Tài liệu Những tiến bộ trong điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1 pptx

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Kinh Bang*, Huỳnh Công Tiến*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục đích: có được một tổng quan về tình hình phát triển trong điều trò teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1, từ đó thấy được những vấn đề còn hạn chế để có những biện pháp khắc phục nhằm làm cho tỉ lệ tử vong ngày càng được cải thiện hơn nữa. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi hồi cứu 87 bệnh nhân teo thực quản điều trò tại bệnh viện trong vòng 6 năm. Các số liệu được ghi nhận theo hai giai đoạn. Giai đoạn 1 từ năm 1998 – 2000 có 42 bệnh nhân, giai đoạn hai từ năm 2001 – 2003 có 45 bệnh nhân. Sự khác biệt giữa hai nhóm được kiểm đònh bằng phép kiểm X 2 , T với p = 0.05. Kết quả: không có sự thay đổi nhiều về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trải qua hai giai đoạn. Hầu hết các bệnh nhân đều được phẫu thuật nối thực quản ngay. Tỉ lệ xì miệng nối giảm từ 37.9% (1998 – 2000) còn 27.5% (2001 – 2003). Tỉ lệ tử vong giảm từ 54.76% (1998 – 2000) còn 28.6% (2001 – 2003). Kết luận: Điều trò teo thực quản hiện nay đã có những tiến bộ đáng kể tỉ lệ tử vong ngày càng giảm. Qua hai giai đoạn đặc điểm của bệnh nhân dường như không có những thay đổi đáng kể, sự cải thiện tỉ lệ tử vong có được chủ yếu là do những tiến bộ trong công tác chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ, sự phát triển của gây mê hôi sức cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật mổ. Do đó để cải thiện tỉ lệ tử vong hơn nữa chúng ta cần phải quan tâm đến việc làm thế nào bệnh nhân teo thực quản phải được chẩn đoán sớm hơn. SUMMARY THE ADVANCES IN MANAGEMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA AND TRACHEO-ESOPHAGEAL FISTULA IN CHILDREN HOSPITAL NO.1 Nguyen Kinh Bang, Huynh Cong Tien, Đao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 22 – 27 Purpose: The aim of this study was to review the historical changes in the management of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula in children hospital No.1. So that future determinations could be made to minimize mortality. Materials and methods: We reviewed 87 cases admitted in our hospital for 6 years. We divided the cases in two groups during the years: 1 st 1998 – 2000 (n=42); 2 nd 2001 – 2003 (n=45). Chi squared test and student test were performed to determine the difference between two groups. The level of significance was defined as p = 0.05. Results: There were not many changes in the clinical features of patients over two periods. Most patient underwent primary repair of thier atresia. Anastomostic leak decreased from 37.9% (1998 – 2000) to 27.5% (2001 – 2003). Motality decreased from 54.76% (1998 – 2000) to 28.6% (2001 – 2003). Conclusions: The advances in management of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula due to better suportive care, improved surgical techniques. To make mortality rate being lower, the time of diagnosis shuold be earlie. * Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1 - TP.HCM 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐẶT VẤN ĐỀ Teo thực quản là một dò tật gặp với tần suất khoảng từ 1/4500 đến 1/2440 trẻ mới sinh còn sống ( )4 . Trải qua 265 năm sau mô tả đầu tiên về teo thực quản thì mới có đựơc trường hợp sống sót đầu tiên sau phẫu thuật mở dạ dày ra da vào năm 