hiệu quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước làm sẵn trong điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ

CHƢƠNG I: MỞ ĐẦU Ngáy Hội chứng Ngƣng Thở ngủ tắc nghẽn (HCNTKNTN) (Obstructive Sleep Apnea Syndrome –OSAS) Hội chứng ngƣng thở ngủ tắt nghẽn Hội chứng đề kháng dƣờng hô hấp Ngáy đơn Biểu đồ 1: Phân bố Rối loạn thở ngủ Rối loạn thở ngủ (Sleep Disordered Breathing) thuật ngữ chung tình trạng mãn tính mà có ngƣng thở phần hay tồn phần xảy nhiều lần đêm Thở bị rối loạn ngủ có ba mức độ ( từ nhẹ đến nặng): ngáy, hội chứng đề kháng đƣờng hô hấp (Upper Airway Resistance Syndrome - UARS) hội chứng Ngƣng thở ngủ tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea Syndrome –OSAS) Ngáy Ngáy âm phát từ đƣờng hô hấp họng ngủ rung động mô mềm mũi, mềm, lƣỡi, thành sau họng bị thƣ giản hay chùng làm luồng khí từ ngồi vào phổi bị cản trở Ngáy thể cho cản trở đƣờng hô hấp Tiếng ngáy thay đổi nhiều ngƣời với ngƣời khác Hội chứng đề kháng đƣờng hô hấp (HCĐKĐHHT) Khi ngáy cản trở đƣờng hô hấp trở nên đáng kể đủ để phá vỡ chất lƣợng giấc ngủ thành hội chứng đề kháng đƣờng hô hấp BN mắc hội chứng đề kháng đƣờng hơ hấp có triệu chứng khó vào giấc ngủ trì giấc ngủ Đặc điểm vi thức giấc đƣợc khởi đầu ngáy mà bệnh nhân khơng có ý thức đƣợc Tính điển hình việc thức giấc nhiều lần đêm ngáy mà BN khơng biết ngáy khơng có ngƣời ngủ chung hay ngƣời thân chứng kiến báo cáo lại Một số BN có gia tăng thở gắng sức hít vào hay thở hạn chế giải phẫu nhƣ lƣỡi lớn hầu thẳng đứng có dấu hiệu thở mạnh thay cho ngáy Gắng sức hít vào dẫn tới thể vi thức giấc điện não đồ For this reason, an absence of snoring does not imply an absence of obstructive breathing in sleep Vì khơng có ngáy khơng có nghĩa khơng có cản trở dƣờng hơ hấp trên, lúc BN có khơ miệng thức dậy, đau đầu buổi sáng buồn ngủ ban ngày lúc bệnh tiế triển qua HCNTKNTN HCĐKĐHHT giai đoạn chuyển tiếp từ ngáy thông thƣờng sang HCNTKNTN S5 tiến triển tự nhiên theo thời gian hay theo tăng cân ngáy thông thƣờng sang HCĐKĐHHT sang HCNTKNTN Ngáy giảm hay nằm nghiêng ngáy đơn (không nguy hiểm) Ngáy không giảm nằm nghiêng ngáy nhẹ triệu chứng HCĐKĐHHT Ngáy to kèm với ngƣng thở ngủ ngáy nặng triệu chứng HCNTKNTN Hội chứng ngƣng thở ngủ tắt nghẽn Ngƣng thở ngủ có loại - Ngƣng thở ngủ nguyên nhân trung ƣơng (central sleep apnea) - Ngƣng thở ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA) - Ngƣng thở dạng phối hợp (Mixed apnea) Nguyên nhân HCNTKNTN: - Giảm trƣơng lực ngủ Bình thƣờng nằm ngữa hàm dƣới bị tụt sau trọng lƣợng, lúc móng lƣỡi tăng trƣơng lực để kéo lƣỡi trƣớc theo hàm dƣới trƣớc để