữ có dự hậu sống còn tốt hơn nam giới. Tuy nhiên khi phân tích chi tiết thì kết quả này có liên hệ đến sự chi phối của tuổi trẻ trong nhóm nữ giới. Kích thước, ăn lan khỏi tuyến giáp và di căn xa Tất cả các nghiên cứu lâm sàng đồng ý rằng kích thước bướu lớn hơn 4 cm và lâm sàng có bướu ăn lan khỏi tuyến giáp là yếu tố dự hậu độc lập xấu. Mô học Mô học của bướu là yếu tố dự hậu còn bàn cãi. Các nghiên cứu của Lahey Clinic và Memorial Sloan Kettering cho thấy mô học của bướu có giá trò dự hậu có ý nghóa. Có sự khác biệt sống còn có ý nghóa giữa bướu tế bào Hurthle và bướu bướu không tế bào Hurthle (69% so với 85%). Tuy nhiên không có sự khác nhau ý nghóa về thời gian sống còn của carcinôm dạng nhú và carcinôm nhú nang. Hiện nay chưa có nhiều công trình đề cập đến các dạng biến thể hiếm khác như carcinôm dạng nhú loại tế bào cao, loại tế bào trụ, hay loại ưa acid. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú loại tế bào cao nhìn chung có dự hậu xấu hơn. Di căn hạch Không giống như các loại ung thư khác, di căn hạch không phải là yếu tố dự hậu nhiều bất lợi vì di căn hạch vùng thường xảy ra ở các bệnh nhân trẻ, mà tuổi này là yếu tố dự hậu tốt 1994 Hughes phân tích chi tiết các nhóm bệnh nhân carcinôm tuyến giáp dạng nhú cho thấy các bệnh nhân di căn hạch cổ có xuất độ tái phát cao và không ảnh hượng đến tỷ lệ sống còn. Nhưng các bệnh nhân lớn tuổi có di căn hạch là yếu tố dự hậu xấu. Tính đa ổ của bướu (15) . Các nghiên cứu cho thấy tính đa ổ của bướu thay đổi từ 17 - 37%. Cắt lát hàng loạt carcinôm tuyến giáp dạng nhú cho thấy rõ tính đa ổ này lên đến 87,5%. Dù ngay cả có xuất độ cao tính đa ổ của bướu, xuất độ tái phát ở thùy giáp còn chừa lại chỉ 4,6 đến 8%. Qua kết quả nhiều công trình nghiên cứu các tác giả (Cunningham, Cady) đồng ý rằng tính đa ổ của bướu không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn. Tính đa ổ thường gặp trong carcinôm tuyến giáp dạng nhú (Mazzaferri & Jhiang 1994). Mặc dù từ lâu người ta cho rằng đây là sự di căn trong tuyến giáp và không phải là các bướu riêng rẽ xuất phát tại chỗ. Các bằng chứng hiện nay cho thấy ngược lại. 1 nghiên cứu cho thấy chỉ 2/17 bệnh nhân có bướu đa ổ có tái sắp xếp gen RET/PTC giống nhau trong các bướu đa ổ vi thể trong cùng tuyến giáp. Điều này cho thấy các bướu phát xuất được lập trên nền tảng nhạy cảm của gen và môi trường (Sugg et al 1998). Điều này giải thích tại sao sự tái phát thùy đối bên được tìm thấy nhiều năm sau đó. Các nhóm nguy cơ Mới đây, nhiều nhóm nghiên cứu đã đưa ra hệ thống đánh giá các bệnh nhân carcinôm biệt hóa của tuyến giáp thành các nhóm có nguy cơ khác nhau. Điều này có thể giúp cho các nhà lâm sàng có sự lựa chọn kế hoạch điều trò hợp lý. 1988 Cady và Rossai ở Lahey Clinic đã nhận ra tuổi, sự di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, sự lan ra khỏi tuyến giáp, giới tính và mô học có ý nghóa dự hậu (AMES: Age, Metastasis, Extent, Size) Nhóm nguy cơ thấp: tuổi (nhỏ hơn 40 ở nam và nhỏ hơn 50 ở nữ) 133 Không có di căn xa Không ăn lan khỏi tuyến giáp Bướu nhỏ hơn 5 cm. Nhóm nguy cơ cao: Các yếu tố còn lại. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống còn ở nhóm nguy cơ thấp và cao lần lượt là 98,2% so với 54%. Tương tự tỷ lệ tái phát là 5% so với 55%. Các tác giả ở Mayo Clinic đề ra một hệ thống ghi điểm trong carcinôm tuyến giáp dạng nhú qua phối hợp tuổi, độ mô học, sự ăn lan của bướu và kích thước bướu. (AGES: Age, Grade, Extent, Size). Điểm nhỏ hơn 6 được xếp vào nhóm nguy cơ thấp, có tỷ lệ sống còn 25 năm là 87%. Bệnh nhân có điểm lớn hơn 6 có tỷ lệ sống còn 25 năm là 35%. Hệ thống này được biến đổi bỏ yếu tố độ mô học, là yếu