1935. Năm 1941, Cameron Haight đã mổ cứu sống trường hợp đầu tiên bằng thắt đường rò và nối thực quản ngay ( , , , )4 11 14 19 . Việc điều trò teo thực quản có thành công hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng của bệnh nhân, chăm sóc trước mổ, kỹ thuật mổ, cũng như việc săn sóc hậu phẫu và những biến chứng sau mổ. Năm 1962, DJ Waterston đã đưa ra bảng phân loại teo thực quản dựa trên sự tập hợp của ba yếu tố là cân nặng, các dò tật phối hợp, và tình trạng viêm phổi ( , , , )4 11 14 19 . Bảng phân loại này đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới, nó cho phép so sánh kết quả điều trò giữa các bệnh viện, cho phép tiên lượng sống còn và đònh hướng cho việc điều trò phẫu thuật. Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ trong lãnh vực gây mê và hồi sức sơ sinh cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật mổ, việc điều trò teo thực quản đã có rất nhiều tiến bộ trên thế giới. Qua nhiều báo cáo, tỉ lệ tử vong hiện nay ở các nước phát triển đã giảm đi đáng kể, từ 61% (1947-1968) còn 11% (1994- 2000) ( )7 . Với sự phát triển này những yếu tố giúp tiên lượng một bệnh nhân teo thực quản cũng đã có nhiều thay đổi. Đa số các báo cáo hiện nay đều cho rằng bảng phân loại của Waterston là không còn phù hợp nữa và một số bảng phân loại mới đã được đưa ra như bảng phân loại Montreal năm 1993 ( )15 , bảng phân loại của Spitz năm 1994 ( )18 . Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 teo thực quản được phẫu thuật thành công lần đầu tiên vào năm 1997. Kể từ đó đến nay bệnh viện vẫn sử dụng bảng phân loại của Waterston để tiên lựơng cho bệnh nhân teo thực quản. Trong những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ trong lónh vực gây mê hồi sức cũng như trong kỹ thuật mổ, hầu như tất cả những bệnh nhân teo thực quản có những yếu tố tiên lượng nặng đều được tiến hành phẫu thuật, tỉ lệ tử vong ngày càng được cải thiện. Nghiên cứu này nhằm mục đích có được một tổng quan về tình hình phát triển trong điều trò teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1, từ đó thấy được những vấn đề còn hạn chế để có những biện pháp khắc phục nhằm làm cho tỉ lệ tử vong ngày càng được cải thiện hơn nữa. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành trên 87 trường hợp teo thực quản được điều trò tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thời gian từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 12 năm 2003 bao gồm 58 nam và 29 nữ. Các biến số nghiên cứu bao gồm Đặc điểm bệnh nhân  Tuổi thai  Cân nặng lúc sanh  Thể loại theo bảng phân loại của Gross  Viêm phổi  Suy hô hấp  Nhiễm trùng huyết  Dò tật phối hợp  Thời gian trước nhập viện Phẫu thuật Biến chứng  Xì miệng nối  Tử vong Các số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5. Để nhận thấy sự thay đổi các số liệu được ghi nhận theo hai giai đoạn, giai đoạn I từ năm 1998 – 2000, giai đoạn II từ năm 2001 – 2003. Sự khác biệt giữa hai nhóm được kiểm đònh bằng phép kiểm X 2 , T với p = 0.05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 87 trường hợp teo thực quản được điều trò tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó từ năm 1998 – 2000 có 42 23 trường hợp, từ năm 2001 – 2003 có 45 trường hợp. Đặc điểm bệnh nhân Giới: 87 bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 58 nam và 29 nữ. Thể loại teo thực quản 5 1 79 1 1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ABCDEF Biểu đồ 1: Phân bố thể loại teo