không cản trở đƣờng hô hấp Ở BN lớn tuổi trƣơng lực móng lƣỡi giảm làm hàm dƣới tụt sau ngủ sinh ngáy - Mơ phát triển q mức (amidan q triển, béo phì ) - Cấu trúc giải phẫu đƣờng hô hấp hàm mặt (lƣỡi lớn, hầu thẳng đứng ) Triệu chứng lâm sàng HCNTKNTN: - Triệu chứng tồn thân: giảm trí nhớ , buồn ngủ ban ngày - Triệu chứng vùng hầu  Vùng mũi hầu: viêm mũi dị ứng, vẹo vách ngăn, polyp,khối u, VA phì đại, amidan phì đại  Vùng hầu: Lƣỡi lớn, hầu thẳng đứng dày hay dài, lƣỡi gà dày hay dài, lùi hàm dƣới (cắn chìa >10mm), vịm hẹp, thói quen thở miệng Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm đa ký giấc ngủ (polysomnography) hay đa ký hơ hấp dùng để chẩn đốn xác định HCNTKNTN, chủ yếu dựa vào số AHI Chỉ số AHI tổng số lần giảm thở - ngƣng thở  Bình thƣờng AHI <  Nhẹ: 5< AHI< 15  Trung bình: 15< AHI< 30  Nặng: > 30 - X quang: Phim sọ nghiêng Biến chứng: - Cao huyết áp - Giảm trí nhớ, làm việc tập trung - Buồn ngủ ban ngày dẫn đến dễ gây tai nạn lao động tai nạn giao thông - Trầm cảm, bất lực… - Đột tử ngủ nguy hiểm Do khơng thể xem thƣờng ngáy dù ngáy đơn Ngày ngáy đơn cần điều trị dự phòng để bệnh khơng tiến triển thành HCNTKNTN Ngồi ngáy ảnh hƣởng đến ngƣời xung quanh bệnh nhân ngƣời bạn đời Điều trị ngáy HCNTKNTN - Thay đổi hành vi: giảm cân, thay đổi tƣ ngủ, không hút thuốc uống rƣợu trƣớc ngủ BN uống thuốc giãn phải cách trƣớc ngủ - Nội khoa - Máy thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP: nasal - Continuous Possitive Airway Pressure) - Ngoại khoa: phẫu thuật cắt amydan, phẫu thuật tái tạo mềm -lƣỡi gà - họng Ở bệnh nhân khơng có định phẫu thuật mà điều trị thay đổi hành vi nội khoa thất bại đồng thời bệnh nhân từ chối điều trị n-CPAP khí cụ đƣợc định nhƣ điều trị triệu chứng - Khí cụ Khí cụ có dạng: Khí cụ tai mũi họng khí cụ mang miệng Khí cụ mang miệng đa dạng chia làm loại:  Khí cụ kéo lƣỡi trƣớc, gây khó chịu cho bệnh nhân  Khí cụ đƣa hàm dƣới trƣớc đƣợc gọi MAD (mandibular advancement device) Giới thiệu khí cụ MAD hiệu BluePro Khí cụ MAD (Mandibular advancement device) dựa ngun lí móng lƣỡi bám vào mặt sau vùng cằm xƣơng hàm dƣới, đƣa hàm dƣới trƣớc đồng thời kéo lƣỡi trƣớc Khi mặt sau lƣỡi tách khỏi thành sau họng Ngoài ra, lƣỡi - bám từ hông lƣỡi mặt lƣỡi đến phần sau mềm có chức kéo lƣỡi trƣớc đồng thời kéo mềm trƣớc tách khỏi thành sau họng MAD tác dụng kéo hàm dƣới trƣớc mức 50% - 70% biên độ đƣa hàm dƣới trƣớc tối đa bệnh nhân tùy theo mức độ nặng nhẹ bệnh tạo độ mở vùng cửa 5mm, khí cụ ảnh hƣởng khớp thái dƣơng hàm MAD đa dạng chia làm loại: khối hai khối - MAD khối cấu tạo gồm máng nhai nhựa acrylique dán dính với