tố khó thực hiện ở các trung tâm khác nhau. Hệï thống biến đổi này dựa trên di căn xa, tuổi, kích thước bướu và xâm lấn ngoài tuyến giáp (MACIS: Metastasis, Age, Completeness, Invasive, Size). MACIS = 3,1 (nếu tuổi ≤ 39) hay 0,08 × tuổi (nếu tuổi ≥ 40) 0,3 x kích thước bướu (tính bằng cm) 1 (Nếu cắt không trọn bướu) 1 (Nếu bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp) 3 (Nếu có di căn xa) Các nhóm nguy cơ được chia ra theo đònh nghóa Nhóm nguy cơ thấp: < 6. Sống còn 20 năm 99% Nhóm nguy cơ trung gian: 6,0 – 6,9. Sống còn 20 năm 89% Nhóm nguy cơ trung gian: 7,0 - 7,9. Sống còn 20 năm 56% Nhóm nguy cơ cao : ≥ 8. Sống còn 20 năm 24% Theo đại học bang OHIO dựa trên cơ sở tuổi, thời gian điều trò, sự xâm lấn ngoài tuyến giáp, di căn hạch, độ rộng của phẫu thuật, liệu pháp Iod đồng vò phóng xạ và giới tính được chia thành 4 giai đoạn. Giai đoạn 1 và 2 gồm các bệnh nhân có bướu nhỏ hơn 4,5 cm, có hay không có di căn hạch cổ, không xâm lấn khỏi thuyến giáp hay không di căn xa. Nhóm này có tỷ lệ sống còn 97%. Giai đoạn 3 và 4 gồm tất cả các bướu lớn hơn 4,5 cm, có xâm lấn khỏi tuyến giáp, có hay không có di căn xa. Nhóm này có tỷ lệ sống còn 79%. Viện ung thư Memorial Sloan Kettering dựa trên phân tích đa biến số về tuổi, kích thước bướu, xâm lấn tuyến giáp, di căn xa và mô học bướu. Sự phân chia các nhóm gồm Nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (nhỏ hơn 45 tuổi), Nhóm bướu nguy cơ cao và bệnh nhân nguy cơ cao (lớn hơn 45 tuổi) và nhóm bướu nguy cơ thấp. Xếp hạng TNM 1992 Hermanek và Sobin đề ra dựa vào tuổi, kích thước bướu, di căn hạch và di căn xa. Nhóm nguy cơ thấp tương ứng với giai đoạn I, tỷ lệ sống còn 20 năm là 100% Nhóm nguy cơ cao tương ứng với giai đoạn IV, tỷ lệ sống còn 20 năm là 0% Nhóm trung gian tương ứng với giai đoạn III và IV, tỷ lệ sống còn 20 năm lần lượt là 74 và 85%. 1979 hệ thống của EORTC dựa vào tuổi, giới tính, loại tế bào, có carcinôm không biệt hóa, kích thước bướu và số vò trí di căn, hệ thống này được tính điểm để phân chia tỷ lệ sống còn. Nhưng do khó khăn trong việc đối chiếu các biến số trong xếp hạng này nên không còn dùng nữa. Xếp nguy cơ theo tuổi và sự ăn lan khỏi tuyến giáp Dựa vào 2 yếu tố nguy cơ thích đáng nhất là tuổi (< 50 và ≥ 50) và sự xâm lấn khỏi vỏ bao của tuyến giáp, để phân ra thành nhóm nguy cơ thấp với tỷ lệ sống còn 20 năm 89% và nhóm nguy cơ cao với tỷ lệ 60% Mặc dù tất cả các xếp hạng hiện nay phân biệt rõ nhóm nguy cơ thấp có dự hậu rất tốt. Nhìn chung không có sự khác nhau về khả năng của 5 cách xếp hạng hàng đầu (AGES, TNM, EORTC, MACIS và AMES) để dự hậu cho bệnh nhân carcinôm biệt hóa của tuyến giáp. 134 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Đa số các bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ thấp về tái phát hay tử vong do carcinôm biệt hóa của tuyến giáp, một vấn đề quan trọng khác đặt ra là cần tránh điều trò quá lố cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp. Hệ thống tính điểm hay xếp hạng Các thay đổi dự hậu EORTC (1979) AGES (1987) AMES (1988) (1990) U of C MACIS (1993) OSU (1994) MSKCC (1995) Các yếu tố bệnh nhân × × × - × - × Tuổi Giới × - × - - - - Các yếu tố bướu - × × × × × × - - - - - × - - × - - - - × × × × × × × × - - - × - × × Kích thước Đa ổ Độ mô học Xâm lấn ngoài TG Di căn hạch Di căn xa × × × × × × × Yếu tố phẫu thuật Cắt không trọn - - - - × - - Ghi chú: Sơ đồ này chỉ dùng cho carcinôm tuyến giáp dạng nhú. ×: Có nguy cơ -: Không nguy cơ. AGES: Age, Grade, Extent, Size. AMES: Age, Metastasis, Extent, Size. EORTC: European organisation for research and treatment of