NHỮNG TIẾN bộ TRONG điều TRỊ hội CHỨNG GAN THẬN

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN BS Đặng Quang Thuyết - Khoa ICU –BV Hoàn Mỹ - TPHCM ĐỊNH NGHĨA Hội chứng gan thận (hepatorenal syndrome) đề cập đến suy thận cấp tiến triển bệnh nhân có bệnh gan xơ gan nặng, viêm gan rượu nặng, (ít thường xuyên hơn) khối u di căn, xảy tỷ lệ đáng kể bệnh nhân suy gan tối cấp từ nguyên nhân Hội chứng gan thận xảy giảm tưới máu thận gây tổn thương gan ngày nghiêm trọng SINH LÝ BỆNH Dãn mạch tạng đóng vai trò quan trọng việc suy giảm chức thận bệnh gan Tăng cung lượng lượng tim giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống bệnh gan trở nên nghiêm trọng Vai trò kháng mạch máu thận xương đùi phần kết từ hạ huyết áp gây kích hoạt angiotensin-renin hệ thống thần kinh giao cảm Vì vậy, việc giảm sức đề kháng mạch máu tổng phải xảy lưu thông thuộc nội tạng có lẽ phần ảnh hưởng oxit nitric Sự suy giảm tưới máu thận thiết lập kết hợp với giảm tỷ lệ lọc cầu thận tiết natri giảm áp lực động mạch trung bình bất chất co mạch thận dội Tầm quan trọng co mạch nội tạng thay đổi minh họa gián tiếp phản ứng với ornipressin, hormone kháng lợi niệu (antidiuretic) Ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, ornipressin góp phần điều chỉnh nhiều hệ thống bất thường huyết động học thận tăng áp lực động mạch trung bình, giảm hoạt động renin huyết tương nồng độ norepinephrine, tăng lưu lượng máu thận, tăng độ loc cầu thận (từ 18-29 ml/phút), tiết natri niệu TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chính: + Viêm gan cấp mãn tính + Giảm độ lọc cầu thận < 40ml/p – Creatinine > 1.5mg%  133µmol/l + Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp: protein niệu, sốc sepsis, chứng tắc nghẽn, ngộ độc, tổn thương nhu mô (BC < 50, không trụ BC), không suy thận trước thận + Không cải thiện sau ngừng lợi tiểu bù dịch vòng -5 ngày Tiêu chuẩn phụ: + Nước tiểu < 500 ml + Na niệu < 10 mEq/l + Áp lực thẩm thấu nước tiểu > huyết + Na máu < 130 mEq/l + BC < 50 Phân biệt suy thận trước thận khó khăn, chủ yếu dựa vào đáp ứng điều trị PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG GAN THẬN Type 1: Khởi đầu cấp tính, tăng gấp đôi Creatinin đến 2.5mg%  226µmol/l vòng tuần, giảm 50% mức lọc cầu thận Thời gian sống trung bình tuần, tử vong 100% tháng Có thể xảy tự nhiên thường sau Nhiem trùng huyết dịch xơ gan bù Type 2: Bán cấp mãn Tăng Creatinin không đủ nhanh type 1, thường bệnh nhân cổ trướng kháng lợi niệu chuyển sang type thuận lợi, theo dõi điều trị ngoại trú Type 3: Xơ gan với hội chứng gan thận type 1,2 suy thận mạn Type 4: Suy gan tối cấp có kèm hội chứng gan thận (chiếm 50% trường hợp) ĐIỀU TRỊ Mục tiêu : + Điều trị dãn mạch tạng (giảm hệ RAAS, giảm hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, giảm giải phóng ADH ) + Nếu thành công sau tăng thề tích động mạch, giảm co thắt động mạch thận, tăng dòng máu đến thận tăng độ lọc cầu thận Cụ thể : + Co mạch : - Dẫn chất Vasopressin (ornipressin , terlipressin vasopressin) ( Tác dụng phụ gây thiếu máu, tốt khoảng 75% bn type 1, tái phát 17%, sống sót sau tháng bn đáp ứng 40-80%) - Midodrine + octreotide: Cải thiện 80% chức thận, giảm renin, aldosteron, ADH, không hiệu điều trị loại - Noradrenaline: cải thiện chức thận, ưu bệnh nhân HA thấp + Các thuốc khác - Misoprostol (dẫn chất prostaglandin): kết lẫn lộn không đươc khuyến cáo, có giá trị tắc mật cấp suy thận , giảm sản xuất NO - Úc chế men chuyển: làm giảm thiếu máu thận tăng suy thận giảm HA, giảm trương lực động mạch + Điều trị không dùng thuốc (TIPS, Tạo shunt cửa chủ, lọc máu tái truyền dịch cổ trướng, hỗ trợ gan nhân tạo, ghép gan) TIPS: Chỉ định cho bn cổ trướng kháng trị, cải thiện 40-60%, sống trung bình tháng Shunt cửa chủ không làm tăng tỷ lệ sống sót Ghép gan: điều trị triệt để , sống năm 80% , 73% sau năm, lọc máu không làm giảm tỷ lệ ghép gan đáng kể PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TYPE 1 Bù thể tích : -ngừng lợi tiểu chất độc thận - truyền albumin 1-1.5 g/kg dịch đảm bảo CVP Điều trị yếu tố nguy : - loại trừ viêm phúc mạc nguyên phát - Pentofycyline viêm gan rượu - Lamivudine neu viêm gan siêu vi B 3.Điều trị thuốc : Terlipressin, Midodrine + octreotide , noradrenaline Cân nhắc lọc máu , ghép gan PHÁP ĐỒ ĐIỀU TRỊ TYPE Cần điều trị ngoại trú - ngừng lợi tiểu chất độc thận - truyền albumin 1-1.5 g/kg dịch đảm bảo CVP Tránh yếu tố nguy cơ: chọc hút nhiều lần, tránh thuốc dãn mạch, ngừng betalock Điều trị thuốc: Terlipressin, Midodrine+ octreotide, nordrenaline Cân nhắc ghép gan TIPS PHÒNG BỆNH 1.Xác định bệnh nhân nhóm nguy cao Cổ trướng hạ natri máu Chọc hút dịch báng nhiều lần Nhiểm trùng dịch báng Xuất huyết tiêu hoá viêm gan rượu