nhựa tự cứng dùng cho chỉnh nha MAD khối có khuyết điểm khó tháo lắp, khó điều chỉnh độ trƣớc hàm dƣới - MAD hai khối có cấu tạo gồm máng nhai nhựa acrylique đƣợc liên kết với nẹp đặt mặt bên Khí cụ khối có ƣu điểm dễ tháo lắp, dễ điều chỉnh độ trƣớc hàm dƣới khó bị rơi mang Vật liệu làm MAD đa dạng - MAD hay khối nhựa acrylic cần nhiều giai đoạn lâm sàng labo làm nhiều thời gian bác sĩ bệnh nhân đồng thời có giá thành cao - MAD khối chất nhiệt dẻo plastulene địi hỏi nhiều giai đoạn lâm sàng, có rút ngắn thời gian labo - MAD làm sẵn chất nhiệt dẻo điều chỉnh đƣợc (thermoplastic mandibular advancement device /PAT-MAD) hiệu BluePro đƣợc gọi tắt khí cụ BluePro Nó có ƣu điểm đƣợc thực trực tiếp lâm sàng không cần giai đoạn labo nên tiết kiệm thời gian bác sĩ bệnh nhân, đồng thời phù hợp điều kiện sở vật chất tuyến sở chăm sóc sức khỏe cộng đồng khơng có labo nha khoa chun biệt Để khí cụ BluePro đƣợc phổ biến rộng rãi tiến hành nghiên cứu Hình Khí cụ BluePro CHƢƠNG II: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU A Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu điều trị ảnh hƣởng cấu trúc vùng hàm mặt (răng, mô mềm, khớp thái dƣơng hàm ) khí cụ Bluepro bệnh nhân điều trị ngáy ngƣng thở ngủ Khoa Răng Hàm Mặt-Đại HọcY Dƣợc Tp Hồ Chí Minh B Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá việc tuân thủ điều trị Đánh giá khả dung nạp khí cụ Đánh giá hiệu điều trị khí cụ Đánh giá ảnh hƣởng khí cụ cấu trúc vùng hàm mặt sau tháng điều trị tác dụng phụ khác CHƢƠNG III: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả Mẫu nghiên cứu: Bệnh nhân đến khoa Răng Hàm Mặt Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh yêu cầu điều trị ngáy ngƣng thở ngủ khí cụ chống ngáy Tiêu chuẩn chọn mẫu: - Bệnh nhân có 15 > số AHI > 30 - Bệnh nhân có số AHI > 30 lần/ nhƣng từ chối hay bị thất bại với điều tri máy thở áp lực dƣơng (CPAP) - Đã đƣợc chẩn đoán mắc chứng ngƣng thở ngủ qua xét nghiệm đa ký hô hấp hay đa ký giấc ngủ trƣớc tham gia nghiên cứu - ≥ 18 tuổi - Cả phái - Khơng có chống định mang khí cụ - Đồng ý tham gia nghiên cứu sau đƣợc thông tin đầy đủ việc có rối loạn khớp thái dƣơng hàm hay rối loạn khớp cắn xuất chậm trầm trọng sau mang khí cụ mà khơng thể tiên đoán trƣớc Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không minh mẫn - Bệnh nhân không giao tiếp đƣợc (nghe không rõ, tiếng Việt…) - Bệnh nhân khơng có xét nghiệm đa ký giấc ngủ - Bệnh nhân có chống định mang khí cụ - Có chống định tịan thân  Ngƣng thở trung ƣơng (tỉ lệ phần trăm ngƣng thở trung ƣơng > 20%)  Đã đƣợc điều trị loại khí cụ đƣa hàm dƣới trƣớc khác  < 18 tuổi  