cancer. MACIS: Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size. MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center OSU: Ohio state university. U of C: University of Chicago. Hướng dẫn điều trò dựa theo nhóm nguy cơ Nhận ra các yếu tố dự hậu và các nhóm nguy cơ của carcinôm biệt hóa của tuyến giáp giúp cho cúng ta có kế hoạch lựa chọn điều trò. Một chiến lược điều trò như thế có thể tránh được các dư chứng điều trò không cần thiết, tốn kém và không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trò sau cùng. Sự phân các nhóm nguy cơ có vai trò xếùp hạng cho carcinôm biệt hóa của tuyến giáp và cho ra các lựa chọn điều trò hợp lý. Các lựa chọn điều trò carcinôm biệt hóa của tuyến giáp. (Viện ung thư Roswell Park – New York – Hoa Kỳ). Tiêu chuẩn Nguy cơ thấp Nguy cơ trung gian Nguy cơ cao Tuổi < 45 > 45 < 45 > 45 Kích thước bướu < 4 cm < 4 cm > 4 cm > 4 cm Mô học Thuận lợi Thuận lợi Không thuận lợi * Không thuận lợi n lan khỏi tuyến giáp Không Không Có Có Di căn xa Không Không Có Có Di căn hạch +/- - +/- + Lựa chọn điều trò Điều trò Phẫu thuật cắt giáp Giới hạn Tùy trường hợp Toàn phần Thyroxine Có Có Có Iod phóng xạ Không +/- Có *: Mô học loại tế bào Hurthle hay tế bào cao. Các lựa chọn điều trò carcinôm biệt hóa của tuyến giáp (Đại học Colorado – Hoa Kỳ) Nguy cơ tử vong/ Tái phát Tiêu chuẩn Điều trò Nguy cơ rất thấp Bướu đơn độc < 1 - 1,5cm Không xâm lấn hay di căn xa Phẫu thuật (Cắt thùy toàn phần hay cắt giáp gần toàn phần) Không điều trò I 131 LT4 (TSH 0,5-2μU/ml Nguy cơ cao Bướu ăn lan khỏi tuyến giáp Bướu xâm lấn mạch máu Di căn xa Phẫu thuật (Cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần) Điều trò I 131 LT4 (TSH < 0,1μU/ml) ≥ 40 tuổi Phẫu thuật (Cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần) Điều trò I 131 LT4 (TSH 0, 1 - 0,5μU/ml) < 40 tuổi Bướu nhỏ hơn 3cm Không có yếu tố nguy cơ khác Phẫu thuật (Cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần) Không điều trò I 131 LT4 (TSH 0,5μU/ml) Nguy cơ trung bình < 40 tuổi Bướu lớn Đa ổ Di căn hạch Mô học không thuận lợi Phẫu thuật (Cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần) I 131 tùy trường hợp LT4 (TSH 0,1 - 0,5μU/ml) 135 CÁC LIỆU PHÁP MỚI (9) Gen trao đổi Sodium-Iod. Tế bào nang giáp hấp thu Iod thông qua trao đổi sodium-iod ở màng tế bào và được vận chuyển bởi perdrin. Gen trao đổi sodium- iod và biểu sinh protein của nó được điều hòa bởi TSH. Các nghiên cứu cho thấy có sự giảm biểu sinh protein trao đổi sodium-iod ở mô bướu đã giải thích phần nào cơ chế giảm sự bắt iod trong các carcinôm tuyến giáp có diễn tiến mạnh. Các chất làm gia tăng biểu sinh sự trao đổi sodium-iod làm việc điều trò dễ dàng bằng liệu pháp gen. Axit Retinoic thúc đẩy sự biệt hóa và các chất khử methyl như 5-Azactidine và Sodium butyrate đã cho thấy có nhiều hứa hẹn. Trong một số carcinôm tuyến giáp dạng nhú có biểu lộ oncoprotein RET gợi lên việc sử dụng chất kháng Tyrosine kinase như ST 1571, có thể là chất hiệu quả điều trò các bướu có biểu sinh sự tái sắp xếp gen RET. Phẫu thuật tuyến giáp qua ngã nội soi điều trò carcinôm tuyến giáp biệt hóa đang được thực hiện và đánh giá ở một vài trung tâm. KẾT LUẬN Qua nhiều công trình hồi cứu, các tác giả đã nhận ra các nhóm nguy cơ khác nhau của carcinôm biệt hóa của tuyến giáp giúp lựa chọn mức độ rộng của phẫu thuật, chỉ đònh điều trò hỗ trợ bằng I 131 và liệu pháp kích tố đè nén. Nhờ sự hướng dẫn lựa chọn hợp lý này có thể tránh được các biến chứng do điều trò không cần thiết ở nhóm có dự hậu tốt. Ngoài ra với sự hiểu biết sinh học phân tử về bệnh sinh đã gợi ra các liệu pháp sinh học mới hỗ trợ cho các mô thức điều trò kinh điển.