ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG ppsx

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG Tóm tắt Mục tiêu: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi phẫu thuật xâm nhập để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng Tại Khoa Cột Sống A Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình chúng tơi thực cơng trình nghiên cứu kết biến chứng phương pháp Phương pháp: Từ tháng /2001 đến tháng 8/2006 tiến hành nghiên cứu kết điều trị phương pháp 56 bệnh nhân Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Chúng tơi đánh giá kết phẫu thuật dựa vào tiêu chuẩn MacNab cải biên Kết quả: Rất tốt: 44/56 (78,6%), Tốt: 6/56 (10,7%), Khá: 5/56 (8,9%), Xấu: 1/56 (1,8%) Thời gian phẫu thuật trung bình: 102 phút (từ 45- 180) lượng máu trung bình 68 ml (10ml-200ml) Biến chứng bao gồm: trường hợp thủng màng cứng (lỗ nhỏ) Số ca tái phát: ca(2ca sau 1năm, ca sau tháng) Kết luận: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng phương pháp điều trị hiệu an tồn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh áp dụng thành công Khoa Cột Sống A - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh ABSTRACT Object: Tubular MicroDiscectomy (TMD) is one of the minimally invasive surgical techniques for treating lumbar disc herniation A prospective evaluation of results and complications was undertaken in Spinal Surgery Department A – Hospital for Trauma & Orthopaedics Methods: Seventy patients underwent surgery in which tubular retractor was used General anesthesia was induced in all cases Data were collected in 56 (80%) of these patient (male: 35, female: 21) The mean age was 36.6 (16- 63) The averaged follow-up period was 36 months (range, 3-66 months) Outcome: Outcomes were measured using modified MacNab’s criteria Excellent: 44/56 (78.6 %) Good: 6/56 (10.7 %) Fair: 5/56 (8.9 %) Poor: 1/56 (1.8 %) Recurrent: 3/56 (5.4 %) The mean operative time was 102 minutes (45 minutes – 180 minutes), and the mean blood loss was 68.5ml (10 ml- 200ml).Complications included four durotomies and three reoperations (recurrent the same level) Conclusions: This is the First time Tubular MicroDiscectomy for treating lumbar disc herniation has been applied at Spinal Surgery Department A - Hospital for Trauma & Orthopaedics, Ho Chi Minh City,Viet Nam High successful rate(89.3%) has proven that Tubular MicroDiscectomy is clinically safe, effective and its complication rates are comparable with Conventional Open Discectomy (Mini COD) ĐẠI CƯƠNG Thoát vị đĩa đệm thắt lưng bệnh lý đĩa đệm nhân nhầy thoát khỏi vành thớ chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng dẫn đến đau thắt lưng chân Trong trường hợp nặng: đau dội, hội chứng chùm ngựa, teo cơ, liệt vận động phương pháp điều trị thường phẫu thuật(0,0) Nguyên tắc điều trị phẫu thuật lấy khối thoát vị giải ép rễ thần kinh giảm thiểu tổn thương mô lành xung quanh, tránh biến chứng lấy khối vị(0) Các phương pháp phẫu thuật phát triển khơng ngừng nhằm đạt mục tiêu Trong thập niên 30 kỷ XX, phẫu thuật viên tiên phong Mixter – Barr cắt bảng sống hai bên Love cắt bảng sống bên Các phẫu thuật viên sau mở cửa sổ bảng sống Phẫu thuật đơn giản, hiệu sử dụng rộng rãi khắp giới suốt nhiều thập niên qua(0,0,0) Cùng với phát triển y học đại giới, phẫu thuật xâm nhập bước tiến quan trọng khuynh