thực quản theo Gross Tuổi thai GIAI ĐOẠN TỔNG I II 11 8 19 Thiếu tháng 26.2% 17.8% 21.8% 31 37 68 Tuổi Thai Đủ tháng 73.8% 82.2% 78.2% TỔNG 42 45 87 χ 2 (1) = 0.901; P = 0.343 Không có sự khác biệt về tỉ lệ sanh thiếu tháng giữa hai giai đoạn. Thời gian từ lúc sanh đến lúc nhập viện Thời gian từ lúc sanh đến lúc nhập viện trung bình là 2.82 ngày và độ lệch chuẩn là 3.506 ngày. Trong đó có 13 trường hợp nhập viện trước 24 giờ (15%), 27 trường hợp nhập viện sau sanh từ 24 – 48 giờ (31%), 47 trường hợp nhập viện sau 48 giờ (54%). Cân nặng lúc sanh Dò tật phối hợp Chúng tôi ghi nhận dò tật phối hợp hiện diện trong 40 trường hợp chiếm tỉ lệ 46%. Trong đó giai đoạn 1 dò tật phối hợp gặp trong 42.9% các trường hợp, giai đoạn 2 là 48.9%. Phân bố các dò tật phối hợp Dò tật phối hợp GĐ1 GĐ2 Tổng Không 24 23 47 (54%) Tim mạch 8 12 20 (23%) Tiêu hoá 3 3 6 (7%) Dò tật khác 4 5 9 (10.3%) Tiêu hoá + tim mạch 3 2 5 (5.7%) Tổng 42 45 87(100%) Viêm phổi GIAI ĐOẠN TỔNG I II 9 9 18 Không 21.4% 20.0% 20.7% 33 36 69 VIÊM PHỔ Có 78.6% 80.0% 79.3% TỔNG 42 45 87 χ 2 (1) = 0.027; P = 0.869 Không có sự khác biệt về tỉ lệ viêm phổi giữa hai giai đoạn. Suy hô hấp GIAI ĐOẠN TỔNG I II 19 27 46 Không 45.2% 60.0% 52.9% 12 16 28 Nhẹ 28.6% 35.6% 32.2% 11 2 13 SUY HÔ HẤP Nặng 26.2% 4.4% 14.9% TỔNG 42 45 87 χ 2 (2) = 8.1; P = 0.017 Tình trạng hô hấp lúc nhập viện của bệnh nhân ở giai đoạn 1 xấu hơn so với giai đoạn 2. Nhiễm trùng huyết GIAI ĐOẠN TỔNG I II 30 35 65 Không 71.4% 77.8% 74.7% 12 10 22 NHIỄM TRÙNG HUYẾT Có 28.6% 22.2% 25.3% TỔNG 42 45 87 Cân nặng lúc sanh trung bình là 2585.17 gam, độ lệch chuẩn là 447.135 gam. Không có sự khác biệt về cân nặng lúc sanh trung bình giữa hai giai đoạn. χ 2 (1) = 0.464; P = 0.496 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng huyết giữa hai giai đoạn. Phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng (thể loại) Nối thực quản một thì 66(1A, 64C, 1D) Cắt đường rò, mở dạ dày ra da 5(C) Cắt đường rò, mở thực quản cổ ra da, mở dạ dày ra da, tạo hình thực quản bằng đại tràng thì hai 1(B) Mở dạ dày ra da, cắt đường rò - nối thực quản thì hai 2(C) Cột tâm vò, mở dạ dày ra da 1(C) Mở dạ dày ra da 3(A) Mở dạ dày ra da, tạo hình thực quản bằng đại tràng thì hai 1(A) Không thể phẫu thuật được 8(7C, 1E) Biến chứng Xì miệng nối GIAI ĐOẠN TỔNG I II 18 29 47 Không 62.1% 72.5% 68.1% 11 11 22 Xì miệng nối Có 37.9% 27.5% 31.9% TỔNG 29 40 69 χ 2 (1) = 0.842; P = 0.359 Sự khác biệt về tỉ lệ xì miệng nối giữa hai giai đoạn chưa có ý nghóa thống kê. Tử vong Tỉ lệ tử vong có khuynh hướng giảm đi trong những năm gần đây, từ 54.76% năm 1998 – 2000 còn 28.8% năm 2001- 2003. BÀN LUẬN Trong những thập niên gần đây, với những tiến bộ trong lónh vực gây mê hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh cũng như sự quan tâm ngày càng nhiều đến bệnh lý teo thực quản và sự phát triển về kỹ thuật mổ, kết quả điều trò teo thực quản đã được cải thiện rõ rệt. Hiện nay tỉ lệ sống chung ở các nước phát triển từ 80% đến 90% ( , )5 16 . Tuy nhiên điều này không hoàn toàn đúng đối với các nước đang phát triển, cũng như nước ta thì tỉ lệ tử vong vẫn còn cao. Tỉ lệ tử vong trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 41%, nếu tính chung với các trường hợp loại trừ khỏi lô nghiên cứu vì có cân nặng quá thấp hoặc có dò tật phối hợp nặng không thể tiến hành phẫu thuật được thì tỉ lệ tử vong còn cao hơn nữa. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong trong những năm gần đây có khuynh hướng giảm dần từ 54.76% năm 1998 – 2000 còn 28.8% năm 2001- 2003. Có nhiều yếu tố góp phần vào sự phát triển này bao gồm bệnh được chẩn đoán và chuyển đến trung tâm chuyên khoa sớm, sự phát triển của chuyên khoa gây mê hồi sức và chăm sóc trước và sau mổ cũng như những phát triển trong kỹ thuật mổ. Theo các báo cáo hiện nay ở các nước phát triển thì đặc điểm bệnh nhân đã có nhiều thay đổi so với trước đây. Hiện nay các bệnh nhân teo thực quản ngày càng sanh non hơn, nhẹ cân hơn và có nhiều dò tật phối hợp hơn, điều này là do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán giúp chúng ta phát hiện dò tật ngày càng nhiều hơn. Tỉ lệ viêm phổi ngày càng giảm do bệnh được chẩn đoán sớm và chăm sóc tiền phẫu hợp lí, điều này đã giúp làm cải thiện tỉ lệ tử vong và hiện nay viêm phổi không còn được xem là một yếu tố tiên lượng nữa. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng các bệnh nhân nhập viện với một tỉ lệ viêm phổi rất cao (79.3%) nhiều trường hợp nhập viện trong tình trạng suy hô hấp nặng phải hổ trợ hô hấp, nhiễm trùng huyết chiếm 25.3% các trường hợp. Trải qua hai giai đoạn, về đặc điểm bệnh nhân như cân nặng, tuổi thai, tỉ lệ viêm phổi, nhiễm trùng huyết, dò tật phối hợp dường như không có gì thay đổi, riêng ở giai đoạn II tỉ lệ suy hô hấp có giảm so với giai đoạn I điều này có thể đã góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong. Về phương diện phẫu thuật, ngày nay teo thực quản không nhất thiết phải tiến hành phẫu thuật khẩn cấp mà cần phải có một thời gian 24 – 48 giờ để điều chỉnh các rối loạn điện giải, chống nhiễm trùng và điều trò viêm phổi. Điều trò teo thực quản lý tưởng nhất là cột cắt đường rò và nối thực quản ngay trong một lần mổ. Phương pháp này có thể thực hiện được ở hầu hết các trường hợp teo thực quản có rò khí quản thực quản đầu dưới ( )9 . Đối với những trường hợp khi đã bóc tách 25 toàn bộ túi cùng trên nhưng vẫn chưa đủ chiều dài để nối với thực quản đầu dưới thì hiện nay các tác giả khuyến cáo nên bóc tách đầu dưới thực quản để có thể nối thực quản ngay ( , , , )10 14 19 20 . Một phương pháp khác để làm dài thực quản đó là mở cơ vòng tròn thực quản theo Laviditis. Chúng tôi có 3 trường hợp mở cơ vòng tròn túi cùng trên theo Laviditis để có thể nối thực quản ngay tuy nhiên cả ba trường hợp này đều bò rò miệng nối sau mổ. Đối với teo thực quản loại A, Theo Spitz ( , , )18 19 20 thì khoảng cách giữa hai đầu thực quản sẽ giảm dần trong vài tháng đầu sau sanh do sự phát triển của thực quản bởi sự kích thích của phản xạ nuốt. Theo Maksoud- Filho và cộng sự ( )12 nghiên cứu trên 15 bệnh nhân teo thực quản không rò được điều trò bằng phương pháp phẫu thuật trì hoãn tức là bệnh nhân được mở dạ dày sau sanh để nuôi ăn, 8 – 12 tuần sau đánh giá lại khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản các tác giả đã nhận thấy rằng có 5 trường hợp (31.3%) khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản dưới hai thân đốt sống và cả năm trường hợp này được mổ nối thực quản tận - tận thành công. Chúng tôi đồng ý với các tác giả điều trò teo thực quản tốt nhất là bảo tồn được thực quản của bệnh nhân cho nên việc đánh giá lại khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản là cần thiết để phát hiện những trường hợp có khả năng phẫu thuật nối thực quản mà không cần phải thay thế thực quản bằng những cơ quan khác. Sự thay đổi quan trọng về mặt kỹ thuật là vào trung thất sau