ª TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Kuriakose A, Hicks WL., Loree TR., Yee H: Risk group-based management of differentiated thyroid carcinoma. J.R. Coll.Surg. Edinb., 46, August 2001, 216-223. 2 Jukkola A, Bloigu R, Ebeling T, Salmela P and Blanco G: Prognostic Factors in Differentiated Thyroid Carcinomas and their Implications for Current Staging Classifications. Preprint of Article accepted for Endocrine-Related Cancer. Coporight 2004 Society for Endocrinology 3 Shaha AR.,: Implications of Prognostic Factors and Risk Groups in the Management of Differentiated Thyroid Cancer.Laryngoscope 114: 393-402, 2004 4 Haugen BR.: Innitial Treatment of Differentiated Thyroid Carcinoma. Reviews in Endocrin & Metabolic Disorders 2000; 1: 139-145 5 Schmutzler C and Koehrle J: Innovative strategies for the treatment of thyroid cancer. European Journal of Endocrinology 2000; 143: 15-24 6 Segev DL., Umbricht C, Zeiger MA.: Molecular pathogenesis of thyroid cancer. Surgical Oncology 12 (2003); 69-90 7 Harmer and McCready V.R.: Thyroid cancer: Differentiated carcinoma. Cancer Treatment Reviews (1996) 22, 161,-177 8 Furlan JC., Y Bedard, Rosen IB.: Biologic basis for the treatment of microscopic, occult well-differentiated thyroid cancer. Surgery Vol 130, N o 6: 1050-1054 9 Kinder BK. Well differentiated thyroid cancer. Current Opinion in Oncology, Volume 15(1). January 2003. 71-77 10 Vini L, Harmer C: Management of thyroid cancer. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14 11 MJ Schlumberger: Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma. The new England Jounal of Medicine Vol 338, N o 5: 297-305 12 Nguyen MH., Quinn FB., Quinn FB., MW, Ryan MW: Thyroid Cancer. Grand Rounds Presentation, MW, UTMB, Dept. of Otolaryngology 4/12/2002 13 Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, Jarzab B, Limbert, E Lind P, Pacini F, Reiners C, Sanchez F, TOFT A , WIERSINGA WM: Follow-up of low-risk patients with differentiatedthyroid carcinoma: a European perspective. European Journal of Endocrinology (2004) 150 105-112 14 Schlumberger M, Ricard M, F Pacini: Clinical use of recombinant human TSH in thyroid cancer patients. European Journal of Endocrinology (2000) 143 557-563 15 Mazzaferri, Massoll N: Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new paradigms using recombinant human thyrotropin. Endocrine-Related Cancer (2002) 9 227-247 16 Haigh PI., Urbach DR., Lerotstein MD: AMES prognostic index and of thyroidectomy for well- differentiated thyroid cancer in th. e United States. Surgery 2004; 136: 609-16 17 Angelos P,: Curent Approaches to the Treatment of Well- Differentiated Thyroid Cancer. Oncology Vol 16, N o 3 (March 2002) 18 Bellantone R, Lombradi CP, Raffaelli M, Boscherini M, De Crea C, Traini E,: Video-Assisted Thyroidectomy. J Am Coll Surg 2002; 194: 610-614, The American College of Surgeons 19 Gagel RF., Goepfert H, Callender DL. Changing Concepts in the Pathogenesis and Management of Thyroid Carcinoma. CA Cancer J Clinic 1996: 46: 261-283 20 Ringel, Ladenson P W: Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer. Endocrine-Related Cancer (2004) 11 97-116 21 Sherman SI: Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361: 501-11 136 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 137 . bản của Số 1 * 2005 CÁC TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ CARCINÔM BIỆT HÓA CỦA TUYẾN GIÁP Trần Văn Thiệp*, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Hiện nay có nhiều bàn cãi trong. carcinôm tuyến giáp và các liệu pháp mới có nhiều hứa hẹn (5,6,9) . PHẪU TRỊ CARCINÔM BIỆT HÓA CỦA TUYẾN GIÁP Mức độ rộng của phẫu trò carcinôm tuyến giáp có