hướng phát triển ngành ngoại khoa Trong lĩnh vực cột sống, kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng bước tiến bộ, bật điển hình Phương pháp kết hợp kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu với ống banh nội soi, khơng giải ép rễ thần kinh triệt mang nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhờ vào hệ thống nong ống banh nội soi: đường mổ nhỏ, hồi phục nhanh quan trọng bệnh nhân xuất viện ngày Đây phương pháp đánh giá tiến đáp ứng mục tiêu điều trị phẫu thuật(0,0,0,0) Năm 1997 phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi thực 6000 bệnh nhân 500 bệnh viện khác Mỹ(0) Tháng 4/ 2000 Hilton giới thiệu chuyển giao kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi thành phố Hồ Chí Minh(0) Tháng 2/ 2001 phương pháp áp dụng Khoa Cột Sống A- Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình(0) Việc tổng kết đánh giá hiệu điều trị phương pháp nhiều ưu điểm nêu với hy vọng ứng dụng phương pháp vào việc điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm Việt Nam mục đích đề tài ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng tầng TL4- TL5 TL5-Th1 có định phẫu thuật, khơng có tiền sử mổ cột sống vùng thắt lưng điều trị phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi khoa Cột sống A - Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Phương pháp Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm sấp, mê nội khí quản Dùng hệ thống ống nong ống banh nội soi tiếp cận tầng đĩa đệm thoát vị màng tăng sáng (C-arm) Phẫu thuật lấy khối thoát vị giải ép rễ thần kinh bị chèn ép kính hiển vi phẫu thuật Hình 1: Thiết đồ cắt ngang qua tầng thoát vị Hệ thống ống nong tách cạnh sống để đưa ống banh nội soi tiếp cận đĩa đệm bị thoát vị Phương pháp thu thập liệu để thực nghiên cứu: Các thông tin ban đđầu bệnh nhân (tuổi, giới, vị trí vị, thời gian điều trị ), triệu chứng lâm sàng kiện liên quan đến phẫu thuật ghi nhận qua hồ sơ bệnh án, tường trình phẫu thuật bệnh viện Tất bệnh nhân mời tái khám sau tuần, tháng, ba tháng, sáu tháng, năm, sau năm Khi tái khám, tất bệnh nhân đánh giá lâm sàng theo tiêu chuẩn MacNab cải biên(19): Rất tốt: Hết đđau hoàn toàn Không bị hạn chế vận đđộng Trở sinh hoạt làm việc bình thường Tốt: Thỉnh thoảng đđau thắt lưng Hiện không triệu chứng Trở công việc nhẹ Khá: Cải thiện lâm sàng Mất khả lao động Xấu: Không cải thiện lâm sàng Cần phải mổ lại Các liệu bệnh nhân lưu trữ xử lí với phần mềm Excel KẾT QUẢ Chúng theo dõi 56 bệnh nhân (35 nam;21 nữ), tuổi trung bình 36,6 tuổi (tuổi lớn nhất: 63; tuổi nhỏ nhất: 16), thời gian theo dõi trung bình 36 tháng (dài 66 tháng, ngắn tháng), tầng thoát vị TL4-TL5: 33 ca; TL5-Th1: 23 ca, thời gian điều trị bảo tồn trước phẫu thuật: 6,7 tháng Số liệu ghi nhận lúc phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình: 102 phút Lượng máu trung bình: 68 ml Rách dây chằng dọc sau: 23 ca Biến chứng: ca thủng màng cứng (7,1%), không biến chứng tổn thương thần kinh Thời gian nằm hậu phẫu trung bình: 3,6 ngày (ngắn nhất: ngày; dài nhất: 10 ngày) Kết lâm sàng sau mổ lần đánh giá gần (tháng 8/2006) Kết Rất Tốt Khá Xấu 44 tốt Số lượng Tỉ 78,6% 10,7% 8,9% 1,8% lệ Tỉ lệ tái phát: 5,4% BÀN LUẬN Tỉ lệ thành công Tỉ lệ thành công chung phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm từ 83% đến 94%(0,0,0,0000,0,0,0,0) Trong nghiên cứu