bằng đường ngoài màng phổi thay vì đi xuyên màng phổi. Hiện nay đa số các tác giả đều lựa chọn đường vào ngoài màng phổi bởi vì nếu có rò miệng nối xảy ra thì sẽ không gây ra mủ màng phổi mà chỉ rò ra da và thường đóng kín sau một đến hai tuần ( , , )4 8 10 . Những phẫu thuật viên sử dụng đường xuyên màng phổi cho rằng bằng đường này thời gian phẫu thuật ngắn hơn và với kháng sinh hiện nay thì mủ màng phổi sau rò miệng nối ít khi xảy ra ( )4 . Trước năm 2000 chúng tôi mổ bằng đường xuyên màng phổi, từ năm 2000 trở về sau chúng tôi mổ bằng đường ngoài màng phổi, đường xuyên màng phổi chỉ áp dụng cho những bệnh nhân suy hô hấp nặng cần phải nhanh chóng cột đường rò khí thực quản hoặc trong trường hợp mổ bằng đường ngoài màng phổi nhưng màng phổi bò rách nhiều không thể khâu phục hồi lại được. Theo báo cáo của nhiều tác giả mặc dù tỉ lệ tử vong trong những năm gần đây đã được cải thòên rõ rệt nhưng tỉ lệ biến chứng ở miệng nối vẫn còn cao, tỉ lệ xì miệng nối được báo cáo thay đổi từ 4% đến 36% ( , , , )7 9 13 17 . Nguyên nhân dẫn đến xì miệng nối cũng đã được báo cáo là có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng huyết, vật liệu khâu nối thực quản, miệng nối thực quản bò căng, bóc tách quá nhiều đầu dưới thực quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi 22/69 bệnh nhân được mổ nối thực quản bò xì miệng nối chiếm tỉ lệ 31.9% tỉ lệ này đã ngày càng giảm từ 37.9% ở giai đoan I xuống còn 25.7% ở giai đoạn II. Chúng tôi nghó rằng đây là sự tiến bộ về mặt kỹ thuật đã góp phần quan trọng làm giảm tỉ lệ xì miệng nối từ đó làm giảm tử vong. Xì miệng nối sẽ đưa đến viêm trung thất, tràn mủ màng phổi và nhiễm trùng huyết. Đây là một biến chứng nặng làm kéo dài thời gian điều trò và dễ dẫn đến tử vong. Mặt khác xì miệng nối nếu được điều trò bảo tồn hiệu quả với dẫn lưu thì nguy cơ hẹp thực quản sau này rất cao ( )13 . KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng việc điều trò teo thực quản hiện nay đã có những tiến bộ đáng kể tỉ lệ tử vong ngày càng giảm. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong hiện nay vẫn còn cao. Qua hai giai đoạn đặc điểm của bệnh nhân dường như không có những thay đổi đáng kể, sự cải thiện tỉ lệ tử vong có được chủ yếu là do những tiến bộ trong công tác chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ, sự phát triển của gây mê hôi sức cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật mổ. Do đó để cải thiện tỉ lệ tử vong hơn nữa chúng ta cần phải quan tâm đến việc làm thế nào bệnh nhân teo thực quản phải được chẩn đoán sớm để có kế hoạch chăm sóc và chuyển viện hợp lí nhằm làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng huyết, viêm phổi và suy hô hấp khi bệnh nhân đến được trung tâm phẫu thuật nhi. 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. T Q Đònh, V T Nhân, L T Thắng, H L Sơn, T V Hậu, L V Tùng, T Đ A. Những tiến bộ trong điều trò teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Hội nghò khoa học kỹ thuật nhi khoa bệnh viện nhi Đồng 2, 2002: 93 – 100. 2. Đ T Hiếu, H C Tiến, T N U Linh, T T Trai. Teo thực quản – nhận xét qua 27 trường hợp. Kỷ yếu nghiên cứu khoa học bệnh viện Nhi Đồng 1. 1999, 27 – 33. 3. C N Phượng, Đ A Tuấn, P T T Tâm, Đ V Niệm, V Đ Trí, B V Cam. Hồi sức teo thực quản: 5 năm kinh nghiệm tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Hội nghò khoa học kỹ thuật nhi khoa bệnh viện nhi Đồng 2, 2002: 107 - 112. 