Mắc bệnh tim mạch tiến triển hay khơng kiểm sốt đƣợc  Mắc bệnh đƣờng hô hấp  Bệnh nhân tắc nghẽn đƣờng mũi họng có định phẫu thuật tai mũi họng  Mắc bệnh cấp tính khác, - Có chống định chỗ (răng hàm mặt):  Còn dƣới cung hàm hình dáng cịn lại khơng đủ để lƣu giữ khí cụ  Mô nha chu không lành mạnh qua thăm khám lâm sàng phim panogramique thêm phim quanh chóp  Có rối loạn khớp thái dƣơng hàm  Rối loạn vận động hàm dƣới (đƣa hàm dƣới trƣớc dƣới 6mm)  Bệnh nhân liên lạc tái khám định kỳ Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản Phƣơng tiện nghiên cứu - Bảng câu hỏi tầm soát ( phụ lục 1) - Bảng câu hỏi Epworth ( phụ lục 2) - Xét nghiệm đa ký giấc ngủ Tiêu chuẩn đánh giá 7.1 Sự tuân thủ điều trị: Số ngày mang khí cụ tuần số mang khí cụ đêm - Tuân thủ tốt : 5-7giờ/ đêm 5-7 ngày / tuần - Tuân thủ ttối thiểu: - giờ/đêm ngày / tuần - Không tuân thủ : < giờ/đêm < ngày / tuần 7.2 Sự dung nạp khí cụ đƣợc đánh giá bằng: - tỉ lệ bệnh nhân mang khí cụ sau tháng 7.3 Hiệu điều trị khí cụ đƣợc đánh giá qua - cải thiện triệu chứng ngáy so sánh bảng hỏi câu tầm sốt trƣớc sau mang khí cụ tháng - cải thiện điểm số Epworth trƣớc sau mang khí cụ tháng, - thay đổi số cận lâm sàng nhƣ AHI, MinSpO2 xét nghiệm đa ký hô hấp (hay xét ngiệm đa ký giấc ngủ) trƣớc sau mang khí cụ tháng - mức độ đƣa hàm dƣới trƣớc 7.4 Tác dụng phụ : - Ảnh hƣởng khí cụ cấu trúc vùng hàm mặt sau tháng mang khí cụ đƣợc đánh giá khám miệng, so sánh mẫu hàm trƣớc điều trị bảng câu hỏi sau mang khí cụ tháng - Các tác dụng phụ khác đƣợc đánh giá tần suất xuất chúng sau 12 tuần sau tháng mang khí cụ Qui trình nghiên cứu a Khám, vấn trực tiếp bệnh nhân với bảng câu hỏi tầm soát bảng câu hỏi Epworth Lấy dấu, đổ mẫu hàm b Thực khí cụ đƣa hàm dƣới trƣớc Hƣớng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bảo quản khí cụ c Tái khám bệnh nhân 1-2 tuần sau mang khí cụ (có thể chữa đau) - Nếu bệnh nhân ngƣời ngủ chung nhận thấy khơng có thay đổi so với trƣớc tăng mức độ đƣa hàm dƣới trƣớc Bệnh nhân đƣợc theo dõi đến tháng - Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau khớp thái dƣơng hàm mức giảm mức độ đƣa hàm dƣới trƣớc Bệnh nhân đƣợc theo dõi đến tháng d Tái khám bệnh nhân sau tháng mang khí cụ - Phỏng vấn bệnh nhân với bảng câu hỏi tầm soát, bảng câu hỏi Epworth - Thực xét nghiệm đa ký giấc ngủ hay đa ký hô hấp sau tháng mang khí cụ Xử lý số liệu - Số liệu đƣợc nhập phần mềm Excel - Số liệu đƣợc xử lý phần mềm SPSS 11.5 CÁCH THỰC HIỆN KHÍ CỤ BluePro Khí cụ đƣợc thực trực tiếp ghế nha khoa không qua giai đoạn lấy dấu, không cần labo nha khoa Hình 4: Cấu tạo khí cụ BluePro Trƣớc thực