tỉ lệ thành công 89,3% Đây tỉ lệ thành công cao áp dụng phương pháp điều trị Chúng hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn nhiều kinh nghiệm tỉ lệ thành cơng cao Tỉ lệ biến chứng Trong nghiên cứu biến chứng thủng rách màng cứng 4/56 ca, chiếm tỉ lệ 7,1% phù hợp với biến chứng rách màng cứng y văn từ 1,6 – 7.5%(0) Chúng tơi khơng có biến chứng tổn thương thần kinh tương tự tác giả Palmer(17) Perez- Cruet(0,0) Biến chứng thủng màng cứng thường gặp do: +Đa số bệnh nhân chúng tơi có thời gian điều trị bảo tồn kéo dài trung bình 6,7 tháng nên phản ứng viêm bao màng cứng – rễ thần kinh tủy sống khối thoát vị kéo dài dẫn đến tượng dính bao màng cứng rễ thần kinh tủy sống vào khối thoát vị Sự thủng hay rách bao màng cứng thường xẩy tách bao màng cứng rễ thần kinh tủy sống khỏi khối vị (0) +Với phóng đại kính hiển vi phẫu thuật thấy lỗ rách nhỏ khó mà nhìn thấy mắt thường +Để xử trí biến chứng thủng màng cứng đặt miếng Surgicel nhỏ lên chỗ thủng hay rách để bệnh nhân nằm nghỉ giường hai ngày(0,0,0,0) Tỉ lệ tái phát Tỉ lệ tái phát 5,4% phù hợp với tỉ lệ tái phát phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng từ 5-> 11% (0,0,0,0,0,0) Trong nghiên cứu chúng tơi có ca mổ lại tái phát: ca tái phát sau năm, ca tái phát sau ba tháng Tất ca phẫu thuật lại phẫu thuật kinh điển có kết tốt Tuy nhiên tác giả BraydaBruno, Isaacs, Palmer, Perez- Curet, dùng phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị ca tái phát đạt kết tốt(0,0,0) Đây bước tiến mà cần phấn đấu học hỏi để đạt Trong tương lai thực điều trị số lượng lớn bệnh nhân chúng tơi hy vọng tích lũy nhiều kinh nghiệm đủ để điều trị ca tái phát phương pháp điều trị ban đầu NHỮNG VẤN ĐỀ THUẬN LỢI Vấn đề tổn thương phần mềm Chúng rạch da cân với đường mổ dài 20mm, dùng hệ thống nong tách từ số nhỏ đến số lớn (18mm) làm giới hạn chảy máu tổn thương nên sau mổ bệnh nhân đau vết mổ lại trừ trường hợp có biến chứng Khi đặt ống banh vào tầng bệnh, di chuyển ống banh nội soi theo nhiều hướng để mở rộng phẫu trường mà không cần rạch rộng đường mổ Kích thước đường rạch da khơng thay đổi phẫu thuật bệnh nhân mập, có lớp lưng dầy Đây ưu điểm bật hệ thống nong ống banh nội soi so với phẫu thuật kinh điển phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu Chúng cố gắng phát huy ưu điểm để bệnh nhân xuất viện ngày Vấn đề tổn thương thần kinh Quan điểm phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi phù hợp với Palmer, Perez-Cruet, phương pháp phẫu thuật thuận lợi cho việc hồi phục tổn thương thần kinh vì: * Cầm máu kỹ mơ sẹo cấu trúc thần kinh sau phẫu thuật * Bảo tồn mạch máu đến rễ thần kinh: thấy rõ mạch máu cần đốt tránh việc đốt mạch máu khơng cần thiết * Ít đụng chạm cấu trúc thần kinh Với phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi giảm hẳn biến chứng tổn thương thần kinh kính hiển vi phẫu thuật cho phẫu trường sáng, độ phóng đại nhiều lần, hình ảnh phẫu trường ba chiều rõ nét giúp phẫu thuật viên cầm máu kỹ, phẫu trường không chảy máu giúp phẫu thuật viên phân biệt dễ dàng cấu trúc thần kinh với khối thoát vị, thực việc giải ép nhẹ nhàng triệt để đụng chạm đến bao màng cứng rễ thần kinh tủy sống(0) Tóm lại phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi giảm biến chứng tổn thương thần kinh Thời gian nằm viện hậu phẫu Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình chúng tơi 3,6 ngày, ngắn có ý nghĩa thống kê so phẫu thuật kinh điển phẫu thuật viên nước 9,74 ngày(0) Đây ưu điểm phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi NHỮNG VẤN ĐỀ KHĨ KHĂN: Chảy máu khơng kiểm sốt được: thất bại phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi chảy máu nhiều gây ngập trường mổ, không nhận định phẫu trường, không thực phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có ca sau mổ có kết xấu (chiếm tỉ lệ 1,7%) nguyên nhân lúc phẫu thuật chảy máu nhiều, cầm máu gặp khó khăn dẫn đến khơng lấy hết khối vị Sau mổ bệnh nhân không cải thiện lâm sàng, cho làm cộng hường từ kiểm tra thấy khối vị trung tâm Bệnh nhân mổ lại có kết tốt Để đề phịng chảy máu nhiều: - Ngưng kháng viêm trước mổ - Kê bệnh tư tránh tăng áp lực ổ bụng - Cầm máu kỹ trước, bước thực thao tác Trong số trường hợp vùng cột sống thắt lưng bị thối hóa: Mỏm khớp phì đại bảng sống dầy làm khoảng cách từ mỏm gai đến mỏm khớp ngắn 18mm, nên đặt ống banh nội soi tiếp cận với bờ bảng sống tầng thoát vị tạo khoảng trống bảng sống ống banh nội soi Cơ cạnh sống chui vào khoảng hở che phủ phẫu trường, gây khó nhận định rễ thần kinh khối thoát vị dẫn đến phẫu thuật trở nên khó khăn Để giải vấn đề đưa giải pháp: +Đo khoảng cách từ khối mỏm khớp đến mỏm gai X- quang thường qui để chọn kích thước ống nội soi cho phù hợp 16-18mm hay làm tăng khoảng cách cách dùng khoan mài để mài phần bên mỏm khớp + Dùng kềm gặm xương 5mm, khoan mài làm mỏng bảng sống, mở cửa sổ xương Những khối vị lớn hay có mảnh rời lọt ống sống: Qua nghiên cứu, số ca thoát vị rách dây chằng dọc sau 25 ca chiếm khoảng 45% số ca phẫu thuật, cho thấy bệnh nhân thường đến khám muộn giai đoạn nặng Vì phẫu trường nhỏ 2,5cm2 nên việc lấy khối thoát vị rời lọt ống sống hay khối thoát vị lớn thử thách Ống banh nội soi di chuyển theo hướng nên chúng tơi mở rộng sổ xương lên xuống vào để lấy khối vị lớn (10 ca) hay tìm khối vị lọt ống sống rời xa đĩa đệm thoát vị (3 ca) Để lấy trọn khối thoát vị phải nghiên cứu cộng hưởng từ kỹ vị trí khối vị nhằm tìm cách tiếp cận lấy khối thoát vị Tất ca có kết tốt tốt Việc lấy khối thoát vị lớn hay thoát vị di chuyển xa đĩa đệm bệnh lý phương pháp tác giả Schizas chứng minh(0) Tóm lại, bước đầu có khó khăn khó khăn giải chúng tơi nghĩ phẫu thuật ngày phát triển trở nên phổ biến Việt Nam nước tiên tiến KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng phương pháp điều trị hiệu an toàn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh áp dụng thành công Khoa Cột Sống A - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh Hình ảnh minh họa: Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, TVĐĐ TL5-Th1 (T) chèn ép rễ Th1 (T) Trước mổ T2 Sau mổ TL5-Th1 Trước mổ TL5-Th1 TL5 Sau mổ T2 T2 ... khoa Trong lĩnh vực cột sống, kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng bước tiến bộ, bật điển hình Phương pháp kết hợp kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu. .. thoát vị đĩa đệm thắt lưng tầng TL4- TL5 TL5-Th1 có định phẫu thuật, khơng có tiền sử mổ cột sống vùng thắt lưng điều trị phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi khoa Cột sống A -...Kết luận: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng phương pháp điều trị hiệu an tồn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh áp dụng thành công