4. Caroll M Harmon, Arnold G Coran. Congenital anomalies of the esophagus. In: Pediatric surgery. 5 th ed. Mosby Year Book Inc, 1998: 941 – 967. 5. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Survival of patients with esophageal atresia: influence of birth weight, cardiac anomaly, and late respiratory complications. J Pediatr Surg. 1999 Jan;34(1):70-74. 6. David E. Konkin, Wael A. O’Hali, Eric M. Webber, Geoffrey K. Blair: Outcomes in Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula. J Pediatr Surg. 2003 Dec;38(12): 1726-1729. 7. Deurloo JA, Ekkelkamp S, Schoorl M, Heij HA, Aronson DC. Esophageal atresia: historical evolution of management and results in 371 patients. Ann Thorac Surg. 2002 Jan;73(1):267-272. 8. Edward JG. Oesophageal atresia and tracheo- oesophageal fistula. In Newborn surgery. Butterworth Heinemann Publishers, 1996: 227 – 236. 9. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analysis of morbidity and mortality in 227 cases of esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula over two decades. Arch Surg. 1995 May;130(5):502-509. 10. Farkash U, Lazar L, Erez I, Gutermacher M, Freud E. The distal pouch in esophageal atresia – To dissect or not to dissect, that is the question. Eur J Pediatr Surg. 2002; 12: 19 – 23. 11. Howard C Filston, Nicholas A Shorter. Esophageal atresia and tracheoesophageal malformations. In: Pediatric surgery. 3 rd ed. W B Saunder Company, 2000:348 – 369. 12. Joa˜o Gilberto Maksoud-Filho, Manoel Ernesto P. Goncalves, Uenis Tannuri, Joa˜o Gilberto Maksoud. An exclusively intraabdominal distal esophageal segment prevents primary delayed anastomosis in children with pure esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2002; 37:1521-1525. 13. Josephine Y. Tsai, Leah Berkery, David E. Wesson, S. Frank Redo, Nitsana A. Spigland. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: surgical experience over two decades. Ann Thorac Surg. 1997;64:778–84. 14. Judson G Randolph. Esophageal atresia and congenital stenosis. In: Pediatric surgery. 4 th ed. Year Book Medical Publishers Inc, 1986: 682 – 693. 15. Poenaru D, Laberge JM, Neilson IR, Guttman FM. A new prognostic classification for esophageal atresia. Surgery. 1993 Apr;113(4):426-432. 16. Pueyo Gil C, Elias Pollina J, Gonzalez Martinez Pardo N, Ruiz De Temino M, Escartin Villacampa R, Esteban Ibarz J. Mortality in patients with esophageal atresia: influence of birth weight and cardiac anomaly. An Esp Pediatr. 2001 Nov; 55(5): 453-457. 17. Sharma AK, Shekhawat NS, Agrawal LD, Chaturvedi V, Kothari SK, Goel D. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: a review of 25 years' experience. Pediatr Surg Int. 2000;16(7):478-482. 18. Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, Drake DP. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. J Pediatr Surg. 1994 Jun;29(6):723-725. 19. Spitz L, Rowena J Hitchcock. Oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula. In: Surgery of the newborn. Churchill Livingstone, 1994: 353 – 373. 20. Spitz L. Oesophageal atresia. Current Paediatrics, 2001;11:281-285. 27 . T Đ A. Những tiến bộ trong điều trò teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Hội nghò khoa học kỹ thuật nhi khoa bệnh viện nhi Đồng 2, 2002: 93 – 10 0. 2 Cam. Hồi sức teo thực quản: 5 năm kinh nghiệm tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Hội nghò khoa học kỹ thuật nhi khoa bệnh viện nhi Đồng 2, 2002: 10 7 - 11 2. 4. Caroll