NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HOÁ DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO

BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG KHẢI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HOÁ DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2008 BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG KHẢI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HOÁ DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã sè : CK 62.72.56.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐỖ NHƯ HƠN HÀ NỘI - 2008 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BBT : Bóng bàn tay BN : Bệnh nhân CDK : Cắt dịch kính DK : Dịch kính ĐNT : Đếm ngón tay MBĐ : Màng bồ đào NA : Nhãn áp ST : Sáng tối TCHDK : Tổ chức hoá dịch kính TL : Thị lực MỤC LỤC đặt vấn đề Chương .3 Tổng quan tài liệu 1.1 Màng bồ đào 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào .3 1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào 1.1.3 Các biến chứng bệnh viêm màng bồ đào 1.1.4 Nguyên nhân viêm màng bồ đào thuốc điều trị 1.2 Tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 1.2.1 Định nghĩa: 1.2.2 Cơ chế tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào: 10 1.2.3 Các hình thái lâm sàng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 11 1.2.4 Chẩn đoán tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào .11 1.2.5 Điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 12 1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 12 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính 12 1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 14 1.3.3 Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bệnh viêm màng bồ đào nói chung biến chứng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 14 1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 15 1.3.5 Biến chứng cắt dịch kính qua Pars plana 16 1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị Tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Việt Nam .17 đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .19 - Những mắt bị TCHDK dày đặc không soi đáy mắt 19 - Mắt TCHDK khu trú trung tâm 19 - Những mắt dây chằng TCHDK gây co kéo đe doạ bong võng mạc 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 19 - Mắt phản ứng viêm MBĐ: Đau, đỏ, kích thích, phản ứng thể mi 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 * Loại hình nghiên cứu 19 * Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 20 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20 2.3 Xử lý số liệu 26 Dự kiến Kết nghiên cứu 28 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 28 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 28 3.1.2 Thị lực trước phẫu thuật 28 3.1.3 Nhãn áp trước phẫu thuật 29 3.1.4 Nguyên nhân tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 30 3.1.5 Tiền sử viêm màng bồ đào .30 3.1.6 Những di chứng bệnh viêm màng bồ đào .30 Bảng 3.7 Những di chứng bệnh viêm màng bồ đào 30 3.1.7 Các hình thái lâm sàng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 31 3.2 Kết điều trị phẫu thuật: 31 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 31 3.2.2 Kết giải phẫu 32 3.2.3 Kết thị lực 33 3.2.4 Kết nhãn áp trước sau điều trị thời điểm theo dõi 35 3.2.5 Biến chứng phẫu thuật .35 Dự kiến Bàn luận .36 4.1 Đặc điểm bệnh nhân: .37 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 37 4.1.2 Thị lực trước phẫu thuật 37 4.1.3 Nhãn áp trước phẫu thuật 37 4.1.4 Nguyên nhân tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 37 4.1.5 Tiền sử viêm màng bồ đào .37 4.1.6 Những di chứng bệnh viêm màng bồ đào 37 4.1.7 Các hình thái lâm sàng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 37 4.2 Kết điều trị phẫu thuật 37 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 37 4.2.2 Kết giải phẫu .37 4.2.3 Kết thị lực 37 4.2.4 Kết nhãn áp 37 4.2.5 Biến chứng phẫu thuật .38 4.3 Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị Tổ chức hoá dịch kính sau viêm Màng bồ đào 38 4.3.1 Kỹ thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 38 4.3.2 Thái độ xử trí gặp mét số biến chứng phẫu thuật 38 Dự kiến Kết luận .39 đặt vấn đề Viêm màng bồ đào (MBĐ) bệnh lý viêm nhiễm mắt thường gặp lâm sàng Dù nguyên nhân gì, sau chấn thương, sau phẫu thuật hay nguyên nhân nội sinh còng bệnh nặng để lại hậu nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến chức cấu trúc nhãn cầu [10] Bệnh diễn biến phức tạp nhiều hình thái đa dạng, tổn thương thường lan toả không đơn độc MBĐ mà lan tràn sang tổ chức lân cận [8] Trong biến chứng viêm MBĐ biến chứng tổ chức hoá dịch kính Ýt gặp so với số biến chứng khác biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp biến chứng nặng không xử trí kịp thời nguyên nhân gây co kéo dịch kính võng mạc bong võng mạc Cách khoảng 30 năm, chưa có phẫu thuật cắt dịch kính trường hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết điều trị hạn chế Tuy nhiên khoảng hai thập kỷ gần bên cạnh phương pháp điều trị nội khoa, nhờ hiểu biết sinh lý bệnh học TCHDK sau viêm MBĐ, đặc biệt tiến khoa học, kỹ thuật công nghệ tạo bước tiến điều trị bệnh dịch kính võng mạc nói chung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng can thiệp cắt dịch kính mang lại thành công đáng kể điều trị biến chứng TCHDK viêm MBĐ gây Trên giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, điều trị bệnh viêm MBĐ biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [30] tiến hành cắt dịch kính 12 mắt bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện trung bình mức dòng Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002) [25] phẫu thuật CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm MBĐ cã ca bị TCHDK thị lực cải thiện rõ Shen X, Xu GR (2008) [34] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị biến chứng dịch kính-võng mạc sau viêm MBĐ Trong 16 mắt 16 bệnh nhân phẫu thuật có mắt bị TCHDK Kết bệnh nhân thị lực tăng sau phẫu thuật Ở Việt Nam có số nghiên cứu điều trị biến chứng bệnh viêm MBĐ biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], biến chứng tăng nhãn áp Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đề cập cách đầy đủ toàn diện điều trị biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ phương pháp cắt dịch kính Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu là: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Nhận xét số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Màng bồ đào 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, gọi mạch mạc, bao gồm phần: mống mắt trước, thể mi hắc mạc sau MBĐ có năm nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết, tạo buồng tối để ảnh rõ võng mạc * Mống mắt: - Mèng mắt có hình đồng xu có lỗ thủng trung tâm gọi lỗ đồng tử Mống mắt nằm trước thể thuỷ tinh, ngăn cách tiền phòng phía trước hậu phòng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi - Từ trước sau mống mắt có lớp tổ chức : lớp nôi mô, lớp giới hạn trước, lớp đệm, lớp màng sau, bốn lớp trước tổ chức liên kết có hệ thống mạch máu thần kinh dày đặc - Đồng tử lỗ thủng trung tâm mống mắt Bình thường đồng tử hai mắt nhau, có hình tròn đường kính 2- mm Đồng tử thay đổi kích thước tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác [5], [9] * Thể mi: - Thể mi phần nhô lên MBĐ, nằm giiữa mống mắt phía trước hắc mạc phía sau, có hai chức : + Điều tiết giúp nhìn rõ vật gần + Tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương thể mi - Từ vào gồm lớp: lớp thể mi, lớp thể mi, mạch máu thể mi, thuỷ tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới hạn [5], [9] * Hắc mạc - Hắc mạc phần sau MBĐ, có chứa nhiều mạch máu nhiều tế bào mang sắc tố đen làm thành buồng tối mắt, tạo điều kiện ảnh rõ võng mạc - Hắc mạc có lớp từ vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạc danh, màng Bruch [5], [9] * Mạch máu, thần kinh màng bồ đào: - Mạch máu: Nuôi dưỡng MBĐ gồm đông mạch mi dài sau, mi ngắn động mạch mi trước, chúng tiếp nối với tạo thành vòng động mạch lớn mống mắt, từ chia nhánh cấp máu cho mống mắt, tua, thể mi hắc mạc nhờ nhánh quặt ngược Do đặc điểm mà viêm mống mắt thường kèm theo viêm thể mi viêm phần trước hắc mạc [5], [9] - Thần kinh màng bồ đào: thần kinh vận động cảm giác 1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào * Khái niệm viêm màng bồ đào: - Trước viêm MBĐ viêm ba thành phần MBĐ bao gồm: Viêm mống mắt thể mi, viêm Pars plana viêm hắc mạc[14] - Những năm gần khái niệm viêm MBĐ mở rộng không giới hạn MBĐ mà tổ chức phụ cận: Dịch kính, võng mạc 30 3.1.4 Nguyên nhân tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Bảng 3.5 Nguyên nhân TCHDK sau viêm MBĐ Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ Nội sinh Ngoại sinh Tổng 100% 3.1.5 Tiền sử viêm màng bồ đào Bảng 3.6 Tiền sử viêm MBĐ Số bệnh nhân Tỷ lệ Nhẹ Nặng lần Nhiều lần điều trị Tổng 100% 3.1.6 Những di chứng bệnh viêm màng bồ đào Bảng 3.7 Những di chứng bệnh viêm màng bồ đào Những di chứng Tyndall (+) Tủa viêm cũ Số bệnh nhân Tỷ lệ 31 Sắc tè Không tủa Tổng 100% 3.1.7 Các hình thái lâm sàng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Bảng 3.8 Các hình thái lâm sàng TCHDK sau viêm MBĐ Hình thái lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ Khu trú Toả lan Màng thể mi Co kéo màng dịch kính Tổng 100% 3.2 Kết điều trị phẫu thuật: 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ CDK, Laser nội nhãn CDK, Laser nội nhãn, Khí CDK, Laser nội nhãn, Dầu Tổng 100% 32 3.2.2 Kết giải phẫu * Kết giải phẫu theo mức độ đục dịch kính Bảng 3.10 Kết giải phẫu theo mức độ đục dịch kính Thời gian Ra viện tuần tháng tháng Tổng Kết Tốt Trung bình Xấu Không xác định * Kết giải phẫu theo hình thái lâm sàng Bảng 3.11 Kết giải phẫu theo hình thái lâm sàng Hình thái Kết Khu trú Toả lan Màng Những thể mi co kéo Tốt Trung bình Xấu Không xác định * Kết giải phẫu theo thị lực ban đầu Bảng 3.12 Kết giải phẫu theo thị lực ban đầu Tổng 33 ĐNT ≥3M St + đến Thị lực ĐNT [...]