khí cụ phải hƣớng dẫn Bn đƣa hàm dƣới trƣớc mức 50% - 70% biên độ đƣa hàm dƣới trƣớc tối đa bệnh nhân Khí cụ đƣợc thực hiên qua bƣớc: Bƣớc 1: chuẩn bị  ngâm máng vào nƣớc 100°  lấy để nguội 1’30” Bƣớc 2: ghi dấu trực tiếp  cho máng hàm vào miệng giữ chặc 20’’ miết vật liệu trào khỏi máng cho sát niêm mạc  Tiếp tục cho máng hàm dƣới vào làm tƣơng tự Bƣớc 3: hoàn tất máng  Dùng dao mổ cắt vật liệu dƣ Chú ý dao mổ khơng đƣợc hơ nóng Bƣớc 4: Hồn tất khí cụ  Liên kết máng  Định mức vạch 2mm 10 *: Mann-Whitney test Kết luận: p>0.05 nên mức đƣa hàm trƣớc nhóm mang khí cụ nhóm khơng mang khí cụ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trung bình mức đƣa hàm dƣới trƣớc nhóm mang khí cụ 2.27 ± 0.273 mm Có mối liên hệ mức độ đƣa hàm dƣới trƣớc mức độ giảm ngáy mà mức độ đƣa hàm dƣới trƣớc tùy thuộc vào tình trạng khớp thái dƣơng hàm Nhƣ tác dụng điều trị khí cụ phụ thuộc vào tình trạng khớp thái dƣơng hàm Tác dụng phụ khí cụ tuần đầu mang khí cụ So sánh tác dụng phụ khí cụ tuần đầu mang khí cụ nhóm mang khơng mang khí cụ Mức độ Khơng đau Đau nhẹ Đau trung bình Đau nhiều Đau q mức (tháo KC ra) Nhóm mang khí cụ Đau khớp Nhóm khơng mang khí cụ n % n % 0 45.5 36.4 18.2 0 1 50.0 10.0 10.0 30.0 Kiểm định Chi square p=0.165 Đau Nhóm mang khí cụ Nhóm khơng mang khí cụ Mức độ Khơng đau Đau nhẹ Đau trung bình Đau nhiều Đau mức (tháo KC ra) n % n % 0 63.6 27.7 9.1 0 1 80 10 10 p=0.388 viêm nƣớu Nhóm mang khí cụ Nhóm khơng mang khí cụ Mức độ n % n % 16 Khơng Nhẹ Trung bình Nhiều Q mức (tháo KC ra) 10 0 90.9 0 9.1 10 0 0 100 0 0 p=0.329 Tăng tiết nƣớc bọt Nhóm mang khí cụ Nhóm khơng mang khí cụ Mức độ Khơng Nhẹ Trung bình Nhiều Quá mức (tháo KC ra) Mức độ % n % 10 0 90.9 0 9.1 10 0 0 100 0 0 p=0.329 Khí cụ vƣớng cộm khó mang Nhóm mang khí cụ Nhóm khơng mang khí cụ Khơng Nhẹ Trung bình Nhiều Quá mức (tháo KC ra) Bảng 10: Tác dụng khơng mang khí cụ Đau khớp n n % n % 11 0 0 100 0 0 50 20 30 p=0.0220.05 nên triệu chứng đau khớp thái dƣơng hàm sau mang khí cụ tuần tháng giảm khơng có ý nghĩa thống kê 7.2 Ảnh hưởng khí cụ Kiểm định Chi Đau square tuần mang khí cụ tháng mang khí cụ Mức độ n % n % Không đau 63.6 11 100 Đau nhẹ 27.7 0 Đau trung bình 9.1 0 Đau nhiều 0 0 Đau mức (tháo 0 0 p = 0.065>0.05* ra) Bảng 13: Ảnh hƣởng khí cụ 18 *: kiểm định Chi sqare Kết luận: p = 0.065>0.05 nên triệu chứng đau sau mang khí cụ tuần tháng giảm khơng có ý nghĩa thống kê 7.3 Ảnh hưởng khí cụ nướu Kiểm định Viêm nƣớu Chi square tuần mang khí cụ tháng mang khí cụ Mức độ n % n % Không viêm 10 90.9 72.7 Viêm nhẹ 0 18.2 Viêm trung bình 0 0 Viêm nặng 9.1 9.1 Viêm nha chu (tháo 0 0 P=0.04