... chủ yếu là phẫu thuật, điều trị nội khoa chỉ đặt ra khi bệnh nhân có những chống chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính * Điều trị ngoại khoa: Bằng phương pháp cắt dịch kính để lấy đi phần dịch kính bị tổ chức hoá 1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính Sù ra đời phẫu thuật cắt dịch kính là kết quả nghiên cứu tìm tòi... cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào - Làm trong môi trường quang học giải phóng trục thị giác - Ngăn chặn hiện tượng co kéo dịch kính gây bong võng mạc 1.3.3 Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm màng bồ đào nói chung và biến chứng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào * Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm MBĐ: Trong bệnh viêm MBĐ phẫu thuật. .. pháp cắt dịch kính được triển khai ở Việt Nam từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính võng mạc nói chung, cắt dịch kính trong điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 19 Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu. .. thuật cắt dịch kính được chỉ định để chẩn đoán, để điều trị bệnh viêm MBĐ và điều trị các biến chứng của viêm MBĐ gây nên trong đó có biến chứng TCHDK Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, diều trị và điều trị các biến chứng của bệnh viêm MBĐ [26, 35, 37] * Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính điều trị TCHDK sau viêm MBĐ - Khả năng tự tiêu của các vẩn đục dịch kính. .. năng tự tiêu của các vẩn đục dịch kính kém (Sau 2 tháng) 15 - Có nhiều nguy cơ co kéo võng mạc 1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào * Kỹ thuật cắt dịch kính bán phần sau qua Pars plana - Ưu điểm: Cho phép đưa dụng cô vào nhãn cầu ở các hướng nhờ vào hai dụng cụ ở trong mắt, tách rời chức năng cắt với truyền dịch do đó làm giảm kích thước dụng cụ, dùng... Chân của những màng xơ, dây chằng ở vùng nền dịch kính, các xuất huyết, phù võng mạc, nếp võng mạc cố định đặc biệt là các lớp vòng cung ở vùng nền dịch kính - Cận lâm sàng: Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán 1.2.5 Điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào * Điều trị nội khoa: Trong bệnh viêm MBĐ biến chứng đục dịch kính có chỉ định điều trị nội khoa Khi chẩn đoán TCHDK thì điều trị nội khoa... ≥3/10 đến 5/10 > 5/10 Tổng 100% 3.1.3 Nhãn áp trước phẫu thuật Bảng 3.4 Nhãn áp trước phẫu thuật Nhãn áp Số bệnh nhân Tỷ lệ < 16 mmHg 16 đến 24mmHg ≥ 25mmHg Tổng 100% 30 3.1.4 Nguyên nhân tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Bảng 3.5 Nguyên nhân TCHDK sau viêm MBĐ Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ Nội sinh Ngoại sinh Tổng 100% 3.1.5 Tiền sử viêm màng bồ đào Bảng 3.6 Tiền sử viêm MBĐ Số bệnh nhân... cắt dịch kính nhãn cầu kín, và kỹ thuật cắt dịch kính nhãn cầu kín ra đời từ đó Ngày 13 tháng 6 năm 1970 lần đầu tiên tác giả đã tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính ở trên mắt người Từ đó đến nay kỹ thuật cắt dịch kính đã tiến những bước dài Nhờ nghiên cứu ra những phương tiện và dụng cụ mới ngày càng hoàn chỉnh, cắt dịch kính đã đạt được những thành tựu vô cùng quan trọng 1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt. .. Tắc động mạch trung tâm võng mạc, viêm nội nhãn, teo nhãn cầu 1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị Tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào ở Việt Nam Ở Việt Nam, viêm MBĐ là bệnh lý rất nặng trong nhãn khoa, chiếm tỉ lệ 1,65%[11] bệnh mắt nói chung, bệnh hay tái phát, nhiều biến chứng nặng nề dẫn đến mù loà Biến chứng tổ chức hoá dịch kính tuy số lượng trong các nghiên cứu không nhiều bằng một số biến... với những viêm MBĐ có nguyên nhân nhiễm khuẩn sẽ phải điều trị kháng sinh hoặc thuốc chống virus [21] Ngoài ra biện pháp ức chế miễn dịch cần được sử dụng ở một số Ýt bệnh nhân viêm MBĐ nặng 1.2 Tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Dịch kính là một tổ chức gel trong suốt, nằm phía sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Dịch kính được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng mà